引用本文： 李中凱, 李金葉. 中國西北五省 2006～2017 年醫療資源配置公平性分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(11): 1266-1273. doi: 10.7507/1672-2531.202003027 復制
醫療資源主要包括醫療人力資源、醫療物力資源及醫療財力資源[1]。醫療資源配置能將醫療資源通過市場份額、地域分布，公平合理地分配到醫療機構，在保障區域內人民群眾健康和滿足社會效益的前提下，實現經濟利益最大化。提高醫療資源配置公平性是將有限的醫療資源根據需求合理分配，從而促進區域內醫療事業協調發展。現階段我國經濟、社會發展存在明顯的區域不平等性，導致醫療資源在地區之間分布不平等，特別是優質醫療資源在地區之間分布不平等，使人民群眾不能共享社會發展和深化改革的成果[2]。我國醫療資源配置存在城鄉、區域分布不均衡、結構不合理、效率不高等突出問題。西北五省由于地廣人稀、經濟發展相對滯后，醫療資源配置的合理性問題需要深入研究。
現有醫療資源配置研究結合我國實際，既有全國方面的研究，也有選取單一省市或是單一區、縣為研究空間，研究區域之間、或是城鄉之間醫療資源配置情況。蹇文靜等[3]認為我國城鄉醫療資源配置不均衡的矛盾日益凸顯，造成我國城鄉健康保障的明顯差異。山珂等[4]指出我國醫療資源整體配置不均衡問題較為突出，這種不均衡問題是醫療資源配置整體由北向南逐漸減少。李貞玉等[5]認為要增加農村地區基層醫療機構及公共衛生機構，著力實現“醫療資源下沉”，不斷強化農村基層醫療資源儲備，實現城鄉醫療資源的共享和高效利用。毛瑛等[6]認為我國仍然處于城鄉二元結構格局，經濟水平相對較低的農村地區與經濟水平相對較高的城鎮在衛生健康財政投入仍存在較大的不公平性，從而制約了醫療資源公平配置與科學發展。梁勝林等[7]認為要盡快打破城鄉二元結構，通過鄉村振興戰略加快推進城鄉一體化發展，保障城鄉居民公平享有醫療資源及健康服務。歐陽紅兵等[8]運用離散指數法分析了 2000～2014 年省域醫療資源配置存在較為顯著的省內差異和地區差異。劉文彬等[9]認為醫療資源優化配置是衛生健康事業可持續發展的基礎，對促進城鄉、區域之間協同發展，保障老百姓公平的健康權益和享受衛生健康改革發展至關重要。
我國關于醫療資源配置方面的研究，主要集中在某個省區內醫療資源的公平性，并提出一些政策建議。我國經濟欠發達地區與經濟發達地區的醫療資源配置可比性較差，故本文選擇相對可比較的西北五省，從省際間醫療資源配置公平性角度出發進行研究，一是考慮到西北五省作為我國經濟非常欠發達的省區，優質醫療資源稀缺，從醫療資源配置公平性來看，西北五省區與東、中部地區沒有可比性，無法探討其公平性，只能在西北五省這一特定區域內，對各省區醫療資源配置的公平性進行對比；二是從醫療資源的度量上來評價每千人口和每平方公里的醫療資源擁有量，以期為西北五省政府衛生健康行政管理部門優化區域醫療資源配置提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
綜合考慮某個地區醫療資源現狀，必須兼顧醫療資源的硬件和軟件指標，故本文選取的醫療資源配置指標包括：床位數、衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數。本文數據來源于 2007～2018 年《中國衛生和計劃生育年鑒》、西北五省各省 2007～2018 年各年度統計年鑒。考慮數據的可比性，研究時間段為 2006～2017 年，截面單元為西北五省區（陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區）。
1.2 研究方法
本研究分別采用基尼系數（Gini coefficient）和泰爾指數（Theil index）來評價 2006～2017 年西北五省各省區醫療資源按人口分布和按面積分布的公平性。
1.2.1 基尼系數
基尼系數是一個用以衡量社會收入分配公平性的統計分析工具，本文采用基尼系數的簡便算法。首先將每個省的人口分別按醫療資源擁有量按由低到高的順序排列；其次分別計算每一組人口醫療資源占總醫療資源的百分比，按醫療資源由低到高的順序，計算從第 1 組直到第 i 組的累計醫療資源占總醫療資源百分比，最后運用基尼系數計算公式：
，分別計算出西北五省醫療資源配置的基尼系數，并分析不同區間的基尼系數表示的醫療資源合理性。其中 Wi 表示從第 1 組累計到第 i 組的人口總收入占全部人口總收入的百分比，i 從 1 到 n?1。
基尼系數小于 0.3，說明處于相對公平狀態；在 0.3～0.4 之間，說明處于適度公平狀態；在 0.4～0.5 之間，說明處于不公平狀態；在 0.6 以上，則屬于高度不公平[10-11]。國際上通常把 0.4 作為“警戒線”[12]。
1.2.2 泰爾指數
泰爾指數是荷蘭經濟學家 Theil 在 1976 年提出，從信息量和熵的概念考察不公平性和差異性。它是個絕對值，其值越低，資源配置的公平性就越好；其值越高，資源配置相對區域不公平[13]。
各地區內醫療資源配置的不公平指數 Ti 計算公式為：
。其中，Pia 為 a 市人口占 i 地區總人口的比例，Ei 和 Ea 分別為 i 地區和 a 市的人均醫療資源數。各地區間醫療資源配置的不公平指數 TL 計算公式為：
。其中，Pi 為 i 地區人口占總人口的比例，Ri 為 i 地區醫療資源占總醫療資源的比例。總差異泰爾指數 T 計算公式為：
。
1.3 統計分析
基尼系數的計算采用 Matlab 軟件編程完成，泰爾指數采用 Excel 2007 計算所得。
2 結果
2.1 西北五省醫療資源按人口配置的基本情況分析
2006～2017 年期間，陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區和新疆維吾爾自治區每千人口床位數年均增長率分別為 9.27%、12.21%、12.42%、8.61% 和 5.81%；衛生專業技術人員數量的年均增長率分別為 7.40%、5.08%、7.63%、6.15% 和 3.82%；執業（助理）醫師總量的年均增長率分別為 3.70%、4.02%、4.70%、3.92% 和 1.96%；注冊護士數的年均增長率分別為 11.10%、8.91%、8.11%、9.04% 和 6.18%。
2.2 西北五省醫療資源按地理配置的基本情況分析
2006～2017 年期間，陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區和新疆維吾爾自治區每萬平方公里醫院床位數年均增長率分別為 9.61%、12.54%、13.36%、9.84% 和 7.50%；衛技人員年均增長率分別為 7.75%、5.36%、8.48%、7.34% 和 5.53%；執業（助理）醫師總量年均增長率分別為 4.04%、4.29%、5.60%、5.04% 和 3.75%；注冊護士數年均增長率分別為 11.46%、9.20%、8.93%、10.24% 和 7.85%。
2.3 西北五省醫療資源按人口分布和按地理分布的基尼系數變化趨勢
2006～2017 年期間，西北五省醫療資源按人口配置和按地理配置基尼系數均隨著年份的增加，呈先上升后降低的趨勢，按人口配置的基尼系數基本維持在 0.0024～0.5998 之間，按地理配置的基尼系數基本維持在 0.0068～0.6066 之間（表 1 至表 4，圖 1 至圖 4）。西北五省從 2006～2011 年的基尼系數處于 0.4 以上，醫療資源配置不公平，2012～2017 年基尼系數從 0.4 開始逐步下降，公平性逐步得到改善。
表1
西北五省床位數的基尼系數
表2
西北五省衛生技術人員數的基尼系數
表3
西北五省執業（助理）醫師數的基尼系數
表4
西北五省注冊護士數的基尼系數
圖1
西北五省床位數的總體分布
圖2
西北五省衛生技術人員數的總體分布
圖3
西北五省執業醫師數的總體分布
圖4
西北五省注冊護士的的總體分布
2.4 西北五省醫療資源配置按人口分布和按地理分布的泰爾指數
2006～2017 年期間，按照人口和地理兩個維度分別計算總泰爾指數。西北五省醫療資源的總泰爾指數介于 0.0829～0.1874 之間（表 5、圖 5）。床位數、衛生技術人員數、執業醫師數和注冊護士數的總泰爾指數均是按地理配置大于按人口配置。故從醫療資源配置來看，按人口分布的泰爾指數相對更小，公平性更好。
表5
西北五省醫療資源配置分布的泰爾指數
圖5
西北五省醫療資源配置分布
3 討論
3.1 西北五省每千人口的各類醫療資源擁有量呈逐年增長趨勢
2006～2017 年，西北五省每千人口的各類醫療資源擁有量在 11 年間整體呈逐年增長趨勢，五省人口增長幅度最大的省份為新疆維吾爾自治區，床位數、衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師總量年均增長幅度最大的省份均為青海省，年均增長率分別是 12.42%、7.63% 和 4.70%；注冊護士增長幅度最大的省份為陜西省，年均增長率為 11.10%。
3.2 西北五省每萬平方公里的各類醫療資源擁有量呈逐年增長趨勢
2006～2017 年，西北五省每萬平方公里的各類醫療資源擁有量在 11 年間整體呈逐年增長趨勢，五省擁有的地理面積固定不變，床位數、衛技人員數、執業（助理）醫師總量年均增長幅度最大的省份均為青海省，年均增長率分別是 13.36%、8.48% 和 5.60%，注冊護士年均增長幅度最大的省份為陜西省，年均增長率為 11.46%。
3.3 西北五省醫療資源按人口配置優于按地理配置
我們的研究發現，西北五省醫療資源配置不均衡、不公平，按人口配置優于按地理配置，這與西北五省地廣人稀的地域特點有關，且在實際調查中發現，基層醫務人員在診療水平及服務能力方面整體偏低，極大地影響了當地群眾就診的高效性和便捷性[14]。西北五省地廣人稀的人口及地理特征，導致醫療資源主要以省會城市大醫院組成區域醫療中心，向地、市、州等基層醫療服務需求量較大的區域輻射。
3.4 西北五省醫療資源配置不公平的影響因素
西北五省各省區規模較大、床位較多、技術力量較為雄厚的醫療機構都集中在省會及中心城區，出現醫療資源密集型區域。相反，西北五省基層醫療衛生服務體系長期趨于薄弱，基本醫療功能萎縮弱化，基層衛生機構有編無人、專業技術人才斷檔、醫療服務能力不足等問題較為突出，基層城鄉成為醫療資源嚴重不足區域。醫療資源密集型區域和醫療資源不足區域長期并存，成為影響醫療資源配置公平性的重要因素。
目前，西北五省醫療機構管理存在省（自治區）、市、縣（區）三級衛生健康行政部門分權審批，沒有按照統一的區域醫療資源配置進行中長期規劃整體推進，宏觀上出現條塊分割與多頭管理并存，省域內醫療機構布局不合理，城鄉醫療資源配置不合理，三級甲等醫療機構拼規模、拼設備、拼就醫環境，醫療服務效率有待提升。未來需著力構建適合醫療資源配置領域均衡化發展的政策環境來保障醫療資源配置的公平性，為西北五省的人口健康保障朝向均衡化方向再配置，才能盤活現有醫療資源存量，從而提高優質醫療資源利用效率。
3.5 對策與建議
3.5.1 西北五省應調整以衛生健康需求為導向的優質醫療資源供給體系
本研究從醫療資源公平性視角出發，分析發現西北五省區整體上的醫療資源按人口配置優于地理配置。西北五省人口密度較低，應以衛生健康需求為導向，而不能以地理維度來配置醫療資源。西北五省需要建立與當地經濟發展水平相適應的醫療衛生投入機制，保證在衛生健康領域投入的有效性和可行性[15]。局域內政府需要加大對經濟欠發達地區的連續政策扶持，并在醫療政策的制定及醫療區域劃分中加大傾斜力度，促進西北地區各省區醫療資源協調、均衡、可持續發展[16]，強化政府部門之間應對醫療資源優化配置工作的協同能力，形成工作合力，提高工作效率[17]。西北五省應不斷完善醫療專業技術人才激勵體制機制，全力實現由身份管理到崗位績效管理模式的轉變，以崗位工作業績為導向，探索符合本土化的醫務人員績效考核體系，激發醫療人力潛能，提升醫療專業技術人員的診療質量和服務效率[18]。
3.5.2 西北五省繼續優化醫療專業技術人力資源結構
西北五省在醫療專業技術人力資源投入方面需要繼續優化結構。以 2006～2017 年度西北五省統計年鑒中執業（助理）醫師平均數與注冊護士數平均數相比，醫護比為 1∶1.11，略高于同期國家水平的 1∶1.07，但與“十三五”期間醫護比 1∶1.25 的目標還有差距，說明西北五省長期以來醫護比例倒置問題沒有得到根本性扭轉。西北五省衛生健康行政部門需要在后期的醫療人力資源優化配置方面，著力改善醫療護理人才緊缺現狀，尤其是地廣人稀的西北五省地區應適當增加醫療護理人力資源配置數量，長期抓好人才培養質量。加大對護理工作的宣傳力度，擺脫傳統思想觀念束縛，適當吸引更多的男護士加入護理隊伍中優化當前護理人員結構，成為充實醫療護理人才建設的新生力量。醫學院校應擴大對醫療護理專業的培養力度，正確引導社會輿論對醫療護理工作的重視，讓醫務人員體面工作。持續提升醫療護理人員的技術能力，除引入專業技術人員外，還應加強流動醫療服務機構建設工作[19]。
3.5.3 運用“互聯網+智慧醫療”促進國家優質醫療資源向西北五省轉移
從 2006～2017 年西北五省醫療資源在人口分布與地理分布兩個維度基尼系數的變化趨勢來看，西北五省的醫療資源 2006～2011 年均處于不公平狀態，2012～2017 年整體趨于公平。這里所說的公平指的是“數量”的“公平”，但“質量”的“公平”性如何？還需更進一步的分析。運用現代互聯網技術促進優質醫療資源供給側改革，將省會城市大醫院優質醫療資源向基層轉移，逐步緩解省級醫院和縣級醫院之間因診療能力差異所產生的不均衡醫療服務。在遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程門診、遠程病理、遠程教學等方面引入信息技術，運用“互聯網+智慧醫療”平臺，讓國家醫學中心、國家區域醫療中心的優質醫療資源向西北五省轉移，特別是讓西北五省基層醫療專業技術人員通過平臺實現新技術新業務在線學習、觀看手術視頻、疑難病例討論及多學科會診，運用現代互聯網技術縮短東部地區和西北地區的地域差距，實現醫療技術平臺共享，縮小醫療人才之間的知識結構和診治水平，讓更多群眾在家門口就能享受到“互聯網+智慧醫療”帶來的優質醫療資源。讓智慧醫療打破傳統模式的地理限制及時間框架，成為實現醫療資源優化配置的戰略性工具[20]。
3.5.4 西北五省需要釋放人才政策引導醫療技術人力資源向基層下沉
西北五省每千人口和每萬平方公里擁有的衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師總量、注冊護士數的年均增長率整體偏低。醫療資源匱乏關鍵是缺乏醫療技術人力資源，優質醫療技術人才是推動醫療資源優化配置的重要生產力[21]。首先應積極探索醫療技術人才管理新路徑，尤其是醫療人才編制的管理，西北五省優質醫療資源始終短缺，應適當加大醫療專業技術人員編制擴容增容，增強優秀醫療人才隊伍建設的穩定性，加大政策傾斜，讓基層醫療專業技術人員能夠安心、放心、耐心地參與醫療服務中去。其次應提升對西北五省醫療人力資源投入力度，通過政策扶持和引導，逐步解決西北五省醫療資源總量不足問題[22, 23]。對于臨床醫師可以采取“引進來”和“走出去”相結合的方式，“引進來”即通過政策傾斜加大對優秀臨床醫師和醫學畢業生的吸引力；“走出去”即基層醫院內部加大對在崗臨床醫師的培養，提供外出進修的機會，打造一支“留得住”的基層醫療人才隊伍。最后應繼續加大基層醫療技術人才在職稱晉升、課題申報、科技成果評審、基層衛生健康適宜技術推廣項目的傾斜和支持力度。讓西北五省基層醫療技術人才在醫療工作、科學研究、學術領域有一席之地，提升他們在醫療職業生涯中的獲得感和成就感。
3.5.5 西北五省需要完善以人口配置為目標的醫療資源配置方式
本研究從西北五省區省際間 2006～2017 年醫療資源按人口和按地理配置情況來看，青海省每千人口和每萬平方公里擁有的床位數、衛技人員數、執業（助理）醫師總量年均增長率均排名第一，陜西省每千人口和每萬平方公里擁有的注冊護士年均增長幅度排名第一；新疆維吾爾自治區每千人口和每萬平方公里擁有的上述四類醫療資源配置指標年均增長幅度基本處于末尾，急需提高新疆維吾爾自治區每千人口醫療資源擁有量。通過逐年增加醫療資源配置指標數量，以投入換機制，逐步建立和完善各類醫療資源配置的公平機制，為維護好人民群眾健康保障而創造公平、均等的醫療資源利用環境。西北五省面對人民群眾日益增長的多層次、多樣化醫療服務需求，醫療資源是有限和稀缺的[24]，面對人口老齡化和城鎮化等經濟社會轉型發展，居民對健康需求的增長更為凸顯，專業更加細化，給西北五省醫療資源優化配置帶來了挑戰[25]。
本研究存在一定的局限性，本研究只能反映總體不公平程度，而無法衡量醫療資源配置的公平性是由區域間差異造成的，還是區域內差異造成的。醫療資源的配置涉及到醫學、倫理學、經濟學及社會學等多個領域，本研究在深度上有所欠缺，也未充分考慮到醫療資源的跨區域交叉利用問題及現有醫療資源質量和實際利用功效的差異等，在今后的研究中還有待商榷。
本文將基尼系數和泰爾指數綜合納入至醫療資源配置的公平性研究中，研究結果相對更為可靠。未來應注重優化西北五省醫療人力資源結構，推動醫療人力資源配置的協同發展，縮小五省區之間醫療資源差距。
醫療資源主要包括醫療人力資源、醫療物力資源及醫療財力資源[1]。醫療資源配置能將醫療資源通過市場份額、地域分布，公平合理地分配到醫療機構，在保障區域內人民群眾健康和滿足社會效益的前提下，實現經濟利益最大化。提高醫療資源配置公平性是將有限的醫療資源根據需求合理分配，從而促進區域內醫療事業協調發展。現階段我國經濟、社會發展存在明顯的區域不平等性，導致醫療資源在地區之間分布不平等，特別是優質醫療資源在地區之間分布不平等，使人民群眾不能共享社會發展和深化改革的成果[2]。我國醫療資源配置存在城鄉、區域分布不均衡、結構不合理、效率不高等突出問題。西北五省由于地廣人稀、經濟發展相對滯后，醫療資源配置的合理性問題需要深入研究。
現有醫療資源配置研究結合我國實際，既有全國方面的研究，也有選取單一省市或是單一區、縣為研究空間，研究區域之間、或是城鄉之間醫療資源配置情況。蹇文靜等[3]認為我國城鄉醫療資源配置不均衡的矛盾日益凸顯，造成我國城鄉健康保障的明顯差異。山珂等[4]指出我國醫療資源整體配置不均衡問題較為突出，這種不均衡問題是醫療資源配置整體由北向南逐漸減少。李貞玉等[5]認為要增加農村地區基層醫療機構及公共衛生機構，著力實現“醫療資源下沉”，不斷強化農村基層醫療資源儲備，實現城鄉醫療資源的共享和高效利用。毛瑛等[6]認為我國仍然處于城鄉二元結構格局，經濟水平相對較低的農村地區與經濟水平相對較高的城鎮在衛生健康財政投入仍存在較大的不公平性，從而制約了醫療資源公平配置與科學發展。梁勝林等[7]認為要盡快打破城鄉二元結構，通過鄉村振興戰略加快推進城鄉一體化發展，保障城鄉居民公平享有醫療資源及健康服務。歐陽紅兵等[8]運用離散指數法分析了 2000～2014 年省域醫療資源配置存在較為顯著的省內差異和地區差異。劉文彬等[9]認為醫療資源優化配置是衛生健康事業可持續發展的基礎，對促進城鄉、區域之間協同發展，保障老百姓公平的健康權益和享受衛生健康改革發展至關重要。
我國關于醫療資源配置方面的研究，主要集中在某個省區內醫療資源的公平性，并提出一些政策建議。我國經濟欠發達地區與經濟發達地區的醫療資源配置可比性較差，故本文選擇相對可比較的西北五省，從省際間醫療資源配置公平性角度出發進行研究，一是考慮到西北五省作為我國經濟非常欠發達的省區，優質醫療資源稀缺，從醫療資源配置公平性來看，西北五省區與東、中部地區沒有可比性，無法探討其公平性，只能在西北五省這一特定區域內，對各省區醫療資源配置的公平性進行對比；二是從醫療資源的度量上來評價每千人口和每平方公里的醫療資源擁有量，以期為西北五省政府衛生健康行政管理部門優化區域醫療資源配置提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
綜合考慮某個地區醫療資源現狀，必須兼顧醫療資源的硬件和軟件指標，故本文選取的醫療資源配置指標包括：床位數、衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數。本文數據來源于 2007～2018 年《中國衛生和計劃生育年鑒》、西北五省各省 2007～2018 年各年度統計年鑒。考慮數據的可比性，研究時間段為 2006～2017 年，截面單元為西北五省區（陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區）。
1.2 研究方法
本研究分別采用基尼系數（Gini coefficient）和泰爾指數（Theil index）來評價 2006～2017 年西北五省各省區醫療資源按人口分布和按面積分布的公平性。
1.2.1 基尼系數
基尼系數是一個用以衡量社會收入分配公平性的統計分析工具，本文采用基尼系數的簡便算法。首先將每個省的人口分別按醫療資源擁有量按由低到高的順序排列；其次分別計算每一組人口醫療資源占總醫療資源的百分比，按醫療資源由低到高的順序，計算從第 1 組直到第 i 組的累計醫療資源占總醫療資源百分比，最后運用基尼系數計算公式：，分別計算出西北五省醫療資源配置的基尼系數，并分析不同區間的基尼系數表示的醫療資源合理性。其中 Wi 表示從第 1 組累計到第 i 組的人口總收入占全部人口總收入的百分比，i 從 1 到 n?1。
基尼系數小于 0.3，說明處于相對公平狀態；在 0.3～0.4 之間，說明處于適度公平狀態；在 0.4～0.5 之間，說明處于不公平狀態；在 0.6 以上，則屬于高度不公平[10-11]。國際上通常把 0.4 作為“警戒線”[12]。
1.2.2 泰爾指數
泰爾指數是荷蘭經濟學家 Theil 在 1976 年提出，從信息量和熵的概念考察不公平性和差異性。它是個絕對值，其值越低，資源配置的公平性就越好；其值越高，資源配置相對區域不公平[13]。
各地區內醫療資源配置的不公平指數 Ti 計算公式為：。其中，Pia 為 a 市人口占 i 地區總人口的比例，Ei 和 Ea 分別為 i 地區和 a 市的人均醫療資源數。各地區間醫療資源配置的不公平指數 TL 計算公式為：。其中，Pi 為 i 地區人口占總人口的比例，Ri 為 i 地區醫療資源占總醫療資源的比例。總差異泰爾指數 T 計算公式為：。
1.3 統計分析
基尼系數的計算采用 Matlab 軟件編程完成，泰爾指數采用 Excel 2007 計算所得。
2 結果
2.1 西北五省醫療資源按人口配置的基本情況分析
2006～2017 年期間，陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區和新疆維吾爾自治區每千人口床位數年均增長率分別為 9.27%、12.21%、12.42%、8.61% 和 5.81%；衛生專業技術人員數量的年均增長率分別為 7.40%、5.08%、7.63%、6.15% 和 3.82%；執業（助理）醫師總量的年均增長率分別為 3.70%、4.02%、4.70%、3.92% 和 1.96%；注冊護士數的年均增長率分別為 11.10%、8.91%、8.11%、9.04% 和 6.18%。
2.2 西北五省醫療資源按地理配置的基本情況分析
2006～2017 年期間，陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區和新疆維吾爾自治區每萬平方公里醫院床位數年均增長率分別為 9.61%、12.54%、13.36%、9.84% 和 7.50%；衛技人員年均增長率分別為 7.75%、5.36%、8.48%、7.34% 和 5.53%；執業（助理）醫師總量年均增長率分別為 4.04%、4.29%、5.60%、5.04% 和 3.75%；注冊護士數年均增長率分別為 11.46%、9.20%、8.93%、10.24% 和 7.85%。
2.3 西北五省醫療資源按人口分布和按地理分布的基尼系數變化趨勢
2006～2017 年期間，西北五省醫療資源按人口配置和按地理配置基尼系數均隨著年份的增加，呈先上升后降低的趨勢，按人口配置的基尼系數基本維持在 0.0024～0.5998 之間，按地理配置的基尼系數基本維持在 0.0068～0.6066 之間（表 1 至表 4，圖 1 至圖 4）。西北五省從 2006～2011 年的基尼系數處于 0.4 以上，醫療資源配置不公平，2012～2017 年基尼系數從 0.4 開始逐步下降，公平性逐步得到改善。
表1
西北五省床位數的基尼系數
表2
西北五省衛生技術人員數的基尼系數
表3
西北五省執業（助理）醫師數的基尼系數
表4
西北五省注冊護士數的基尼系數
圖1
西北五省床位數的總體分布
圖2
西北五省衛生技術人員數的總體分布
圖3
西北五省執業醫師數的總體分布
圖4
西北五省注冊護士的的總體分布
2.4 西北五省醫療資源配置按人口分布和按地理分布的泰爾指數
2006～2017 年期間，按照人口和地理兩個維度分別計算總泰爾指數。西北五省醫療資源的總泰爾指數介于 0.0829～0.1874 之間（表 5、圖 5）。床位數、衛生技術人員數、執業醫師數和注冊護士數的總泰爾指數均是按地理配置大于按人口配置。故從醫療資源配置來看，按人口分布的泰爾指數相對更小，公平性更好。
表5
西北五省醫療資源配置分布的泰爾指數
圖5
西北五省醫療資源配置分布
3 討論
3.1 西北五省每千人口的各類醫療資源擁有量呈逐年增長趨勢
2006～2017 年，西北五省每千人口的各類醫療資源擁有量在 11 年間整體呈逐年增長趨勢，五省人口增長幅度最大的省份為新疆維吾爾自治區，床位數、衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師總量年均增長幅度最大的省份均為青海省，年均增長率分別是 12.42%、7.63% 和 4.70%；注冊護士增長幅度最大的省份為陜西省，年均增長率為 11.10%。
3.2 西北五省每萬平方公里的各類醫療資源擁有量呈逐年增長趨勢
2006～2017 年，西北五省每萬平方公里的各類醫療資源擁有量在 11 年間整體呈逐年增長趨勢，五省擁有的地理面積固定不變，床位數、衛技人員數、執業（助理）醫師總量年均增長幅度最大的省份均為青海省，年均增長率分別是 13.36%、8.48% 和 5.60%，注冊護士年均增長幅度最大的省份為陜西省，年均增長率為 11.46%。
3.3 西北五省醫療資源按人口配置優于按地理配置
我們的研究發現，西北五省醫療資源配置不均衡、不公平，按人口配置優于按地理配置，這與西北五省地廣人稀的地域特點有關，且在實際調查中發現，基層醫務人員在診療水平及服務能力方面整體偏低，極大地影響了當地群眾就診的高效性和便捷性[14]。西北五省地廣人稀的人口及地理特征，導致醫療資源主要以省會城市大醫院組成區域醫療中心，向地、市、州等基層醫療服務需求量較大的區域輻射。
3.4 西北五省醫療資源配置不公平的影響因素
西北五省各省區規模較大、床位較多、技術力量較為雄厚的醫療機構都集中在省會及中心城區，出現醫療資源密集型區域。相反，西北五省基層醫療衛生服務體系長期趨于薄弱，基本醫療功能萎縮弱化，基層衛生機構有編無人、專業技術人才斷檔、醫療服務能力不足等問題較為突出，基層城鄉成為醫療資源嚴重不足區域。醫療資源密集型區域和醫療資源不足區域長期并存，成為影響醫療資源配置公平性的重要因素。
目前，西北五省醫療機構管理存在省（自治區）、市、縣（區）三級衛生健康行政部門分權審批，沒有按照統一的區域醫療資源配置進行中長期規劃整體推進，宏觀上出現條塊分割與多頭管理并存，省域內醫療機構布局不合理，城鄉醫療資源配置不合理，三級甲等醫療機構拼規模、拼設備、拼就醫環境，醫療服務效率有待提升。未來需著力構建適合醫療資源配置領域均衡化發展的政策環境來保障醫療資源配置的公平性，為西北五省的人口健康保障朝向均衡化方向再配置，才能盤活現有醫療資源存量，從而提高優質醫療資源利用效率。
3.5 對策與建議
3.5.1 西北五省應調整以衛生健康需求為導向的優質醫療資源供給體系
本研究從醫療資源公平性視角出發，分析發現西北五省區整體上的醫療資源按人口配置優于地理配置。西北五省人口密度較低，應以衛生健康需求為導向，而不能以地理維度來配置醫療資源。西北五省需要建立與當地經濟發展水平相適應的醫療衛生投入機制，保證在衛生健康領域投入的有效性和可行性[15]。局域內政府需要加大對經濟欠發達地區的連續政策扶持，并在醫療政策的制定及醫療區域劃分中加大傾斜力度，促進西北地區各省區醫療資源協調、均衡、可持續發展[16]，強化政府部門之間應對醫療資源優化配置工作的協同能力，形成工作合力，提高工作效率[17]。西北五省應不斷完善醫療專業技術人才激勵體制機制，全力實現由身份管理到崗位績效管理模式的轉變，以崗位工作業績為導向，探索符合本土化的醫務人員績效考核體系，激發醫療人力潛能，提升醫療專業技術人員的診療質量和服務效率[18]。
3.5.2 西北五省繼續優化醫療專業技術人力資源結構
西北五省在醫療專業技術人力資源投入方面需要繼續優化結構。以 2006～2017 年度西北五省統計年鑒中執業（助理）醫師平均數與注冊護士數平均數相比，醫護比為 1∶1.11，略高于同期國家水平的 1∶1.07，但與“十三五”期間醫護比 1∶1.25 的目標還有差距，說明西北五省長期以來醫護比例倒置問題沒有得到根本性扭轉。西北五省衛生健康行政部門需要在后期的醫療人力資源優化配置方面，著力改善醫療護理人才緊缺現狀，尤其是地廣人稀的西北五省地區應適當增加醫療護理人力資源配置數量，長期抓好人才培養質量。加大對護理工作的宣傳力度，擺脫傳統思想觀念束縛，適當吸引更多的男護士加入護理隊伍中優化當前護理人員結構，成為充實醫療護理人才建設的新生力量。醫學院校應擴大對醫療護理專業的培養力度，正確引導社會輿論對醫療護理工作的重視，讓醫務人員體面工作。持續提升醫療護理人員的技術能力，除引入專業技術人員外，還應加強流動醫療服務機構建設工作[19]。
3.5.3 運用“互聯網+智慧醫療”促進國家優質醫療資源向西北五省轉移
從 2006～2017 年西北五省醫療資源在人口分布與地理分布兩個維度基尼系數的變化趨勢來看，西北五省的醫療資源 2006～2011 年均處于不公平狀態，2012～2017 年整體趨于公平。這里所說的公平指的是“數量”的“公平”，但“質量”的“公平”性如何？還需更進一步的分析。運用現代互聯網技術促進優質醫療資源供給側改革，將省會城市大醫院優質醫療資源向基層轉移，逐步緩解省級醫院和縣級醫院之間因診療能力差異所產生的不均衡醫療服務。在遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程門診、遠程病理、遠程教學等方面引入信息技術，運用“互聯網+智慧醫療”平臺，讓國家醫學中心、國家區域醫療中心的優質醫療資源向西北五省轉移，特別是讓西北五省基層醫療專業技術人員通過平臺實現新技術新業務在線學習、觀看手術視頻、疑難病例討論及多學科會診，運用現代互聯網技術縮短東部地區和西北地區的地域差距，實現醫療技術平臺共享，縮小醫療人才之間的知識結構和診治水平，讓更多群眾在家門口就能享受到“互聯網+智慧醫療”帶來的優質醫療資源。讓智慧醫療打破傳統模式的地理限制及時間框架，成為實現醫療資源優化配置的戰略性工具[20]。
3.5.4 西北五省需要釋放人才政策引導醫療技術人力資源向基層下沉
西北五省每千人口和每萬平方公里擁有的衛生專業技術人員數、執業（助理）醫師總量、注冊護士數的年均增長率整體偏低。醫療資源匱乏關鍵是缺乏醫療技術人力資源，優質醫療技術人才是推動醫療資源優化配置的重要生產力[21]。首先應積極探索醫療技術人才管理新路徑，尤其是醫療人才編制的管理，西北五省優質醫療資源始終短缺，應適當加大醫療專業技術人員編制擴容增容，增強優秀醫療人才隊伍建設的穩定性，加大政策傾斜，讓基層醫療專業技術人員能夠安心、放心、耐心地參與醫療服務中去。其次應提升對西北五省醫療人力資源投入力度，通過政策扶持和引導，逐步解決西北五省醫療資源總量不足問題[22, 23]。對于臨床醫師可以采取“引進來”和“走出去”相結合的方式，“引進來”即通過政策傾斜加大對優秀臨床醫師和醫學畢業生的吸引力；“走出去”即基層醫院內部加大對在崗臨床醫師的培養，提供外出進修的機會，打造一支“留得住”的基層醫療人才隊伍。最后應繼續加大基層醫療技術人才在職稱晉升、課題申報、科技成果評審、基層衛生健康適宜技術推廣項目的傾斜和支持力度。讓西北五省基層醫療技術人才在醫療工作、科學研究、學術領域有一席之地，提升他們在醫療職業生涯中的獲得感和成就感。
3.5.5 西北五省需要完善以人口配置為目標的醫療資源配置方式
本研究從西北五省區省際間 2006～2017 年醫療資源按人口和按地理配置情況來看，青海省每千人口和每萬平方公里擁有的床位數、衛技人員數、執業（助理）醫師總量年均增長率均排名第一，陜西省每千人口和每萬平方公里擁有的注冊護士年均增長幅度排名第一；新疆維吾爾自治區每千人口和每萬平方公里擁有的上述四類醫療資源配置指標年均增長幅度基本處于末尾，急需提高新疆維吾爾自治區每千人口醫療資源擁有量。通過逐年增加醫療資源配置指標數量，以投入換機制，逐步建立和完善各類醫療資源配置的公平機制，為維護好人民群眾健康保障而創造公平、均等的醫療資源利用環境。西北五省面對人民群眾日益增長的多層次、多樣化醫療服務需求，醫療資源是有限和稀缺的[24]，面對人口老齡化和城鎮化等經濟社會轉型發展，居民對健康需求的增長更為凸顯，專業更加細化，給西北五省醫療資源優化配置帶來了挑戰[25]。
本研究存在一定的局限性，本研究只能反映總體不公平程度，而無法衡量醫療資源配置的公平性是由區域間差異造成的，還是區域內差異造成的。醫療資源的配置涉及到醫學、倫理學、經濟學及社會學等多個領域，本研究在深度上有所欠缺，也未充分考慮到醫療資源的跨區域交叉利用問題及現有醫療資源質量和實際利用功效的差異等，在今后的研究中還有待商榷。
本文將基尼系數和泰爾指數綜合納入至醫療資源配置的公平性研究中，研究結果相對更為可靠。未來應注重優化西北五省醫療人力資源結構，推動醫療人力資源配置的協同發展，縮小五省區之間醫療資源差距。
