引用本文： 中國兒童 OSA 診斷與治療指南制訂工作組, 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組, 中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 中華醫學會小兒外科學分會, 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會. 中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 883-900. doi: 10.7507/1672-2531.202005147 復制
1 背景
兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指兒童睡眠過程中頻繁發生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1]。OSA 作為兒童睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）疾病中危害最為嚴重的疾病，因其較高的患病率和嚴重的遠期并發癥，越來越受到家長和社會的重視。2012 年美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）指南指出兒童 OSA 患病率為 1.2%～5.7%[2]，2010 年中國香港地區報道兒童 OSA 的患病率為 4.8%[3]。與成人 OSA 不同，造成兒童上氣道阻塞的主要原因是腺樣體和（或）扁桃體肥大；此外，肥胖、顱面畸形、神經肌肉疾病等因素也可能與兒童 OSA 的發病有關[4]。兒童 OSA 如果得不到及時的診斷和有效的干預，將導致一系列嚴重的并發癥，如頜面發育異常（腺樣體面容）、行為異常、學習障礙、生長發育落后、神經認知損傷、內分泌代謝失調、高血壓和肺動脈高壓，甚至增加成年期心血管事件的風險等[5-8]。故兒童 OSA 的早發現、早診斷和早干預對改善預后意義重大。
我國在兒童 OSA 篩查診斷和治療策略的臨床診療環節存在諸多問題，制約了臨床上科學診療策略的提出，阻礙了我國兒童 OSA 診療水平的進步。然而，目前兒童 OSA 的診療涉及多學科，且標準不一、缺乏規范的問題較為突出。國內外兒童 OSA 診療指南與專家共識數量十分有限[1-2,5,9-13]。我國于 2007 年發布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》主要基于傳統專家共識，近十余年國內缺乏基于多學科循證證據支持的兒童 OSA 診療路徑或規范；因此，亟需制訂基于循證醫學證據的臨床實踐指南，以指導和規范我國 OSA 患兒臨床診療決策，并促進多學科整合，共同為兒童 OSA 的科學管理保駕護航。
2 指南的目的
為兒童 OSA 的診斷治療提供決策依據，指導廣大相關醫務工作者的臨床實踐。
3 指南的目標人群
本指南適用于 1～18 歲、與腺樣體和（或）扁桃體肥大或肥胖等相關的睡眠呼吸暫停患兒。不適用于中樞性睡眠呼吸暫停綜合征或低通氣綜合征患兒；不適用于 OSA 合并其他疾病患兒（如唐氏綜合征、嚴重顱面畸形、神經肌肉疾病、慢性肺部疾病、鐮狀細胞病、代謝性疾病或喉軟化癥）。
4 指南的使用人群
各等級醫院從事睡眠呼吸疾病相關工作的臨床醫師、護理人員、技術人員及相關教學、科研工作人員。
5 縮略語表
見表 1。
表1
縮略語表
6 相關專業術語
睡眠事件的判斷按照美國睡眠醫學會制訂的兒童睡眠呼吸事件判讀標準[14]，具體結果判讀及定義如下：① 阻塞型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續≥2 個呼吸周期，整個事件中有胸腹努力運動。② 中樞型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續 20 s；或≥2 個呼吸周期伴有事件相關覺醒或≥3% 的血氧飽和度下降；或≥2 個呼吸周期伴有心率減低至<50 次/min 持續至少 5 s，或心率<60 次/min 持續時間 15 s（僅用于 1 歲以內嬰兒）。整個事件中胸腹努力缺失。③ 混合型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續≥2 個呼吸周期，整個事件中胸腹努力存在與缺失并存。④ 低通氣：口鼻氣流較基線下降≥30%，持續時間≥2 個呼吸周期且伴有事件相關覺醒或≥3%的血氧飽和度下降。⑤ 呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）：定義為每夜睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。⑥ 阻塞性呼吸暫停低通氣指數（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）：定義為每夜睡眠中平均每小時發生阻塞型呼吸暫停事件、混合型呼吸暫停事件與阻塞型低通氣的次數之和。⑦ 阻塞性呼吸暫停指數（obstructive apnea index，OAI）：定義為每夜睡眠中平均每小時阻塞型呼吸暫停事件的次數。⑧ 氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）：定義為平均每小時血氧飽和度下降≥3% 的次數。
7 指南臨床問題、推薦意見、證據概述和推薦說明
本指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法（http://www.gradeworkinggroup.org/）對證據體的證據質量和推薦意見的推薦強度分級，GRADE 證據質量和推薦強度分級的含義見表 2。本指南共包括 11 個臨床問題，形成 24 條推薦意見，包含診斷和治療兩方面相關臨床問題，其推薦意見匯總見表 3。
表2
GRADE 證據質量與推薦強度分級
表3
兒章阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）指南問題及推薦意見
8 指南相關臨床問題
8.1 指南診斷相關臨床問題
臨床問題 1：在兒童 OSA 的診斷中，哪些臨床癥狀和體征需要重點關注?
推薦意見：
在癥狀方面，推薦首先關注有無打鼾以及打鼾的頻率，其中打鼾≥3 晚/周需要重點關注（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
在癥狀方面，推薦關注睡眠憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、呼吸費力、睡眠不安、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學習成績下降等表現（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。小年齡兒童應關注張口呼吸、反復覺醒、情緒行為異常等（GPS）。
在體征方面，推薦重點關注腺樣體肥大、扁桃體肥大、腺樣體面容以及肥胖（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
無論是單一或者聯合癥狀和體征，與 PSG 相比都不能可靠地診斷兒童 OSA，推薦結合其他診斷方法來提高診斷的準確性（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組進行了定性研究，共納入可提取到描述患兒 OSA 相關癥狀和體征的文獻 21 篇，其中包括指南 7 篇，系統評價 3 篇，結果如下：21 個研究均報告打鼾癥狀，其中有 6 篇提及打鼾頻率，4 篇報告具體頻率分別是 3 晚/周。其次報告頻次較高的有注意力缺陷/多動表現、呼吸暫停、白天嗜睡、體重減輕或超重；報告頻次高的體征有扁桃體肥大、腺樣體肥大及腺樣體面容。
有 2 篇系統評價評估了臨床病史和/（或）體征對比 PSG 診斷 OSA 的準確性[15,16]。2004 年的系統評價共納入 12 篇原始研究（n=1 058），包括 6 個前瞻性隊列研究、4 個回顧性病例系列研究、1 個橫斷面研究、1 個病例對照研究，樣本量范圍為 12～326 例[15]。研究間基于 PSG 的診斷標準存在明顯的異質性，如“AHI 事件”（呼吸暫停或低通氣）及其范圍（1～15 次/h）；基于 10 項研究數據的 Meta 分析提示合并陽性預測值（positive predictive value，PPV）為 55.8%［95%CI（42.1，69.6）］，臨床評估的組成部分的敏感度和特異度在任一研究中均未同時>65%[15]；研究間存在方法學異質性和臨床異質性，但納入研究的結果較為一致，本系統評價提示相比 PSG，臨床癥狀和體征并不能很好地診斷 OSA。2012 年的系統評價共納入 10 個診斷試驗（n=1 525），研究間存在異質性，其中只有 6 個研究將 AHI>1 次/h 定義為兒童 OSA 的診斷界值，無研究描述如何識別癥狀和體征，也未評估觀察者之間的一致性[16]。本系統評價結果提示扁桃體肥大和打鼾癥狀對 OSA 的敏感度高但特異度低，而白天嗜睡、呼吸暫停和夜間呼吸困難特異度高但敏感度低。癥狀和體征組合的 7 種模型的敏感度和特異度范圍分別為 4%～94%、28%～99%[16]，其分層合并受試者工作特征曲線下面積（area under receiver operating characteristics curve，AUROC）結果提示癥狀和體征對兒童 OSA 的診斷能力較差。因此與 PSG 相比，無論是單一或者聯合癥狀和體征，都不能很好地預測兒童 OSA[15,16]，必須使用其他診斷模型來提高診斷的準確性。另一個系統評價評估了臨床病史和體格檢查對比 PSG 對兒童 SDB 的診斷價值[17]，同樣支持以上結論。
推薦說明：
本推薦意見主要基于已獲得證據中出現頻率較高的癥狀和體征；結合專家訪談結果及指南制訂工作組專家意見，某些未列入推薦意見但基于臨床經驗的的癥狀如：口吐白沫、喜俯臥位/頭后仰/端坐/頸部過伸的睡姿等，體征如三凹征等，臨床上也值得關注，在臨床應用中應結合推薦意見和患兒個體化表現進行評估。此外還需重視對于 OSA 患兒全面的上氣道阻塞評估，包括是否合并變應性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部腫物、咽喉部占位或腫瘤等疾病。兒童癥狀和體征是兒童 OSA 初診的重要依據，但其診斷準確性較低，不推薦僅根據單一或者聯合癥狀和體征預測兒童 OSA，推薦結合其他診斷工具綜合判斷。另外，本推薦意見參照 2019 年歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）建議將癥狀、體征按年齡做一區分，如小年齡組癥狀重點關注打鼾、張口呼吸、反復覺醒、情緒行為異常等，而大年齡患者重點關注打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡和注意缺陷多動障礙如學習困難、記憶力下降等。
臨床問題 2：在 PSG 指標中，對兒童 OSA 具有直接診斷意義的關鍵指標是什么，其診斷的推薦界值是多少?
推薦意見：
在問題 1 相關癥狀的基礎上，PSG 是診斷兒童 OSA 的標準方法。推薦 OAHI>1/h 作為兒童 OSA 的診斷界值，利于早期發現需要干預治療的睡眠呼吸障礙患兒；另外 AHI、OAI 和最低血氧飽和度對兒童 OSA 的診斷也有重要參考意義（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
2012 年美國 AAP 指南[2]系統地收集和評價了自 2002 年后的 10 個診斷相關研究（來自 12 篇論著），均使用標準 PSG 診斷兒童 OSA，但各個研究使用的診斷標準均不一致，診斷 OSA 關鍵指標有 AHI、OAI 等，AHI 診斷界值常見為 1、3、5 次/h。1 篇 2012 年的系統評價（10 個研究）發現，這 10 篇文章在使用 PSG 來診斷兒童 OSA 時，使用的診斷界值均不一致，有 6 篇采用 AHI>1 次/h，另有 2 篇采用 AHI>5 次/h[16]。
1 篇 2016 年中國的診斷試驗（n=1 115）使用 PSG 對符合美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）標準（AHI>5 次/h 或 OAI>1 次/h）的患兒、介于國際睡眠疾病分類（ICSD）和 ATS 標準（OAHI≥1 次/h，同時 AHI≤5 次/h 且 OAI≤1 次/h）之間的患兒、ICSD 原發鼾癥（OAHI<1 次/h）的患兒，以及健康兒童進行比較后發現：介于 ICSD 和 ATS 標準之間的患兒與健康兒童相比，睡眠障礙量表總評分、夜間打鼾相關癥狀、日間行為異常相關癥狀、夜間睡眠伴隨癥狀和相關疾病的評分均顯著增高；介于 ICSD 和 ATS 標準之間的患兒阻塞性呼吸暫停平均持續時間、最長時間以及低通氣平均持續時間、最長時間均明顯長于 ICSD 原發鼾癥組（P<0.01），且其最低血氧飽和度低于原發鼾癥組（P<0.05）[18]。介于 ICSD 和 ATS 診斷標準之間的打鼾患兒夜間癥狀明顯，日間行為表現受到影響，PSG 參數與 OSA 相似，因此應按照 ICSD 標準，將 OAHI≥1 次/h 作為兒童 OSA 的診斷界值，更有利于早期發現需要干預治療的 SDB 患兒。1 篇 2005 年的橫斷面研究（n=48）探討了 PSG 在兒童鼾癥鑒別診斷中的價值，結果顯示，AHI<1 次/h 的兒童與 1 次/h≤AHI<5 次/h 和 AHI≥5 次/h 的兒童相比，平均血氧飽和度、最低血氧飽和度及血氧飽和度<95% 時間差異均有統計學意義（P值均<0.01），而鼾聲指數及總打鼾次數差異均無統計學意義，因此 AHI≥1 次/h 更適合用于兒童 OSA 的診斷[19]。1 篇 2016 年我國橫斷面調查（n=99）分析了健康兒童的睡眠呼吸參數，3～5 歲和 6～14 歲兒童的 OAI 和 OAHI 相似，OAI：（0.08±0.12）次/h 和（0.07±0.14）次/h，OAHI：（0.18±0.21）次/h 和（0.19±0.26）次/h），健康兒童 OAHI 的 95%CI 在 1 以下[20]。
推薦說明：
本推薦意見基于已獲得證據，并參考 2017 年 ERS 指南[21]，并與國際睡眠疾病分類-第三版（International Classifi Cation of Sleep Disorders-the Third Edition，ICSD-3）[22]標準統一（表 4），將 OAHI>1 次/h 作為兒童 OSA 的診斷界值。在此強調阻塞因素導致的睡眠呼吸暫停和低通氣在兒童 OSA 診斷中的重要性；有研究證明，OSA 患兒中樞性呼吸事件可能與長期的阻塞性呼吸暫停和低通氣有關，本次指南的推薦意見從 OSA 定義的病因出發，強調阻塞性因素是引起 OSA 患兒一系列病理生理變化的根源問題，故仍將 OAHI 作為診斷 OSA 的主要客觀指標，而非 AHI。
表4
兒童 OSA 指南診斷界值匯總
臨床問題 3：如何基于 PSG 指標來制定 OSA 嚴重程度分級?
推薦意見：
建議基于 PSG 指標進行 OSA 嚴重程度分級，參考標準如下：輕度：1 次/h<OAHI≤5 次/h；中度：5 次/h<OAHI≤10 次/h；重度：OAHI>10 次/h（證據等級：B；推薦級別：弱推薦）。
不推薦使用扁桃體大小等指標進行 OSA 的嚴重程度分級（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
1 篇 2011 年的系統評價[25]（20 個研究）評估了兒童扁桃體大小及 PSG 值判斷 OSA 嚴重程度分級的標準，結果顯示：20 項研究中有 11 項研究提示主觀判斷扁桃體大小與 PSG 值客觀評價 OSA 嚴重程度之間存在關聯，而另外 9 項研究提示二者之間無相關性；與質量低的研究（評分 2.36）相比，質量高的研究（評分 3.22）提示扁桃體大小與 OSA 無關聯。結論提示：使用 0～4 度評估方法來主觀判斷兒童扁桃體大小與 PSG 值客觀評價的 OSA 嚴重程度之間的相關性很微弱；高質量的研究表明兩者之間沒有關聯。
有研究使用臨床參數評估兒童 OSA 的嚴重程度，結果提示扁桃體大小和 AHI 或 ODI 無相關性[26]；在學齡前兒童中，腺樣體大小與 OSA 的嚴重程度之間存在弱相關性，腺樣體肥大是正常體重的學齡前兒童 OSA 的主要原因[27]。對于 OSA 嚴重程度分級，不同研究標準尚不統一，但大多基于阻塞相關的 AHI 值進行嚴重程度分級，且多以阻塞相關的 AHI 為 5、10 或者 15 次/h 作為分級劃分界值[28-30]，有些研究參考 SpO2 和總睡眠時間[29]。
2015 年澳大利亞睡眠學會（Australasian Sleep Association，ASA）指南[23]推薦 OAHI 作為兒童 OSA 嚴重程度分級的標準，其中 OAHI<1.2 次/h 視為正常，1.2 次/h≤OAHI<5 次/h 視為輕度異常，5 次/h≤OAHI<10 次/h 視為中度異常，10 次/h≤OAHI<30 次/h 視為重度異常；2007 年發布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》[1]以 AHI 或 OAI 作為兒童 OSA 嚴重程度分級的標準，其中 5 次/h≤AHI<10 次/h 或 1 次/h≤OAI<5 次/h，且最低血氧飽和度在 85%～91% 為輕度異常，10 次/h≤AHI<20 次/h 或 5 次/h≤OAI<10 次/h，且最低血氧飽和度在 75%～84% 為中度異常，AHI≥20 次/h 或 OAI>10 次/h，且最低血氧飽和度<75% 視為重度異常。
推薦說明：
本推薦意見中嚴重程度分級的目的在于指導 OSA 患兒預后風險評估，下文中凡涉及“輕度 OSA”、“中度 OSA”和“重度 OSA”均以此分度為準。由于目前檢索到的系統評價扁桃體大小與 AHI 或 ODI 無相關性；不同研究針對 OSA 嚴重程度分級標準尚不統一，基于相關系統評價、參考原始研究和已發表指南[21-23]（表 4），本指南以 1 次/h<OAHI≤5 次/h、5 次/h<OAHI≤10 次/h 和 OAHI>10 次/h 作為兒童 OSA 嚴重程度分級標準。目前，兒童 OSA 的遠期隨訪困難，國內外尚缺少兒童 OSA 分級診斷與疾病遠期預后和認知、代謝、心肺功能、心血管疾病等并發癥相關聯的隊列研究，個別研究證據級別較低，因此，兒童 OSA 的遠期隨訪和隊列研究是該領域未來研究的方向之一，意義重大。
臨床問題 4：便攜或簡易替代診斷工具（如脈氧儀）的診斷價值如何?
推薦意見：
推薦使用 PSG 進行兒童 OSA 診斷（證據等級：A；推薦級別：強推薦）；對于沒有條件開展 PSG 的機構，建議臨床醫生使用脈氧儀等經過臨床驗證的便攜式睡眠監測設備，并充分結合病史、體格檢查及問卷等臨床信息進行綜合診斷，必要時轉診到上級醫療機構完善 PSG 進行確診（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價（包括 13 個研究，n=1 633），包括 7 個脈氧儀（n=1 450）和 6 個便攜式睡眠監測設備相關研究（n=183）；有 7 個研究無法提取原始數據進行描述性研究；另 6 個研究包括：3 個脈氧儀相關研究（n=1 019）和 3 個 Watch-PAT 相關研究（n=114），與 PSG 比較診斷 OSA 的合并敏感度、特異度及其 95%CI 分別為 75.0%（53.0%，89.0%）和 88.0%（70.0%，96.0%），陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）和陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）及其 95%CI 分別為 6.2（2.5，15.4）和 0.3（0.1，0.7），累積受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）下面積及 95%CI 為 0.89（0.86，0.91），P=0.000。
2013 年的一個系統評價（包括 33 個研究，n=1 064，AMSTAR2=7.5），共報告了 40 個不同診斷方法與 PSG 的比較結果[31]。其中有 1 個脈氧儀和 2 個便攜式睡眠監測設備與 PSG 比較的研究（n=21～57），發表時間 1995～2003 年；有 2 個研究（OSA 診斷標準為 AHI>1 次/h）報告了敏感度分別為 66.7% 和 100%，特異度分別為 66.7% 和 62.5%。
推薦說明：
本推薦意見仍推薦使用 PSG 作為兒童 OSA 的標準診斷方法，但受限于標準 PSG 監測的設備、操作、人員和費用等問題，對于沒有條件開展 PSG 的機構，建議臨床醫生使用脈氧儀等經過臨床使用和相關研究驗證的便攜式監測設備，對 OSA 患兒的睡眠呼吸特點進行客觀評估和初步診斷，以在臨床治療決策前獲得更多的客觀診斷證據，利于患兒的綜合評估和個體化治療，這與 2012 年美國 AAP 指南[2]和 2014 年澳大利亞 ASA 指南[23]觀點一致；如采用上述便攜式設備進行監測且提示 OSA 程度嚴重，必要時需轉診到上級醫療機構完善 PSG 進一步確診后再進行治療。另外，本推薦意見的證據檢索并不局限于設備類型，但是睡眠監測的Ⅲ和Ⅳ級設備種類繁多，本臨床問題主要針對簡易替代診斷工具如脈氧儀的診斷準確性。對于脈氧監測的判讀方法可參考 McGill Oximetry評分（表 5）[32,33]，但由于基于 PSG 的兒童 OSA 診斷標準在不斷更新，該評分方法的特異度和靈敏度有待進一步研究。另外，對于 McGill Oximetry 評分標準無法覆蓋的兒童（如血氧飽和度<90% 的次數不足 3 次但有 3 簇以上血氧飽和度下降事件的兒童，以及血氧飽和度<90% 的次數達 3 次以上，但血氧飽和度下降事件<3簇且>95% 的兒童），建議進一步完善標準 PSG 以明確診斷。
臨床問題 5：常用的兒童 OSA 相關問卷或量表（如 PSQ、OSA-18）的診斷價值如何?
推薦意見：
不建議單獨應用 PSQ 或 OSA-18 量表作為 OSA 患兒的診斷工具，需結合病史、體格檢查及睡眠監測設備以增加問卷診斷的特異度（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價，共納入 8 個研究評價了 OSA 相關問卷或量表（OSA-18：4 個研究，n=1 047；PSQ：4 個研究，n=472）對比 PSG 的診斷準確性，有 4 個研究無法提取數據而進行描述性分析。其余 4 個研究結果提示 PSQ（n=307）和 OSA-18（n=743）對于診斷兒童 OSA 的合并敏感度、合并特異度、PLR、NLR 及對應的 95%CI 分別為：77%（55%，90%）、61%（38%，80%）、2.0（1.2，3.3）、0.38（0.19，0.76），AUROC=0.75，95%CI（0.71，0.78），P=0.000。
2014 年的 1 個系統評價（AMSTAR2=10）[17]研究了多個體格檢查和問卷調查對比 PSG 診斷兒童 SDB 的準確性，分為問卷、問卷+體格檢查、問卷+體格檢查+其他診斷方法、體格檢查+其他診斷方法 4 個亞組，在納入的 11 個診斷試驗中，有 3 個診斷試驗分別評價了 PSQ 比 PSG（n=102）、PSQ+體格檢查 比 PSG（n=61）及 OSA-18+體格檢查+其他診斷方法比 PSG（n=527）。該研究提示，以上問卷的診斷準確性不高，尚不能替代 PSG 或其他客觀檢查成為獨立的診斷方法。
推薦說明：
2012 年美國 AAP指南[2]和 2014 年澳大利亞 ASA指南[23]均明確強調臨床癥狀和問卷/量表對 OSA 初步診斷的重要性。問卷作為臨床癥狀的量化工具，有簡易便捷和無創適用的特點。截至 2011 年，世界范圍內共有 6 404 個睡眠評價工具可被檢索到，包括 183 篇（個）兒童睡眠障礙問卷（量表），但遺憾的是只有小部分篩查工具有其相應的信度、效度評估研究[34]。就目前國內被科學引入而且應用較廣的問卷而言，本指南重點評價 PSQ 和 OSA-18 兩個問卷，PSQ 內容涵蓋了 OSA 患兒睡眠打鼾、嗜睡和多動三大方面主要癥狀問題，該問卷因其有效、便捷、可行性強的優點被翻譯成葡萄牙語版[35]、西班牙語版[36,37]和簡體中文版[38]等多種版本而引入更多國家使用，其良好的信度和效度也被越來越多的證實；OSA-18 作為目前特異性調查 OSA 患兒生活質量的量表之一，應用較為廣泛，其內容涵蓋 5 個維度（18 個條目）：睡眠障礙，身體癥狀，情緒不佳，白天狀況，對監護人的影響程度。然而，目前的循證醫學證據提示上述問卷的診斷準確性并不高，尚不能替代 PSG 或其他客觀檢查成為獨立的診斷工具，建議結合其他工具進行臨床診斷，必要時選擇 PSG 確診。
8.2 指南治療相關臨床問題
臨床問題 6：OSA 患兒腺樣體和（或）扁桃體切除術的手術適應證是什么?
推薦意見：
確診為 OSA 且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無手術禁忌時，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術作為中、重度 OSA 患兒的首選治療（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
確診為 OSA 患兒不符合腺樣體和（或）扁桃體肥大時，需綜合評估口腔、鼻腔等上氣道情況，建議進一步行其他治療方法（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組開展定性研究，結果如下：① 關于兒童 OSA 手術適應證納入 77 篇文獻，其中指南 10 篇（指南意見如上所述）、系統評價 3 篇、原始研究 64 篇。② 所納入的系統評價及原始研究圍繞 OSA 患兒腺樣體和（或）扁桃體切除術相關手術療效、手術方法及手術并發癥等內容進行討論，上述研究的手術組患兒納入標準均為腺樣體和（或）扁桃體肥大的 OSA 患兒。③ 所納入系統評價及原始研究中，手術組最低年齡為 1 歲的研究有 2 篇，最低年齡為 2 歲的研究有 13 篇，余均為 3 歲以上。④ 上述原始研究中納入手術組患兒的最短病程為 3～6 月不等。
推薦說明：
扁桃體和（或）或腺樣體切除術目前是兒童 OSA 的一線治療方法之一，特別對于中、重度 OSA 患兒而言，在內鏡或影像學綜合評估上氣道情況（包括鼻、鼻咽部、口咽、喉咽和喉部）后，臨床檢查符合扁桃體和（或）腺樣體肥大且無手術禁忌（可參考 2012 年美國 AAP 指南[2]）時，是其首選治療方式，同時患兒癥狀和家長為患兒解決癥狀的訴求應當同樣被重視。對于輕度 OSA（1 次/h<OAHI≤5 次/h）患兒，在充分評估病因后，需要給予適當的臨床干預，這與 2015 年 ERS 發布的 2～18 歲 SDB 患兒診療意見相一致[8]。但是，目前關于輕度患兒用藥或手術的獲益研究證據有限，臨床可結合經驗對該部分患兒進行藥物對癥治療，特別是針對鼻部、咽部癥狀的治療；同時給予必要的睡眠姿勢健康指導，肥胖患兒可給予減重指導。關于手術年齡，2017 年 ERS 的 1～23 月齡兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂官方聲明[21]指出，3 歲以下患兒術后需要住院監測，并指出在已發表文獻中，行腺樣體切除術的患兒最小年齡為 3 月齡，行腺樣體和扁桃體切除術的最小年齡為 6 月齡。對于腺樣體和（或）扁桃體切除術手術年齡范圍，目前缺乏規范的原始研究及系統評價等證據支持，僅在個別指南及少數個案報道中提及，術者可結合自身經驗及氣道阻塞程度進行具體把握。當前有多種對于腺樣體肥大和扁桃體肥大的形態學評估方法，本指南參考扁桃體肥大和腺樣體肥大分別以 Brodsky 的扁桃體 5 分度[39]及腺樣體 4 分度法[40]為依據，此分度標準判定扁桃體占據口咽寬度>50% 為扁桃體肥大、腺樣體阻塞后鼻孔面積>50% 為腺樣體肥大。對于具有扁桃體和（或）腺樣體肥大的極度肥胖患兒，臨床醫師應權衡扁桃體和（或）腺樣體切除術的風險（包括：主要風險如麻醉并發癥、術后呼吸衰竭、出血、腭咽關閉不全、鼻咽狹窄，次要風險如疼痛、術后脫水等[2]）與其他治療的利弊。對于不符合扁桃體和（或）腺樣體肥大的 OSA 患兒，更需進行詳盡的口腔、鼻腔、喉部等上氣道情況評估以及神經肌肉病等全身問題的排查，以了解阻塞平面和阻塞原因，必要時請相關科室協助診療。
臨床問題 7：OSA 患兒術后疾病持續存在的危險因素有哪些?
推薦意見：
推薦重點評估肥胖兒童有無術后疾病持續存在，必要時補充治療（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
建議對具有以下特點的 OSA 患兒進行術后關注，包括（證據等級：B；推薦級別：弱推薦）：
患兒手術時年齡<3 歲；伴隨哮喘、伴隨鼻部疾病（變應性鼻炎、鼻竇炎）；OAHI>10 次/h 和（或）最低血氧飽和度<80%；OSA 家族史。
證據概述：
指南制訂工作組制訂系統評價（n=1 655，10 個前瞻性隊列研究，2 個回顧性隊列研究）報告了 OSA 患兒疾病持續存在常見的 4 類危險因素。結果發現：① 肥胖因素（7 個研究，n=682）：與正常體重患兒相比，術前肥胖患兒發生術后 OSA 持續存在的風險是其 4.11 倍［OR=4.11，95%CI（1.68，10.08），P<0.01］；按照不同的診斷標準進行亞組分析，結果提示：AHI≥1 組［OR=3.77，95%CI（1.57，9.05），P<0.01］；AHI≥2 組［OR=7.96，95%CI（2.76，22.92），P<0.01］；AHI≥5 組［OR=8.73，95%CI（4.50，16.94），P<0.01］；提示與術前正常體重患兒相比，術前肥胖是術后殘余 OSA 的危險因素。② 超重因素（3 個研究，n=224）：超重患兒與體重正常患兒相比，不增加術后 OSA 持續存在的風險［OR=0.76，95%CI（0.20，2.96），P=0.70］。③ 伴隨疾病（1 個研究，n=85）：伴隨哮喘［OR=1.31，95%CI（0.50，3.41），P=0.58］和變應性鼻炎［OR=0.96，95%CI（0.39，2.39），P=0.93］不增加術后 OSA 持續存在的風險。④ 疾病家族史：有 SDB 家族史（2 個研究，n=194）［OR=1.35，95%CI（0.62，2.91），P=0.45］和過敏家族史（2 個研究，n=194）［OR=2.24，95%CI（0.95，5.28），P=0.07］和肥胖家族史（1 個研究，n=84）［OR=1.03，95%CI（0.20，5.32），P=0.98］均不增加術后 OSA 持續存在的風險。本系統評價結果提示肥胖是引起兒童 OSA 術后持續存在狀態的危險因素。
2015 年 1 個系統評價[41]［共 51 個研究，n=3 413，其中 1 個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），其余為病例系列和非 RCT，AMSTAR2=7.5］顯示：與手術前比較，手術后患兒 AHI 明顯下降 12.4 次/h，最低血氧飽和度明顯上升。術后 AHI<1 次/h 的患兒為 51%（肥胖組比非肥胖組比未區分肥胖組：34% 比 49% 比 56%），而 AHI<5 次/h 的比例為 81%（肥胖組比非肥胖組比未區分肥胖組：61% 比 87% 比 84%）。Meta 回歸分析顯示術后 AHI 陽性率（持續存在率）與術前 AHI 和體重指數Z評分呈正相關。結果提示手術干預能明顯改善 OSA 患兒的睡眠參數，尤其是對非肥胖 OSA 患兒。術后 OSA 持續存在好發于病情較重及肥胖患兒。
推薦說明：
肥胖作為兒童 OSA 的獨立危險因素值得關注，本指南臨床證據提示肥胖也是兒童 OSA 術后疾病持續存在的危險因素，可使用 PSG 或者借助便攜或簡易替代診斷工具來評估術后 OSA 持續存在狀態，必要時的補充治療包括 NPPV、口腔矯治、減重等。當前研究提示伴隨疾病（哮喘和變應性鼻炎）和 OSA 家族史不增加術后 OSA 持續存在的風險，但是基于既往指南建議[2,42-44]和指南制訂組專家意見，臨床醫生仍需注重對<3 歲、伴隨疾病、重度 OSA 或者低氧血癥、相關家族史的 OSA 患兒術后評估和氣道管理。此外，對于疾病嚴重程度（基于 PSG）和腺樣體和（或）扁桃體肥大等解剖因素不匹配的患兒，如腺樣體和（或）扁桃體明顯肥大但無頻繁睡眠呼吸暫停事件，或者睡眠呼吸事件頻繁但扁桃體和（或）腺樣體卻無明顯肥大的患兒，尤需注意術后上氣道綜合評估。
臨床問題 8：鼻用糖皮質激素及白三烯受體拮抗劑治療兒童 OSA 的療效和安全性如何?
推薦意見：
對于輕、中度 OSA 患兒，結合腺樣體及扁桃體評估情況，推薦鼻用糖皮質激素或孟魯司特鈉作為治療藥物，以降低睡眠呼吸事件，改善癥狀評分，并定期隨診評估藥物療效和可能出現的不良反應（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
關于聯合用藥，在評估腺樣體及扁桃體后，對于輕、中度 OSA 患兒，建議使用鼻用糖皮質激素聯合孟魯司特鈉進行治療，并定期隨診評估藥物療效和可能的不良反應（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。
對于使用藥物后無效或停藥后再次出現癥狀的 OSA 患兒，建議在上氣道綜合評估基礎上，進行其他治療（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價共納入 4 個、3 個和 2 個 RCT 分別評價了鼻用糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑及二者聯合用藥治療兒童 OSA 療效和不良反應。
鼻用糖皮質激素治療兒童 OSA 共納入 4 個 RCT（n=204）：① 有 3 個 RCT（n=142）的合并結果提示：與安慰劑相比，鼻用糖皮質激素可降低 OAHI［SMD=?3.34，95%CI（?4.66，?2.01），P<0.000 1］和 ODI［SMD=?2.18，95%CI（?3.86，?0.50），P=0.01］，覺醒指數［SMD=?1.32，95%CI（?4.61，1.97），P=0.43］、最低血氧飽和度［SMD=2.06，95%CI（?2.44，6.57），P=0.37］兩組間差異均無統計學意義。2 個研究報告了腺樣體形態（A/N），一個研究提示鼻用糖皮質激素可縮小腺樣體大小，而另一個研究提示組間差異無統計學意義。② 另 1 個研究為鼻用布地奈德與安慰劑（生理鹽水）比較、用藥周期為 6 周的隨機交叉試驗（n=62），該研究未報告隨機分配后組間比較的數據，故未與其他研究進行合并分析。該研究所納入的 62 例受試者均完成了交叉試驗的第一階段，有 19 例（藥物組 5 例/安慰劑組 14 例）在第一階段后退出試驗。該研究對比實際完成鼻用布地奈德的 48 例（第一階段 30 例+第二階段 18 例）與第一階段安慰劑組 32 例提示鼻用布地奈德相比安慰劑可降低 AHI 值。③ 不良反應方面有 2 個研究報告偶見惡心嘔吐、腹瀉，另 2 個研究兩組均無不良反應發生。④ 進行 Meta 分析的 3 個研究間存在明顯的臨床異質性，鼻用糖皮質激素類型（2 個糠酸莫米松鼻噴劑、1 個丙酸氟替卡松鼻噴劑）、用藥次數、用藥時間（4 周、6 周、4 個月不等）差異有統計學意義。納入標準中 AHI 值不等，結局指標 OAHI 和 AHI 均有報告。
孟魯司特鈉治療兒童 OSA 共納入 3 個 RCT（n=187）：① 與安慰劑/不干預組（2 個 RCT，n=103）相比，孟魯司特鈉可降低 OAHI［SMD=?0.99，95%CI（?1.40，?0.58），P<0.000 01］、ODI［MD=?2.83，95%CI（?3.86，?1.79），P<0.000 01］和覺醒指數［SMD=?1.02，95%CI（?1.47，?0.57），P<0.000 1］；可升高最低血氧飽和度［MD=4.07，95%CI（2.27，5.88），P<0.000 01］。其中 1 個 RCT（n=46）結果提示：打鼾［SMD=?1.84，95%CI（?2.53，?1.14），P<0.000 01］和張口呼吸［SMD=?1.22，95%CI（?1.85，?0.59），P=0.000 2］癥狀有緩解趨勢。1 個 RCT（n=57）提示扁桃體形態［MD=?0.20，95%CI（?0.46，0.06），P=0.14］和腺樣體形態［SMD=?0.58，95%CI（?1.19，0.03），P=0.06］兩組間無明顯差異。以上 2 個 RCT 方法學質量較高，但樣本量有限。② 1 個研究（n=84）比較了孟魯司特鈉聯合常規治療對比常規治療，結果提示可降低 AHI 值［MD=?1.62，95%CI（?2.63，?0.61），P=0.002］、升高最低血氧飽和度［MD=2.53，95%CI（0.88，4.18），P=0.003］和降低 3 級和 4 級腺樣體肥大數量［RR=0.15，95%CI（0.04，0.64），P=0.01］。
鼻用糖皮質激素醇與白三烯受體拮抗劑聯合用藥共納入 2 個 RCT（n=234）：① 鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉vs.鼻用糖皮質激素（2 個 RCT，n=169）治療兒童 OSA 兩組在改善 AHI 方面差異無統計學意義［SMD=?0.48，95%CI（?2.24，1.28），P=0.59］，但聯合用藥相比單用藥組最低血氧飽和度［SMD=1.11，95% CI（0.79，1.44），P<0.000 1］更高。不良反應方面 1 個研究未報告不良反應，1 個研究報告未出現不良反應。鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉vs.口服孟魯司特鈉（1 個 RCT，n=122）治療兒童 OSA，在最低血氧飽和度［MD=1.20，95%CI（0.34，2.06），P=0.006］、腺樣體形態［MD=?0.02，95%CI（?0.03，?0.01），P=0.002］方面，糠酸莫米松鼻噴劑與孟魯司特鈉咀嚼片聯合應用較孟魯司特鈉咀嚼片治療效果好；而兩組在改善 AHI 方面差異無統計學意義［MD=0.31，95%CI（?0.07，0.69），P=0.11］。以上 2 個 RCT 中有 1 個 RCT（n=195）為三組比較（孟魯司特鈉vs.鼻用糖皮質激素（失訪 4 例）vs.鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉（失訪 8 例）），原文主要對三組治療前、后比較，除扁桃體外，三組分別治療前、后在 AHI、最低血氧飽和度、打鼾、張口呼吸等指標方面均提示有效；但未對組間進行逐一比較。② 以上 2 個研究均未描述是否實施隱蔽分組，未實施盲法，有不同程度的失訪。
共 5 個系統評價比較了藥物治療兒童 OSA[44-48]。2011 年的 Cochrane 系統評價[45]評價抗炎藥物治療 OSA 患兒的療效和安全性（AMSTAR2=14），其中有 2 個 RCT 為鼻用糖皮質激素（2 個 RCT，n=87），另 1 個是孟魯司特鈉（僅發表摘要）。① 第 1 個 RCT 為期 6 周（n=25）：鼻用丙酸氟替卡松鼻噴劑相比安慰劑能降低輕度到中度 OSA 患兒的 AHI［MD=?7.20，95%CI（?13.96，?0.44）］，但對于治療前后最低血氧飽和度［MD=?1.20，95%CI（?5.06，2.66）］、患兒父母報告的臨床癥狀評分（如打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等）及扁桃體大小兩組無明顯差異。遠期的安全性和療效數據尚不清楚；該研究方法學質量高但樣本量較小。② 另 1 個是用藥周期為 6 周的隨機交叉試驗（n=62），該研究結果提示鼻用布地奈德相比安慰劑可降低 AHI 值，本研究因未基于隨機分配數據下進行的分析結果解釋尚需謹慎。2015 年的一個系統評價[46]（2 個 RCT/1 個病例對照，n=105/27，AMSTAR2=7.5）基于為期 6 周鼻用激素（氟替卡松和布地奈德）單組治療前、后數據的比較結果提示：鼻用糖皮質激素可降低患兒 AHI［WMD=4.07，95%CI（0.00，8.14），P<0.000 01］；布地奈德偶有鼻出血、腹瀉、嘔吐，癥狀較輕，未停止治療。以上 3 個納入研究間存在明顯的方法學異質性和臨床異質性，且未比較隨機分配的藥物組與對照組的差異。2013 年 1 個系統評價[47]（2 個 RCT，n=76，AMSTAR2=10.5）結果提示：相比安慰劑，孟魯司特鈉可降低 OSA 患兒（OAI>1 或 AHI>5）AHI［MD=?2.06，95%CI（?2.28，?1.84），P<0.000 01）、覺醒指數［MD=?4.18，95%CI（?5.14，?3.21），P<0.000 01］、呼吸暫停指數［MD=?1.18，95%CI（?1.28，?1.08），P<0.000 01］，但平均血氧飽和度［MD=0.75，95%CI（?0.32，1.83），P=0.17］組間差異無統計學意義；未見明顯不良反應。2018 年 1 個系統評價[48]共納入 6 個研究（n=668），包括 1 個橫斷面研究、2 個前瞻性隊列研究、1 個回顧性隊列研究、2 個安慰劑對照的 RCT 報告了孟魯司特鈉治療兒童 OSA 療效。其中的 2 個 RCT 與 2013 年發表的系統評價[47]所納入的 RCT 一致；另 2 個研究（1 個前瞻性隊列研究/1 個回顧性隊列研究，n=502）報告了孟魯司特鈉聯合鼻噴激素治療 OSA 前、后比較的療效，結果提示治療后 AHI 值降低［MD=?4.18，95%CI（?6.33，?2.04），P<0.000 1］、LSAT［MD=4.76，95%CI（4.46，5.06），P<0.000 001］。該系統評價納入的 6 個研究中有 4 個研究報告不良反應情況，在 511 例受試者中有 3 例出現輕微的惡心、頭痛和鼻出血，未見嚴重不良反應報告。2017 年的 1 個網狀 Meta 分析[49]（7 個 RCT，n=499，AMSTAR2=7.5）結果顯示與安慰劑相比，鼻用糠酸莫米松［WMD=1.40，95%CI（1.17，1.63）］、布地奈德［WMD=3.50，95%CI（3.34，3.66）］、氟替卡松［WMD=7.20，95%CI（5.26，9.14）］和孟魯司特鈉［WMD=2.80，95%CI（1.01，4.59）］均降低了 AHI，其中氟替卡松改善兒童 OSA 的 AHI 的效果最好。
推薦說明：
對于輕度及中度 OSA 患兒，經臨床評估為腺樣體和（或）扁桃體肥大，特別是腺樣體肥大患兒，除外其他口腔頜面及上氣道梗阻問題后，推薦鼻用糖皮質激素和孟魯司特鈉作為治療藥物；尤其是合并鼻塞、流涕、噴嚏及閉塞性鼻音等鼻炎癥狀的患兒，鼻用糖皮質激素可作為推薦使用。其中，對于中度 OSA 且明確伴腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，腺樣體和（或）扁桃體切除仍為首選推薦，對于有手術禁忌、等待手術以及家長因多種原因拒絕手術者，上述藥物可作為推薦的保守治療方法。在療效方面，系統評價證據提示，鼻用糖皮質激素可有效降低 OSA 患兒 OAHI 和 ODI，孟魯司特鈉可有效降低 OAHI 并改善癥狀評分。另外，目前國內外關于二者聯合使用的藥效及不良反應尚缺少高質量 RCT 證據，也缺乏長期療效隨訪研究證據，二者聯用療效研究可作為今后 OSA 患兒及腺樣體肥大患兒藥物治療的研究方向之一，此觀點與 2018 年法國耳鼻咽喉頭頸外科學會（French Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery，SFORL）指南觀點一致[42]。基于以上證據，并結合藥物說明書，建議使用年齡>2 歲，鼻用糖皮質激素用藥時間通常為 6 周，白三烯受體拮抗劑用藥療程建議 3 個月，但目前相關的臨床研究多基于短期隨訪，尚缺少規范的遠期療效觀察研究，同時停藥及中轉手術的臨床指征仍需未來更多循證依據支持。用藥過程中需監護可能出現的藥物不良反應，如鼻出血、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，此外有研究報道服用孟魯司特鈉偶見噩夢、攻擊行為和抑郁、自殺傾向等精神癥狀，亦需注意。2019 年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）強調孟魯司特鈉可能帶來神經/精神事件風險，包括抑郁、自殘、自殺傾向[50]。一旦出現藥物相關的精神癥狀，臨床醫生應囑家長立即停藥并專科就診。療程結束后進行再次全面評估，對于癥狀改善、體征及 OAHI 改善不明顯或停藥后再次出現癥狀的 OSA 患兒，需充分考慮發病原因，并重新確定上氣道梗阻平面，如確定為腺樣體和（或）扁桃體肥大無明顯緩解，且排除其他上氣道平面梗阻因素，建議手術干預（參考推薦意見 6）。
臨床問題 9：OSA 患兒使用 NPPV 的指征、療效和遠期不良反應有哪些?
推薦意見：
對于有外科手術禁忌證、不伴腺樣體和（或）扁桃體肥大、腺樣體和（或）扁桃體切除后 OSA 持續存在以及選擇非手術治療的 OSA 患兒，在完善上氣道綜合評估后，推薦 NPPV 作為一種有效治療方法（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦重度 OSA 患兒使用 NPPV 作為替代或圍術期補充治療方案之一（GPS）。
對于接受 NPPV 的患兒，推薦在 PSG 下調整呼吸機參數，并定期評估參數設置的適宜性（GPS）。
OSA 患兒使用 NPPV 可產生鼻部癥狀、眼睛刺激癥狀和皮膚破損等輕微不良反應，如長期使用，可造成顱面發育異常，推薦定期評估（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組共查詢到 2 個 RCT 報告了正壓通氣治療兒童 OSA 療效和不良反應，存在臨床異質性未進行合并。1 個研究（n=70）為隨機雙盲對照試驗，比較了持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）+手術vs.手術，結果提示聯合使用正壓通氣可降低 AHI［MD=?6.80，95%CI（?10.62，?2.98），P=0.000 5］，研究未報告不良反應和并發癥。該研究提示其他指標正壓通氣組對增加氧分壓、降低二氧化碳分壓、縮短呼吸暫停持續時間和改善艾普沃斯嗜睡評分（Epworth sleepiness score，ESS）方面均有效。另 1 個研究（n=67）比較了 CPAP+常規治療與常規治療，療程 3 個月，方法學質量較低，該研究也提示 CPAP 對降低 AHI、提高最低血氧飽和度有效。
推薦說明：
OSA 患兒 NPPV 的使用強調建立在氣道綜合評估基礎上，以明確上氣道阻塞層面，但并不強調或推薦藥物誘導睡眠內鏡或藥物誘導 MRI 作為常規檢查。使用需結合個體情況和臨床需求，對使用年齡不做限制和推薦。CPAP 是治療兒童 OSA 的一種有效的替代治療方法[23]，可作為重度 OSA 患兒圍手術期的重要補充治療[51]，亦可作為特殊 OSA 患兒在等待顱面手術過程中采取的暫時干預措施[21]。對于接受 CPAP 或其他無創通氣治療的 OSA 患兒，必須在睡眠監測下完成壓力滴定，并需要定期重新評估參數設置的適宜性。2016 年中華醫學會兒科學分會呼吸學組睡眠協作組的專家共識（草案）指出“兒童 NPPV 治療一定要在有兒童 NPPV 治療的專業醫療中心進行長期監測和隨訪，避免或及時發現面罩相關的顱面發育異常”[52]。
臨床問題 10：口腔矯治（口腔矯正器）在兒童 OSA 治療的療效和安全性如何?
推薦意見：
對于可能合并口腔及頜面發育問題的 OSA 患兒，尤其是不伴有腺樣體和扁桃體肥大、術后 OSA 持續存在、不能手術或不能耐受 NPPV 治療的 OSA 患兒，建議進行口腔評估，必要時進行口腔矯治器治療（GPS）。
經評估后，需要進行口腔矯治器治療的 OSA 患兒，建議根據牙頜畸形的類型和氣道阻塞部位選用上頜擴弓治療或下頜前導矯治。上頜擴弓治療輕、中度 OSA 患兒有效，特別是對于腭中縫骨性愈合前的患兒效果較好（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。下頜前導矯治對于輕度至重度 OSA 患兒均有一定效果，推薦在青春發育期前采取治療，6 個月及以上的長期治療優于短期治療。（證據等級：B；推薦級別：強推薦）
證據概述：
2017 年 1 個 Meta 分析[53]（1 個 RCT、9 個病例系列報告、2 個病例報告、5 個病例-對照研究，n=314）報告了上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）治療伴有腭蓋高拱或上腭狹窄（上頜橫向發育不足）的 OSA 患兒，結果提示矯正后相比矯正前 AHI 降低［MD=?4.84，95%CI（?8.47，?1.21）］、最低血氧飽和度升高［MD=5.78，95%CI（1.99，9.58）］。2016 年的 1 個系統評價[54]報告快速擴弓治療 OSA 患兒（n=215），結果提示 RME 可降低 AHI 平均為 6.86/h（P<0.000 1）。2017 年 1 個系統評價[55]（5 個非 RCT，n=137）納入結果提示快速擴弓可降低 OSA 患兒 AHI［SMD=3.24，95%CI（0.34，6.15）］。2019 年的 1 個系統評價[56]對 6 個研究進行描述性分析，提示快速擴弓對上頜和鼻側壁的增寬量分別為 3.4 mm 和 3.3 mm，這一數量在青春期后的患兒降至 2.8 mm 和 2.2 mm。對于青春發育期前進行的擴弓，長期追蹤上齒槽座及上頜骨的寬度，可保持持續穩定增加，而青春發育期后進行的擴弓，僅有鼻側壁較對照組增加 1.3 mm，上頜骨性寬度則無增加。2016 年的 Cochrane 系統評價[57]（1 個 Qusi-RCT，n=23，AMSTAR=15）對比了個性化的口腔矯治器與不干預治療兒童 OSA（AHI>1 次/h），結果提示盡管納入研究提示口腔矯正干預可降低輕度 OSA 患兒的 AHI［RR=0.39，95%CI（0.20，0.76），P=0.006 1］，改善口呼吸［RR=0.16，95%CI（0.04，0.59），P=0.006 0］、鼻塞［RR=0.18，95%CI（0.05，0.69），P=0.013］、習慣性打鼾［RR=0.18，95%CI（0.06，0.55），P=0.002 8］等癥狀，但口腔矯正治療 OSA 證據尚不充分。
2019 年的 1 個系統評價[58]（納入 3 個 RCT、1 個交叉 RCT、3 個非 RCT，n=188，AMSTAR2=12）評價了下頜前移型矯治器（mandibular advancement appliances，MAAs）治療 OSA 患兒的療效。其中 2 個高質量 RCT（n=34）報告顯示：與安慰干預相比，MAAs 組 OSA 患兒 AHI［MD=?1.75，95%CI（?2.07，?1.44）］更低，最低血氧飽和度更高［RR=3.4，95%CI（0.9，5.9），P=0.007］；兒童睡眠問卷及生活質量和行為評分提升，ODI 兩組無差異。敏感性分析納入其他低質量研究，重新合并結果與以上兩個高質量研究合并結果一致。亞組分析提示：MAA 對輕（AHI<5 次/h）、中（5 次/h<AHI<10 次/h）和重（AHI>10 次/h）組 AHI 分別減少 50%（1.72/3.5）、57%（4.27/7.5）和 76%（10.69/14.08）；MAA 對 6～9.5 歲年齡組和 9.5～13 歲年齡組均可降低 AHI。結果提示：對 13 歲之前各年齡段均可以使用 MAA 治療兒童 OSA。目前缺乏青春發育期后的數據。
推薦說明：
口腔矯治是兒童 OSA 的重要補充治療措施，對于兒童臨床耳鼻喉科及呼吸科醫師而言，明確口腔正畸評估的適應證，并建立聯合口腔科綜合治療的診療觀念尤為重要。在口腔矯治期間，OSA 患兒完成定期口腔科正畸隨訪尤為必要，并建議在停止治療 3～6 個月后系統地進行睡眠監測[42]。對于伴有口呼吸不良習慣的 OSA 患兒，口面肌功能訓練可作為輔助治療手段。
臨床問題 11：減重對于肥胖 OSA 患兒的療效如何?
推薦意見：
對于超重或肥胖的 OSA 患兒，臨床醫師應推薦行為和飲食干預控制體重（證據等級：D；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
2016 年的 1 個系統評價[59]（n=359，其中 OSA：n=163，AMSTAR2=5.5）共納入 16 個研究，其中有 4 個研究為減重干預 OSA，包括手術減重（2 個回顧性研究，n=260，其中 OSA：n=117）和行為減重（2 個前瞻性研究，n=99，其中 OSA：n=46），均行描述性分析。手術減重干預中，1 個研究納入的 34 例肥胖患兒（肥胖定義為 BMI≥95th%）中，有 19 例 OSA 肥胖患兒（肥胖定義為 BMI> 40 kg/m2）接受了胃旁路手術，10 例術后隨訪患兒（年齡 16.9±1.77 歲）手術前、后平均 BMI 為 60.8±11.1 kg/m2和 41.6±9.5 kg/m2，AHI 中位數從 9.1 下降到 0.65（P<0.01），OSA 持續存在率為 10%（1/10）；另 1 個研究納入的 226 例中有 98 例 OSA 患兒（肥胖定義為 BMI>40 kg/m2）接受了腹腔鏡套式胃切除術，未提供手術前后 BMI 和 AHI 信息，OSA 持續存在率為 18%（18/98）。另 2 個研究報告了行為減重（飲食限制、體育活動和心理支持）干預肥胖 OSA 患兒（其中 1 個研究肥胖定義為 BMI>40 kg/m2），AHI 較減重前降低，持續存在率為 38%（8/21）和 33%（3/9）。
2018 年的 1 個病例系列研究[60]（n=24）報告了體育鍛煉聯合飲食改變的減重干預對于 14 例 OSA（n=14）（AHI≥2 次/h）患兒療效，亞組分析結果提示在患兒減重干預 9 個月后 AHI 無明顯變化（P=0.18）。
推薦說明：
對于 OSA 患兒超重或肥胖，除了其他治療，臨床醫師應推薦控制體重[1,2]，學齡兒童健康體重標準推薦參考中華人民共和國衛生行業標準（WS/T 586-2018）《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》[61]，肥胖患兒的臨床干預指導建議參考歐洲內分泌學會和兒科內分泌學會相關指南[62]。但目前缺少減重治療對兒童 OSA 的療效高質量研究，主要以病例系列報告為主，且研究對象 BMI 非常高（>40 kg/m2）、年齡偏大（>15 歲），證據有限。
9 指南的制訂過程與方法
9.1 指南制訂方法學
本指南符合美國醫學科學院（Institution of Medicine，IOM）最新指南定義[63]，制訂方法參考 2015 年發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》的制訂流程及相關方法學標準[64]，以及指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[65]，并參考衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[66]撰寫指南文件。
9.2 指南注冊與計劃書
本指南在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform）（http://guidelines-registry.cn/）注冊（注冊號 IPGRP-2018CN058）。本指南計劃書已發表于《中國循證醫學雜志》2020 年第 1 期[67]。
9.3 指南工作組
2018 年 7 月成立指南工作組，下設 4 個小組：指南指導委員會、指南制訂工作組、指南秘書組（證據合成與評價組）、指南外部評審小組。工作組成員由臨床專家、指南方法學、循證醫學、臨床流行病學、衛生統計學、專業期刊編輯等領域的多學科、不同地域的專家組成；臨床專家包括耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及發育行為等學科，其中兒科醫師占比約 78%。在結局指標遴選和推薦意見形成過程中考慮了患者（監護人）的價值觀和意愿。
本指南方法學支持與指導由蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、北京大學循證醫學中心/北京大學公共衛生學院和首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心共同完成。
9.4 利益沖突聲明
所有參與指南制訂相關人員，包括指南指導委員會、指南制訂工作組和指南秘書組（證據合成與評價組）、指南外部評審小組成員均按要求填寫了利益沖突聲明，未見與本指南直接相關的經濟和非經濟利益沖突。
9.5 臨床問題和結局指標的收集和遴選
本課題組系統查詢已發表 OSA 相關指南和系統評價，結合利益相關人員的深度訪談結果，初擬 OSA 指南臨床問題及結局指標清單，并進行歸類、去重、合并。遴選臨床問題環節先后開展了 2 輪德爾菲調查，召開了 1 次面對面共識會議，指南制訂工作組多次討論確定本指南所關注的 11 個臨床問題，包括 5 個診斷臨床問題和 6 個治療臨床問題。由臨床專家和方法學家共同基于 PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）原則構建臨床問題。結局指標清單擬定是在所查詢文獻、深度訪談、考慮部分患兒監護人意愿和價值觀的基礎上，指南制訂工作組經過多次討論，最終確定本指南的結局指標。
9.6 證據的檢索、合成與評價
本指南在指南主題和范圍確定、證據合成與評價不同階段，進行了 OSA、腺樣體和（或）扁桃體手術相關指南的檢索與評價，OSA 相關系統評價/Meta 分析的檢索與評價；在制定系統評價階段檢索了相應的原始研究并進行評價與數據分析。
9.6.1 納入和排除標準
納入標準：① 研究對象：符合 OSA/OSAS（obstructive sleep apnea syndrome）/OSAHS（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome）診斷的患兒，年齡 1～18 歲；② 干預措施和對比措施：不限定；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型分為三部分：檢索 OSA 和腺樣體和（或）扁桃體切除術相關指南、共識；檢索 OSA 相關系統評價/Meta 分析；指南制訂工作組自制系統評價/Meta 分析，則檢索相應的原始研究。
排除標準：排除原發打鼾、中樞性呼吸暫停或低通氣綜合征的患者；排除 OSA 合并其他先天或重癥疾病患兒：包括唐氏綜合征、顱面畸形、神經肌肉疾病（如腦癱）、慢性肺部疾病、鐮狀細胞病、代謝性疾病或喉部軟化癥。排除干預措施和對比措施為中醫藥的干預措施（如中草藥、中成藥、針灸等）。排除重復發表文獻、計劃書。
9.6.2 數據來源與檢索策略
數據來源包括：① 數據庫檢索：英文數據庫包括：PubMed、EMbase、The Cochrane Library，中文數據庫包括：CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫。檢索時間為從建庫到 2019 年 9 月。② 指南相關資源：NGC（http://www.ngc.gov）、NICE（https://www.nice.org.uk/guidance）、GIN（https://www.g-i-n.net）、WHO（http://www.who.int/publications/guidelines/en/）、Uptodate（https://www.uptodate.com/contents/search）和醫脈通。③ 系統評價/Meta 分析注冊相關檢索資源：PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）注冊平臺。④ 臨床試驗相關資源：世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺（World Health Organization International Clinical Trial Registry Platform，WHO ICTRP）。⑤ 補充檢索：查找 OSA 相關納入研究參考文獻，百度學術進行補充檢索。檢索詞主要包括 OSA、兒童人群和研究類型三個方面。其中 PubMed 檢索 OSA 相關系統評價/Meta 分析的檢索策略見框 1。
9.6.3 文獻篩選和資料提取
由至少兩名評價員依據納入和排除標準獨立篩選文獻，首先閱讀題目、摘要排除不相關的文獻，查閱可能符合納入標準的研究全文，確定納入全文。由至少兩名評價員依據預先制訂的資料提取表提取相關資料。以上過程不同意見討論解決或咨詢第三方意見協商確定。
9.6.4 證據評價
使用 AGREE Ⅱ評價相關指南方法學質量。使用 AMSTAR2 工具對納入的系統評價進行方法學質量評價[68]。如為高質量的系統評價和/或 Meta 分析直接使用，如果時間大于 2 年則加以更新。考慮到制訂中國兒童 OSA 指南需要中國本土的證據，指南制訂工作組重新制訂了相關系統評價/Meta 分析。該環節用 Cochrane 偏倚風險評估工具（risk of bias，ROB）評價納入 RCT 的偏倚風險；用診斷準確性研究的質量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2，QUADAS-2）評價納入診斷試驗的方法學質量；用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入隊列研究和病例-對照研究的方法學質量。評價過程由 2 人獨立完成，若存在不一致，共同討論或咨詢第三方協商解決。
本指南使用 GRADE 對各臨床問題的證據概述中的證據體進行分級（表 2）。共分為高、中、低、極低四個等級；推薦強度分為：強推薦和弱推薦（http://www.gradeworkinggroup.org/）。GRADE 證據質量分級過程考慮五個降級因素包括偏倚風險、一致性、精確性、發表偏倚、間接性，以及三個升級因素包括效應量大、混雜因素偏倚、劑量效應。通過證據總結表和概要表呈現證據。
9.7 形成推薦意見
指南制訂工作組基于各臨床問題相關的國內外系統評價證據、指南制訂工作組制訂的系統評價證據，個別問題參考相關指南證據，同時考慮了中國患兒/監護人的偏好和價值觀、干預措施的成本等利弊平衡后，擬定了 27 條推薦意見。通過共 3 輪德爾菲調查以及 2019 年 8 月 25 日在北京召開的面對面專家共識會議，前后共收集 82 條反饋意見，最終形成 24 條推薦意見。期間，指南工作組討論和審定了所有推薦意見和證據質量。
9.8 指南的外審
指南征求意見稿由 7 名外部同行專家評審，根據其反饋意見和建議進行完善。最后由指南制訂工作組將指南提交指南指導委員會批準。
9.9 傳播與實施
本指南發布后，指南發起單位聯合通過以下方式對本指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中介紹和解讀指南；② 有計劃地在全國范圍內組織耳鼻喉科醫師、呼吸科醫師、睡眠監測技師、護理人員等相關醫務工作者學習指南相關內容并能正確使用；③ 通過微信或其他途徑傳播。
指南實施中的有利因素和不利因素估計。有利因素：打鼾、睡眠呼吸暫停的問題逐漸被公眾認識，家長對孩子的睡眠問題重視度提高，各級臨床醫生對 OSA 指南也有了很高的需求。不利因素：① OSA 是睡眠障礙的一種類型，以打鼾和睡眠呼吸暫停為主要臨床表現。睡眠障礙范疇較廣，現多傾向于耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及發育行為等多學科聯合診療，本指南主要關注以腺扁肥大和/或肥胖引起的兒童 OSA，而未包括原發打鼾、中樞性呼吸暫停或低通氣綜合征、合并其他先天或重癥疾病患兒。② 本指南所獲得證據的研究人群，很少包括 14～18 歲的大齡兒童/青少年，大齡兒童/青少年的生長發育已接近于成年人，而與小年齡兒童相差甚大，因此對于符合成人發病特點的大齡兒童/青少年可參考成人 OSA 診療原則進行處理。③ 本指南擬納入白三烯受體拮抗劑治療兒童 OSA 的療效和安全性的臨床問題，在所獲得臨床證據中主要評價的是孟魯司特鈉，未獲取到評價其他白三烯受體拮抗劑的證據。
9.10 指南的更新
指南制訂組計劃在指南發布后 3～5 年更新本指南，更新方法依據國際指南更新流程進行。
9.11 版本說明
本指南共兩個版本，即中文版和英文版。中文版將由《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《中國循證醫學雜志》共同發布，英文版將由Journal of Evidence-based Medicine、Pediatric Investigation和World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery共同發布。指南配套的支撐數據保存于國家兒童醫院中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院。
執筆專家
倪鑫（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）
專家組成員（按姓氏拼音排序）
指導委員會成員
高志強（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、韓德民（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、倪鑫（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、王辰（中國醫學科學院）、王強（國家衛生健康委員會）、魏均民（中華醫學會雜志社）、吳皓（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、楊克虎（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心 GRADE 中國中心）、詹思延（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）
制訂工作組成員
蔡曉紅（溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院兒童睡眠醫學科）、曹玲（首都兒研所附屬兒童醫院呼吸科）、陳潔（國家兒童醫學中心 上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科）、陳波蓓（溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院耳鼻咽喉科）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心 GRADE 中國中心）、房玉新（中華醫學會雜志社中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部）、高雪梅（北京大學口腔醫院正畸科）、葛文彤（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、韓芳（北京大學人民醫院呼吸科）、黃燕（中國科學院大學醫學院呼吸科）、江帆（國家兒童醫學中心 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心發育行為兒科）、李蘭（深圳市兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉大波（南方醫科大學深圳醫院兒童耳鼻咽喉科）、盧曉峰（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科）、米杰（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院慢病管理中心）、彭曉霞（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、沈翎（福建省福州兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、申昆玲（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、邰雋（首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻喉科）、徐佩茹（新疆醫科大學兒科學院，新疆醫科大學第一附屬醫院兒科中心）、許志飛（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、楊興華（首都醫科大學公共衛生學院 流行病與衛生統計學系）、葉京英（清華大學附屬北京清華長庚醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、張杰（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、張亞梅（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）
秘書組（證據合成與評價組）成員
杜江南（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院兒外科）、房孝蓮（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、高淑蔚（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、姬婷婷（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、李建榮（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）、李昆（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、李曉丹（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉雅莉（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、劉雨薇（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、盧婷婷（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）、羅旭飛（蘭州大學公共衛生學院）、馬艷芳（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）、馬圓（蘭州大學第一臨床醫學院）、梅林（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、牟家寧（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院兒外科）、聶曉璐（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、邱悅（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、孫鳳（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）、萬真（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、吳盼婷（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、武澤昊（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、嚴惠（鄭州大學附屬兒童醫院）、周奇（蘭州大學第一臨床醫學院）
外審專家（按姓氏拼音排序）
靳英輝（武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心）、黎海芪（重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科）、李慶云（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科）、尚云曉（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒呼吸內科）、徐文（首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、曾祥龍（北京大學口腔醫學院口腔正畸科）、張鐵松（昆明市兒童醫院耳鼻咽喉科）
1 背景
兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指兒童睡眠過程中頻繁發生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1]。OSA 作為兒童睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）疾病中危害最為嚴重的疾病，因其較高的患病率和嚴重的遠期并發癥，越來越受到家長和社會的重視。2012 年美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）指南指出兒童 OSA 患病率為 1.2%～5.7%[2]，2010 年中國香港地區報道兒童 OSA 的患病率為 4.8%[3]。與成人 OSA 不同，造成兒童上氣道阻塞的主要原因是腺樣體和（或）扁桃體肥大；此外，肥胖、顱面畸形、神經肌肉疾病等因素也可能與兒童 OSA 的發病有關[4]。兒童 OSA 如果得不到及時的診斷和有效的干預，將導致一系列嚴重的并發癥，如頜面發育異常（腺樣體面容）、行為異常、學習障礙、生長發育落后、神經認知損傷、內分泌代謝失調、高血壓和肺動脈高壓，甚至增加成年期心血管事件的風險等[5-8]。故兒童 OSA 的早發現、早診斷和早干預對改善預后意義重大。
我國在兒童 OSA 篩查診斷和治療策略的臨床診療環節存在諸多問題，制約了臨床上科學診療策略的提出，阻礙了我國兒童 OSA 診療水平的進步。然而，目前兒童 OSA 的診療涉及多學科，且標準不一、缺乏規范的問題較為突出。國內外兒童 OSA 診療指南與專家共識數量十分有限[1-2,5,9-13]。我國于 2007 年發布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》主要基于傳統專家共識，近十余年國內缺乏基于多學科循證證據支持的兒童 OSA 診療路徑或規范；因此，亟需制訂基于循證醫學證據的臨床實踐指南，以指導和規范我國 OSA 患兒臨床診療決策，并促進多學科整合，共同為兒童 OSA 的科學管理保駕護航。
2 指南的目的
為兒童 OSA 的診斷治療提供決策依據，指導廣大相關醫務工作者的臨床實踐。
3 指南的目標人群
本指南適用于 1～18 歲、與腺樣體和（或）扁桃體肥大或肥胖等相關的睡眠呼吸暫停患兒。不適用于中樞性睡眠呼吸暫停綜合征或低通氣綜合征患兒；不適用于 OSA 合并其他疾病患兒（如唐氏綜合征、嚴重顱面畸形、神經肌肉疾病、慢性肺部疾病、鐮狀細胞病、代謝性疾病或喉軟化癥）。
4 指南的使用人群
各等級醫院從事睡眠呼吸疾病相關工作的臨床醫師、護理人員、技術人員及相關教學、科研工作人員。
5 縮略語表
見表 1。
表1
縮略語表
6 相關專業術語
睡眠事件的判斷按照美國睡眠醫學會制訂的兒童睡眠呼吸事件判讀標準[14]，具體結果判讀及定義如下：① 阻塞型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續≥2 個呼吸周期，整個事件中有胸腹努力運動。② 中樞型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續 20 s；或≥2 個呼吸周期伴有事件相關覺醒或≥3% 的血氧飽和度下降；或≥2 個呼吸周期伴有心率減低至<50 次/min 持續至少 5 s，或心率<60 次/min 持續時間 15 s（僅用于 1 歲以內嬰兒）。整個事件中胸腹努力缺失。③ 混合型呼吸暫停事件：口鼻氣流下降≥90%，持續≥2 個呼吸周期，整個事件中胸腹努力存在與缺失并存。④ 低通氣：口鼻氣流較基線下降≥30%，持續時間≥2 個呼吸周期且伴有事件相關覺醒或≥3%的血氧飽和度下降。⑤ 呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）：定義為每夜睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。⑥ 阻塞性呼吸暫停低通氣指數（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）：定義為每夜睡眠中平均每小時發生阻塞型呼吸暫停事件、混合型呼吸暫停事件與阻塞型低通氣的次數之和。⑦ 阻塞性呼吸暫停指數（obstructive apnea index，OAI）：定義為每夜睡眠中平均每小時阻塞型呼吸暫停事件的次數。⑧ 氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）：定義為平均每小時血氧飽和度下降≥3% 的次數。
7 指南臨床問題、推薦意見、證據概述和推薦說明
本指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法（http://www.gradeworkinggroup.org/）對證據體的證據質量和推薦意見的推薦強度分級，GRADE 證據質量和推薦強度分級的含義見表 2。本指南共包括 11 個臨床問題，形成 24 條推薦意見，包含診斷和治療兩方面相關臨床問題，其推薦意見匯總見表 3。
表2
GRADE 證據質量與推薦強度分級
表3
兒章阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）指南問題及推薦意見
8 指南相關臨床問題
8.1 指南診斷相關臨床問題
臨床問題 1：在兒童 OSA 的診斷中，哪些臨床癥狀和體征需要重點關注?
推薦意見：
在癥狀方面，推薦首先關注有無打鼾以及打鼾的頻率，其中打鼾≥3 晚/周需要重點關注（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
在癥狀方面，推薦關注睡眠憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、呼吸費力、睡眠不安、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學習成績下降等表現（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。小年齡兒童應關注張口呼吸、反復覺醒、情緒行為異常等（GPS）。
在體征方面，推薦重點關注腺樣體肥大、扁桃體肥大、腺樣體面容以及肥胖（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
無論是單一或者聯合癥狀和體征，與 PSG 相比都不能可靠地診斷兒童 OSA，推薦結合其他診斷方法來提高診斷的準確性（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組進行了定性研究，共納入可提取到描述患兒 OSA 相關癥狀和體征的文獻 21 篇，其中包括指南 7 篇，系統評價 3 篇，結果如下：21 個研究均報告打鼾癥狀，其中有 6 篇提及打鼾頻率，4 篇報告具體頻率分別是 3 晚/周。其次報告頻次較高的有注意力缺陷/多動表現、呼吸暫停、白天嗜睡、體重減輕或超重；報告頻次高的體征有扁桃體肥大、腺樣體肥大及腺樣體面容。
有 2 篇系統評價評估了臨床病史和/（或）體征對比 PSG 診斷 OSA 的準確性[15,16]。2004 年的系統評價共納入 12 篇原始研究（n=1 058），包括 6 個前瞻性隊列研究、4 個回顧性病例系列研究、1 個橫斷面研究、1 個病例對照研究，樣本量范圍為 12～326 例[15]。研究間基于 PSG 的診斷標準存在明顯的異質性，如“AHI 事件”（呼吸暫停或低通氣）及其范圍（1～15 次/h）；基于 10 項研究數據的 Meta 分析提示合并陽性預測值（positive predictive value，PPV）為 55.8%［95%CI（42.1，69.6）］，臨床評估的組成部分的敏感度和特異度在任一研究中均未同時>65%[15]；研究間存在方法學異質性和臨床異質性，但納入研究的結果較為一致，本系統評價提示相比 PSG，臨床癥狀和體征并不能很好地診斷 OSA。2012 年的系統評價共納入 10 個診斷試驗（n=1 525），研究間存在異質性，其中只有 6 個研究將 AHI>1 次/h 定義為兒童 OSA 的診斷界值，無研究描述如何識別癥狀和體征，也未評估觀察者之間的一致性[16]。本系統評價結果提示扁桃體肥大和打鼾癥狀對 OSA 的敏感度高但特異度低，而白天嗜睡、呼吸暫停和夜間呼吸困難特異度高但敏感度低。癥狀和體征組合的 7 種模型的敏感度和特異度范圍分別為 4%～94%、28%～99%[16]，其分層合并受試者工作特征曲線下面積（area under receiver operating characteristics curve，AUROC）結果提示癥狀和體征對兒童 OSA 的診斷能力較差。因此與 PSG 相比，無論是單一或者聯合癥狀和體征，都不能很好地預測兒童 OSA[15,16]，必須使用其他診斷模型來提高診斷的準確性。另一個系統評價評估了臨床病史和體格檢查對比 PSG 對兒童 SDB 的診斷價值[17]，同樣支持以上結論。
推薦說明：
本推薦意見主要基于已獲得證據中出現頻率較高的癥狀和體征；結合專家訪談結果及指南制訂工作組專家意見，某些未列入推薦意見但基于臨床經驗的的癥狀如：口吐白沫、喜俯臥位/頭后仰/端坐/頸部過伸的睡姿等，體征如三凹征等，臨床上也值得關注，在臨床應用中應結合推薦意見和患兒個體化表現進行評估。此外還需重視對于 OSA 患兒全面的上氣道阻塞評估，包括是否合并變應性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部腫物、咽喉部占位或腫瘤等疾病。兒童癥狀和體征是兒童 OSA 初診的重要依據，但其診斷準確性較低，不推薦僅根據單一或者聯合癥狀和體征預測兒童 OSA，推薦結合其他診斷工具綜合判斷。另外，本推薦意見參照 2019 年歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）建議將癥狀、體征按年齡做一區分，如小年齡組癥狀重點關注打鼾、張口呼吸、反復覺醒、情緒行為異常等，而大年齡患者重點關注打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡和注意缺陷多動障礙如學習困難、記憶力下降等。
臨床問題 2：在 PSG 指標中，對兒童 OSA 具有直接診斷意義的關鍵指標是什么，其診斷的推薦界值是多少?
推薦意見：
在問題 1 相關癥狀的基礎上，PSG 是診斷兒童 OSA 的標準方法。推薦 OAHI>1/h 作為兒童 OSA 的診斷界值，利于早期發現需要干預治療的睡眠呼吸障礙患兒；另外 AHI、OAI 和最低血氧飽和度對兒童 OSA 的診斷也有重要參考意義（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
2012 年美國 AAP 指南[2]系統地收集和評價了自 2002 年后的 10 個診斷相關研究（來自 12 篇論著），均使用標準 PSG 診斷兒童 OSA，但各個研究使用的診斷標準均不一致，診斷 OSA 關鍵指標有 AHI、OAI 等，AHI 診斷界值常見為 1、3、5 次/h。1 篇 2012 年的系統評價（10 個研究）發現，這 10 篇文章在使用 PSG 來診斷兒童 OSA 時，使用的診斷界值均不一致，有 6 篇采用 AHI>1 次/h，另有 2 篇采用 AHI>5 次/h[16]。
1 篇 2016 年中國的診斷試驗（n=1 115）使用 PSG 對符合美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）標準（AHI>5 次/h 或 OAI>1 次/h）的患兒、介于國際睡眠疾病分類（ICSD）和 ATS 標準（OAHI≥1 次/h，同時 AHI≤5 次/h 且 OAI≤1 次/h）之間的患兒、ICSD 原發鼾癥（OAHI<1 次/h）的患兒，以及健康兒童進行比較后發現：介于 ICSD 和 ATS 標準之間的患兒與健康兒童相比，睡眠障礙量表總評分、夜間打鼾相關癥狀、日間行為異常相關癥狀、夜間睡眠伴隨癥狀和相關疾病的評分均顯著增高；介于 ICSD 和 ATS 標準之間的患兒阻塞性呼吸暫停平均持續時間、最長時間以及低通氣平均持續時間、最長時間均明顯長于 ICSD 原發鼾癥組（P<0.01），且其最低血氧飽和度低于原發鼾癥組（P<0.05）[18]。介于 ICSD 和 ATS 診斷標準之間的打鼾患兒夜間癥狀明顯，日間行為表現受到影響，PSG 參數與 OSA 相似，因此應按照 ICSD 標準，將 OAHI≥1 次/h 作為兒童 OSA 的診斷界值，更有利于早期發現需要干預治療的 SDB 患兒。1 篇 2005 年的橫斷面研究（n=48）探討了 PSG 在兒童鼾癥鑒別診斷中的價值，結果顯示，AHI<1 次/h 的兒童與 1 次/h≤AHI<5 次/h 和 AHI≥5 次/h 的兒童相比，平均血氧飽和度、最低血氧飽和度及血氧飽和度<95% 時間差異均有統計學意義（P值均<0.01），而鼾聲指數及總打鼾次數差異均無統計學意義，因此 AHI≥1 次/h 更適合用于兒童 OSA 的診斷[19]。1 篇 2016 年我國橫斷面調查（n=99）分析了健康兒童的睡眠呼吸參數，3～5 歲和 6～14 歲兒童的 OAI 和 OAHI 相似，OAI：（0.08±0.12）次/h 和（0.07±0.14）次/h，OAHI：（0.18±0.21）次/h 和（0.19±0.26）次/h），健康兒童 OAHI 的 95%CI 在 1 以下[20]。
推薦說明：
本推薦意見基于已獲得證據，并參考 2017 年 ERS 指南[21]，并與國際睡眠疾病分類-第三版（International Classifi Cation of Sleep Disorders-the Third Edition，ICSD-3）[22]標準統一（表 4），將 OAHI>1 次/h 作為兒童 OSA 的診斷界值。在此強調阻塞因素導致的睡眠呼吸暫停和低通氣在兒童 OSA 診斷中的重要性；有研究證明，OSA 患兒中樞性呼吸事件可能與長期的阻塞性呼吸暫停和低通氣有關，本次指南的推薦意見從 OSA 定義的病因出發，強調阻塞性因素是引起 OSA 患兒一系列病理生理變化的根源問題，故仍將 OAHI 作為診斷 OSA 的主要客觀指標，而非 AHI。
表4
兒童 OSA 指南診斷界值匯總
臨床問題 3：如何基于 PSG 指標來制定 OSA 嚴重程度分級?
推薦意見：
建議基于 PSG 指標進行 OSA 嚴重程度分級，參考標準如下：輕度：1 次/h<OAHI≤5 次/h；中度：5 次/h<OAHI≤10 次/h；重度：OAHI>10 次/h（證據等級：B；推薦級別：弱推薦）。
不推薦使用扁桃體大小等指標進行 OSA 的嚴重程度分級（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
1 篇 2011 年的系統評價[25]（20 個研究）評估了兒童扁桃體大小及 PSG 值判斷 OSA 嚴重程度分級的標準，結果顯示：20 項研究中有 11 項研究提示主觀判斷扁桃體大小與 PSG 值客觀評價 OSA 嚴重程度之間存在關聯，而另外 9 項研究提示二者之間無相關性；與質量低的研究（評分 2.36）相比，質量高的研究（評分 3.22）提示扁桃體大小與 OSA 無關聯。結論提示：使用 0～4 度評估方法來主觀判斷兒童扁桃體大小與 PSG 值客觀評價的 OSA 嚴重程度之間的相關性很微弱；高質量的研究表明兩者之間沒有關聯。
有研究使用臨床參數評估兒童 OSA 的嚴重程度，結果提示扁桃體大小和 AHI 或 ODI 無相關性[26]；在學齡前兒童中，腺樣體大小與 OSA 的嚴重程度之間存在弱相關性，腺樣體肥大是正常體重的學齡前兒童 OSA 的主要原因[27]。對于 OSA 嚴重程度分級，不同研究標準尚不統一，但大多基于阻塞相關的 AHI 值進行嚴重程度分級，且多以阻塞相關的 AHI 為 5、10 或者 15 次/h 作為分級劃分界值[28-30]，有些研究參考 SpO2 和總睡眠時間[29]。
2015 年澳大利亞睡眠學會（Australasian Sleep Association，ASA）指南[23]推薦 OAHI 作為兒童 OSA 嚴重程度分級的標準，其中 OAHI<1.2 次/h 視為正常，1.2 次/h≤OAHI<5 次/h 視為輕度異常，5 次/h≤OAHI<10 次/h 視為中度異常，10 次/h≤OAHI<30 次/h 視為重度異常；2007 年發布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》[1]以 AHI 或 OAI 作為兒童 OSA 嚴重程度分級的標準，其中 5 次/h≤AHI<10 次/h 或 1 次/h≤OAI<5 次/h，且最低血氧飽和度在 85%～91% 為輕度異常，10 次/h≤AHI<20 次/h 或 5 次/h≤OAI<10 次/h，且最低血氧飽和度在 75%～84% 為中度異常，AHI≥20 次/h 或 OAI>10 次/h，且最低血氧飽和度<75% 視為重度異常。
推薦說明：
本推薦意見中嚴重程度分級的目的在于指導 OSA 患兒預后風險評估，下文中凡涉及“輕度 OSA”、“中度 OSA”和“重度 OSA”均以此分度為準。由于目前檢索到的系統評價扁桃體大小與 AHI 或 ODI 無相關性；不同研究針對 OSA 嚴重程度分級標準尚不統一，基于相關系統評價、參考原始研究和已發表指南[21-23]（表 4），本指南以 1 次/h<OAHI≤5 次/h、5 次/h<OAHI≤10 次/h 和 OAHI>10 次/h 作為兒童 OSA 嚴重程度分級標準。目前，兒童 OSA 的遠期隨訪困難，國內外尚缺少兒童 OSA 分級診斷與疾病遠期預后和認知、代謝、心肺功能、心血管疾病等并發癥相關聯的隊列研究，個別研究證據級別較低，因此，兒童 OSA 的遠期隨訪和隊列研究是該領域未來研究的方向之一，意義重大。
臨床問題 4：便攜或簡易替代診斷工具（如脈氧儀）的診斷價值如何?
推薦意見：
推薦使用 PSG 進行兒童 OSA 診斷（證據等級：A；推薦級別：強推薦）；對于沒有條件開展 PSG 的機構，建議臨床醫生使用脈氧儀等經過臨床驗證的便攜式睡眠監測設備，并充分結合病史、體格檢查及問卷等臨床信息進行綜合診斷，必要時轉診到上級醫療機構完善 PSG 進行確診（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價（包括 13 個研究，n=1 633），包括 7 個脈氧儀（n=1 450）和 6 個便攜式睡眠監測設備相關研究（n=183）；有 7 個研究無法提取原始數據進行描述性研究；另 6 個研究包括：3 個脈氧儀相關研究（n=1 019）和 3 個 Watch-PAT 相關研究（n=114），與 PSG 比較診斷 OSA 的合并敏感度、特異度及其 95%CI 分別為 75.0%（53.0%，89.0%）和 88.0%（70.0%，96.0%），陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）和陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）及其 95%CI 分別為 6.2（2.5，15.4）和 0.3（0.1，0.7），累積受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）下面積及 95%CI 為 0.89（0.86，0.91），P=0.000。
2013 年的一個系統評價（包括 33 個研究，n=1 064，AMSTAR2=7.5），共報告了 40 個不同診斷方法與 PSG 的比較結果[31]。其中有 1 個脈氧儀和 2 個便攜式睡眠監測設備與 PSG 比較的研究（n=21～57），發表時間 1995～2003 年；有 2 個研究（OSA 診斷標準為 AHI>1 次/h）報告了敏感度分別為 66.7% 和 100%，特異度分別為 66.7% 和 62.5%。
推薦說明：
本推薦意見仍推薦使用 PSG 作為兒童 OSA 的標準診斷方法，但受限于標準 PSG 監測的設備、操作、人員和費用等問題，對于沒有條件開展 PSG 的機構，建議臨床醫生使用脈氧儀等經過臨床使用和相關研究驗證的便攜式監測設備，對 OSA 患兒的睡眠呼吸特點進行客觀評估和初步診斷，以在臨床治療決策前獲得更多的客觀診斷證據，利于患兒的綜合評估和個體化治療，這與 2012 年美國 AAP 指南[2]和 2014 年澳大利亞 ASA 指南[23]觀點一致；如采用上述便攜式設備進行監測且提示 OSA 程度嚴重，必要時需轉診到上級醫療機構完善 PSG 進一步確診后再進行治療。另外，本推薦意見的證據檢索并不局限于設備類型，但是睡眠監測的Ⅲ和Ⅳ級設備種類繁多，本臨床問題主要針對簡易替代診斷工具如脈氧儀的診斷準確性。對于脈氧監測的判讀方法可參考 McGill Oximetry評分（表 5）[32,33]，但由于基于 PSG 的兒童 OSA 診斷標準在不斷更新，該評分方法的特異度和靈敏度有待進一步研究。另外，對于 McGill Oximetry 評分標準無法覆蓋的兒童（如血氧飽和度<90% 的次數不足 3 次但有 3 簇以上血氧飽和度下降事件的兒童，以及血氧飽和度<90% 的次數達 3 次以上，但血氧飽和度下降事件<3簇且>95% 的兒童），建議進一步完善標準 PSG 以明確診斷。
臨床問題 5：常用的兒童 OSA 相關問卷或量表（如 PSQ、OSA-18）的診斷價值如何?
推薦意見：
不建議單獨應用 PSQ 或 OSA-18 量表作為 OSA 患兒的診斷工具，需結合病史、體格檢查及睡眠監測設備以增加問卷診斷的特異度（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價，共納入 8 個研究評價了 OSA 相關問卷或量表（OSA-18：4 個研究，n=1 047；PSQ：4 個研究，n=472）對比 PSG 的診斷準確性，有 4 個研究無法提取數據而進行描述性分析。其余 4 個研究結果提示 PSQ（n=307）和 OSA-18（n=743）對于診斷兒童 OSA 的合并敏感度、合并特異度、PLR、NLR 及對應的 95%CI 分別為：77%（55%，90%）、61%（38%，80%）、2.0（1.2，3.3）、0.38（0.19，0.76），AUROC=0.75，95%CI（0.71，0.78），P=0.000。
2014 年的 1 個系統評價（AMSTAR2=10）[17]研究了多個體格檢查和問卷調查對比 PSG 診斷兒童 SDB 的準確性，分為問卷、問卷+體格檢查、問卷+體格檢查+其他診斷方法、體格檢查+其他診斷方法 4 個亞組，在納入的 11 個診斷試驗中，有 3 個診斷試驗分別評價了 PSQ 比 PSG（n=102）、PSQ+體格檢查 比 PSG（n=61）及 OSA-18+體格檢查+其他診斷方法比 PSG（n=527）。該研究提示，以上問卷的診斷準確性不高，尚不能替代 PSG 或其他客觀檢查成為獨立的診斷方法。
推薦說明：
2012 年美國 AAP指南[2]和 2014 年澳大利亞 ASA指南[23]均明確強調臨床癥狀和問卷/量表對 OSA 初步診斷的重要性。問卷作為臨床癥狀的量化工具，有簡易便捷和無創適用的特點。截至 2011 年，世界范圍內共有 6 404 個睡眠評價工具可被檢索到，包括 183 篇（個）兒童睡眠障礙問卷（量表），但遺憾的是只有小部分篩查工具有其相應的信度、效度評估研究[34]。就目前國內被科學引入而且應用較廣的問卷而言，本指南重點評價 PSQ 和 OSA-18 兩個問卷，PSQ 內容涵蓋了 OSA 患兒睡眠打鼾、嗜睡和多動三大方面主要癥狀問題，該問卷因其有效、便捷、可行性強的優點被翻譯成葡萄牙語版[35]、西班牙語版[36,37]和簡體中文版[38]等多種版本而引入更多國家使用，其良好的信度和效度也被越來越多的證實；OSA-18 作為目前特異性調查 OSA 患兒生活質量的量表之一，應用較為廣泛，其內容涵蓋 5 個維度（18 個條目）：睡眠障礙，身體癥狀，情緒不佳，白天狀況，對監護人的影響程度。然而，目前的循證醫學證據提示上述問卷的診斷準確性并不高，尚不能替代 PSG 或其他客觀檢查成為獨立的診斷工具，建議結合其他工具進行臨床診斷，必要時選擇 PSG 確診。
8.2 指南治療相關臨床問題
臨床問題 6：OSA 患兒腺樣體和（或）扁桃體切除術的手術適應證是什么?
推薦意見：
確診為 OSA 且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無手術禁忌時，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術作為中、重度 OSA 患兒的首選治療（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
確診為 OSA 患兒不符合腺樣體和（或）扁桃體肥大時，需綜合評估口腔、鼻腔等上氣道情況，建議進一步行其他治療方法（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組開展定性研究，結果如下：① 關于兒童 OSA 手術適應證納入 77 篇文獻，其中指南 10 篇（指南意見如上所述）、系統評價 3 篇、原始研究 64 篇。② 所納入的系統評價及原始研究圍繞 OSA 患兒腺樣體和（或）扁桃體切除術相關手術療效、手術方法及手術并發癥等內容進行討論，上述研究的手術組患兒納入標準均為腺樣體和（或）扁桃體肥大的 OSA 患兒。③ 所納入系統評價及原始研究中，手術組最低年齡為 1 歲的研究有 2 篇，最低年齡為 2 歲的研究有 13 篇，余均為 3 歲以上。④ 上述原始研究中納入手術組患兒的最短病程為 3～6 月不等。
推薦說明：
扁桃體和（或）或腺樣體切除術目前是兒童 OSA 的一線治療方法之一，特別對于中、重度 OSA 患兒而言，在內鏡或影像學綜合評估上氣道情況（包括鼻、鼻咽部、口咽、喉咽和喉部）后，臨床檢查符合扁桃體和（或）腺樣體肥大且無手術禁忌（可參考 2012 年美國 AAP 指南[2]）時，是其首選治療方式，同時患兒癥狀和家長為患兒解決癥狀的訴求應當同樣被重視。對于輕度 OSA（1 次/h<OAHI≤5 次/h）患兒，在充分評估病因后，需要給予適當的臨床干預，這與 2015 年 ERS 發布的 2～18 歲 SDB 患兒診療意見相一致[8]。但是，目前關于輕度患兒用藥或手術的獲益研究證據有限，臨床可結合經驗對該部分患兒進行藥物對癥治療，特別是針對鼻部、咽部癥狀的治療；同時給予必要的睡眠姿勢健康指導，肥胖患兒可給予減重指導。關于手術年齡，2017 年 ERS 的 1～23 月齡兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂官方聲明[21]指出，3 歲以下患兒術后需要住院監測，并指出在已發表文獻中，行腺樣體切除術的患兒最小年齡為 3 月齡，行腺樣體和扁桃體切除術的最小年齡為 6 月齡。對于腺樣體和（或）扁桃體切除術手術年齡范圍，目前缺乏規范的原始研究及系統評價等證據支持，僅在個別指南及少數個案報道中提及，術者可結合自身經驗及氣道阻塞程度進行具體把握。當前有多種對于腺樣體肥大和扁桃體肥大的形態學評估方法，本指南參考扁桃體肥大和腺樣體肥大分別以 Brodsky 的扁桃體 5 分度[39]及腺樣體 4 分度法[40]為依據，此分度標準判定扁桃體占據口咽寬度>50% 為扁桃體肥大、腺樣體阻塞后鼻孔面積>50% 為腺樣體肥大。對于具有扁桃體和（或）腺樣體肥大的極度肥胖患兒，臨床醫師應權衡扁桃體和（或）腺樣體切除術的風險（包括：主要風險如麻醉并發癥、術后呼吸衰竭、出血、腭咽關閉不全、鼻咽狹窄，次要風險如疼痛、術后脫水等[2]）與其他治療的利弊。對于不符合扁桃體和（或）腺樣體肥大的 OSA 患兒，更需進行詳盡的口腔、鼻腔、喉部等上氣道情況評估以及神經肌肉病等全身問題的排查，以了解阻塞平面和阻塞原因，必要時請相關科室協助診療。
臨床問題 7：OSA 患兒術后疾病持續存在的危險因素有哪些?
推薦意見：
推薦重點評估肥胖兒童有無術后疾病持續存在，必要時補充治療（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
建議對具有以下特點的 OSA 患兒進行術后關注，包括（證據等級：B；推薦級別：弱推薦）：
患兒手術時年齡<3 歲；伴隨哮喘、伴隨鼻部疾病（變應性鼻炎、鼻竇炎）；OAHI>10 次/h 和（或）最低血氧飽和度<80%；OSA 家族史。
證據概述：
指南制訂工作組制訂系統評價（n=1 655，10 個前瞻性隊列研究，2 個回顧性隊列研究）報告了 OSA 患兒疾病持續存在常見的 4 類危險因素。結果發現：① 肥胖因素（7 個研究，n=682）：與正常體重患兒相比，術前肥胖患兒發生術后 OSA 持續存在的風險是其 4.11 倍［OR=4.11，95%CI（1.68，10.08），P<0.01］；按照不同的診斷標準進行亞組分析，結果提示：AHI≥1 組［OR=3.77，95%CI（1.57，9.05），P<0.01］；AHI≥2 組［OR=7.96，95%CI（2.76，22.92），P<0.01］；AHI≥5 組［OR=8.73，95%CI（4.50，16.94），P<0.01］；提示與術前正常體重患兒相比，術前肥胖是術后殘余 OSA 的危險因素。② 超重因素（3 個研究，n=224）：超重患兒與體重正常患兒相比，不增加術后 OSA 持續存在的風險［OR=0.76，95%CI（0.20，2.96），P=0.70］。③ 伴隨疾病（1 個研究，n=85）：伴隨哮喘［OR=1.31，95%CI（0.50，3.41），P=0.58］和變應性鼻炎［OR=0.96，95%CI（0.39，2.39），P=0.93］不增加術后 OSA 持續存在的風險。④ 疾病家族史：有 SDB 家族史（2 個研究，n=194）［OR=1.35，95%CI（0.62，2.91），P=0.45］和過敏家族史（2 個研究，n=194）［OR=2.24，95%CI（0.95，5.28），P=0.07］和肥胖家族史（1 個研究，n=84）［OR=1.03，95%CI（0.20，5.32），P=0.98］均不增加術后 OSA 持續存在的風險。本系統評價結果提示肥胖是引起兒童 OSA 術后持續存在狀態的危險因素。
2015 年 1 個系統評價[41]［共 51 個研究，n=3 413，其中 1 個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），其余為病例系列和非 RCT，AMSTAR2=7.5］顯示：與手術前比較，手術后患兒 AHI 明顯下降 12.4 次/h，最低血氧飽和度明顯上升。術后 AHI<1 次/h 的患兒為 51%（肥胖組比非肥胖組比未區分肥胖組：34% 比 49% 比 56%），而 AHI<5 次/h 的比例為 81%（肥胖組比非肥胖組比未區分肥胖組：61% 比 87% 比 84%）。Meta 回歸分析顯示術后 AHI 陽性率（持續存在率）與術前 AHI 和體重指數Z評分呈正相關。結果提示手術干預能明顯改善 OSA 患兒的睡眠參數，尤其是對非肥胖 OSA 患兒。術后 OSA 持續存在好發于病情較重及肥胖患兒。
推薦說明：
肥胖作為兒童 OSA 的獨立危險因素值得關注，本指南臨床證據提示肥胖也是兒童 OSA 術后疾病持續存在的危險因素，可使用 PSG 或者借助便攜或簡易替代診斷工具來評估術后 OSA 持續存在狀態，必要時的補充治療包括 NPPV、口腔矯治、減重等。當前研究提示伴隨疾病（哮喘和變應性鼻炎）和 OSA 家族史不增加術后 OSA 持續存在的風險，但是基于既往指南建議[2,42-44]和指南制訂組專家意見，臨床醫生仍需注重對<3 歲、伴隨疾病、重度 OSA 或者低氧血癥、相關家族史的 OSA 患兒術后評估和氣道管理。此外，對于疾病嚴重程度（基于 PSG）和腺樣體和（或）扁桃體肥大等解剖因素不匹配的患兒，如腺樣體和（或）扁桃體明顯肥大但無頻繁睡眠呼吸暫停事件，或者睡眠呼吸事件頻繁但扁桃體和（或）腺樣體卻無明顯肥大的患兒，尤需注意術后上氣道綜合評估。
臨床問題 8：鼻用糖皮質激素及白三烯受體拮抗劑治療兒童 OSA 的療效和安全性如何?
推薦意見：
對于輕、中度 OSA 患兒，結合腺樣體及扁桃體評估情況，推薦鼻用糖皮質激素或孟魯司特鈉作為治療藥物，以降低睡眠呼吸事件，改善癥狀評分，并定期隨診評估藥物療效和可能出現的不良反應（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
關于聯合用藥，在評估腺樣體及扁桃體后，對于輕、中度 OSA 患兒，建議使用鼻用糖皮質激素聯合孟魯司特鈉進行治療，并定期隨診評估藥物療效和可能的不良反應（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。
對于使用藥物后無效或停藥后再次出現癥狀的 OSA 患兒，建議在上氣道綜合評估基礎上，進行其他治療（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組制作的系統評價共納入 4 個、3 個和 2 個 RCT 分別評價了鼻用糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑及二者聯合用藥治療兒童 OSA 療效和不良反應。
鼻用糖皮質激素治療兒童 OSA 共納入 4 個 RCT（n=204）：① 有 3 個 RCT（n=142）的合并結果提示：與安慰劑相比，鼻用糖皮質激素可降低 OAHI［SMD=?3.34，95%CI（?4.66，?2.01），P<0.000 1］和 ODI［SMD=?2.18，95%CI（?3.86，?0.50），P=0.01］，覺醒指數［SMD=?1.32，95%CI（?4.61，1.97），P=0.43］、最低血氧飽和度［SMD=2.06，95%CI（?2.44，6.57），P=0.37］兩組間差異均無統計學意義。2 個研究報告了腺樣體形態（A/N），一個研究提示鼻用糖皮質激素可縮小腺樣體大小，而另一個研究提示組間差異無統計學意義。② 另 1 個研究為鼻用布地奈德與安慰劑（生理鹽水）比較、用藥周期為 6 周的隨機交叉試驗（n=62），該研究未報告隨機分配后組間比較的數據，故未與其他研究進行合并分析。該研究所納入的 62 例受試者均完成了交叉試驗的第一階段，有 19 例（藥物組 5 例/安慰劑組 14 例）在第一階段后退出試驗。該研究對比實際完成鼻用布地奈德的 48 例（第一階段 30 例+第二階段 18 例）與第一階段安慰劑組 32 例提示鼻用布地奈德相比安慰劑可降低 AHI 值。③ 不良反應方面有 2 個研究報告偶見惡心嘔吐、腹瀉，另 2 個研究兩組均無不良反應發生。④ 進行 Meta 分析的 3 個研究間存在明顯的臨床異質性，鼻用糖皮質激素類型（2 個糠酸莫米松鼻噴劑、1 個丙酸氟替卡松鼻噴劑）、用藥次數、用藥時間（4 周、6 周、4 個月不等）差異有統計學意義。納入標準中 AHI 值不等，結局指標 OAHI 和 AHI 均有報告。
孟魯司特鈉治療兒童 OSA 共納入 3 個 RCT（n=187）：① 與安慰劑/不干預組（2 個 RCT，n=103）相比，孟魯司特鈉可降低 OAHI［SMD=?0.99，95%CI（?1.40，?0.58），P<0.000 01］、ODI［MD=?2.83，95%CI（?3.86，?1.79），P<0.000 01］和覺醒指數［SMD=?1.02，95%CI（?1.47，?0.57），P<0.000 1］；可升高最低血氧飽和度［MD=4.07，95%CI（2.27，5.88），P<0.000 01］。其中 1 個 RCT（n=46）結果提示：打鼾［SMD=?1.84，95%CI（?2.53，?1.14），P<0.000 01］和張口呼吸［SMD=?1.22，95%CI（?1.85，?0.59），P=0.000 2］癥狀有緩解趨勢。1 個 RCT（n=57）提示扁桃體形態［MD=?0.20，95%CI（?0.46，0.06），P=0.14］和腺樣體形態［SMD=?0.58，95%CI（?1.19，0.03），P=0.06］兩組間無明顯差異。以上 2 個 RCT 方法學質量較高，但樣本量有限。② 1 個研究（n=84）比較了孟魯司特鈉聯合常規治療對比常規治療，結果提示可降低 AHI 值［MD=?1.62，95%CI（?2.63，?0.61），P=0.002］、升高最低血氧飽和度［MD=2.53，95%CI（0.88，4.18），P=0.003］和降低 3 級和 4 級腺樣體肥大數量［RR=0.15，95%CI（0.04，0.64），P=0.01］。
鼻用糖皮質激素醇與白三烯受體拮抗劑聯合用藥共納入 2 個 RCT（n=234）：① 鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉vs.鼻用糖皮質激素（2 個 RCT，n=169）治療兒童 OSA 兩組在改善 AHI 方面差異無統計學意義［SMD=?0.48，95%CI（?2.24，1.28），P=0.59］，但聯合用藥相比單用藥組最低血氧飽和度［SMD=1.11，95% CI（0.79，1.44），P<0.000 1］更高。不良反應方面 1 個研究未報告不良反應，1 個研究報告未出現不良反應。鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉vs.口服孟魯司特鈉（1 個 RCT，n=122）治療兒童 OSA，在最低血氧飽和度［MD=1.20，95%CI（0.34，2.06），P=0.006］、腺樣體形態［MD=?0.02，95%CI（?0.03，?0.01），P=0.002］方面，糠酸莫米松鼻噴劑與孟魯司特鈉咀嚼片聯合應用較孟魯司特鈉咀嚼片治療效果好；而兩組在改善 AHI 方面差異無統計學意義［MD=0.31，95%CI（?0.07，0.69），P=0.11］。以上 2 個 RCT 中有 1 個 RCT（n=195）為三組比較（孟魯司特鈉vs.鼻用糖皮質激素（失訪 4 例）vs.鼻用糖皮質激素+口服孟魯司特鈉（失訪 8 例）），原文主要對三組治療前、后比較，除扁桃體外，三組分別治療前、后在 AHI、最低血氧飽和度、打鼾、張口呼吸等指標方面均提示有效；但未對組間進行逐一比較。② 以上 2 個研究均未描述是否實施隱蔽分組，未實施盲法，有不同程度的失訪。
共 5 個系統評價比較了藥物治療兒童 OSA[44-48]。2011 年的 Cochrane 系統評價[45]評價抗炎藥物治療 OSA 患兒的療效和安全性（AMSTAR2=14），其中有 2 個 RCT 為鼻用糖皮質激素（2 個 RCT，n=87），另 1 個是孟魯司特鈉（僅發表摘要）。① 第 1 個 RCT 為期 6 周（n=25）：鼻用丙酸氟替卡松鼻噴劑相比安慰劑能降低輕度到中度 OSA 患兒的 AHI［MD=?7.20，95%CI（?13.96，?0.44）］，但對于治療前后最低血氧飽和度［MD=?1.20，95%CI（?5.06，2.66）］、患兒父母報告的臨床癥狀評分（如打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等）及扁桃體大小兩組無明顯差異。遠期的安全性和療效數據尚不清楚；該研究方法學質量高但樣本量較小。② 另 1 個是用藥周期為 6 周的隨機交叉試驗（n=62），該研究結果提示鼻用布地奈德相比安慰劑可降低 AHI 值，本研究因未基于隨機分配數據下進行的分析結果解釋尚需謹慎。2015 年的一個系統評價[46]（2 個 RCT/1 個病例對照，n=105/27，AMSTAR2=7.5）基于為期 6 周鼻用激素（氟替卡松和布地奈德）單組治療前、后數據的比較結果提示：鼻用糖皮質激素可降低患兒 AHI［WMD=4.07，95%CI（0.00，8.14），P<0.000 01］；布地奈德偶有鼻出血、腹瀉、嘔吐，癥狀較輕，未停止治療。以上 3 個納入研究間存在明顯的方法學異質性和臨床異質性，且未比較隨機分配的藥物組與對照組的差異。2013 年 1 個系統評價[47]（2 個 RCT，n=76，AMSTAR2=10.5）結果提示：相比安慰劑，孟魯司特鈉可降低 OSA 患兒（OAI>1 或 AHI>5）AHI［MD=?2.06，95%CI（?2.28，?1.84），P<0.000 01）、覺醒指數［MD=?4.18，95%CI（?5.14，?3.21），P<0.000 01］、呼吸暫停指數［MD=?1.18，95%CI（?1.28，?1.08），P<0.000 01］，但平均血氧飽和度［MD=0.75，95%CI（?0.32，1.83），P=0.17］組間差異無統計學意義；未見明顯不良反應。2018 年 1 個系統評價[48]共納入 6 個研究（n=668），包括 1 個橫斷面研究、2 個前瞻性隊列研究、1 個回顧性隊列研究、2 個安慰劑對照的 RCT 報告了孟魯司特鈉治療兒童 OSA 療效。其中的 2 個 RCT 與 2013 年發表的系統評價[47]所納入的 RCT 一致；另 2 個研究（1 個前瞻性隊列研究/1 個回顧性隊列研究，n=502）報告了孟魯司特鈉聯合鼻噴激素治療 OSA 前、后比較的療效，結果提示治療后 AHI 值降低［MD=?4.18，95%CI（?6.33，?2.04），P<0.000 1］、LSAT［MD=4.76，95%CI（4.46，5.06），P<0.000 001］。該系統評價納入的 6 個研究中有 4 個研究報告不良反應情況，在 511 例受試者中有 3 例出現輕微的惡心、頭痛和鼻出血，未見嚴重不良反應報告。2017 年的 1 個網狀 Meta 分析[49]（7 個 RCT，n=499，AMSTAR2=7.5）結果顯示與安慰劑相比，鼻用糠酸莫米松［WMD=1.40，95%CI（1.17，1.63）］、布地奈德［WMD=3.50，95%CI（3.34，3.66）］、氟替卡松［WMD=7.20，95%CI（5.26，9.14）］和孟魯司特鈉［WMD=2.80，95%CI（1.01，4.59）］均降低了 AHI，其中氟替卡松改善兒童 OSA 的 AHI 的效果最好。
推薦說明：
對于輕度及中度 OSA 患兒，經臨床評估為腺樣體和（或）扁桃體肥大，特別是腺樣體肥大患兒，除外其他口腔頜面及上氣道梗阻問題后，推薦鼻用糖皮質激素和孟魯司特鈉作為治療藥物；尤其是合并鼻塞、流涕、噴嚏及閉塞性鼻音等鼻炎癥狀的患兒，鼻用糖皮質激素可作為推薦使用。其中，對于中度 OSA 且明確伴腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，腺樣體和（或）扁桃體切除仍為首選推薦，對于有手術禁忌、等待手術以及家長因多種原因拒絕手術者，上述藥物可作為推薦的保守治療方法。在療效方面，系統評價證據提示，鼻用糖皮質激素可有效降低 OSA 患兒 OAHI 和 ODI，孟魯司特鈉可有效降低 OAHI 并改善癥狀評分。另外，目前國內外關于二者聯合使用的藥效及不良反應尚缺少高質量 RCT 證據，也缺乏長期療效隨訪研究證據，二者聯用療效研究可作為今后 OSA 患兒及腺樣體肥大患兒藥物治療的研究方向之一，此觀點與 2018 年法國耳鼻咽喉頭頸外科學會（French Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery，SFORL）指南觀點一致[42]。基于以上證據，并結合藥物說明書，建議使用年齡>2 歲，鼻用糖皮質激素用藥時間通常為 6 周，白三烯受體拮抗劑用藥療程建議 3 個月，但目前相關的臨床研究多基于短期隨訪，尚缺少規范的遠期療效觀察研究，同時停藥及中轉手術的臨床指征仍需未來更多循證依據支持。用藥過程中需監護可能出現的藥物不良反應，如鼻出血、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，此外有研究報道服用孟魯司特鈉偶見噩夢、攻擊行為和抑郁、自殺傾向等精神癥狀，亦需注意。2019 年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）強調孟魯司特鈉可能帶來神經/精神事件風險，包括抑郁、自殘、自殺傾向[50]。一旦出現藥物相關的精神癥狀，臨床醫生應囑家長立即停藥并專科就診。療程結束后進行再次全面評估，對于癥狀改善、體征及 OAHI 改善不明顯或停藥后再次出現癥狀的 OSA 患兒，需充分考慮發病原因，并重新確定上氣道梗阻平面，如確定為腺樣體和（或）扁桃體肥大無明顯緩解，且排除其他上氣道平面梗阻因素，建議手術干預（參考推薦意見 6）。
臨床問題 9：OSA 患兒使用 NPPV 的指征、療效和遠期不良反應有哪些?
推薦意見：
對于有外科手術禁忌證、不伴腺樣體和（或）扁桃體肥大、腺樣體和（或）扁桃體切除后 OSA 持續存在以及選擇非手術治療的 OSA 患兒，在完善上氣道綜合評估后，推薦 NPPV 作為一種有效治療方法（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦重度 OSA 患兒使用 NPPV 作為替代或圍術期補充治療方案之一（GPS）。
對于接受 NPPV 的患兒，推薦在 PSG 下調整呼吸機參數，并定期評估參數設置的適宜性（GPS）。
OSA 患兒使用 NPPV 可產生鼻部癥狀、眼睛刺激癥狀和皮膚破損等輕微不良反應，如長期使用，可造成顱面發育異常，推薦定期評估（GPS）。
證據概述：
指南制訂工作組共查詢到 2 個 RCT 報告了正壓通氣治療兒童 OSA 療效和不良反應，存在臨床異質性未進行合并。1 個研究（n=70）為隨機雙盲對照試驗，比較了持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）+手術vs.手術，結果提示聯合使用正壓通氣可降低 AHI［MD=?6.80，95%CI（?10.62，?2.98），P=0.000 5］，研究未報告不良反應和并發癥。該研究提示其他指標正壓通氣組對增加氧分壓、降低二氧化碳分壓、縮短呼吸暫停持續時間和改善艾普沃斯嗜睡評分（Epworth sleepiness score，ESS）方面均有效。另 1 個研究（n=67）比較了 CPAP+常規治療與常規治療，療程 3 個月，方法學質量較低，該研究也提示 CPAP 對降低 AHI、提高最低血氧飽和度有效。
推薦說明：
OSA 患兒 NPPV 的使用強調建立在氣道綜合評估基礎上，以明確上氣道阻塞層面，但并不強調或推薦藥物誘導睡眠內鏡或藥物誘導 MRI 作為常規檢查。使用需結合個體情況和臨床需求，對使用年齡不做限制和推薦。CPAP 是治療兒童 OSA 的一種有效的替代治療方法[23]，可作為重度 OSA 患兒圍手術期的重要補充治療[51]，亦可作為特殊 OSA 患兒在等待顱面手術過程中采取的暫時干預措施[21]。對于接受 CPAP 或其他無創通氣治療的 OSA 患兒，必須在睡眠監測下完成壓力滴定，并需要定期重新評估參數設置的適宜性。2016 年中華醫學會兒科學分會呼吸學組睡眠協作組的專家共識（草案）指出“兒童 NPPV 治療一定要在有兒童 NPPV 治療的專業醫療中心進行長期監測和隨訪，避免或及時發現面罩相關的顱面發育異常”[52]。
臨床問題 10：口腔矯治（口腔矯正器）在兒童 OSA 治療的療效和安全性如何?
推薦意見：
對于可能合并口腔及頜面發育問題的 OSA 患兒，尤其是不伴有腺樣體和扁桃體肥大、術后 OSA 持續存在、不能手術或不能耐受 NPPV 治療的 OSA 患兒，建議進行口腔評估，必要時進行口腔矯治器治療（GPS）。
經評估后，需要進行口腔矯治器治療的 OSA 患兒，建議根據牙頜畸形的類型和氣道阻塞部位選用上頜擴弓治療或下頜前導矯治。上頜擴弓治療輕、中度 OSA 患兒有效，特別是對于腭中縫骨性愈合前的患兒效果較好（證據等級：D；推薦級別：弱推薦）。下頜前導矯治對于輕度至重度 OSA 患兒均有一定效果，推薦在青春發育期前采取治療，6 個月及以上的長期治療優于短期治療。（證據等級：B；推薦級別：強推薦）
證據概述：
2017 年 1 個 Meta 分析[53]（1 個 RCT、9 個病例系列報告、2 個病例報告、5 個病例-對照研究，n=314）報告了上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）治療伴有腭蓋高拱或上腭狹窄（上頜橫向發育不足）的 OSA 患兒，結果提示矯正后相比矯正前 AHI 降低［MD=?4.84，95%CI（?8.47，?1.21）］、最低血氧飽和度升高［MD=5.78，95%CI（1.99，9.58）］。2016 年的 1 個系統評價[54]報告快速擴弓治療 OSA 患兒（n=215），結果提示 RME 可降低 AHI 平均為 6.86/h（P<0.000 1）。2017 年 1 個系統評價[55]（5 個非 RCT，n=137）納入結果提示快速擴弓可降低 OSA 患兒 AHI［SMD=3.24，95%CI（0.34，6.15）］。2019 年的 1 個系統評價[56]對 6 個研究進行描述性分析，提示快速擴弓對上頜和鼻側壁的增寬量分別為 3.4 mm 和 3.3 mm，這一數量在青春期后的患兒降至 2.8 mm 和 2.2 mm。對于青春發育期前進行的擴弓，長期追蹤上齒槽座及上頜骨的寬度，可保持持續穩定增加，而青春發育期后進行的擴弓，僅有鼻側壁較對照組增加 1.3 mm，上頜骨性寬度則無增加。2016 年的 Cochrane 系統評價[57]（1 個 Qusi-RCT，n=23，AMSTAR=15）對比了個性化的口腔矯治器與不干預治療兒童 OSA（AHI>1 次/h），結果提示盡管納入研究提示口腔矯正干預可降低輕度 OSA 患兒的 AHI［RR=0.39，95%CI（0.20，0.76），P=0.006 1］，改善口呼吸［RR=0.16，95%CI（0.04，0.59），P=0.006 0］、鼻塞［RR=0.18，95%CI（0.05，0.69），P=0.013］、習慣性打鼾［RR=0.18，95%CI（0.06，0.55），P=0.002 8］等癥狀，但口腔矯正治療 OSA 證據尚不充分。
2019 年的 1 個系統評價[58]（納入 3 個 RCT、1 個交叉 RCT、3 個非 RCT，n=188，AMSTAR2=12）評價了下頜前移型矯治器（mandibular advancement appliances，MAAs）治療 OSA 患兒的療效。其中 2 個高質量 RCT（n=34）報告顯示：與安慰干預相比，MAAs 組 OSA 患兒 AHI［MD=?1.75，95%CI（?2.07，?1.44）］更低，最低血氧飽和度更高［RR=3.4，95%CI（0.9，5.9），P=0.007］；兒童睡眠問卷及生活質量和行為評分提升，ODI 兩組無差異。敏感性分析納入其他低質量研究，重新合并結果與以上兩個高質量研究合并結果一致。亞組分析提示：MAA 對輕（AHI<5 次/h）、中（5 次/h<AHI<10 次/h）和重（AHI>10 次/h）組 AHI 分別減少 50%（1.72/3.5）、57%（4.27/7.5）和 76%（10.69/14.08）；MAA 對 6～9.5 歲年齡組和 9.5～13 歲年齡組均可降低 AHI。結果提示：對 13 歲之前各年齡段均可以使用 MAA 治療兒童 OSA。目前缺乏青春發育期后的數據。
推薦說明：
口腔矯治是兒童 OSA 的重要補充治療措施，對于兒童臨床耳鼻喉科及呼吸科醫師而言，明確口腔正畸評估的適應證，并建立聯合口腔科綜合治療的診療觀念尤為重要。在口腔矯治期間，OSA 患兒完成定期口腔科正畸隨訪尤為必要，并建議在停止治療 3～6 個月后系統地進行睡眠監測[42]。對于伴有口呼吸不良習慣的 OSA 患兒，口面肌功能訓練可作為輔助治療手段。
臨床問題 11：減重對于肥胖 OSA 患兒的療效如何?
推薦意見：
對于超重或肥胖的 OSA 患兒，臨床醫師應推薦行為和飲食干預控制體重（證據等級：D；推薦級別：強推薦）。
證據概述：
2016 年的 1 個系統評價[59]（n=359，其中 OSA：n=163，AMSTAR2=5.5）共納入 16 個研究，其中有 4 個研究為減重干預 OSA，包括手術減重（2 個回顧性研究，n=260，其中 OSA：n=117）和行為減重（2 個前瞻性研究，n=99，其中 OSA：n=46），均行描述性分析。手術減重干預中，1 個研究納入的 34 例肥胖患兒（肥胖定義為 BMI≥95th%）中，有 19 例 OSA 肥胖患兒（肥胖定義為 BMI> 40 kg/m2）接受了胃旁路手術，10 例術后隨訪患兒（年齡 16.9±1.77 歲）手術前、后平均 BMI 為 60.8±11.1 kg/m2和 41.6±9.5 kg/m2，AHI 中位數從 9.1 下降到 0.65（P<0.01），OSA 持續存在率為 10%（1/10）；另 1 個研究納入的 226 例中有 98 例 OSA 患兒（肥胖定義為 BMI>40 kg/m2）接受了腹腔鏡套式胃切除術，未提供手術前后 BMI 和 AHI 信息，OSA 持續存在率為 18%（18/98）。另 2 個研究報告了行為減重（飲食限制、體育活動和心理支持）干預肥胖 OSA 患兒（其中 1 個研究肥胖定義為 BMI>40 kg/m2），AHI 較減重前降低，持續存在率為 38%（8/21）和 33%（3/9）。
2018 年的 1 個病例系列研究[60]（n=24）報告了體育鍛煉聯合飲食改變的減重干預對于 14 例 OSA（n=14）（AHI≥2 次/h）患兒療效，亞組分析結果提示在患兒減重干預 9 個月后 AHI 無明顯變化（P=0.18）。
推薦說明：
對于 OSA 患兒超重或肥胖，除了其他治療，臨床醫師應推薦控制體重[1,2]，學齡兒童健康體重標準推薦參考中華人民共和國衛生行業標準（WS/T 586-2018）《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》[61]，肥胖患兒的臨床干預指導建議參考歐洲內分泌學會和兒科內分泌學會相關指南[62]。但目前缺少減重治療對兒童 OSA 的療效高質量研究，主要以病例系列報告為主，且研究對象 BMI 非常高（>40 kg/m2）、年齡偏大（>15 歲），證據有限。
9 指南的制訂過程與方法
9.1 指南制訂方法學
本指南符合美國醫學科學院（Institution of Medicine，IOM）最新指南定義[63]，制訂方法參考 2015 年發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》的制訂流程及相關方法學標準[64]，以及指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[65]，并參考衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[66]撰寫指南文件。
9.2 指南注冊與計劃書
本指南在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform）（http://guidelines-registry.cn/）注冊（注冊號 IPGRP-2018CN058）。本指南計劃書已發表于《中國循證醫學雜志》2020 年第 1 期[67]。
9.3 指南工作組
2018 年 7 月成立指南工作組，下設 4 個小組：指南指導委員會、指南制訂工作組、指南秘書組（證據合成與評價組）、指南外部評審小組。工作組成員由臨床專家、指南方法學、循證醫學、臨床流行病學、衛生統計學、專業期刊編輯等領域的多學科、不同地域的專家組成；臨床專家包括耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及發育行為等學科，其中兒科醫師占比約 78%。在結局指標遴選和推薦意見形成過程中考慮了患者（監護人）的價值觀和意愿。
本指南方法學支持與指導由蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、北京大學循證醫學中心/北京大學公共衛生學院和首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心共同完成。
9.4 利益沖突聲明
所有參與指南制訂相關人員，包括指南指導委員會、指南制訂工作組和指南秘書組（證據合成與評價組）、指南外部評審小組成員均按要求填寫了利益沖突聲明，未見與本指南直接相關的經濟和非經濟利益沖突。
9.5 臨床問題和結局指標的收集和遴選
本課題組系統查詢已發表 OSA 相關指南和系統評價，結合利益相關人員的深度訪談結果，初擬 OSA 指南臨床問題及結局指標清單，并進行歸類、去重、合并。遴選臨床問題環節先后開展了 2 輪德爾菲調查，召開了 1 次面對面共識會議，指南制訂工作組多次討論確定本指南所關注的 11 個臨床問題，包括 5 個診斷臨床問題和 6 個治療臨床問題。由臨床專家和方法學家共同基于 PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）原則構建臨床問題。結局指標清單擬定是在所查詢文獻、深度訪談、考慮部分患兒監護人意愿和價值觀的基礎上，指南制訂工作組經過多次討論，最終確定本指南的結局指標。
9.6 證據的檢索、合成與評價
本指南在指南主題和范圍確定、證據合成與評價不同階段，進行了 OSA、腺樣體和（或）扁桃體手術相關指南的檢索與評價，OSA 相關系統評價/Meta 分析的檢索與評價；在制定系統評價階段檢索了相應的原始研究并進行評價與數據分析。
9.6.1 納入和排除標準
納入標準：① 研究對象：符合 OSA/OSAS（obstructive sleep apnea syndrome）/OSAHS（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome）診斷的患兒，年齡 1～18 歲；② 干預措施和對比措施：不限定；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型分為三部分：檢索 OSA 和腺樣體和（或）扁桃體切除術相關指南、共識；檢索 OSA 相關系統評價/Meta 分析；指南制訂工作組自制系統評價/Meta 分析，則檢索相應的原始研究。
排除標準：排除原發打鼾、中樞性呼吸暫停或低通氣綜合征的患者；排除 OSA 合并其他先天或重癥疾病患兒：包括唐氏綜合征、顱面畸形、神經肌肉疾病（如腦癱）、慢性肺部疾病、鐮狀細胞病、代謝性疾病或喉部軟化癥。排除干預措施和對比措施為中醫藥的干預措施（如中草藥、中成藥、針灸等）。排除重復發表文獻、計劃書。
9.6.2 數據來源與檢索策略
數據來源包括：① 數據庫檢索：英文數據庫包括：PubMed、EMbase、The Cochrane Library，中文數據庫包括：CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫。檢索時間為從建庫到 2019 年 9 月。② 指南相關資源：NGC（http://www.ngc.gov）、NICE（https://www.nice.org.uk/guidance）、GIN（https://www.g-i-n.net）、WHO（http://www.who.int/publications/guidelines/en/）、Uptodate（https://www.uptodate.com/contents/search）和醫脈通。③ 系統評價/Meta 分析注冊相關檢索資源：PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）注冊平臺。④ 臨床試驗相關資源：世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺（World Health Organization International Clinical Trial Registry Platform，WHO ICTRP）。⑤ 補充檢索：查找 OSA 相關納入研究參考文獻，百度學術進行補充檢索。檢索詞主要包括 OSA、兒童人群和研究類型三個方面。其中 PubMed 檢索 OSA 相關系統評價/Meta 分析的檢索策略見框 1。
9.6.3 文獻篩選和資料提取
由至少兩名評價員依據納入和排除標準獨立篩選文獻，首先閱讀題目、摘要排除不相關的文獻，查閱可能符合納入標準的研究全文，確定納入全文。由至少兩名評價員依據預先制訂的資料提取表提取相關資料。以上過程不同意見討論解決或咨詢第三方意見協商確定。
9.6.4 證據評價
使用 AGREE Ⅱ評價相關指南方法學質量。使用 AMSTAR2 工具對納入的系統評價進行方法學質量評價[68]。如為高質量的系統評價和/或 Meta 分析直接使用，如果時間大于 2 年則加以更新。考慮到制訂中國兒童 OSA 指南需要中國本土的證據，指南制訂工作組重新制訂了相關系統評價/Meta 分析。該環節用 Cochrane 偏倚風險評估工具（risk of bias，ROB）評價納入 RCT 的偏倚風險；用診斷準確性研究的質量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2，QUADAS-2）評價納入診斷試驗的方法學質量；用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價納入隊列研究和病例-對照研究的方法學質量。評價過程由 2 人獨立完成，若存在不一致，共同討論或咨詢第三方協商解決。
本指南使用 GRADE 對各臨床問題的證據概述中的證據體進行分級（表 2）。共分為高、中、低、極低四個等級；推薦強度分為：強推薦和弱推薦（http://www.gradeworkinggroup.org/）。GRADE 證據質量分級過程考慮五個降級因素包括偏倚風險、一致性、精確性、發表偏倚、間接性，以及三個升級因素包括效應量大、混雜因素偏倚、劑量效應。通過證據總結表和概要表呈現證據。
9.7 形成推薦意見
指南制訂工作組基于各臨床問題相關的國內外系統評價證據、指南制訂工作組制訂的系統評價證據，個別問題參考相關指南證據，同時考慮了中國患兒/監護人的偏好和價值觀、干預措施的成本等利弊平衡后，擬定了 27 條推薦意見。通過共 3 輪德爾菲調查以及 2019 年 8 月 25 日在北京召開的面對面專家共識會議，前后共收集 82 條反饋意見，最終形成 24 條推薦意見。期間，指南工作組討論和審定了所有推薦意見和證據質量。
9.8 指南的外審
指南征求意見稿由 7 名外部同行專家評審，根據其反饋意見和建議進行完善。最后由指南制訂工作組將指南提交指南指導委員會批準。
9.9 傳播與實施
本指南發布后，指南發起單位聯合通過以下方式對本指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中介紹和解讀指南；② 有計劃地在全國范圍內組織耳鼻喉科醫師、呼吸科醫師、睡眠監測技師、護理人員等相關醫務工作者學習指南相關內容并能正確使用；③ 通過微信或其他途徑傳播。
指南實施中的有利因素和不利因素估計。有利因素：打鼾、睡眠呼吸暫停的問題逐漸被公眾認識，家長對孩子的睡眠問題重視度提高，各級臨床醫生對 OSA 指南也有了很高的需求。不利因素：① OSA 是睡眠障礙的一種類型，以打鼾和睡眠呼吸暫停為主要臨床表現。睡眠障礙范疇較廣，現多傾向于耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及發育行為等多學科聯合診療，本指南主要關注以腺扁肥大和/或肥胖引起的兒童 OSA，而未包括原發打鼾、中樞性呼吸暫停或低通氣綜合征、合并其他先天或重癥疾病患兒。② 本指南所獲得證據的研究人群，很少包括 14～18 歲的大齡兒童/青少年，大齡兒童/青少年的生長發育已接近于成年人，而與小年齡兒童相差甚大，因此對于符合成人發病特點的大齡兒童/青少年可參考成人 OSA 診療原則進行處理。③ 本指南擬納入白三烯受體拮抗劑治療兒童 OSA 的療效和安全性的臨床問題，在所獲得臨床證據中主要評價的是孟魯司特鈉，未獲取到評價其他白三烯受體拮抗劑的證據。
9.10 指南的更新
指南制訂組計劃在指南發布后 3～5 年更新本指南，更新方法依據國際指南更新流程進行。
9.11 版本說明
本指南共兩個版本，即中文版和英文版。中文版將由《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《中國循證醫學雜志》共同發布，英文版將由Journal of Evidence-based Medicine、Pediatric Investigation和World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery共同發布。指南配套的支撐數據保存于國家兒童醫院中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院。
執筆專家
倪鑫（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）
專家組成員（按姓氏拼音排序）
指導委員會成員
高志強（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、韓德民（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、倪鑫（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、王辰（中國醫學科學院）、王強（國家衛生健康委員會）、魏均民（中華醫學會雜志社）、吳皓（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、楊克虎（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心 GRADE 中國中心）、詹思延（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）
制訂工作組成員
蔡曉紅（溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院兒童睡眠醫學科）、曹玲（首都兒研所附屬兒童醫院呼吸科）、陳潔（國家兒童醫學中心 上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科）、陳波蓓（溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院耳鼻咽喉科）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心 GRADE 中國中心）、房玉新（中華醫學會雜志社中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部）、高雪梅（北京大學口腔醫院正畸科）、葛文彤（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、韓芳（北京大學人民醫院呼吸科）、黃燕（中國科學院大學醫學院呼吸科）、江帆（國家兒童醫學中心 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心發育行為兒科）、李蘭（深圳市兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉大波（南方醫科大學深圳醫院兒童耳鼻咽喉科）、盧曉峰（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科）、米杰（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院慢病管理中心）、彭曉霞（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、沈翎（福建省福州兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、申昆玲（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、邰雋（首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻喉科）、徐佩茹（新疆醫科大學兒科學院，新疆醫科大學第一附屬醫院兒科中心）、許志飛（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、楊興華（首都醫科大學公共衛生學院 流行病與衛生統計學系）、葉京英（清華大學附屬北京清華長庚醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、張杰（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、張亞梅（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）
秘書組（證據合成與評價組）成員
杜江南（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院兒外科）、房孝蓮（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、高淑蔚（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、姬婷婷（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、李建榮（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）、李昆（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、李曉丹（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、劉雅莉（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、劉雨薇（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、盧婷婷（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）、羅旭飛（蘭州大學公共衛生學院）、馬艷芳（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）、馬圓（蘭州大學第一臨床醫學院）、梅林（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、牟家寧（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院兒外科）、聶曉璐（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、邱悅（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、孫鳳（北京大學循證醫學中心 北京大學公共衛生學院）、萬真（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、吳盼婷（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科）、武澤昊（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院臨床流行病學與循證醫學中心）、嚴惠（鄭州大學附屬兒童醫院）、周奇（蘭州大學第一臨床醫學院）
外審專家（按姓氏拼音排序）
靳英輝（武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心）、黎海芪（重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科）、李慶云（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科）、尚云曉（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒呼吸內科）、徐文（首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科）、曾祥龍（北京大學口腔醫學院口腔正畸科）、張鐵松（昆明市兒童醫院耳鼻咽喉科）
