引用本文： 邱超, 馮德超, 劉圣琢, 楊玉帛, 白云金, 韓平, 魏武然. 經尿道膀胱腫瘤切除術中腹股溝入路和傳統恥骨入路行閉孔神經阻滯的有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 573-577. doi: 10.7507/1672-2531.202005130 復制
閉孔神經支配大腿的內收肌群和閉孔外肌，并分布于大腿內側面的皮膚[1-3]，其靠近膀胱側壁、膀胱頸和前列腺尿道部[3-4]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumors，TUR-BT）是目前治療非肌層浸潤性膀胱癌或表淺性膀胱腫瘤的首選治療方案。當腫瘤位于膀胱側壁或下壁時，由于 TUR-BT 術中電刀切割腫瘤而產生的感應電流通過膀胱壁刺激臨近的閉孔神經時，會引起大腿內收肌群的不自主運動，稱為“閉孔神經反射”[5]。閉孔神經反射誘發的大腿內收肌群的突然收縮會嚴重影響術者的操作，甚至造成膀胱穿孔、大出血、腫瘤切除不徹底、盆腔臟器損傷及腫瘤的膀胱外播散[2-7]。在 TUR-BT 術中運用閉孔神經阻滯（obturator nerve block，ONB）技術來預防閉孔神經反射的發生，已取得確切療效[4,7-10]。目前 ONB 常用的阻滯入路包括腹股溝入路和傳統的恥骨入路[11]。但目前關于恥骨入路和腹股溝入路行 ONB 的療效和安全性哪種更好尚無定論。因此，本研究采用系統評價的方法全面評價二者效果，以期為臨床應用提供參考。本研究按照 PRISMA 聲明進行報告[12]。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較 TUR-BT 術中腹股溝入路和恥骨入路行 ONB 的隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
納入行 TUR-BT 的膀胱腫瘤患者，腫瘤位于側壁、腫瘤部位多發但含有側壁或者位于閉孔神經相應的支配區域；膀胱腫瘤術前經計算機斷層掃描、B 超或膀胱鏡檢查診斷。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹股溝入路，對照組采用恥骨入路；試驗組和對照組的麻醉方法一致，行 ONB 采用的輔助設備一致。
1.1.4 結局指標
① 一次穿刺成功率；② 阻滯成功率；③ 皮下血腫或膀胱穿孔等并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 會議文獻；② 數據不可用的文獻；③ 若不同文章的研究人群重疊或重復發表，采用最近發表或與本文關注指標相關度最高的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集在經尿道腫瘤切除術中采用閉孔神經阻滯的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2020 年 5 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：閉孔神經阻滯，經尿道膀胱腫瘤切除術等；英文檢索詞包括：urinary bladder neoplasms，obturator nerve block 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表國家及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節，包括麻醉方法、麻醉藥物種類、是否采用超聲引導、是否采用神經刺激儀等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[13]。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.2 進行數據分析。二分類變量資料和連續型變量資料的描述分別采用相對危險度（relative risk，RR）和加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）以及相應的 95% 置信區間（confidence interval，CI）。研究間的異質性根據Q和I2檢驗來進行評估，當P>0.1，I2≤50% 時，則認為異質性較小，采用固定效應模型進行分析，反之，若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 252 篇，經逐層篩選后，最終納入 7 個 RCT[14-20]，共 474 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 阻滯成功率
共納入 7 個 RCT[14-20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，腹股溝入路與恥骨入路阻滯成功率差異無統計學意義［RR=1.06，95%CI（0.96，1.17），P=0.23］。
2.3.2 一次穿刺成功率
共納入 4 個 RCT[14-16,18]。隨機效應模型 Meta 分析結果表明腹股溝入路的一次穿刺成功率高于恥骨入路［RR=1.47，95%CI（1.01，2.15），P=0.04］。
2.3.3 并發癥
隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與恥骨入路相比，腹股溝入路總體并發癥的風險較低［RR=0.24，95%CI（0.08，0.71），P=0.01］。對于皮下血腫，兩組風險相當［RR=0.46，95%CI（0.08，2.66），P=0.38］。納入的所有研究均無膀胱穿孔、臟器損傷、大出血等較大并發癥的報道。
3 討論
盡管已使用各種成像技術來提高 ONB 的成功率[21-25]，但使用神經刺激器的盲法穿刺仍是一種常見技術。本文納入的研究均采用神經刺激儀器輔助 ONB。傳統恥骨入路的 ONB 成功率為 60.5%～91.7%[26-27]，本研究腹股溝入路和恥骨入路的 ONB 成功率分別為 90.5% 和 84.1%。對于傳統恥骨入路來說，恥骨結節是最明顯的標志，當難以識別結節時，穿刺針可能會穿過恥骨上方，并可能損壞周圍的結構（膀胱，直腸，精索）。此外，這種方法是在血管豐富的區域進行的[19]。雖然本文中兩種入路的總體并發癥發病率均不高，并且沒有發生膀胱穿孔、盆腔臟器損傷、大出血等并發癥，但是在使用這種技術時必須謹慎操作，以免損壞周圍的結構和血管。相比之下，腹股溝入路是在距骨盆和大血管一定距離的地方進行的，因此該技術可以最大程度地降低上述并發癥的風險，并且如果有血腫發生，可及時壓迫止血[11]。盡管這種腹股溝入路的局限性在于其到達髖關節神經支配的閉孔分支通常在神經進入大腿之前發生，但通常對 TUR-BT 手術的影響很小[11]。本研究發現兩種入路的 ONB 阻滯成功率均較高，并且腹股溝入路的成功率與傳統入路相當。此外，腹股溝入路的一次穿刺成功率大于傳統恥骨入路，從而減少穿刺次數，進而減輕患者的痛苦和降低出現相關并發癥的風險。納入研究均沒有關于兩種入路的嚴重并發癥的報道并且 2 種入路的總體并發癥均較低。本研究結果顯示腹股溝入路的并發癥風險比恥骨入路低。
本研究存在一定的局限性：① 納入研究人群和結局指標定義存在廣泛異質性，導致影響最終結果的準確性；② 本研究的樣本量不足，使得研究結論穩健不夠；③ 本研究表明腹股溝入路可作為傳統恥骨入路的安全、有效的替代途徑，但輔助設備的選擇、麻藥劑量的使用、電流強度的選擇、膀胱充盈的程度和電切器材的選擇等仍然值得進一步的研究。
總之，當前證據顯示腹股溝入路一次穿刺成功率大于恥骨入路，腹股溝入路的總體并發癥風險明顯低于恥骨入路。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
閉孔神經支配大腿的內收肌群和閉孔外肌，并分布于大腿內側面的皮膚[1-3]，其靠近膀胱側壁、膀胱頸和前列腺尿道部[3-4]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumors，TUR-BT）是目前治療非肌層浸潤性膀胱癌或表淺性膀胱腫瘤的首選治療方案。當腫瘤位于膀胱側壁或下壁時，由于 TUR-BT 術中電刀切割腫瘤而產生的感應電流通過膀胱壁刺激臨近的閉孔神經時，會引起大腿內收肌群的不自主運動，稱為“閉孔神經反射”[5]。閉孔神經反射誘發的大腿內收肌群的突然收縮會嚴重影響術者的操作，甚至造成膀胱穿孔、大出血、腫瘤切除不徹底、盆腔臟器損傷及腫瘤的膀胱外播散[2-7]。在 TUR-BT 術中運用閉孔神經阻滯（obturator nerve block，ONB）技術來預防閉孔神經反射的發生，已取得確切療效[4,7-10]。目前 ONB 常用的阻滯入路包括腹股溝入路和傳統的恥骨入路[11]。但目前關于恥骨入路和腹股溝入路行 ONB 的療效和安全性哪種更好尚無定論。因此，本研究采用系統評價的方法全面評價二者效果，以期為臨床應用提供參考。本研究按照 PRISMA 聲明進行報告[12]。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較 TUR-BT 術中腹股溝入路和恥骨入路行 ONB 的隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象
納入行 TUR-BT 的膀胱腫瘤患者，腫瘤位于側壁、腫瘤部位多發但含有側壁或者位于閉孔神經相應的支配區域；膀胱腫瘤術前經計算機斷層掃描、B 超或膀胱鏡檢查診斷。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹股溝入路，對照組采用恥骨入路；試驗組和對照組的麻醉方法一致，行 ONB 采用的輔助設備一致。
1.1.4 結局指標
① 一次穿刺成功率；② 阻滯成功率；③ 皮下血腫或膀胱穿孔等并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 會議文獻；② 數據不可用的文獻；③ 若不同文章的研究人群重疊或重復發表，采用最近發表或與本文關注指標相關度最高的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集在經尿道腫瘤切除術中采用閉孔神經阻滯的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2020 年 5 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：閉孔神經阻滯，經尿道膀胱腫瘤切除術等；英文檢索詞包括：urinary bladder neoplasms，obturator nerve block 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表國家及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節，包括麻醉方法、麻醉藥物種類、是否采用超聲引導、是否采用神經刺激儀等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[13]。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.2 進行數據分析。二分類變量資料和連續型變量資料的描述分別采用相對危險度（relative risk，RR）和加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）以及相應的 95% 置信區間（confidence interval，CI）。研究間的異質性根據Q和I2檢驗來進行評估，當P>0.1，I2≤50% 時，則認為異質性較小，采用固定效應模型進行分析，反之，若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 252 篇，經逐層篩選后，最終納入 7 個 RCT[14-20]，共 474 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 阻滯成功率
共納入 7 個 RCT[14-20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，腹股溝入路與恥骨入路阻滯成功率差異無統計學意義［RR=1.06，95%CI（0.96，1.17），P=0.23］。
2.3.2 一次穿刺成功率
共納入 4 個 RCT[14-16,18]。隨機效應模型 Meta 分析結果表明腹股溝入路的一次穿刺成功率高于恥骨入路［RR=1.47，95%CI（1.01，2.15），P=0.04］。
2.3.3 并發癥
隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與恥骨入路相比，腹股溝入路總體并發癥的風險較低［RR=0.24，95%CI（0.08，0.71），P=0.01］。對于皮下血腫，兩組風險相當［RR=0.46，95%CI（0.08，2.66），P=0.38］。納入的所有研究均無膀胱穿孔、臟器損傷、大出血等較大并發癥的報道。
3 討論
盡管已使用各種成像技術來提高 ONB 的成功率[21-25]，但使用神經刺激器的盲法穿刺仍是一種常見技術。本文納入的研究均采用神經刺激儀器輔助 ONB。傳統恥骨入路的 ONB 成功率為 60.5%～91.7%[26-27]，本研究腹股溝入路和恥骨入路的 ONB 成功率分別為 90.5% 和 84.1%。對于傳統恥骨入路來說，恥骨結節是最明顯的標志，當難以識別結節時，穿刺針可能會穿過恥骨上方，并可能損壞周圍的結構（膀胱，直腸，精索）。此外，這種方法是在血管豐富的區域進行的[19]。雖然本文中兩種入路的總體并發癥發病率均不高，并且沒有發生膀胱穿孔、盆腔臟器損傷、大出血等并發癥，但是在使用這種技術時必須謹慎操作，以免損壞周圍的結構和血管。相比之下，腹股溝入路是在距骨盆和大血管一定距離的地方進行的，因此該技術可以最大程度地降低上述并發癥的風險，并且如果有血腫發生，可及時壓迫止血[11]。盡管這種腹股溝入路的局限性在于其到達髖關節神經支配的閉孔分支通常在神經進入大腿之前發生，但通常對 TUR-BT 手術的影響很小[11]。本研究發現兩種入路的 ONB 阻滯成功率均較高，并且腹股溝入路的成功率與傳統入路相當。此外，腹股溝入路的一次穿刺成功率大于傳統恥骨入路，從而減少穿刺次數，進而減輕患者的痛苦和降低出現相關并發癥的風險。納入研究均沒有關于兩種入路的嚴重并發癥的報道并且 2 種入路的總體并發癥均較低。本研究結果顯示腹股溝入路的并發癥風險比恥骨入路低。
本研究存在一定的局限性：① 納入研究人群和結局指標定義存在廣泛異質性，導致影響最終結果的準確性；② 本研究的樣本量不足，使得研究結論穩健不夠；③ 本研究表明腹股溝入路可作為傳統恥骨入路的安全、有效的替代途徑，但輔助設備的選擇、麻藥劑量的使用、電流強度的選擇、膀胱充盈的程度和電切器材的選擇等仍然值得進一步的研究。
總之，當前證據顯示腹股溝入路一次穿刺成功率大于恥骨入路，腹股溝入路的總體并發癥風險明顯低于恥骨入路。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
