腦卒中是我國成年人死亡和殘疾的主要原因。盡管中西醫結合治療現已廣泛應用到腦卒中的臨床實踐中，但尚無高質量的中西醫結合治療腦卒中的循證實踐指南。本指南根據《世界衛生組織指南制訂手冊》和《中西醫結合診療指南制定手冊》研制而成。其中，系統評價制訂與更新參考 Cochrane 協作網方法，證據質量與推薦強度分級采用 GRADE 系統方法，并遵循 RIGHT 條目進行報告。本指南成立了包括 4 個小組在內的多學科工作組。通過問卷調查、面對面專家共識會和問題解構的方法遴選臨床指南需回答的臨床問題，最終從 15 個關鍵的臨床問題中確定了 11 個研究問題。在系統評價結果的基礎上，綜合考慮了證據的利弊、干預成本、證據質量、患者的偏好與價值觀、多學科臨床調查對象的反饋及面對面的專家共識意見，最終形成了關于中西醫結合治療腦梗死、腦出血及卒中并發癥的 14 條推薦意見。本指南聚焦于中西醫結合治療腦卒中的臨床實踐，適用于我國各級醫院及康復機構的醫務工作者。
引用本文： 中華中醫藥學會腦病分會, 廣東省中醫藥學會腦病專業委員會, 廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會. 中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 901-912. doi: 10.7507/1672-2531.202001075 復制
腦卒中是全球第二大死亡原因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點，是全球重大公共衛生問題之一[1]。從 1990 年到 2016 年，盡管全球卒中死亡率、發病率和殘疾率均呈下降趨勢，但是疾病負擔仍然很高，且有持續增加之勢[2]。在我國，腦卒中帶來的負擔同樣嚴峻，腦卒中仍然是當前我國成年人致死、致殘的首位病因[3, 4]。雖然近年來我國腦卒中防治取得了一定成效，但仍面臨著巨大挑戰[5]。據推測，2030 年我國腦血管病事件發生率將較 2010 年升高約 50%[6]，亟待更為高效的防治手段。
中醫學防治腦卒中具有悠久歷史。在我國當前的臨床實踐中，除了腦卒中的專科常規治療，運用中藥與針灸也十分普遍。一個涉及全國 48 家綜合性醫院的橫斷面調查顯示，約有 1/3 的缺血性腦卒中患者出院時采用中成藥治療，且藥物品種繁多[7]。另一個前瞻觀察性研究發現，新發的缺血性腦卒中患者使用中藥的比例高達 83.1%，甚至超過了抗栓藥物的使用率[8]。而針灸最主要的臨床適應證就是腦卒中后遺癥的康復[9, 10]。
作為醫療實踐中最具有指導性的文件，高質量的臨床實踐指南是大規模降低醫療成本和患者負擔、改變醫療資源分布不均的有效工具，也是規范醫療行為和提高醫療服務整體水平的重要手段[11, 12]。當前國內外已有腦卒中相關的診治指南[13, 14]，但尚無高質量的中西醫結合治療腦卒中的循證實踐指南。因此，采用循證醫學的方法制訂相關指南來規范腦卒中的中西醫結合治療迫在眉睫。中西醫結合治療腦卒中的療效與風險循證實踐指南課題組按照國內外公認的指南制訂方法與步驟，組建多學科團隊制訂了《中西醫結合治療腦卒中的療效與風險循證實踐指南》（以下簡稱：中西醫結合腦卒中循證實踐指南），以期為各級醫療機構的醫務工作者提供科學、具體的指導，促進中西醫結合治療腦卒中的規范應用，從而降低腦卒中的死亡、復發、殘疾。
1 指南制訂方法
本指南的研究設計與制訂步驟參考 2014 年發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[15]及 2016 年出版的《中西醫結合診療指南制定手冊》[16]，并遵循衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[17]進行報告，同時參考指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[18]條目內容以保證指南的質量。
1.1 指南發起和支持單位
本指南由中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會發起，廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）負責制訂，由蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心提供方法學支持。
1.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.org）進行了中英文雙語注冊（唯一注冊號：IPGRP-2017CN013），并撰寫了計劃書。
1.3 指南使用者與目標人群
本指南適用于各級醫院和康復機構。指南的目標用戶為各級醫療機構的醫務工作者，包括中醫師、中西醫結合醫師、臨床醫師、康復醫師、針灸醫師和臨床藥師等。
1.4 指南工作組
本指南成立了 4 個主要的工作組，包括指南指導委員會、指南共識專家組、指南秘書組、指南證據評價組。指南工作組成員包括了中醫內科、中西醫結合內科、神經內科、神經血管介入、神經外科、神經重癥、神經急診、康復、針灸、護理、藥學、指南方法學、循證醫學、中醫標準化與衛生經濟學等不同學科的專家。
1.5 利益沖突聲明
本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，聲明不存在與本指南直接相關的利益沖突。
1.6 臨床問題的遴選和確定
本指南工作組通過問卷調查與面對面專家共識會的形式遴選本指南需要回答的臨床問題。第 1 輪問卷調查：通過對全國 9 個省市自治區不同層次的 29 位臨床醫生進行開放式問答的問卷調研，初步搜集到 290 個臨床問題，經過除重、合并、篩選后整理出 86 個臨床問題。第 2 輪問卷調查：邀請全國 66 位臨床醫生（包括中華中醫藥學會腦病分會 33 人、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會 33 人）進行問題重要性評價，篩選出 30 個最受關注的臨床問題。第 3 輪面對面專家共識：2017 年 9 月在廣州市珠江賓館舉辦的“珠江卒中論壇”上，來自不同專業組的 9 位專家填寫關于問題重要性評價的問卷后進行面對面討論，確定最終納入指南的 15 個臨床問題。
1.7 證據的檢索、評價與分級
證據評價組按照 PICOS（人群、干預、對照、結局和研究設計）的原則對 15 個臨床問題進行解構，形成可解答的 11 個問題并進行證據的檢索與評價，最終形成了 6 個系統評價再評價與 5 個系統評價。檢索的數據庫包括 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月，并在推薦意見調查前進行補充檢索。首先檢索系統評價（含 Meta 分析與網狀 Meta 分析），并采用 AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）[19]對納入的系統評價進行方法學質量評價。當某一臨床問題缺乏相應系統評價時，或 AMSTAR 評價結果顯示現有系統評價的方法學質量較低（AMSTAR<8 分），則檢索原始研究制訂新的系統評價；當 AMSTAR 評價結果顯示現有系統評價的方法學質量高（AMSTAR≥8 分），但發表年份距檢索時間>2 年，則對該系統評價進行更新[20]。
制訂或更新系統評價參考 Cochrane 系統評價手冊[21]，并采用 GRADE（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系統方法對證據體進行質量分級[22-24]，分為：高（A）：非常確信，真實效應值接近效應估計值；中（B）：對效應估計值有中等程度的信心，真實效應值有可能接近效應估計值，但仍存在兩者大不相同的可能性；低（C）：對效應估計值的確信程度有限，真實效應值可能與效應估計值大不相同；極低（D）：對效應估計值幾乎沒有信心，真實效應值很可能與效應估計值大不相同。
其他信息來源：從國家食品藥品監督管理局的網站檢索中藥的不良反應監測報告，并從中華人民共和國國家發展和改革委員會、廣東省發展和改革委員會、廣東省人力資源和社會保障廳及其下屬機構的網站檢索相關中醫藥干預措施的價格與醫保報銷情況。
1.8 患者偏好與價值觀
在指南制訂過程中，患者偏好與價值觀在形成最終推薦意見和輔助臨床醫生做出最佳決策方面起到至關重要的作用[25, 26]。證據評價組將中西醫結合治療腦卒中的證據進行語言通俗化與圖像可視化處理，并以此調查 17 位患者與患者家屬的選擇偏好與價值觀。證據評價組成員對該調查結果進行了整理與分析，并在推薦意見形成的過程中予以考慮。
1.9 推薦意見的形成與更新
通過調查來自全國不同地區、不同年資、不同專業背景的 10 位臨床一線醫生，形成了第 1 輪的推薦意見；再通過 2018 年 12 月的面對面專家共識會，形成了指南文本的 14 條推薦意見。本指南意見的推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊，分為：強（1）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；弱（2）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當[22, 23]。
指南工作組將綜合臨床實踐的需求與證據產生的進展對本指南進行更新，并參考更新版指南報告清單 CheckUp（Checklist for the Reporting of Updated Guidelines）進行[27]。
1.10 指南文稿的形成與外審
指南秘書組參考 RIGHT 報告條目草擬指南文稿，內部審議后形成征求意見稿。通過在 2019 年 8 月廣州的“珠江卒中論壇”和中醫藥標準化信息平臺（http://120.25.192.163/）公開征求意見與期刊外審的形式收集修改意見，根據反饋意見進行完善，形成最終稿。
1.11 指南的傳播與實施
指南發布后，本指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中進行解讀，例如中華中醫藥學會腦病分會的學術活動；②有計劃地在中國部分省份組織本指南推廣專場，確保臨床醫師充分了解并正確應用本指南，例如在廣東省各級醫療機構；③ 在學術期刊和書籍出版社公開發表本指南，例如《中國循證醫學雜志》和人民衛生出版社；④ 通過微信或其他媒體進行推廣。
1.12 中英文版本說明
本指南中文版發表于《中國循證醫學雜志》，英文版發表于 Journal of Evidence-based Medicine。
2 指南推薦意見
本指南的主要推薦意見見表 1。
表1
推薦意見匯總表（n=14）
2.1 缺血性腦卒中
2.1.1 問題 1：中藥能否改善缺血性腦卒中患者的神經功能損傷？
推薦意見：對于腦梗死的患者，為更好地改善神經功能缺損，在腦梗死常規治療的基礎上，可考慮給予以活血化瘀中藥為代表的中藥補充治療；用藥時機宜早，至少是在急性期開始使用；療程范圍為 3～30 天（2C）。可參考使用的中藥包括：燈盞細辛注射液、參芎葡萄糖注射液、補陽還五湯、丹參類注射劑（包括：注射用丹參多酚酸鹽、復方丹參注射液、丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液）、三七制劑（包括：血栓通注射液、血塞通注射液、復方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴丸）、銀杏葉類注射劑（包括：銀杏內酯注射液、舒血寧注射劑、銀杏達莫注射劑、金納多）、通腑類中藥。
推薦說明：缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的 84%[28]。中國國家卒中數據庫的研究提示，70% 的缺血性腦卒中患者曾使用中藥治療[29]；另一個全國多中心的研究提示，平均有 4.4% 的急性缺血性腦卒中患者在入院前 3 個月曾使用中藥，而且經過住院治療后中藥使用率升高至 31.46%[7]。美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）是迄今為止最為公認的評價缺血性腦卒中神經功能的工具，分數越高代表神經功能損傷越嚴重，它的最小臨床有效差值為 2 分[30, 31]。根據 2015 年～2018 年的系統評價[32-40]，對于發病 2 周內的缺血性腦卒中患者，聯用以下中藥在改善患者的神經功能缺損方面優于單純使用腦梗死常規治療（表 2）。其中大部分藥物為活血化瘀類中藥，療程一般為 3～30 天。
表2
中藥改善缺血性腦卒中患者神經功能損傷的證據
2.1.2 問題 2：中藥在缺血性腦卒中二級預防中的長期療效和安全性如何？
推薦意見：對于腦梗死的患者，可考慮使用中藥補充治療進行二級預防，以減少中長期的卒中復發、殘疾與死亡，但臨床應用時需結合患者的具體病情、個人意愿與經濟情況（2C）。可參考使用的藥物為：燈盞生脈膠囊（聯合常規二級預防策略）。
推薦說明：新發缺血性腦卒中 1 年的卒中復發率高達 14.7%[41]，而復發的風險可隨著發作次數增加[42]。因此，降低卒中復發是我國缺血性腦卒中防控的重要策略。根據 1 個 2016 年發表的系統評價結果顯示，腦梗死發生后的患者在指南二級預防策略的基礎上使用燈盞生脈膠囊口服治療，可降低卒中事件[43]。其中，在急性腦梗死發作 2 周以上且使用常規二級預防的基礎上，口服燈盞生脈膠囊 1 年較安慰劑可更多地降低發病 1 年的卒中復發率［RR=0.71，95%CI（0.51，0.99）］（n=3 032），且未增加發病 1 年的全因死亡率［RR=1.01，95%CI（0.46，2.24）］（n=3 032）。考慮到目前僅有 1 個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的弱效應結果，證據質量為低等級。
2.1.3 問題 3：中藥在短暫性腦缺血發作二級預防中的長期療效和安全性如何？
推薦意見：① 對于短暫性腦缺血發作患者，在排除大血管病變的基礎上，可考慮給予中藥單獨治療以減少短暫性腦缺血發作復發與新發卒中（2C）。② 對于短暫性腦缺血發作患者，在常規二級預防方案的基礎上可考慮給予中藥以減少短暫性腦缺血發作的復發與新發卒中（2B）。
推薦說明：短暫性腦缺血發作是缺血性腦卒中的預警信號。我國的多中心研究提示，12.3% 的短暫性腦缺血患者在癥狀發作后 90 天內會進展為卒中[44]。根據 1 個納入 13 個 RCT 的系統評價[45]，就新發卒中而言，聯用中藥較常規二級預防可更好地降低隨訪 6 個月的新發卒中風險［RR=0.13，95%CI（0.02，0.97）］（n=148）與隨訪 1 年的新發卒中風險［RR=0.42，95%CI（0.23，0.75）］（n=446），考慮到本研究納入 RCT 存在中度偏倚風險，評為中等質量的證據。單獨中藥治療與常規二級預防對比，在降低治療 3 個月后或 6 個月后新發卒中風險方面的效果相當［RR=0.51，95%CI（0.05，5.46）］（n=96），［RR=0.25，95%CI（0.03，2.21）］（n=148）。而且，在降低治療 1 年后的新發卒中風險方面，中藥治療較常規二級預防有優勢［RR=0.42，95%CI（0.23，0.75）］（n=386）。盡管目前的研究證據缺乏對顱內外血管的評價，但專家共識會一致同意，單獨使用中藥替代現有的二級預防藥物，應當排除大血管病變。
2.1.4 問題 4：急性腦梗死溶栓后多久可以聯合使用活血化瘀中藥？
推薦意見：① 對于在發病時間 6 小時內就診的腦梗死患者，在嚴格排除禁忌癥后，為更好地改善患者的神經功能損傷，可考慮在靜脈溶栓治療基礎上聯用活血化瘀類中藥，用藥時機需結合患者的出血風險與具體病情綜合判斷（2C）。重組人組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓后可參考使用的藥物為：補陽還五湯、血府逐瘀湯；與尿激酶溶栓同期使用可參考的中藥為：三七。② 對于在發病時間超過 6 小時就診的腦梗死患者，不推薦在靜脈溶栓治療基礎上聯用活血化瘀類中藥，這將不會帶來更多的獲益（2C）。
推薦說明：溶栓是目前最為公認的搶救腦缺血早期半暗帶區神經組織的有效治療方法之一[46]，但仍存在缺血再灌注損傷與出血等風險[47, 48]。目前有 11 個 RCT 報告了中藥聯合溶栓治療改善急性腦梗死神經功能損傷的效果[49-60]。基于這些研究對 NHISS 評分效果的 Meta 分析顯示，對于溶栓時間窗在 3～4.5 小時的急性腦梗死患者，在靜脈溶栓的基礎上聯合使用活血化瘀中藥能更好地改善神經功能損傷［MD=?2.33，95%CI（?3.21，?1.46），I2=80%］（n=328）；對于溶栓時間窗在 6 小時以內的急性腦梗死患者，在降低神經功能缺損方面亦有額外的獲益［MD=?2.79，95%CI（?4.40，?1.19），I2=86%］（n=296）。但聯用活血化瘀中藥對于溶栓時間窗超過 6 小時的急性腦梗死患者神經功能損傷則無額外的改善［MD=?7.93，95%CI（?18.59，2.72），I2=99%，］（n=129）；在出血事件方面，活血化瘀中藥未增加額外的出血風險［RR=0.73，95%CI（0.39，1.34），I2=0］（n=425）。因納入的研究存在高偏倚風險且 Meta 分析研究間的異質性較高，證據質量評為低等級。分別有 1 個 RCT 支持在 rt-PA 靜脈溶栓后口服血府逐瘀湯[51]與補陽還五湯[56]14 天可改善急性腦梗死的神經功能缺損。1 個 RCT[53]提示聯用三七粉較單純使用尿激酶治療能更多地改善溶栓時間窗在 6 小時以內的急性腦梗死患者，且未增加出血風險。
2.1.5 問題 5：腦梗死伴出血轉化可否使用活血化瘀類中藥？
推薦意見：對于腦梗死出血轉化的患者，在改善神經功能缺損方面，在出血穩定后可考慮在常規專科治療的基礎上給予活血化瘀中藥治療（2C）。
推薦說明：腦梗死后伴出血性轉化是急性腦梗死后發生的腦內出血，在腦梗死中占 10%～50%，是臨床常見的并發癥[61]，但一直未有清晰的治療推薦用藥。基于僅有 2 個 RCT[62, 63]的系統評價，NIHSS 評分的 Meta 分析顯示，對于腦梗死后伴出血轉化的患者，在使用西醫常規處理的基礎上使用活血化瘀中藥對于降低治療后第 7 天與第 21 天的神經功能評分有更多的獲益［MD7天=?3.11，95%CI（?4.84，?1.39），I2=0］（n=105），［MD21天=?3.70，95%CI（?5.17，?2.23），I2=0］（n=105），且未增加不良事件。由于納入的研究存在高偏倚風險與小樣本帶來的不精準性，證據質量評為低等級。目前的證據未提示具體的用藥時機，專家共識會建議在出血穩定后使用活血化瘀中藥。
2.2 出血性腦卒中
2.2.1 問題 6：高血壓性腦出血患者在出血后進行活血化瘀中藥治療出血風險如何？
推薦意見：對于無需手術處理的高血壓性腦出血患者，在嚴格排除藥物禁忌癥之后，可在腦出血常規治療的基礎上給予活血化瘀類中藥，用藥時機需結合患者的血腫擴大情況與再出血風險綜合考慮（2C）。可參考使用的藥物包括：血栓通注射液、腦血疏口服液。
推薦說明：高血壓性腦出血也是常見的腦卒中類型之一，居于腦血管疾病的第二位[64]。對于無需手術處理的高血壓性腦出血，目前尚無理想的專科治療藥物[65]。2015 年發表的 1 個系統評價提示[66]，對于高血壓性腦出血發病 72 小時內的患者，在常規治療的基礎上聯用活血化瘀中藥可更有效地縮小血腫體積［MD=?2.72 ml，95%CI（?4.12，?1.32），I2=77%］（n=344）與減輕血腫周圍水腫［MD=?5.84 ml，95%CI（?8.62，?3.06），I2=95%］（n=471）；而且從中長期來看，還可減少神經功能損傷（NIHSS）［MD=?5.34，95%CI（?7.14，?3.53），I2=92%］（n=358）與死亡率［RR=0.50，95%CI（0.35，0.71），I2=0］（n=699）、提高獨立生活能力（Barthel 指數）［MD=1.86，95%CI（1.39，2.49），I2=0］（n=358）。由于現存證據未采用再出血風險作為結局指標之一，證據存在間接性，加之中度偏倚風險，故證據質量為低等級。盡管目前未有證據支持高血壓性腦出血發病 72 小時以內的患者使用活血化瘀中藥會增加出血風險，但高血壓性腦出血急性期血腫擴大與再出血的風險較大、病情兇險，專家共識會一致同意用藥時機應具體問題具體分析，將安全性放在考慮的第一位。關于具體用藥選擇方面，另外 2 個系統評價[67, 68]提示，在常規治療基礎上聯用三七總皂苷注射劑或腦血疏口服液亦具有同等獲益，且未有證據支持它們增加出血的風險。盡管三七總皂苷注射液包括了血栓通注射液與血塞通注射液，但由于血塞通的說明書提示出血性腦血管病急性期禁用，故本指南未將血塞通列入參考用藥名單。
2.2.2 問題 7：高血壓性腦出血術后多長時間給予活血化瘀中藥的治療是合適的？
推薦意見：對于高血壓性腦出血術后的患者，在嚴格排除藥物禁忌癥之后，在術后常規治療的基礎上，給予以活血化瘀類為主的中藥治療，可降低死亡率、改善神經功能、縮小血腫體積，用藥時機需結合患者的血腫擴大情況與再出血風險綜合考慮（2C）。
推薦說明：對于高血壓性腦出血，尤其是出血量大或出現意識障礙的患者，手術治療可用于清除血腫與降低顱內壓。盡管手術治療的近期療效明確，但患者遠期預后仍不理想[69, 70]。根據 1 個納入 31 個 RCT 的系統評價[71]，對于高血壓性腦出血，與常規術后管理相比，在術后 4 天內聯用活血化瘀中藥治療可更好地改善神經功能缺損（NIHSS）［MD=?3.81，95%CI（?6.21，?1.42），I2=99%］（n=535）、縮小血腫體積［MD=?4.42 ml，95%CI（?4.85，?3.99），I2=75%］（n=737）、提高獨立活動能力（Barthel 指數）［MD=9.36，95%CI（7.85，10.87），I2=27%］（n=294）。此外，聯合使用活血化瘀中藥還降低了死亡率［RR=0.56，95%CI（0.40，0.79），I2=0］（n=1 538）。而且從合并的數據來看，聯用活血化瘀中藥不會增加再出血風險［RR=0.57，95%CI（0.26，1.28），I2=0］（n=389）。盡管丹參注射劑為此類研究最常用的中藥，但由于說明書明確提出出血傾向的患者慎用，故不列入參考用藥名單。
2.3 卒中并發癥
2.3.1 問題 8：以醒腦開竅藥物如安宮牛黃丸、醒腦靜為基礎的中西醫聯合治療在腦卒中早期意識障礙患者中的療效如何？
推薦意見：① 對于腦卒中合并意識障礙且符合中醫痰熱內閉證的患者，可考慮在腦卒中常規治療的基礎上立即給予安宮牛黃丸以改善患者的意識水平，這多數適用于腦出血合并意識障礙的患者，且一般服用 10～14 天（2C）。② 對于急性腦出血合并意識障礙的患者，在嚴格排除禁忌癥并向患者（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應后，可考慮給予醒腦靜注射液補充治療以改善昏迷程度（2C）。
推薦說明：意識障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，約有三分之一的卒中患者可經歷不同程度的昏迷[72]。嚴重的意識障礙會導致卒中的預后不良，延長康復時間，增加治療費用[73]。格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）是評價卒中后意識障礙最常用的工具，它通過運動、語言、睜眼狀況 3 個維度來評價腦損傷的程度，分數越低則代表意識障礙越嚴重[74]。醒腦開竅法是中醫促醒療法的體現，傳統的丸劑“安宮牛黃丸”和由安宮牛黃丸研制而來的中藥復方注射劑“醒腦靜注射液”是這類治療方法的代表藥物[75]。根據只納入 2 個 RCT 的系統評價[76]，對于腦卒中合并意識障礙的患者，在西醫常規治療的基礎上，聯用安宮牛黃丸治療 10～14 天可更好地改善昏迷程度（GCS）［MD=1.96，95%CI（0.27，3.64），I2=92%］（n=170）；亞組分析提示，相對于缺血卒中，安宮牛黃丸對于出血卒中患者的昏迷程度改善更為明顯。由于安宮牛黃丸的功效為清熱解毒，鎮驚開竅，屬于典型的寒涼中藥，專家共識會一致同意用藥需結合中醫辨證，僅用于中醫痰熱內閉證。2017 年的 1 個系統評價[77]提示，在常規治療的基礎上聯用醒腦靜注射劑對改善缺血卒中患者的昏迷程度沒有增加明顯的獲益（GCS）［MD=1.00，95%CI（?0.96，2.96），I2=79%］（n=140）；但 2017 年另外的 1 個系統評價提示[78]，聯用醒腦靜注射液對于出血卒中患者改善昏迷程度更優（GCS）［MD=2.87，95%CI（2.27，3.48），I2=82%］（n=536）。由于國家藥品不良反應監測報告提示醒腦靜注射液的不良事件/反應較多，專家共識會一致同意在嚴格排除禁忌癥并向患者（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應后使用。
2.3.2 問題 9：針灸可否改善腦卒中患者吞咽障礙？
推薦意見：對于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮在基礎護理與康復治療（主要是吞咽訓練）的基礎上聯用針刺治療以促進吞咽功能的恢復（2C）。針刺方案：一般采用普通針刺，療程為 4 周，主穴可選：水溝、風池、金津、玉液和廉泉。
推薦說明：急性卒中后吞咽障礙的發生率高達 19%～81%[79, 80]，是吸入性肺炎的主要原因[81]，可導致住院時間延長與死亡率增加[82]。課題組根據 GRADE 工作手冊進行的一個結局指標重要性調查提示，洼田飲水試驗（water swallow test，WST）、標準化床邊吞咽功能檢查法（standardized bedside swallowing assessment，SSA）及電視 X 線透視吞咽功能檢查（video floroscopic swallowing study，VFSS）[83]這三個被認為是中醫治療卒中后吞咽障礙的“關鍵結局指標”。2017 年發表的 1 個系統評價提示[84]，針刺治療能夠促進卒中患者吞咽困難的臨床緩解。指南工作組基于原文的數據，根據不同的干預措施與對照組進行了亞組分析。Meta 分析結果顯示，聯用針刺治療并不能顯著提高單獨采用基礎護理或康復治療的效果（基于 WST 有效率）［RR=1.33，95%CI（1.00，1.76），I2=63%］（n=120），［RR=1.06，95%CI（0.89，1.27），I2=56%］（n=280），唯有針刺結合基礎護理與康復治療可更好地改善吞咽功能（SSA）［MD=?3.63，95%CI（?6.12，?1.15），I2=92%］（n=276）。具體到康復手段，針刺結合吞咽訓練可更好地改善吞咽功能，且無異質性（SSA）［MD=?2.55，95%CI（?4.24，?0.87），I2=0］（n=184）。其中，普通針刺為常用的針灸療法，療程最長為 4 周，針灸主穴為：水溝、風池、金津、玉液及廉泉。由于小樣本導致的不精確性與偏倚風險，證據級別評為低質量。
2.3.3 問題 10：中藥可否改善卒中患者的吞咽障礙？
推薦意見：對于卒中后吞咽障礙患者，可考慮給予中藥治療以協助改善患者吞咽功能（2C）。可考慮使用的治療方法為：中藥外治法（例如中藥冰棒冷刺激或中藥噴霧劑）。
推薦說明：基于納入 15 個 RCT 的系統評價[85]，在改善吞咽功能分級方面，聯用中藥優于單純采用康復治療且異質性小［RR=1.96，95%CI（1.48，2.60），I2=11%］（n=131）。考慮到小樣本導致的不精確性與偏倚風險，證據級別為低級別。其中最常用的治療方法為中藥外治法，例如中藥冰棒冷刺激或中藥噴霧劑。由于中藥治療的方案差異性大，且每種治療的臨床證據十分有限，故不推薦具體用藥。
2.3.4 問題 11：中醫藥對卒中后抑郁有改善效果嗎？
推薦意見：對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎上，可考慮聯用疏肝解郁類中藥以更好地緩解抑郁癥狀（2C）。可考慮使用的中藥包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊。
推薦說明：卒中后抑郁障礙是卒中后常見的并發癥之一，有約 31% 的卒中患者患有抑郁障礙[86]。在中國，卒中后抑郁障礙的患病率在卒中后 2 周達 25.4%，1 年下降到 12.4%[87]。漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是應用于我國卒中后抑郁人群最常用的他評量表，最小臨床重要差異值為 7 分或標準化均數差（standardised mean difference，SMD）為 0.875[88]。1 個發表于 2016 年的系統評價提示[89]，總體來講，在抗抑郁藥的基礎上，聯合疏肝解郁的中藥治療方案可更好地降低 HAMD 的分數：治療 4 周［MD=?3.25，95%CI（?4.10，?2.40），I2=90%］（n=1 866）；治療 6 周［MD=?4.04，95%CI（?5.24，?2.84），I2=88%］（n=1 089）；治療 8 周［MD=?4.72，95%CI（?5.57，?3.87），I2=85%］（n=1 415）；治療 12 周［MD=?3.07，95%CI（?4.05，?2.09），I2=41%］（n=288），即能在一定程度上改善卒中后的抑郁癥狀。由于偏倚風險與異質性，證據質量評為低等級。指南工作組基于原文的數據，對疏肝解郁中藥的不同處方進行了亞組分析（表 3）。
表3
中藥改善卒中后抑郁（HAMD）的證據
3 討論
本指南聚焦于中西醫結合治療腦卒中，是由多學科背景的專家團隊，按照國內外公認的規范和方法研制而成，適用于各級醫院及康復機構的醫務工作者。與其他已發表的相關指南對比[90]，本指南工作組通過臨床問題調研、證據收集與評價、患方偏好與價值觀的調查、專家共識等過程，最終形成了基于證據、平衡獲益與風險、綜合考慮患者意愿、衛生經濟學與專家經驗的 14 條推薦意見，是循證醫學應用于中西醫結合臨床實踐的體現。本指南對于規范中西醫結合治療腦卒中的醫療行為具有切實的指導意義，以期從而降低腦卒中的死亡、復發、殘疾與各類并發癥。
但是，目前指南還存在以下三個方面的局限性。首先，基于中西醫結合腦卒中的研究現狀，缺乏高質量的證據回答本指南的臨床問題，大部分的推薦意見為弱等級；第二，原始研究對常規處理與專科治療的信息描述不足，導致無法進一步細化推薦意見；第三，指南的研制時間較長，支持推薦意見的證據及衛生經濟學情況可能會改變。這提示，在本指南使用的過程中，臨床醫生在實踐中的差異仍然會存在。我們工作組將在指南更新時改進這些問題。
同時，指南工作組意識到未來應在以下這些領域優先開展高質量的研究：① 缺乏高等級證據的常見臨床問題，例如：安宮牛黃丸是否適用于卒中后意識障礙的治療、針灸能否減輕卒中后吞咽功能障礙；② 缺乏具體臨床定位的經典中醫方劑再評價，例如：補陽還五湯與血府逐瘀湯對腦卒中患者的獲益具體表現在哪些方面；③ 中醫藥是否適用或如何應用于病情變化快、救治風險高的環節，例如：腦梗死溶栓后、腦梗死出血轉化等環節。
聲明：本指南由中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會發起，廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）負責制訂，由蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心提供方法學支持，基于循證指南制訂方法和最新的研究證據，納入多學科專家的共識意見。但指南中所涉及的推薦意見不能代表中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會所有成員的觀點，也不代表參與專家所在單位的意見。同時，本版指南仍存在不足和缺陷，我們將在下一版繼續完善。我們也鄭重聲明，本指南所涉及的觀點不得用作商業推廣和宣傳。
指南指導委員會：劉茂才（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李鐵林（南方醫科大學附屬珠江醫院、廣東省中醫院）、趙性泉（首都醫科大學附屬天壇醫院）、黃培新（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、許能貴（廣州中醫藥大學）、黃燕（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、楊克虎（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）
首席臨床專家：蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）
首席方法學家：陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、蘭州大學健康數據科學研究院）
指南專家共識組成員（按姓氏拼音排序）：蔡定芳（復旦大學附屬中山醫院）、蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳墩帆（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳發軍（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳紅霞（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳杰（中山大學附屬第一醫院）、戴麗娟（南京市立醫院）、付于（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、高雪亮（河北省中醫院）、龔帆（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、郭建文（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、郭友華（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、何金波（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、黃凡（廣東省第二中醫院）、鄺心穎（聯合國人口基金）、奎瑜（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李慧（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李明春（南方醫科大學附屬珠江醫院）、黎凱鋒（南方醫科大學附屬珠江醫院）、劉慧華（中山大學孫逸仙紀念醫院）、劉建仁（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、劉新通（廣東省第二人民醫院）、盧云（成都中醫藥大學附屬醫院）、盧鴻基（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陸菁菁（首都醫科大學附屬天壇醫院）、羅懿妮（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、呂蘭婷（中國人民大學公共管理學院、中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心）、歐海寧（廣州醫科大學第五附屬醫院）、覃小蘭（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、蘇永靜（中山大學附屬第一醫院）、王健（長春中醫藥大學附屬醫院）、王建（成都軍區總醫院）、王立新（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、王新志（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、魏琳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、文怡川（四川大學華西廣安醫院）、吳大嶸（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、伍志勇（南方醫科大學附屬南方醫院）、許菲（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、許紅（陜西中醫藥大學附屬醫院）、楊海濤（廣東省第二中醫院）、尹恝（南方醫科大學附屬南方醫院）、俞曉飛（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、張曉云（成都中醫藥大學附屬醫院）
指南學術秘書組：倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、林浩（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、羅旭飛（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心、蘭州大學公共衛生學院）
證據評價組（按姓氏拼音排序）：馮曼莎（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、廖文靜（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、珠海市中西醫結合醫院）、廖映迪（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、林少琴（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、劉文琛（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、劉玲玲（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、孟淑輝（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、河南省人民醫院/河南省腦血管病醫院/鄭州大學人民醫院）、倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、喬寒子（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、唐夏林（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、王慧敏（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、深圳市寶安區松崗人民醫院）、楊楠（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心）、周粵湘（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、朱慶斌（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、深圳市中醫院）
執筆：倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、蘭州大學健康數據科學研究院）、蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）
致謝（排名不分先后）：感謝廣東省中醫院招遠祺主任、郭新峰研究員、李國銘醫生在本指南制訂過程中提供的支持與協助；感謝首都醫科大學附屬北京友誼醫院黃榕翀教授提供患者意愿調研的工具；感謝廣州中醫藥大學第二臨床醫學院本碩（博）連讀專業的王睿弘、吳梁暉、鄭詩邦、魏錦強、周俊德、任泳燕、姜紅葉、盧家言、張昌林等同學積極參與資料的收集與整理；衷心感謝所有參與本指南問卷調查和會議的全國各省市醫務人員、患者代表和工作人員。
附錄
術語說明和縮略語：本指南的疾病名稱參照《中國腦血管病疾病分類 2015》。
證據質量：指在多大程度上能夠確信預測值的正確性。
· 高（A）：我們非常有把握預測值接近真實值；
· 中（B）：我們對預測值有中等把握：預測值有可能接近真實值，但也有可能差別很大；
· 低（C）：我們對預測值的把握有限：預測值可能與真實值有很大差別；
· 極低（D）：我們對預測值幾乎沒有把握：預測值與真實值極可能有很大差別。
推薦強度：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊。
· 強（1）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；
· 弱（2）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當。
腦卒中是全球第二大死亡原因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點，是全球重大公共衛生問題之一[1]。從 1990 年到 2016 年，盡管全球卒中死亡率、發病率和殘疾率均呈下降趨勢，但是疾病負擔仍然很高，且有持續增加之勢[2]。在我國，腦卒中帶來的負擔同樣嚴峻，腦卒中仍然是當前我國成年人致死、致殘的首位病因[3, 4]。雖然近年來我國腦卒中防治取得了一定成效，但仍面臨著巨大挑戰[5]。據推測，2030 年我國腦血管病事件發生率將較 2010 年升高約 50%[6]，亟待更為高效的防治手段。
中醫學防治腦卒中具有悠久歷史。在我國當前的臨床實踐中，除了腦卒中的專科常規治療，運用中藥與針灸也十分普遍。一個涉及全國 48 家綜合性醫院的橫斷面調查顯示，約有 1/3 的缺血性腦卒中患者出院時采用中成藥治療，且藥物品種繁多[7]。另一個前瞻觀察性研究發現，新發的缺血性腦卒中患者使用中藥的比例高達 83.1%，甚至超過了抗栓藥物的使用率[8]。而針灸最主要的臨床適應證就是腦卒中后遺癥的康復[9, 10]。
作為醫療實踐中最具有指導性的文件，高質量的臨床實踐指南是大規模降低醫療成本和患者負擔、改變醫療資源分布不均的有效工具，也是規范醫療行為和提高醫療服務整體水平的重要手段[11, 12]。當前國內外已有腦卒中相關的診治指南[13, 14]，但尚無高質量的中西醫結合治療腦卒中的循證實踐指南。因此，采用循證醫學的方法制訂相關指南來規范腦卒中的中西醫結合治療迫在眉睫。中西醫結合治療腦卒中的療效與風險循證實踐指南課題組按照國內外公認的指南制訂方法與步驟，組建多學科團隊制訂了《中西醫結合治療腦卒中的療效與風險循證實踐指南》（以下簡稱：中西醫結合腦卒中循證實踐指南），以期為各級醫療機構的醫務工作者提供科學、具體的指導，促進中西醫結合治療腦卒中的規范應用，從而降低腦卒中的死亡、復發、殘疾。
1 指南制訂方法
本指南的研究設計與制訂步驟參考 2014 年發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[15]及 2016 年出版的《中西醫結合診療指南制定手冊》[16]，并遵循衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[17]進行報告，同時參考指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[18]條目內容以保證指南的質量。
1.1 指南發起和支持單位
本指南由中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會發起，廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）負責制訂，由蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心提供方法學支持。
1.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.org）進行了中英文雙語注冊（唯一注冊號：IPGRP-2017CN013），并撰寫了計劃書。
1.3 指南使用者與目標人群
本指南適用于各級醫院和康復機構。指南的目標用戶為各級醫療機構的醫務工作者，包括中醫師、中西醫結合醫師、臨床醫師、康復醫師、針灸醫師和臨床藥師等。
1.4 指南工作組
本指南成立了 4 個主要的工作組，包括指南指導委員會、指南共識專家組、指南秘書組、指南證據評價組。指南工作組成員包括了中醫內科、中西醫結合內科、神經內科、神經血管介入、神經外科、神經重癥、神經急診、康復、針灸、護理、藥學、指南方法學、循證醫學、中醫標準化與衛生經濟學等不同學科的專家。
1.5 利益沖突聲明
本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，聲明不存在與本指南直接相關的利益沖突。
1.6 臨床問題的遴選和確定
本指南工作組通過問卷調查與面對面專家共識會的形式遴選本指南需要回答的臨床問題。第 1 輪問卷調查：通過對全國 9 個省市自治區不同層次的 29 位臨床醫生進行開放式問答的問卷調研，初步搜集到 290 個臨床問題，經過除重、合并、篩選后整理出 86 個臨床問題。第 2 輪問卷調查：邀請全國 66 位臨床醫生（包括中華中醫藥學會腦病分會 33 人、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會 33 人）進行問題重要性評價，篩選出 30 個最受關注的臨床問題。第 3 輪面對面專家共識：2017 年 9 月在廣州市珠江賓館舉辦的“珠江卒中論壇”上，來自不同專業組的 9 位專家填寫關于問題重要性評價的問卷后進行面對面討論，確定最終納入指南的 15 個臨床問題。
1.7 證據的檢索、評價與分級
證據評價組按照 PICOS（人群、干預、對照、結局和研究設計）的原則對 15 個臨床問題進行解構，形成可解答的 11 個問題并進行證據的檢索與評價，最終形成了 6 個系統評價再評價與 5 個系統評價。檢索的數據庫包括 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月，并在推薦意見調查前進行補充檢索。首先檢索系統評價（含 Meta 分析與網狀 Meta 分析），并采用 AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）[19]對納入的系統評價進行方法學質量評價。當某一臨床問題缺乏相應系統評價時，或 AMSTAR 評價結果顯示現有系統評價的方法學質量較低（AMSTAR<8 分），則檢索原始研究制訂新的系統評價；當 AMSTAR 評價結果顯示現有系統評價的方法學質量高（AMSTAR≥8 分），但發表年份距檢索時間>2 年，則對該系統評價進行更新[20]。
制訂或更新系統評價參考 Cochrane 系統評價手冊[21]，并采用 GRADE（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系統方法對證據體進行質量分級[22-24]，分為：高（A）：非常確信，真實效應值接近效應估計值；中（B）：對效應估計值有中等程度的信心，真實效應值有可能接近效應估計值，但仍存在兩者大不相同的可能性；低（C）：對效應估計值的確信程度有限，真實效應值可能與效應估計值大不相同；極低（D）：對效應估計值幾乎沒有信心，真實效應值很可能與效應估計值大不相同。
其他信息來源：從國家食品藥品監督管理局的網站檢索中藥的不良反應監測報告，并從中華人民共和國國家發展和改革委員會、廣東省發展和改革委員會、廣東省人力資源和社會保障廳及其下屬機構的網站檢索相關中醫藥干預措施的價格與醫保報銷情況。
1.8 患者偏好與價值觀
在指南制訂過程中，患者偏好與價值觀在形成最終推薦意見和輔助臨床醫生做出最佳決策方面起到至關重要的作用[25, 26]。證據評價組將中西醫結合治療腦卒中的證據進行語言通俗化與圖像可視化處理，并以此調查 17 位患者與患者家屬的選擇偏好與價值觀。證據評價組成員對該調查結果進行了整理與分析，并在推薦意見形成的過程中予以考慮。
1.9 推薦意見的形成與更新
通過調查來自全國不同地區、不同年資、不同專業背景的 10 位臨床一線醫生，形成了第 1 輪的推薦意見；再通過 2018 年 12 月的面對面專家共識會，形成了指南文本的 14 條推薦意見。本指南意見的推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊，分為：強（1）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；弱（2）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當[22, 23]。
指南工作組將綜合臨床實踐的需求與證據產生的進展對本指南進行更新，并參考更新版指南報告清單 CheckUp（Checklist for the Reporting of Updated Guidelines）進行[27]。
1.10 指南文稿的形成與外審
指南秘書組參考 RIGHT 報告條目草擬指南文稿，內部審議后形成征求意見稿。通過在 2019 年 8 月廣州的“珠江卒中論壇”和中醫藥標準化信息平臺（http://120.25.192.163/）公開征求意見與期刊外審的形式收集修改意見，根據反饋意見進行完善，形成最終稿。
1.11 指南的傳播與實施
指南發布后，本指南工作組將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術會議中進行解讀，例如中華中醫藥學會腦病分會的學術活動；②有計劃地在中國部分省份組織本指南推廣專場，確保臨床醫師充分了解并正確應用本指南，例如在廣東省各級醫療機構；③ 在學術期刊和書籍出版社公開發表本指南，例如《中國循證醫學雜志》和人民衛生出版社；④ 通過微信或其他媒體進行推廣。
1.12 中英文版本說明
本指南中文版發表于《中國循證醫學雜志》，英文版發表于 Journal of Evidence-based Medicine。
2 指南推薦意見
本指南的主要推薦意見見表 1。
表1
推薦意見匯總表（n=14）
2.1 缺血性腦卒中
2.1.1 問題 1：中藥能否改善缺血性腦卒中患者的神經功能損傷？
推薦意見：對于腦梗死的患者，為更好地改善神經功能缺損，在腦梗死常規治療的基礎上，可考慮給予以活血化瘀中藥為代表的中藥補充治療；用藥時機宜早，至少是在急性期開始使用；療程范圍為 3～30 天（2C）。可參考使用的中藥包括：燈盞細辛注射液、參芎葡萄糖注射液、補陽還五湯、丹參類注射劑（包括：注射用丹參多酚酸鹽、復方丹參注射液、丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液）、三七制劑（包括：血栓通注射液、血塞通注射液、復方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴丸）、銀杏葉類注射劑（包括：銀杏內酯注射液、舒血寧注射劑、銀杏達莫注射劑、金納多）、通腑類中藥。
推薦說明：缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的 84%[28]。中國國家卒中數據庫的研究提示，70% 的缺血性腦卒中患者曾使用中藥治療[29]；另一個全國多中心的研究提示，平均有 4.4% 的急性缺血性腦卒中患者在入院前 3 個月曾使用中藥，而且經過住院治療后中藥使用率升高至 31.46%[7]。美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）是迄今為止最為公認的評價缺血性腦卒中神經功能的工具，分數越高代表神經功能損傷越嚴重，它的最小臨床有效差值為 2 分[30, 31]。根據 2015 年～2018 年的系統評價[32-40]，對于發病 2 周內的缺血性腦卒中患者，聯用以下中藥在改善患者的神經功能缺損方面優于單純使用腦梗死常規治療（表 2）。其中大部分藥物為活血化瘀類中藥，療程一般為 3～30 天。
表2
中藥改善缺血性腦卒中患者神經功能損傷的證據
2.1.2 問題 2：中藥在缺血性腦卒中二級預防中的長期療效和安全性如何？
推薦意見：對于腦梗死的患者，可考慮使用中藥補充治療進行二級預防，以減少中長期的卒中復發、殘疾與死亡，但臨床應用時需結合患者的具體病情、個人意愿與經濟情況（2C）。可參考使用的藥物為：燈盞生脈膠囊（聯合常規二級預防策略）。
推薦說明：新發缺血性腦卒中 1 年的卒中復發率高達 14.7%[41]，而復發的風險可隨著發作次數增加[42]。因此，降低卒中復發是我國缺血性腦卒中防控的重要策略。根據 1 個 2016 年發表的系統評價結果顯示，腦梗死發生后的患者在指南二級預防策略的基礎上使用燈盞生脈膠囊口服治療，可降低卒中事件[43]。其中，在急性腦梗死發作 2 周以上且使用常規二級預防的基礎上，口服燈盞生脈膠囊 1 年較安慰劑可更多地降低發病 1 年的卒中復發率［RR=0.71，95%CI（0.51，0.99）］（n=3 032），且未增加發病 1 年的全因死亡率［RR=1.01，95%CI（0.46，2.24）］（n=3 032）。考慮到目前僅有 1 個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的弱效應結果，證據質量為低等級。
2.1.3 問題 3：中藥在短暫性腦缺血發作二級預防中的長期療效和安全性如何？
推薦意見：① 對于短暫性腦缺血發作患者，在排除大血管病變的基礎上，可考慮給予中藥單獨治療以減少短暫性腦缺血發作復發與新發卒中（2C）。② 對于短暫性腦缺血發作患者，在常規二級預防方案的基礎上可考慮給予中藥以減少短暫性腦缺血發作的復發與新發卒中（2B）。
推薦說明：短暫性腦缺血發作是缺血性腦卒中的預警信號。我國的多中心研究提示，12.3% 的短暫性腦缺血患者在癥狀發作后 90 天內會進展為卒中[44]。根據 1 個納入 13 個 RCT 的系統評價[45]，就新發卒中而言，聯用中藥較常規二級預防可更好地降低隨訪 6 個月的新發卒中風險［RR=0.13，95%CI（0.02，0.97）］（n=148）與隨訪 1 年的新發卒中風險［RR=0.42，95%CI（0.23，0.75）］（n=446），考慮到本研究納入 RCT 存在中度偏倚風險，評為中等質量的證據。單獨中藥治療與常規二級預防對比，在降低治療 3 個月后或 6 個月后新發卒中風險方面的效果相當［RR=0.51，95%CI（0.05，5.46）］（n=96），［RR=0.25，95%CI（0.03，2.21）］（n=148）。而且，在降低治療 1 年后的新發卒中風險方面，中藥治療較常規二級預防有優勢［RR=0.42，95%CI（0.23，0.75）］（n=386）。盡管目前的研究證據缺乏對顱內外血管的評價，但專家共識會一致同意，單獨使用中藥替代現有的二級預防藥物，應當排除大血管病變。
2.1.4 問題 4：急性腦梗死溶栓后多久可以聯合使用活血化瘀中藥？
推薦意見：① 對于在發病時間 6 小時內就診的腦梗死患者，在嚴格排除禁忌癥后，為更好地改善患者的神經功能損傷，可考慮在靜脈溶栓治療基礎上聯用活血化瘀類中藥，用藥時機需結合患者的出血風險與具體病情綜合判斷（2C）。重組人組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓后可參考使用的藥物為：補陽還五湯、血府逐瘀湯；與尿激酶溶栓同期使用可參考的中藥為：三七。② 對于在發病時間超過 6 小時就診的腦梗死患者，不推薦在靜脈溶栓治療基礎上聯用活血化瘀類中藥，這將不會帶來更多的獲益（2C）。
推薦說明：溶栓是目前最為公認的搶救腦缺血早期半暗帶區神經組織的有效治療方法之一[46]，但仍存在缺血再灌注損傷與出血等風險[47, 48]。目前有 11 個 RCT 報告了中藥聯合溶栓治療改善急性腦梗死神經功能損傷的效果[49-60]。基于這些研究對 NHISS 評分效果的 Meta 分析顯示，對于溶栓時間窗在 3～4.5 小時的急性腦梗死患者，在靜脈溶栓的基礎上聯合使用活血化瘀中藥能更好地改善神經功能損傷［MD=?2.33，95%CI（?3.21，?1.46），I2=80%］（n=328）；對于溶栓時間窗在 6 小時以內的急性腦梗死患者，在降低神經功能缺損方面亦有額外的獲益［MD=?2.79，95%CI（?4.40，?1.19），I2=86%］（n=296）。但聯用活血化瘀中藥對于溶栓時間窗超過 6 小時的急性腦梗死患者神經功能損傷則無額外的改善［MD=?7.93，95%CI（?18.59，2.72），I2=99%，］（n=129）；在出血事件方面，活血化瘀中藥未增加額外的出血風險［RR=0.73，95%CI（0.39，1.34），I2=0］（n=425）。因納入的研究存在高偏倚風險且 Meta 分析研究間的異質性較高，證據質量評為低等級。分別有 1 個 RCT 支持在 rt-PA 靜脈溶栓后口服血府逐瘀湯[51]與補陽還五湯[56]14 天可改善急性腦梗死的神經功能缺損。1 個 RCT[53]提示聯用三七粉較單純使用尿激酶治療能更多地改善溶栓時間窗在 6 小時以內的急性腦梗死患者，且未增加出血風險。
2.1.5 問題 5：腦梗死伴出血轉化可否使用活血化瘀類中藥？
推薦意見：對于腦梗死出血轉化的患者，在改善神經功能缺損方面，在出血穩定后可考慮在常規專科治療的基礎上給予活血化瘀中藥治療（2C）。
推薦說明：腦梗死后伴出血性轉化是急性腦梗死后發生的腦內出血，在腦梗死中占 10%～50%，是臨床常見的并發癥[61]，但一直未有清晰的治療推薦用藥。基于僅有 2 個 RCT[62, 63]的系統評價，NIHSS 評分的 Meta 分析顯示，對于腦梗死后伴出血轉化的患者，在使用西醫常規處理的基礎上使用活血化瘀中藥對于降低治療后第 7 天與第 21 天的神經功能評分有更多的獲益［MD7天=?3.11，95%CI（?4.84，?1.39），I2=0］（n=105），［MD21天=?3.70，95%CI（?5.17，?2.23），I2=0］（n=105），且未增加不良事件。由于納入的研究存在高偏倚風險與小樣本帶來的不精準性，證據質量評為低等級。目前的證據未提示具體的用藥時機，專家共識會建議在出血穩定后使用活血化瘀中藥。
2.2 出血性腦卒中
2.2.1 問題 6：高血壓性腦出血患者在出血后進行活血化瘀中藥治療出血風險如何？
推薦意見：對于無需手術處理的高血壓性腦出血患者，在嚴格排除藥物禁忌癥之后，可在腦出血常規治療的基礎上給予活血化瘀類中藥，用藥時機需結合患者的血腫擴大情況與再出血風險綜合考慮（2C）。可參考使用的藥物包括：血栓通注射液、腦血疏口服液。
推薦說明：高血壓性腦出血也是常見的腦卒中類型之一，居于腦血管疾病的第二位[64]。對于無需手術處理的高血壓性腦出血，目前尚無理想的專科治療藥物[65]。2015 年發表的 1 個系統評價提示[66]，對于高血壓性腦出血發病 72 小時內的患者，在常規治療的基礎上聯用活血化瘀中藥可更有效地縮小血腫體積［MD=?2.72 ml，95%CI（?4.12，?1.32），I2=77%］（n=344）與減輕血腫周圍水腫［MD=?5.84 ml，95%CI（?8.62，?3.06），I2=95%］（n=471）；而且從中長期來看，還可減少神經功能損傷（NIHSS）［MD=?5.34，95%CI（?7.14，?3.53），I2=92%］（n=358）與死亡率［RR=0.50，95%CI（0.35，0.71），I2=0］（n=699）、提高獨立生活能力（Barthel 指數）［MD=1.86，95%CI（1.39，2.49），I2=0］（n=358）。由于現存證據未采用再出血風險作為結局指標之一，證據存在間接性，加之中度偏倚風險，故證據質量為低等級。盡管目前未有證據支持高血壓性腦出血發病 72 小時以內的患者使用活血化瘀中藥會增加出血風險，但高血壓性腦出血急性期血腫擴大與再出血的風險較大、病情兇險，專家共識會一致同意用藥時機應具體問題具體分析，將安全性放在考慮的第一位。關于具體用藥選擇方面，另外 2 個系統評價[67, 68]提示，在常規治療基礎上聯用三七總皂苷注射劑或腦血疏口服液亦具有同等獲益，且未有證據支持它們增加出血的風險。盡管三七總皂苷注射液包括了血栓通注射液與血塞通注射液，但由于血塞通的說明書提示出血性腦血管病急性期禁用，故本指南未將血塞通列入參考用藥名單。
2.2.2 問題 7：高血壓性腦出血術后多長時間給予活血化瘀中藥的治療是合適的？
推薦意見：對于高血壓性腦出血術后的患者，在嚴格排除藥物禁忌癥之后，在術后常規治療的基礎上，給予以活血化瘀類為主的中藥治療，可降低死亡率、改善神經功能、縮小血腫體積，用藥時機需結合患者的血腫擴大情況與再出血風險綜合考慮（2C）。
推薦說明：對于高血壓性腦出血，尤其是出血量大或出現意識障礙的患者，手術治療可用于清除血腫與降低顱內壓。盡管手術治療的近期療效明確，但患者遠期預后仍不理想[69, 70]。根據 1 個納入 31 個 RCT 的系統評價[71]，對于高血壓性腦出血，與常規術后管理相比，在術后 4 天內聯用活血化瘀中藥治療可更好地改善神經功能缺損（NIHSS）［MD=?3.81，95%CI（?6.21，?1.42），I2=99%］（n=535）、縮小血腫體積［MD=?4.42 ml，95%CI（?4.85，?3.99），I2=75%］（n=737）、提高獨立活動能力（Barthel 指數）［MD=9.36，95%CI（7.85，10.87），I2=27%］（n=294）。此外，聯合使用活血化瘀中藥還降低了死亡率［RR=0.56，95%CI（0.40，0.79），I2=0］（n=1 538）。而且從合并的數據來看，聯用活血化瘀中藥不會增加再出血風險［RR=0.57，95%CI（0.26，1.28），I2=0］（n=389）。盡管丹參注射劑為此類研究最常用的中藥，但由于說明書明確提出出血傾向的患者慎用，故不列入參考用藥名單。
2.3 卒中并發癥
2.3.1 問題 8：以醒腦開竅藥物如安宮牛黃丸、醒腦靜為基礎的中西醫聯合治療在腦卒中早期意識障礙患者中的療效如何？
推薦意見：① 對于腦卒中合并意識障礙且符合中醫痰熱內閉證的患者，可考慮在腦卒中常規治療的基礎上立即給予安宮牛黃丸以改善患者的意識水平，這多數適用于腦出血合并意識障礙的患者，且一般服用 10～14 天（2C）。② 對于急性腦出血合并意識障礙的患者，在嚴格排除禁忌癥并向患者（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應后，可考慮給予醒腦靜注射液補充治療以改善昏迷程度（2C）。
推薦說明：意識障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，約有三分之一的卒中患者可經歷不同程度的昏迷[72]。嚴重的意識障礙會導致卒中的預后不良，延長康復時間，增加治療費用[73]。格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）是評價卒中后意識障礙最常用的工具，它通過運動、語言、睜眼狀況 3 個維度來評價腦損傷的程度，分數越低則代表意識障礙越嚴重[74]。醒腦開竅法是中醫促醒療法的體現，傳統的丸劑“安宮牛黃丸”和由安宮牛黃丸研制而來的中藥復方注射劑“醒腦靜注射液”是這類治療方法的代表藥物[75]。根據只納入 2 個 RCT 的系統評價[76]，對于腦卒中合并意識障礙的患者，在西醫常規治療的基礎上，聯用安宮牛黃丸治療 10～14 天可更好地改善昏迷程度（GCS）［MD=1.96，95%CI（0.27，3.64），I2=92%］（n=170）；亞組分析提示，相對于缺血卒中，安宮牛黃丸對于出血卒中患者的昏迷程度改善更為明顯。由于安宮牛黃丸的功效為清熱解毒，鎮驚開竅，屬于典型的寒涼中藥，專家共識會一致同意用藥需結合中醫辨證，僅用于中醫痰熱內閉證。2017 年的 1 個系統評價[77]提示，在常規治療的基礎上聯用醒腦靜注射劑對改善缺血卒中患者的昏迷程度沒有增加明顯的獲益（GCS）［MD=1.00，95%CI（?0.96，2.96），I2=79%］（n=140）；但 2017 年另外的 1 個系統評價提示[78]，聯用醒腦靜注射液對于出血卒中患者改善昏迷程度更優（GCS）［MD=2.87，95%CI（2.27，3.48），I2=82%］（n=536）。由于國家藥品不良反應監測報告提示醒腦靜注射液的不良事件/反應較多，專家共識會一致同意在嚴格排除禁忌癥并向患者（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應后使用。
2.3.2 問題 9：針灸可否改善腦卒中患者吞咽障礙？
推薦意見：對于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮在基礎護理與康復治療（主要是吞咽訓練）的基礎上聯用針刺治療以促進吞咽功能的恢復（2C）。針刺方案：一般采用普通針刺，療程為 4 周，主穴可選：水溝、風池、金津、玉液和廉泉。
推薦說明：急性卒中后吞咽障礙的發生率高達 19%～81%[79, 80]，是吸入性肺炎的主要原因[81]，可導致住院時間延長與死亡率增加[82]。課題組根據 GRADE 工作手冊進行的一個結局指標重要性調查提示，洼田飲水試驗（water swallow test，WST）、標準化床邊吞咽功能檢查法（standardized bedside swallowing assessment，SSA）及電視 X 線透視吞咽功能檢查（video floroscopic swallowing study，VFSS）[83]這三個被認為是中醫治療卒中后吞咽障礙的“關鍵結局指標”。2017 年發表的 1 個系統評價提示[84]，針刺治療能夠促進卒中患者吞咽困難的臨床緩解。指南工作組基于原文的數據，根據不同的干預措施與對照組進行了亞組分析。Meta 分析結果顯示，聯用針刺治療并不能顯著提高單獨采用基礎護理或康復治療的效果（基于 WST 有效率）［RR=1.33，95%CI（1.00，1.76），I2=63%］（n=120），［RR=1.06，95%CI（0.89，1.27），I2=56%］（n=280），唯有針刺結合基礎護理與康復治療可更好地改善吞咽功能（SSA）［MD=?3.63，95%CI（?6.12，?1.15），I2=92%］（n=276）。具體到康復手段，針刺結合吞咽訓練可更好地改善吞咽功能，且無異質性（SSA）［MD=?2.55，95%CI（?4.24，?0.87），I2=0］（n=184）。其中，普通針刺為常用的針灸療法，療程最長為 4 周，針灸主穴為：水溝、風池、金津、玉液及廉泉。由于小樣本導致的不精確性與偏倚風險，證據級別評為低質量。
2.3.3 問題 10：中藥可否改善卒中患者的吞咽障礙？
推薦意見：對于卒中后吞咽障礙患者，可考慮給予中藥治療以協助改善患者吞咽功能（2C）。可考慮使用的治療方法為：中藥外治法（例如中藥冰棒冷刺激或中藥噴霧劑）。
推薦說明：基于納入 15 個 RCT 的系統評價[85]，在改善吞咽功能分級方面，聯用中藥優于單純采用康復治療且異質性小［RR=1.96，95%CI（1.48，2.60），I2=11%］（n=131）。考慮到小樣本導致的不精確性與偏倚風險，證據級別為低級別。其中最常用的治療方法為中藥外治法，例如中藥冰棒冷刺激或中藥噴霧劑。由于中藥治療的方案差異性大，且每種治療的臨床證據十分有限，故不推薦具體用藥。
2.3.4 問題 11：中醫藥對卒中后抑郁有改善效果嗎？
推薦意見：對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎上，可考慮聯用疏肝解郁類中藥以更好地緩解抑郁癥狀（2C）。可考慮使用的中藥包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊。
推薦說明：卒中后抑郁障礙是卒中后常見的并發癥之一，有約 31% 的卒中患者患有抑郁障礙[86]。在中國，卒中后抑郁障礙的患病率在卒中后 2 周達 25.4%，1 年下降到 12.4%[87]。漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是應用于我國卒中后抑郁人群最常用的他評量表，最小臨床重要差異值為 7 分或標準化均數差（standardised mean difference，SMD）為 0.875[88]。1 個發表于 2016 年的系統評價提示[89]，總體來講，在抗抑郁藥的基礎上，聯合疏肝解郁的中藥治療方案可更好地降低 HAMD 的分數：治療 4 周［MD=?3.25，95%CI（?4.10，?2.40），I2=90%］（n=1 866）；治療 6 周［MD=?4.04，95%CI（?5.24，?2.84），I2=88%］（n=1 089）；治療 8 周［MD=?4.72，95%CI（?5.57，?3.87），I2=85%］（n=1 415）；治療 12 周［MD=?3.07，95%CI（?4.05，?2.09），I2=41%］（n=288），即能在一定程度上改善卒中后的抑郁癥狀。由于偏倚風險與異質性，證據質量評為低等級。指南工作組基于原文的數據，對疏肝解郁中藥的不同處方進行了亞組分析（表 3）。
表3
中藥改善卒中后抑郁（HAMD）的證據
3 討論
本指南聚焦于中西醫結合治療腦卒中，是由多學科背景的專家團隊，按照國內外公認的規范和方法研制而成，適用于各級醫院及康復機構的醫務工作者。與其他已發表的相關指南對比[90]，本指南工作組通過臨床問題調研、證據收集與評價、患方偏好與價值觀的調查、專家共識等過程，最終形成了基于證據、平衡獲益與風險、綜合考慮患者意愿、衛生經濟學與專家經驗的 14 條推薦意見，是循證醫學應用于中西醫結合臨床實踐的體現。本指南對于規范中西醫結合治療腦卒中的醫療行為具有切實的指導意義，以期從而降低腦卒中的死亡、復發、殘疾與各類并發癥。
但是，目前指南還存在以下三個方面的局限性。首先，基于中西醫結合腦卒中的研究現狀，缺乏高質量的證據回答本指南的臨床問題，大部分的推薦意見為弱等級；第二，原始研究對常規處理與專科治療的信息描述不足，導致無法進一步細化推薦意見；第三，指南的研制時間較長，支持推薦意見的證據及衛生經濟學情況可能會改變。這提示，在本指南使用的過程中，臨床醫生在實踐中的差異仍然會存在。我們工作組將在指南更新時改進這些問題。
同時，指南工作組意識到未來應在以下這些領域優先開展高質量的研究：① 缺乏高等級證據的常見臨床問題，例如：安宮牛黃丸是否適用于卒中后意識障礙的治療、針灸能否減輕卒中后吞咽功能障礙；② 缺乏具體臨床定位的經典中醫方劑再評價，例如：補陽還五湯與血府逐瘀湯對腦卒中患者的獲益具體表現在哪些方面；③ 中醫藥是否適用或如何應用于病情變化快、救治風險高的環節，例如：腦梗死溶栓后、腦梗死出血轉化等環節。
聲明：本指南由中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會發起，廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）負責制訂，由蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心提供方法學支持，基于循證指南制訂方法和最新的研究證據，納入多學科專家的共識意見。但指南中所涉及的推薦意見不能代表中華中醫藥學會腦病分會、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會、廣東省中西醫結合學會卒中專業委員會所有成員的觀點，也不代表參與專家所在單位的意見。同時，本版指南仍存在不足和缺陷，我們將在下一版繼續完善。我們也鄭重聲明，本指南所涉及的觀點不得用作商業推廣和宣傳。
指南指導委員會：劉茂才（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李鐵林（南方醫科大學附屬珠江醫院、廣東省中醫院）、趙性泉（首都醫科大學附屬天壇醫院）、黃培新（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、許能貴（廣州中醫藥大學）、黃燕（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、楊克虎（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心）
首席臨床專家：蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）
首席方法學家：陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、蘭州大學健康數據科學研究院）
指南專家共識組成員（按姓氏拼音排序）：蔡定芳（復旦大學附屬中山醫院）、蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳墩帆（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳發軍（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳紅霞（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳杰（中山大學附屬第一醫院）、戴麗娟（南京市立醫院）、付于（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、高雪亮（河北省中醫院）、龔帆（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、郭建文（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、郭友華（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、何金波（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、黃凡（廣東省第二中醫院）、鄺心穎（聯合國人口基金）、奎瑜（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李慧（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、李明春（南方醫科大學附屬珠江醫院）、黎凱鋒（南方醫科大學附屬珠江醫院）、劉慧華（中山大學孫逸仙紀念醫院）、劉建仁（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、劉新通（廣東省第二人民醫院）、盧云（成都中醫藥大學附屬醫院）、盧鴻基（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陸菁菁（首都醫科大學附屬天壇醫院）、羅懿妮（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、呂蘭婷（中國人民大學公共管理學院、中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心）、歐海寧（廣州醫科大學第五附屬醫院）、覃小蘭（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、蘇永靜（中山大學附屬第一醫院）、王健（長春中醫藥大學附屬醫院）、王建（成都軍區總醫院）、王立新（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、王新志（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、魏琳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、文怡川（四川大學華西廣安醫院）、吳大嶸（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、伍志勇（南方醫科大學附屬南方醫院）、許菲（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、許紅（陜西中醫藥大學附屬醫院）、楊海濤（廣東省第二中醫院）、尹恝（南方醫科大學附屬南方醫院）、俞曉飛（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、張曉云（成都中醫藥大學附屬醫院）
指南學術秘書組：倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、林浩（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、羅旭飛（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心、蘭州大學公共衛生學院）
證據評價組（按姓氏拼音排序）：馮曼莎（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、廖文靜（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、珠海市中西醫結合醫院）、廖映迪（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、林少琴（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、劉文琛（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、劉玲玲（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、孟淑輝（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、河南省人民醫院/河南省腦血管病醫院/鄭州大學人民醫院）、倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、喬寒子（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、唐夏林（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、王慧敏（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、深圳市寶安區松崗人民醫院）、楊楠（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心）、周粵湘（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院）、朱慶斌（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院、深圳市中醫院）
執筆：倪小佳（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）、陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE 中國中心、蘭州大學健康數據科學研究院）、蔡業峰（廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院）
致謝（排名不分先后）：感謝廣東省中醫院招遠祺主任、郭新峰研究員、李國銘醫生在本指南制訂過程中提供的支持與協助；感謝首都醫科大學附屬北京友誼醫院黃榕翀教授提供患者意愿調研的工具；感謝廣州中醫藥大學第二臨床醫學院本碩（博）連讀專業的王睿弘、吳梁暉、鄭詩邦、魏錦強、周俊德、任泳燕、姜紅葉、盧家言、張昌林等同學積極參與資料的收集與整理；衷心感謝所有參與本指南問卷調查和會議的全國各省市醫務人員、患者代表和工作人員。
附錄
術語說明和縮略語：本指南的疾病名稱參照《中國腦血管病疾病分類 2015》。
證據質量：指在多大程度上能夠確信預測值的正確性。
· 高（A）：我們非常有把握預測值接近真實值；
· 中（B）：我們對預測值有中等把握：預測值有可能接近真實值，但也有可能差別很大；
· 低（C）：我們對預測值的把握有限：預測值可能與真實值有很大差別；
· 極低（D）：我們對預測值幾乎沒有把握：預測值與真實值極可能有很大差別。
推薦強度：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊。
· 強（1）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；
· 弱（2）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當。
