引用本文： 王靜, 肖桂榮, 孫國銳, 黃真, 胡明. “互聯網+藥品流通”背景下成都市零售藥店電子處方用藥現狀及合理性評價研究. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(11): 1274-1279. doi: 10.7507/1672-2531.202006132 復制
藥品分類管理是保證公眾用藥安全有效、使用方便的基本要求，也是國際通行的藥品管理模式[1]。我國《藥品流通監督管理辦法》規定，藥品零售企業應當按照藥品分類管理規定的要求憑處方銷售處方藥[2]。我國從 2004 年 7 月 1 日起實施對未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物在零售藥店必須憑醫師處方才能銷售[3]，如何確保零售藥店抗菌藥物（處方藥）憑處方銷售及合理使用，對于提高人民健康水平至關重要[4]。《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020 年）》提出，到 2020 年，零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋[5]。但相關研究顯示，部分零售藥店在經營過程中并未嚴格按照相關規定進行處方藥銷售，尤其是欠發達地區（基層）的零售藥店更為突出[6,7]。
隨著移動互聯網、物聯網等信息技術在醫療健康、藥品流通領域的廣泛應用，我國部分地區逐步開始了基于“互聯網+”的創新服務模式試點，為解決零售藥店處方藥銷售的現實難題、方便患者購藥等提供了新的解決思路。《全國藥品流通行業發展規劃（2016～2020 年）》提出，推進“互聯網+藥品流通”，創新零售服務模式，鼓勵具備條件的零售藥店承接醫療機構門診藥房服務和其他專業服務[8]。基于這一背景，成都市于 2016 年開始在藥品零售連鎖企業中試點電子處方，并明確電子處方疾病種類主要限于按固定劑量用藥的上呼吸道感染、高血壓、糖尿病等常見病、慢性病，且不得用于兒童、孕婦及 65 歲以上老年人。2017 年在成都市藥品零售企業（包括連鎖藥店和單體藥店）中擴大了試點范圍，基本形成了藥品零售企業電子處方服務模式，即零售藥店與具備合法資質的第三方平臺合作，由平臺與醫療機構對接或直接簽約執業醫師，通過互聯網信息系統為消費者提供在線問診、用藥咨詢、電子處方開具服務，由遠程執業藥師或駐店執業藥師提供在線審方、合理用藥指導服務，最終完成消費者在零售藥店購買處方藥流程。
為全面評價成都市藥品零售企業電子處方服務模式中零售藥店電子處方用藥現狀及合理性情況，本研究對 2018 年成都市零售藥店電子處方進行了回顧性隨機抽樣調查，以期為進一步改善零售藥店處方藥管理，提高公眾合理用藥水平提供證據支撐和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象和抽樣方法
世界衛生組織基本藥物行動委員會（World Health Organization/Action Programme on Essential Drugs，WHO/DAP）與國際合理用藥網絡（International Network for Rational Use of Drugs，INRUD）合作開發的《醫療機構用藥調查方法：選擇性用藥指標》（How to investigate drug use in health facilities. Selected drug use indicators，SDUIs）指南建議，若研究以描述當前治療實踐為目的，則要求 1 個橫斷面調查中至少有 600 人次的就診樣本[9]。
截至 2018 年底，共有 8 家第三方平臺與 6 236 家成都市零售藥店簽約了電子處方服務。考慮到電子處方數量龐大，故本研究僅抽取市場占有率排名前 3 位的第三方平臺所簽約的遠程執業醫師在線開具的電子處方進行分析，包括：① WWZ 遠程醫療服務平臺（四川 JYFD 科技有限公司，以下簡稱 W 平臺），該平臺 2018 年簽約 4 500 家零售藥店，市場占有率為 72.16%；② 在線便民處方系統（四川 ZYZG 科技有限公司，以下簡稱 Z 平臺），該平臺 2018 年簽約 1 234 家零售藥店，市場占有率為 19.79%；③ JX 科技便民問診系統（成都 CDJX 醫藥科技有限責任公司，以下簡稱 J 平臺），該平臺 2018 年簽約 112 家零售藥店，市場占有率為 1.80%。這 3 個第三方平臺的市場占有率共計 93.75%，對于成都市零售藥店電子處方用藥現狀及合理性評價具有較好的代表性。
抽樣方法和樣本量：采用簡單隨機抽樣法，同時為避免季節性造成的抽樣偏倚，故抽取各第三方平臺在 2018 年 1 月、4 月、7 月、10 月的電子處方。每月抽取 600 張處方，即每家第三方平臺抽取樣本電子處方 2 400 張，三家共計抽樣 7 200 張。若抽樣月份處方量不能滿足抽樣數量，則補充前后月份的處方。
1.2 評價指標
參考目前國際通用的 SDUIs 指南，以及我國《處方管理辦法》（衛生部令第 53 號）及《處方評價表》[10]、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28 號）及附件《處方點評工作表》[11]等，本研究構建的零售藥店電子處方用藥現狀及合理性評價指標體系和具體計算公式如下。
1.2.1 電子處方基本情況評價指標
① 處方來源及分布；② 患者年齡和性別分布；③ 患者疾病種類和分布。
1.2.2 電子處方用藥評價指標
① 平均處方藥品種數（種）=用藥品種總數/處方總數×100%；② 抗菌藥物處方比例（%）=使用抗菌藥物的處方數/處方總數×100%［一張處方中無論使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只記為使用了抗菌藥物的一張處方］；③ 國家基本藥物使用率（%）=處方中基本藥物品種總數/用藥品種總數×100%（國家基本藥物參考最新版《國家基本藥物目錄（2018 年）》）；④ 通用名使用率（%）=處方中使用通用名藥品總數/用藥品種總數×100%；⑤ 平均處方金額（元）=處方總金額/處方總數。
1.2.3 電子處方合理性評價指標
① 處方合理率（%）=合理處方總數/處方總數×100%；② 處方不合理率（%）=不合理處方總數/處方總數×100%（處方合理性評價標準參考《醫院處方點評管理規范（試行）》及附件《處方點評工作表》）。
1.3 數據收集與統計分析
由 4 名四川大學華西醫院臨床藥師組成電子處方點評小組，兩兩為一小組，參照上述評價指標體系進行交叉評價，若不一致，由研究團隊負責人進行復評審核。
采用 SPSS 20.0 對零售藥店電子處方基本情況、處方用藥情況及處方合理性情況進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 納入研究的電子處方基本情況
7 200 張樣本電子處方均由第三方平臺的遠程執業醫師在線開具。根據電子處方來源分析可知，來源于私立醫療機構的處方最多（3 543 張，49.21%），其次是二級醫院（3 104 張，43.11%）。男性患者為 3 294 例（45.75%），女性患者為 3 906 例（54.25%）。患者年齡分布以中青年居多，18～44 歲的患者為 3 485 例（48.40%），45～59 歲的患者為 2 594 例（36.03%），尚未發現未滿 18 周歲的青少年和 65 歲以上的老年患者。零售藥店電子處方的基本情況見表 1。
表1
零售藥店電子處方的基本情況
2.2 零售藥店電子處方用藥評價
樣本電子處方的平均處方藥品數為 1.60 種。3 個平臺平均抗菌藥物處方比例為 65.25%（最高為 72.65%，最低為 52.65%）。國家基本藥物使用率為 34.92%。在平均處方金額方面，W 平臺為 32.57 元（另外 2 個平臺的處方金額無法導出，故未統計）。零售藥店電子處方用藥評價結果見表 2。
表2
零售藥店電子處方用藥評價結果
2.3 電子處方合理性評價
處方點評結果顯示，在 7 200 張樣本電子處方中的合理處方數量為 6 855 張，3 個平臺處方合理率為 95.21%（最高為 98.96%，最低為 92.42%）。共計篩選出不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方）345 張，3 個平臺處方不合理率為 4.79%（最低為 1.04%，最高為 7.58%）。具體來看，在 345 張不合理電子處方中，不合理情形主要包括：臨床診斷書寫不全（6.38%）、適應癥不適宜（83.48%）、選用藥品不適宜（6.09%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（0.58%）、聯合用藥不適宜（1.45%）、重復給藥（1.16%）、無適應癥用藥（0.87%）。尚未發現同時存在兩種不合理情形的電子處方，零售藥店電子處方不合理具體情形見表 3。
表3
零售藥店電子處方不合理類型
3 討論
前期研究[12,13]顯示，電子處方的最主要優勢在于降低處方差錯率、減少轉錄錯誤和改善患者用藥安全，并提高處方的易讀性和完整性。Donyai 等[14]報道，電子處方服務有助于減少 50% 的處方差錯。此外，由于偽造電子記錄比傳統手寫紙質處方更難，因此電子處方更易監控，并能更快預防和發現欺詐行為[15]。本研究發現，在成都市藥品零售企業電子處方服務模式中，零售藥店簽約合作第三方平臺，通過互聯網信息技術將執業醫師、執業藥師、消費者連接起來，形成了相對獨立的服務網絡，促使零售藥店由傳統的線下交易服務轉向線上線下相結合的健康服務，契合了零售藥店數字化、連鎖化、規模化發展的需求，也破解了零售藥店處方來源不足、不憑處方銷售藥品、處方來源合法性及合規性的現實難題，使得部分常見病、慢性病患者的常規診療和用藥得到快速、簡便、有效的解決，節約了患者時間成本和費用，具有較為顯著的發展優勢。而對于平臺技術搭建企業來說，正確認識和把握政策利好所創造的良好發展環境和競爭機會，并不斷完善平臺系統，更加符合“互聯網+藥品流通”背景下的市場需求和政策體系，將是其可持續發展的新優勢和新動能。
零售藥店電子處方用藥及合理性評價結果顯示，38.24% 為呼吸道感染為主的呼吸系統疾病，17.11% 為高血壓為主的循環系統疾病，其次，口腔類疾病和消化系統疾病分別占比 11.03% 和 7.72%，本研究推斷這與成都市居民偏向辛辣的飲食習慣或有關。在患者年齡分布方面，主要為 18～44 歲的青年（48.40%）和 45～59 歲的中年（36.03%），未發現小于 18 歲和大于 65 歲的患者，可見電子處方在滿足常見病、慢性病用藥需求的同時，也遵循了監管部門關于引導試點年齡范圍內患者合理就診的相關規定。
電子處方服務必須保障患者的合理用藥是其續存發展的重要條件。成都市 2018 年零售藥店電子處方合理率為 95.21%，與近年來的國內醫療機構處方點評結果相比[16,17]，仍處于較高水平，有利于提升零售藥店服務水平。平均處方藥品數為 1.60 種，符合 WHO 的合理用藥國際標準值（1.6～1.8 種）[18]及最優值（2 種）[19]，同時低于米源等[20]對四川省基層醫療機構 2013～2015 年合理用藥的研究結果（3.00～3.10 種），也低于朱星月等[21]對四川省各級醫療機構 2012 年～2015 年門診用藥分析結果（2.91～3.08 種）。
本研究中 49.21% 的電子處方來源于私立醫療機構，7.35% 來源于社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，43.11% 來源于二級醫院，僅 0.33% 來源于三級醫院，反映出藥品零售企業電子處方服務模式試點過程中尚存在優質醫療資源不足、處方來源結構亟待優化等問題。
值得注意的是，本研究發現電子處方中抗菌藥物處方比例為 65.25%，高于 WHO 的國際標準值（<30%）[22]，并遠高于 2018 年度《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現狀報告》[23]的門診處方抗菌藥物使用率（9.1%～17.2%）。零售藥店電子處方中抗菌藥物處方比例較高的主要原因，一是該試點模式目前納入病種主要限于呼吸道感染、高血壓病、糖尿病等常見病、慢性病[24]，實際就診處方中感染性疾病占比較高（呼吸系統疾病以呼吸道感染就診為主，口腔類疾病以牙周炎、牙齦炎就診為主，消化系統疾病以幽門螺桿菌感染就診為主）；二是存在簽約醫師處方時對抗菌藥物使用指征把握不嚴及零售藥店執業藥師未嚴格審核抗菌藥物處方合理性的情況，導致對以病毒為主的上呼吸道感染（感冒、咽炎、鼻炎、鼻竇炎）患者也開具了抗菌藥物，這種情況屬于不合理處方。
本研究發現，適應癥不適宜處方占了不合理處方的 83.48%，以上呼吸道感染及支氣管炎開具抗菌藥物的處方居多。國家衛健委《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015）[25]將“診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物”放在了抗菌藥物治療性應用的基本原則的第一條，并指出急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。2016 年美國醫師協會和美國疾病控制與預防中心聯合發布的《成人急性呼吸道感染適當抗菌藥物應用建議》[26]指出，普通感冒均由病毒所致，不應處方抗菌藥物；急性鼻竇炎大多數（>98%）是由病毒、過敏或刺激物引起，只有癥狀持續>10 天，或嚴重癥狀持續>連續 3 天，或癥狀持續加重>3 天，方可處方抗菌藥物；咽炎大多數（>85%）由病毒引起，只有鏈球菌性咽炎確診患者才可接受抗菌藥物治療；急性支氣管炎大多數由病毒所致，醫師不應開具抗菌藥物，除非疑似出現肺炎。因此，尚需大力采取多種措施，加強零售藥店抗菌藥物銷售監管，在實現零售藥店合規使用處方藥的基礎上，促進合理用藥。
另外，國家基本藥物使用率僅為 34.92%，遠低于前期對各級醫療機構基藥使用率研究結果[20,21]。目前國家基本藥物制度的主要實施范圍在公立醫療機構，但零售藥店作為患者購藥的主要場所之一，配備和使用基本藥物的意識和比例尚待普及和提高。
綜上所述，成都市藥品零售企業電子處方服務模式順應了“互聯網+藥品流通”發展趨勢，并在規范零售藥店處方藥銷售、方便患者購藥等方面具有較為顯著的發展優勢，但仍需要加強對抗菌藥物和國家基本藥物的監管，引導慢病用藥分流，從而進一步改善用藥現狀，促進合理用藥，推動全民健康的發展。建議繼續試點藥品零售企業電子處方服務模式，加強對第三方平臺的監督管理，定期分析、評估電子處方應用數據，并持續進行電子處方用藥現狀及合理性評價研究，及時發現問題，提出干預和改進措施。其次，建議優化遠程執業醫師資源，改善電子處方的來源結構，鼓勵有條件的高水平執業醫師積極參與試點，定期對平臺簽約醫師和藥師進行抗菌藥物、國家基本藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，促進醫師對抗菌藥物使用指征嚴格掌握，提高抗菌藥物臨床應用水平，同時充分發揮執業藥師指導患者合理用藥的作用。最后，建議相關部門組織專家制定電子處方服務流程的實施標準，完善配套政策，科學界定常見病與慢性病的服務范圍，并通過信息技術手段全流程監控，保障數據信息安全，進一步完善發展模式，保障患者合理用藥需求。
藥品分類管理是保證公眾用藥安全有效、使用方便的基本要求，也是國際通行的藥品管理模式[1]。我國《藥品流通監督管理辦法》規定，藥品零售企業應當按照藥品分類管理規定的要求憑處方銷售處方藥[2]。我國從 2004 年 7 月 1 日起實施對未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物在零售藥店必須憑醫師處方才能銷售[3]，如何確保零售藥店抗菌藥物（處方藥）憑處方銷售及合理使用，對于提高人民健康水平至關重要[4]。《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020 年）》提出，到 2020 年，零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋[5]。但相關研究顯示，部分零售藥店在經營過程中并未嚴格按照相關規定進行處方藥銷售，尤其是欠發達地區（基層）的零售藥店更為突出[6,7]。
隨著移動互聯網、物聯網等信息技術在醫療健康、藥品流通領域的廣泛應用，我國部分地區逐步開始了基于“互聯網+”的創新服務模式試點，為解決零售藥店處方藥銷售的現實難題、方便患者購藥等提供了新的解決思路。《全國藥品流通行業發展規劃（2016～2020 年）》提出，推進“互聯網+藥品流通”，創新零售服務模式，鼓勵具備條件的零售藥店承接醫療機構門診藥房服務和其他專業服務[8]。基于這一背景，成都市于 2016 年開始在藥品零售連鎖企業中試點電子處方，并明確電子處方疾病種類主要限于按固定劑量用藥的上呼吸道感染、高血壓、糖尿病等常見病、慢性病，且不得用于兒童、孕婦及 65 歲以上老年人。2017 年在成都市藥品零售企業（包括連鎖藥店和單體藥店）中擴大了試點范圍，基本形成了藥品零售企業電子處方服務模式，即零售藥店與具備合法資質的第三方平臺合作，由平臺與醫療機構對接或直接簽約執業醫師，通過互聯網信息系統為消費者提供在線問診、用藥咨詢、電子處方開具服務，由遠程執業藥師或駐店執業藥師提供在線審方、合理用藥指導服務，最終完成消費者在零售藥店購買處方藥流程。
為全面評價成都市藥品零售企業電子處方服務模式中零售藥店電子處方用藥現狀及合理性情況，本研究對 2018 年成都市零售藥店電子處方進行了回顧性隨機抽樣調查，以期為進一步改善零售藥店處方藥管理，提高公眾合理用藥水平提供證據支撐和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象和抽樣方法
世界衛生組織基本藥物行動委員會（World Health Organization/Action Programme on Essential Drugs，WHO/DAP）與國際合理用藥網絡（International Network for Rational Use of Drugs，INRUD）合作開發的《醫療機構用藥調查方法：選擇性用藥指標》（How to investigate drug use in health facilities. Selected drug use indicators，SDUIs）指南建議，若研究以描述當前治療實踐為目的，則要求 1 個橫斷面調查中至少有 600 人次的就診樣本[9]。
截至 2018 年底，共有 8 家第三方平臺與 6 236 家成都市零售藥店簽約了電子處方服務。考慮到電子處方數量龐大，故本研究僅抽取市場占有率排名前 3 位的第三方平臺所簽約的遠程執業醫師在線開具的電子處方進行分析，包括：① WWZ 遠程醫療服務平臺（四川 JYFD 科技有限公司，以下簡稱 W 平臺），該平臺 2018 年簽約 4 500 家零售藥店，市場占有率為 72.16%；② 在線便民處方系統（四川 ZYZG 科技有限公司，以下簡稱 Z 平臺），該平臺 2018 年簽約 1 234 家零售藥店，市場占有率為 19.79%；③ JX 科技便民問診系統（成都 CDJX 醫藥科技有限責任公司，以下簡稱 J 平臺），該平臺 2018 年簽約 112 家零售藥店，市場占有率為 1.80%。這 3 個第三方平臺的市場占有率共計 93.75%，對于成都市零售藥店電子處方用藥現狀及合理性評價具有較好的代表性。
抽樣方法和樣本量：采用簡單隨機抽樣法，同時為避免季節性造成的抽樣偏倚，故抽取各第三方平臺在 2018 年 1 月、4 月、7 月、10 月的電子處方。每月抽取 600 張處方，即每家第三方平臺抽取樣本電子處方 2 400 張，三家共計抽樣 7 200 張。若抽樣月份處方量不能滿足抽樣數量，則補充前后月份的處方。
1.2 評價指標
參考目前國際通用的 SDUIs 指南，以及我國《處方管理辦法》（衛生部令第 53 號）及《處方評價表》[10]、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28 號）及附件《處方點評工作表》[11]等，本研究構建的零售藥店電子處方用藥現狀及合理性評價指標體系和具體計算公式如下。
1.2.1 電子處方基本情況評價指標
① 處方來源及分布；② 患者年齡和性別分布；③ 患者疾病種類和分布。
1.2.2 電子處方用藥評價指標
① 平均處方藥品種數（種）=用藥品種總數/處方總數×100%；② 抗菌藥物處方比例（%）=使用抗菌藥物的處方數/處方總數×100%［一張處方中無論使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只記為使用了抗菌藥物的一張處方］；③ 國家基本藥物使用率（%）=處方中基本藥物品種總數/用藥品種總數×100%（國家基本藥物參考最新版《國家基本藥物目錄（2018 年）》）；④ 通用名使用率（%）=處方中使用通用名藥品總數/用藥品種總數×100%；⑤ 平均處方金額（元）=處方總金額/處方總數。
1.2.3 電子處方合理性評價指標
① 處方合理率（%）=合理處方總數/處方總數×100%；② 處方不合理率（%）=不合理處方總數/處方總數×100%（處方合理性評價標準參考《醫院處方點評管理規范（試行）》及附件《處方點評工作表》）。
1.3 數據收集與統計分析
由 4 名四川大學華西醫院臨床藥師組成電子處方點評小組，兩兩為一小組，參照上述評價指標體系進行交叉評價，若不一致，由研究團隊負責人進行復評審核。
采用 SPSS 20.0 對零售藥店電子處方基本情況、處方用藥情況及處方合理性情況進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 納入研究的電子處方基本情況
7 200 張樣本電子處方均由第三方平臺的遠程執業醫師在線開具。根據電子處方來源分析可知，來源于私立醫療機構的處方最多（3 543 張，49.21%），其次是二級醫院（3 104 張，43.11%）。男性患者為 3 294 例（45.75%），女性患者為 3 906 例（54.25%）。患者年齡分布以中青年居多，18～44 歲的患者為 3 485 例（48.40%），45～59 歲的患者為 2 594 例（36.03%），尚未發現未滿 18 周歲的青少年和 65 歲以上的老年患者。零售藥店電子處方的基本情況見表 1。
表1
零售藥店電子處方的基本情況
2.2 零售藥店電子處方用藥評價
樣本電子處方的平均處方藥品數為 1.60 種。3 個平臺平均抗菌藥物處方比例為 65.25%（最高為 72.65%，最低為 52.65%）。國家基本藥物使用率為 34.92%。在平均處方金額方面，W 平臺為 32.57 元（另外 2 個平臺的處方金額無法導出，故未統計）。零售藥店電子處方用藥評價結果見表 2。
表2
零售藥店電子處方用藥評價結果
2.3 電子處方合理性評價
處方點評結果顯示，在 7 200 張樣本電子處方中的合理處方數量為 6 855 張，3 個平臺處方合理率為 95.21%（最高為 98.96%，最低為 92.42%）。共計篩選出不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方）345 張，3 個平臺處方不合理率為 4.79%（最低為 1.04%，最高為 7.58%）。具體來看，在 345 張不合理電子處方中，不合理情形主要包括：臨床診斷書寫不全（6.38%）、適應癥不適宜（83.48%）、選用藥品不適宜（6.09%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（0.58%）、聯合用藥不適宜（1.45%）、重復給藥（1.16%）、無適應癥用藥（0.87%）。尚未發現同時存在兩種不合理情形的電子處方，零售藥店電子處方不合理具體情形見表 3。
表3
零售藥店電子處方不合理類型
3 討論
前期研究[12,13]顯示，電子處方的最主要優勢在于降低處方差錯率、減少轉錄錯誤和改善患者用藥安全，并提高處方的易讀性和完整性。Donyai 等[14]報道，電子處方服務有助于減少 50% 的處方差錯。此外，由于偽造電子記錄比傳統手寫紙質處方更難，因此電子處方更易監控，并能更快預防和發現欺詐行為[15]。本研究發現，在成都市藥品零售企業電子處方服務模式中，零售藥店簽約合作第三方平臺，通過互聯網信息技術將執業醫師、執業藥師、消費者連接起來，形成了相對獨立的服務網絡，促使零售藥店由傳統的線下交易服務轉向線上線下相結合的健康服務，契合了零售藥店數字化、連鎖化、規模化發展的需求，也破解了零售藥店處方來源不足、不憑處方銷售藥品、處方來源合法性及合規性的現實難題，使得部分常見病、慢性病患者的常規診療和用藥得到快速、簡便、有效的解決，節約了患者時間成本和費用，具有較為顯著的發展優勢。而對于平臺技術搭建企業來說，正確認識和把握政策利好所創造的良好發展環境和競爭機會，并不斷完善平臺系統，更加符合“互聯網+藥品流通”背景下的市場需求和政策體系，將是其可持續發展的新優勢和新動能。
零售藥店電子處方用藥及合理性評價結果顯示，38.24% 為呼吸道感染為主的呼吸系統疾病，17.11% 為高血壓為主的循環系統疾病，其次，口腔類疾病和消化系統疾病分別占比 11.03% 和 7.72%，本研究推斷這與成都市居民偏向辛辣的飲食習慣或有關。在患者年齡分布方面，主要為 18～44 歲的青年（48.40%）和 45～59 歲的中年（36.03%），未發現小于 18 歲和大于 65 歲的患者，可見電子處方在滿足常見病、慢性病用藥需求的同時，也遵循了監管部門關于引導試點年齡范圍內患者合理就診的相關規定。
電子處方服務必須保障患者的合理用藥是其續存發展的重要條件。成都市 2018 年零售藥店電子處方合理率為 95.21%，與近年來的國內醫療機構處方點評結果相比[16,17]，仍處于較高水平，有利于提升零售藥店服務水平。平均處方藥品數為 1.60 種，符合 WHO 的合理用藥國際標準值（1.6～1.8 種）[18]及最優值（2 種）[19]，同時低于米源等[20]對四川省基層醫療機構 2013～2015 年合理用藥的研究結果（3.00～3.10 種），也低于朱星月等[21]對四川省各級醫療機構 2012 年～2015 年門診用藥分析結果（2.91～3.08 種）。
本研究中 49.21% 的電子處方來源于私立醫療機構，7.35% 來源于社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，43.11% 來源于二級醫院，僅 0.33% 來源于三級醫院，反映出藥品零售企業電子處方服務模式試點過程中尚存在優質醫療資源不足、處方來源結構亟待優化等問題。
值得注意的是，本研究發現電子處方中抗菌藥物處方比例為 65.25%，高于 WHO 的國際標準值（<30%）[22]，并遠高于 2018 年度《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現狀報告》[23]的門診處方抗菌藥物使用率（9.1%～17.2%）。零售藥店電子處方中抗菌藥物處方比例較高的主要原因，一是該試點模式目前納入病種主要限于呼吸道感染、高血壓病、糖尿病等常見病、慢性病[24]，實際就診處方中感染性疾病占比較高（呼吸系統疾病以呼吸道感染就診為主，口腔類疾病以牙周炎、牙齦炎就診為主，消化系統疾病以幽門螺桿菌感染就診為主）；二是存在簽約醫師處方時對抗菌藥物使用指征把握不嚴及零售藥店執業藥師未嚴格審核抗菌藥物處方合理性的情況，導致對以病毒為主的上呼吸道感染（感冒、咽炎、鼻炎、鼻竇炎）患者也開具了抗菌藥物，這種情況屬于不合理處方。
本研究發現，適應癥不適宜處方占了不合理處方的 83.48%，以上呼吸道感染及支氣管炎開具抗菌藥物的處方居多。國家衛健委《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015）[25]將“診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物”放在了抗菌藥物治療性應用的基本原則的第一條，并指出急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。2016 年美國醫師協會和美國疾病控制與預防中心聯合發布的《成人急性呼吸道感染適當抗菌藥物應用建議》[26]指出，普通感冒均由病毒所致，不應處方抗菌藥物；急性鼻竇炎大多數（>98%）是由病毒、過敏或刺激物引起，只有癥狀持續>10 天，或嚴重癥狀持續>連續 3 天，或癥狀持續加重>3 天，方可處方抗菌藥物；咽炎大多數（>85%）由病毒引起，只有鏈球菌性咽炎確診患者才可接受抗菌藥物治療；急性支氣管炎大多數由病毒所致，醫師不應開具抗菌藥物，除非疑似出現肺炎。因此，尚需大力采取多種措施，加強零售藥店抗菌藥物銷售監管，在實現零售藥店合規使用處方藥的基礎上，促進合理用藥。
另外，國家基本藥物使用率僅為 34.92%，遠低于前期對各級醫療機構基藥使用率研究結果[20,21]。目前國家基本藥物制度的主要實施范圍在公立醫療機構，但零售藥店作為患者購藥的主要場所之一，配備和使用基本藥物的意識和比例尚待普及和提高。
綜上所述，成都市藥品零售企業電子處方服務模式順應了“互聯網+藥品流通”發展趨勢，并在規范零售藥店處方藥銷售、方便患者購藥等方面具有較為顯著的發展優勢，但仍需要加強對抗菌藥物和國家基本藥物的監管，引導慢病用藥分流，從而進一步改善用藥現狀，促進合理用藥，推動全民健康的發展。建議繼續試點藥品零售企業電子處方服務模式，加強對第三方平臺的監督管理，定期分析、評估電子處方應用數據，并持續進行電子處方用藥現狀及合理性評價研究，及時發現問題，提出干預和改進措施。其次，建議優化遠程執業醫師資源，改善電子處方的來源結構，鼓勵有條件的高水平執業醫師積極參與試點，定期對平臺簽約醫師和藥師進行抗菌藥物、國家基本藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，促進醫師對抗菌藥物使用指征嚴格掌握，提高抗菌藥物臨床應用水平，同時充分發揮執業藥師指導患者合理用藥的作用。最后，建議相關部門組織專家制定電子處方服務流程的實施標準，完善配套政策，科學界定常見病與慢性病的服務范圍，并通過信息技術手段全流程監控，保障數據信息安全，進一步完善發展模式，保障患者合理用藥需求。
