EBM 結合 PBL 教學法在我國臨床教學中應用效果的 Meta 分析_《中國循證醫學雜志》

作者：

楊洋 ¹ , 劉芳 ² ,  劉磊 ²

1. 四川大學華西醫院畢業后培訓部（成都 610041）;
2. 四川大學華西醫院頭頸部腫瘤科（成都 610041）;

關鍵詞：

以問題為基礎的學習循證醫學臨床教學 Meta 分析

DOI：

10.7507/1672-2531.202004104

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目的系統評價循證醫學（evidence based medicine，EBM）結合以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）在我國臨床教學中的應用效果。方法計算機檢索 WanFang Data、CNKI、VIP、CBM、PubMed 和 EMbase 數據庫，搜集 EBM 結合 PBL 教學法與傳統的以授課為基礎的學習法（lecture based learning，LBL）比較在我國臨床教學中應用效果的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2020 年 3 月 28 日。由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用 Stata 14.0 軟件進行 Meta 分析。結果共納入 33 個研究，2 855 例研究對象。Meta 分析結果顯示，EBM 結合 PBL 教學組在理論考試［WMD=6.87，95%CI（5.08，8.66），P<0.001］、能力考核［WMD=10.57，95%CI（8.98，12.16），P<0.001］及病例分析［WMD=9.79，95%CI（4.71，14.88），P<0.001］成績方面均顯著高于 LBL 傳統教學組。另外，EBM 結合 PBL 臨床教學模式更能提高醫學生的自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、文獻檢索能力、交流表達能力及團隊合作能力。結論當前證據顯示 EBM 結合 PBL 教學模式較傳統教學相比，能夠提高臨床教學質量。

引用本文： 楊洋, 劉芳, 劉磊. EBM 結合 PBL 教學法在我國臨床教學中應用效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 962-968. doi: 10.7507/1672-2531.202004104 復制

在我國，醫學院校多采用以教師為中心的灌輸式教學方法，即以授課為基礎的學習（lecture based learning，LBL）。采用傳統的醫學教育模式，醫學生能夠獲取扎實的理論基礎并建立完整的知識體系。但隨著科學技術的不斷進步，醫療領域的迅猛發展，人們對疾病有了全新的認識，新的診斷治療手段層出不窮，醫療水平有了很大的提高，傳統的醫學教育模式很難滿足現代醫學的快速發展需求，對醫學教育模式的改革勢在必行。以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL），在 1969 年由美國的神經病學教授 Barrows 首創，是國際上較流行的臨床教學模式。在臨床教學過程中，PBL 以病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為向導，重在發揮問題在學習過程中的指導作用，強調學生的主動學習，從而培養學生的能力^[1-3]。近年來，PBL 在國內也逐漸獲得重視。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）則是一種新的醫學實踐模式。EBM 的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況三者相結合^[4-6]。在臨床教學中引入循證醫學的理念，有助于學生發現問題，并主動地檢索文獻查找證據，提高獨立解決問題的能力^{[7, 8]}。

PBL 和 EBM 的核心都是更好地解決問題，不同的是，PBL 強調提出問題引發思考，而 EBM 側重于尋找最佳證據解決臨床中遇到的實際問題。兩者結合用于臨床教學勢必達到相得益彰、事半功倍的效果。在循證醫學思維的指導下，PBL 教學法充分利用醫學生的主動性發現問題，注重培養醫學生的自主學習能力，要求醫學生在臨床診療過程中綜合考慮基礎醫學知識、臨床經驗和目前最佳研究證據為患者制定治療計劃。EBM 結合 PBL 教學法的基本實施步驟是：提出問題→查找證據→證據篩選分級→證據應用。在臨床教學中，教師從所在科室挑選出典型病例，要求醫學生進行病史采集并就患者的診療提出問題。然后圍繞問題，學生合理利用網絡、圖書館等資源查找資料，尋找現有的診斷和治療方法并進行證據分級，篩選出目前最佳證據。最后結合患者的臨床實際情況，為患者制定診療方案。在此過程中，學生與教師之間及學生之間的討論始終貫穿于整個教學活動。PBL 教學方法和循證醫學的有機結合為臨床教學模式的改革提供了新的方向。本文旨在就 EBM 結合 PBL 教學法在我國臨床教學中的應用效果進行系統評價，為指導臨床教學模式的改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗（randomized controued trial，RCT）。

1.1.2 研究對象

醫學生。

1.1.3 干預措施

試驗組采用 EBM 結合 PBL 教學法；對照組采用 LBL 傳統教學法。

1.1.4 結局指標

出科考試成績（理論筆試、能力考核、病歷書寫和病例分析）和問卷調查結果（兩種方法對激發學習興趣、提高自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、文獻檢索能力、交流表達能力、合作能力的影響）。

1.1.5 排除標準

① 留學生、繼續教育或其他成人教育的研究；② 單純理論學習階段的相關研究；③ 關鍵結局數據無法獲取；④ 非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 WanFang Data、CNKI、VIP、CBM、PubMed 和 EMbase 數據庫，查找所有 EBM 結合 PBL 教學法與 LBL 比較在我國臨床教學中應用效果的隨機對照試驗。檢索時限均從建庫至 2020 年 3 月 28 日。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。

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1.3 文獻篩選和資料提取

由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數和學歷等。③ 干預措施的具體細節等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。

1.5 統計分析

連續性變量采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其 95% 可信區間（confidence intervals，CI）進行描述。二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 進行描述。對納入的研究進行異質性檢驗，當研究間無異質性（I²<50%，P>0.1）時，采用固定效應模型進行合并分析；若研究間有異質性，采用亞組分析或敏感性分析并探究異質性來源，采用隨機效應模型進行分析。采用 Egger’s 檢驗評估是否存在發表偏倚^[9]。數據分析采用 Stata 14.0 軟件進行，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢出相關文獻 920 篇，經逐層篩選后，最終納入 33 個研究^[10-42]。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=318）、EMbase（n=305）、CBM（n=31）、WanFang Data（n=94）、CNKI（n=137）和 VIP（n=35）

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2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

表選項

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表1 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

納入研究	臨床教學	學制	T/C（例）	隨機方法	盲法	分配隱藏	結果數據的完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
阿不都外力?吾守爾 2016^[10]	胃腸腫瘤外科實習	?	64/64	U	U	U	完整	U	U
陳雪梅2016^[11]	兒科實習	?	43/43	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
程妍2016^[12]	消化內科實習	五年制本科	28/26	U	U	U	完整	U	U
馮愛梅2017^[13]	血液科實習	五年制本科	46/50	U	U	U	完整	U	U
馮原2015^[14]	呼吸內科實習	五年制本科	44/36	U	U	U	完整	U	U
付小峰2019^[15]	胃腸腫瘤外科實習	本科+大專	42/36	U	U	U	完整	U	U
關孟2014^[16]	眼科實習	五年制本科	67/67	U	U	U	完整	U	U
江水2019^[17]	皮膚科實習	五年制本科+七年制碩士	51/51	U	U	U	完整	U	U
江穎2015^[18]	神經內科實習	五年制本科	44/36	U	U	U	完整	U	U
蔣焰2020^[19]	兒科實習	?	25/25	U	U	U	完整	U	U
昆多孜?烏賽那洪2014^[20]	婦產科實習	臨床專業本科	27/25	U	U	U	完整	U	U
李蓓2016^[21]	呼吸內科實習	?	55/54	隨機分層法	U	U	完整	U	U
李建華2013^[22]	呼吸內科實習	五年制本科	36/30	U	U	U	完整	U	U
李俊杰2017^[23]	急診科實習	五年制本科	106/105	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
李培育2018^[24]	神經內科實習	?	100/100	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
李興媚2018^[25]	婦產科實習	臨床專業本科	30/30	U	U	U	完整	U	U
梁琦2017^[26]	心血管內科實習	?	56/50	U	U	U	完整	U	U
盧紅艷2012^[27]	臨床實習	臨床專業本科	28/24	U	U	U	完整	U	U
魯利群2014^[28]	兒科實習	臨床專業本科	60/59	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
羅濤2015^[29]	血管外科實習	五年制本科	58/42	U	U	U	完整	U	U
毛金媛2018^[30]	內分泌科實習	五年制本科	45/45	U	U	U	完整	U	U
門萬夫2017^[31]	胸外科實習	七年制碩士	51/51	U	U	U	完整	U	U
孫潔2018^[32]	血液內科實習	碩士研究生	28/28	U	U	U	完整	U	U
王平2017^[33]	普外科實習	?	37/37	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
吳斌全2016^[34]	肝膽外科實習	五年制本科	30/30	U	U	U	完整	U	U
吳圣豪2018^[35]	血液內科實習	五年制本科	30/30	U	U	U	完整	U	U
徐海燕2019^[36]	心內科實習	五年制本科	30/30	U	U	U	完整	U	U
徐曼2015^[37]	兒科實習	五年制本科	28/28	U	U	U	完整	U	U
楊軍文2014^[38]	婦產科實習	五年制本科	45/45	U	U	U	完整	U	U
楊文奇2015^[39]	心內科實習	五年制本科	33/33	U	U	U	完整	U	U
冶玉萍2018^[40]	外科實習	五年制本科	30/30	系統隨機化法	U	U	完整	U	U
張秀芹2015^[41]	中醫科實習	?	25/25	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
張毅2014^[42]	神經外科實習	?	34/34	隨機數字表法	U	U	完整	U	U
T/C：試驗組/對照組；U：不清楚。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 考試成績

實驗組的理論考試［WMD=6.87，95%CI（5.08，8.66），P<0.001］、能力考核［WMD=10.57，95%CI（8.98，12.16），P<0.001］和病例分析［WMD=9.79，95%CI（4.71，14.88），P<0.001］成績均高于對照組。兩組的病歷書寫成績差異無統計學意義［WMD=7.35，95%CI（?4.56，19.26），P=0.226］（表 2）。根據研究對象的學歷、試驗的樣本量，我們對理論考試和能力考核成績進行亞組分析，其結果顯示，接受 EBM 結合 PBL 臨床教學本科生的理論考試和能力考核成績顯著提高。無論納入研究的樣本量多少，研究結果均提示醫學生能從 EBM 結合 PBL 臨床教學模式中獲益（表 3）。

表2 醫學生考試成績的 Meta 分析結果

表選項

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結局指標	納入研究數	異質性檢驗結果	效應模型	Meta 分析結果
理論成績	29^{[11-25, 27, 29-32, 34-42]}	<0.001	94.1%	隨機	6.87（5.08，8.66）	<0.001
能力考核	26^{[11-15, 17-19, 21-22, 24-25, 27, 29-32, 34-42]}	<0.001	93.1%	隨機	10.57（8.98，12.16）	<0.001
病歷書寫	3^{[13, 15, 39]}	<0.001	98.4%	隨機	7.35（?4.56，19.26）	0.226
病例分析	4^{[16, 21, 25, 33]}	<0.001	95.1%	隨機	9.79（4.71，14.88）	<0.001

表3 亞組分析結果

表選項

下載CSV

分組	理論成績		能力考核
學歷
本科	785	742	6.13（3.95，8.31）	<0.001	585	545	12.43（9.42，15.44）	<0.001
研究生	79	79	2.59（?1.26，6.44）	0.187	79	79	4.66（3.23，6.10）	<0.001
樣本量（例）
≥100	488	470	6.85（4.19，9.50）	<0.001	315	298	9.25（6.59，11.91）	<0.001
<100	751	719	6.81（4.47，9.15）	<0.001	724	694	11.12（8.88，13.36）	<0.001

2.3.2 問卷調查

相較于傳統的 LBL 教學，EBM 結合 PBL 臨床教學模式更能提高醫學生的能力，包括自主學習能力［RR=1.45，95%CI（1.11，1.89），P=0.007］、臨床思維能力［RR=1.87，95%CI（1.22，2.86），P=0.004］、解決問題能力［RR=1.26，95%CI（1.12，1.42），P<0.001］、文獻檢索能力［RR=1.82，95%CI（1.29，2.57），P=0.001］、交流表達能力［RR=1.53，95%CI（1.25，1.88），P<0.001］及團隊合作能力［RR=1.69，95%CI（1.19，2.40），P=0.004］，同時增加學生的學習興趣［RR=1.51，95%CI（1.10，2.07），P=0.011］（表 4）。

表4 問卷調查結果

表選項

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問卷調查	PBL+EBM 組	LBL 組	Meta 分析結果
增加學習興趣	323/379	232/372	1.51（1.10，2.07）	0.011	91.9	<0.001
提高自主學習能力	488/519	335/517	1.45（1.11，1.89）	0.007	95.2	<0.001
提高臨床思維能力	105/130	55/130	1.87（1.22，2.86）	0.004	76.5	0.005
提高解決問題能力	405/469	324/462	1.26（1.12，1.42）	<0.001	64.9	0.004
提高文獻檢索能力	419/484	230/477	1.82（1.29，2.57）	0.001	92.3	<0.001
提高交流表達能力	348/392	215/391	1.53（1.25，1.88）	<0.001	78.0	<0.001
增強合作能力	409/434	238/433	1.69（1.19，2.40）	0.004	94.3	<0.001

2.3.3 發表偏倚檢驗

以理論考試、能力考核、病歷書寫及病例分析作為主要結局指標評價發表偏倚。Egger’s 檢驗的結果提示存在發表偏倚的可能性較小（理論考試P=0.933、能力考核P=0.438、病歷書寫P=0.067 和病例分析P=0.330）。

3 討論

采用 LBL 教學模式會導致醫學生的學習興趣下降、學習能力弱化、臨床實踐能力不足。PBL 教學模式則強調以學生為主體，充分發揮學生的主觀能動性，以提高學生的學習能力、解決問題的能力為目標。大量的研究結果顯示，相較于傳統的 LBL 教學模式，PBL 在臨床教學中有明顯的優勢^[43-47]。現在，PBL 教學模式已應用于全球各醫學院校的臨床教學。

盡管 PBL 教學模式有助于調動學生進行主動學習，但具體如何解決問題，很多醫學生往往很迷茫。單純的 PBL 教學模式似乎并不能完全滿足臨床教學的需求。循證醫學的出現是現代醫學的里程碑，標志著臨床醫學由經驗走向理性。循證醫學強調充分利用最新最好的證據，以期為患者的診療做出最佳的決策，是流行病學、統計學、計算機科學等的結晶。基于循證醫學思維的教學可引導醫學生養成發現問題、尋找證據、并快速評價證據的邏輯思維習慣^{[7, 48]}。多數醫學生對于如何利用專業的醫學搜索引擎來系統全面地查找文獻比較陌生，對于臨床證據分級也不甚了解。通過循證醫學思維的培養，醫學生能夠合理利用網絡、圖書館等資源篩選出最佳的醫學證據，為患者醫療決策的制定提供有力支撐。

本研究系統評價了關于 EBM 結合 PBL 教學模式在我國臨床教學中的應用效果。其結果顯示，EBM 結合 PBL 教學模式能夠顯著提高我國的臨床教學質量，不僅包括考試成績的提高（理論成績、能力考核和病例分析），也包括能力的提升（自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、文獻檢索能力、交流表達能力及團隊合作能力）和學習興趣的增加。2019 年發表的一篇關于結合循證醫學思維的 PBL 教學模式用于研究生教學（包括臨床教學和課程教學）改革效果的 Meta 分析，共納入 12 個研究，包括研究對象 709 人。結果顯示，相較于傳統 LBL 教學，EBM+PBL 組的理論考試成績及臨床技能考核成績更高，臨床分析能力更強，本研究結果與之相一致^[49]。

就本研究結果而言，EBM 結合 PBL 教學模式值得在我國的臨床教學中推廣應用。但值得注意的是，本研究存在一定局限性：① 研究間的異質性較大，考慮可能與納入研究的臨床教學內容差異（包括內科、外科、急診等）及納入研究的樣本量大小懸殊有關；② 納入研究的質量普遍較低，雖然文獻中提及對研究對象隨機分組，但大多數研究未詳細描述具體的隨機方法；③ 由于干預措施是教學方法，無法做到雙盲。盡管如此，本研究對我國教學模式的改革仍有一定的參考價值。

綜上所述，EBM 結合 PBL 教學組的理論考試、能力考核及病例分析成績均顯著高于 LBL 傳統教學組。此外，EBM 結合 PBL 臨床教學模式更能提高醫學生的自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、文獻檢索能力、交流表達能力及團隊合作能力。因此，EBM 結合 PBL 教學模式能夠顯著提高我國的臨床教學質量，值得推廣應用。