引用本文： 呂燃, 陳能, 劉少南, 楊麗虹, 郭新峰. 單髁置換術治療膝骨關節炎對術后人工關節遺忘程度影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 956-961. doi: 10.7507/1672-2531.202002109 復制
人工膝關節置換術是膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治療手段[1]。單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是人工膝關節置換術的其中一種術式，主要用于治療內側間室病變的 KOA[2]。患者報告結局評估量表（patient reported outcome measures，PROMs）是患者對自身健康狀況、功能狀態及治療感受的報告，能反應患者對手術效果的直觀感受，因此臨床常用 PROMs 評價膝關節置換術療效[1,3]。2012 年發布的人工關節遺忘評分量表（forgotten joint scores，FJS）是 PROMs 的一種，主要反映術后患者在日常生活中對人工關節的遺忘程度。自發布以來，越來越多研究者將其作為患者評價手術最大滿意度及手術成功的目標指標[4]。有研究表明，相對于其他人工關節置換術，UKA 可獲得更好的 FJS[5-7]，但不同研究結論尚不統一。因此，本研究系統評價 UKA 對術后 FJS 的影響，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
KOA 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 UKA 治療；對照組：采用其他人工膝關節置換術治療。
1.1.4 結局指標
FJS。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 資料不完整或資料無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 UKA 對術后 FJS 影響的 RCT 或隊列研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 12 月 31 日。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞和主題詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。中文檢索詞包括：單髁置換術、膝骨關節炎、人工關節遺忘程度等；英文檢索詞包括：knee osteoarthritis、unicompartmental knee arthroplasty、UKA、forgotten joint score、FJS 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；②研究對象的基本特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入 RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。納入隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，若無法分析異質性來源則只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 140 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個研究[5-17]，包括 2 個 RCT[13,15]和 11 個隊列研究[5-12,14,16,17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 RCT
納入 2 個 RCT[13,15]比較了 UKA 與后穩定型膝關節置換術（posterior stabilized total knee arthroplasty，PS-TKA）治療內側間室病變 KOA 術后 12 個月的 FJS。隨機效應模型 Meta 分析結果表明，UKA 術后 12 個月 FJS 高于 PS-TKA［MD=9.23，95%CI（0.53，17.93），P=0.04］。各有 1 個 RCT 比較了 UKA 與 PS-TKA 術后 6 個月[13]、24 個月[15]的 FJS，結果均顯示 UKA 優于 PS-TKA。匯總結果見表 4。
表4
UKA 與 PS-TKA 比較的亞組分析結果（RCT）
2.3.2 隊列研究
2.3.2.1 UKA 與 PS-TKA 比較
納入 2 個隊列研究[5,8]比較了 UKA 與 PS-TKA 術后 6 周的 FJS，3 個隊列研究[5,6,8]比較了兩組術后 6 個月的 FJS，7 個隊列研究[5,6,8,9,12,16,17]比較了兩組術后 1 年的 FJS，8 個隊列研究[7-12,14,16]比較了兩組末次隨訪的 FJS。Meta 分析結果顯示，術后 6 周［MD=8.90，95%CI（6.87，10.94），P<0.000 01］、6 個月［MD=18.72，95%CI（8.71，28.74），P=0.000 2］、1 年［MD=13.41，95%CI（8.87，17.95），P<0.000 01］和末次隨訪時［MD=0.99，95%CI（0.47，1.54），P=0.000 2］UKA 的 FJS 均高于 PS-TKA（表 5）。
表5
UKA 與 PS-TKA 比較的亞組分析結果（隊列研究）
2.3.2.2 UKA 與其他人工關節膝關節置換手術比較
納入 3 個隊列研究[7,10,17]分別比較了 UKA 與髕股關節置換（patellofemoral arthroplasty，PFA）[17]、內軸型全膝關節置換（medial-pivot total knee arthroplasty，MP-TKA）[7]、前后交叉韌帶保留型全膝關節置換（bicruciate-retaining total knee arthroplasty，BCR-TKA）[10]術后 FJS。結果顯示：UKA 治療 KOA 術后 1 年 FJS 優于 PFA［MD=18.20，95%CI（5.53，30.87），P=0.005］；但與 BCR-TKA 術后 18 月的 FJS ［MD=0.20，95%CI（?11.39，11.79），P=0.97］，以及與 MP-TKA 末次隨訪的 FJS ［MD=?5.00，95%CI（?19.10，9.10），P=0.49］差異均無統計學意義。
3 討論
UKA 在臨床上已被廣泛應用于治療以內側間室病變為主的 KOA，目前已有不少證據表明 UKA 術后可獲得良好的臨床功能評分，在改善關節疼痛及活動功能方面的療效與 TKA 相當[18]。因其使髕股關節及前后交叉韌帶等結構均得到保留，故具有創傷小、康復時間短的優勢。近年開發的 FJS 主要評價患者對關節置換的遺忘程度，是一個反映患者各種主觀感受的評價方法，不受患者主觀性天花板效應的影響[16]。目前已有不少研究者應用 FJS 評價 UKA 與其他手術方式比較治療 KOA 的療效。
本研究結果顯示，在術后 6 周、6 月、12 月及末次隨訪時，UKA 的 FJS 均優于 PS-TKA，可能與術中截骨量及軟組織破壞較小及髕股關節、交叉韌帶等組織得以保留有關。UKA 保留了前、后交叉韌帶，因此術后 FJS 優于不保留交叉韌帶的 PS-TKA。但納入研究存在明顯異質性，可能來源于研究對象招幕的差異。在干預措施及終點指標一致情況下，國內外患者術后 FJS 差異較大，其原因可能為患者身體素質的差異影響了術后康復，也可能因為 FJS 是病人報告結局，文化差異導致患者的感覺和判斷不同。
關于 UKA 與 PFA、MP-TKA、BCR-TKA 等其它術式比較的研究極少，結果尚不能確定。BCR-TKA 盡管進行了雙側髁置換，但前、后交叉韌帶均得以保留，因此 Baumann 等[7]研究表明其術后 FJS 與 UKA 相當。盡管 MP-TKA 不保留交叉韌帶，但 Wautier 等[10]研究表明其術后 FJS 與 UKA 相當，可能與膝關節假體以內側為軸外髁后滾并旋轉的設計，提高了關節活動的穩定性有關[19]。PFA 手術主要進行了髕股關節表面的置換，Thienpont 等[17]研究表明其術后 FJS 劣于 UKA，提示髕股關節可能對 FJS 有較大的影響。
本研究的局限性：① 納入研究數量不多，尤其是 RCT 很少，外科領域進行 RCT 存在一定的局限性[20]，選擇、實施、測量等偏倚難以避免；② UKA 與 PFA、BCR-TKA、MP-TKA 術后 FJS 比較的研究僅各納入 1 篇，其結論尚待進一步證實；③ 納入研究間存在較大異質性，可能由于研究對象、醫生技術、圍術期用藥、術后康復等方面的差異，但納入研究數量較少，且并未報道全部基線情況，導致無法深層次分析異質性來源，影響結論的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，UKA 治療 KOA 術后 FJS 優于 PS-TKA。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
人工膝關節置換術是膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治療手段[1]。單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是人工膝關節置換術的其中一種術式，主要用于治療內側間室病變的 KOA[2]。患者報告結局評估量表（patient reported outcome measures，PROMs）是患者對自身健康狀況、功能狀態及治療感受的報告，能反應患者對手術效果的直觀感受，因此臨床常用 PROMs 評價膝關節置換術療效[1,3]。2012 年發布的人工關節遺忘評分量表（forgotten joint scores，FJS）是 PROMs 的一種，主要反映術后患者在日常生活中對人工關節的遺忘程度。自發布以來，越來越多研究者將其作為患者評價手術最大滿意度及手術成功的目標指標[4]。有研究表明，相對于其他人工關節置換術，UKA 可獲得更好的 FJS[5-7]，但不同研究結論尚不統一。因此，本研究系統評價 UKA 對術后 FJS 的影響，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
KOA 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 UKA 治療；對照組：采用其他人工膝關節置換術治療。
1.1.4 結局指標
FJS。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 資料不完整或資料無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 UKA 對術后 FJS 影響的 RCT 或隊列研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 12 月 31 日。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞和主題詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。中文檢索詞包括：單髁置換術、膝骨關節炎、人工關節遺忘程度等；英文檢索詞包括：knee osteoarthritis、unicompartmental knee arthroplasty、UKA、forgotten joint score、FJS 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；②研究對象的基本特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入 RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。納入隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，若無法分析異質性來源則只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 140 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個研究[5-17]，包括 2 個 RCT[13,15]和 11 個隊列研究[5-12,14,16,17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 RCT
納入 2 個 RCT[13,15]比較了 UKA 與后穩定型膝關節置換術（posterior stabilized total knee arthroplasty，PS-TKA）治療內側間室病變 KOA 術后 12 個月的 FJS。隨機效應模型 Meta 分析結果表明，UKA 術后 12 個月 FJS 高于 PS-TKA［MD=9.23，95%CI（0.53，17.93），P=0.04］。各有 1 個 RCT 比較了 UKA 與 PS-TKA 術后 6 個月[13]、24 個月[15]的 FJS，結果均顯示 UKA 優于 PS-TKA。匯總結果見表 4。
表4
UKA 與 PS-TKA 比較的亞組分析結果（RCT）
2.3.2 隊列研究
2.3.2.1 UKA 與 PS-TKA 比較
納入 2 個隊列研究[5,8]比較了 UKA 與 PS-TKA 術后 6 周的 FJS，3 個隊列研究[5,6,8]比較了兩組術后 6 個月的 FJS，7 個隊列研究[5,6,8,9,12,16,17]比較了兩組術后 1 年的 FJS，8 個隊列研究[7-12,14,16]比較了兩組末次隨訪的 FJS。Meta 分析結果顯示，術后 6 周［MD=8.90，95%CI（6.87，10.94），P<0.000 01］、6 個月［MD=18.72，95%CI（8.71，28.74），P=0.000 2］、1 年［MD=13.41，95%CI（8.87，17.95），P<0.000 01］和末次隨訪時［MD=0.99，95%CI（0.47，1.54），P=0.000 2］UKA 的 FJS 均高于 PS-TKA（表 5）。
表5
UKA 與 PS-TKA 比較的亞組分析結果（隊列研究）
2.3.2.2 UKA 與其他人工關節膝關節置換手術比較
納入 3 個隊列研究[7,10,17]分別比較了 UKA 與髕股關節置換（patellofemoral arthroplasty，PFA）[17]、內軸型全膝關節置換（medial-pivot total knee arthroplasty，MP-TKA）[7]、前后交叉韌帶保留型全膝關節置換（bicruciate-retaining total knee arthroplasty，BCR-TKA）[10]術后 FJS。結果顯示：UKA 治療 KOA 術后 1 年 FJS 優于 PFA［MD=18.20，95%CI（5.53，30.87），P=0.005］；但與 BCR-TKA 術后 18 月的 FJS ［MD=0.20，95%CI（?11.39，11.79），P=0.97］，以及與 MP-TKA 末次隨訪的 FJS ［MD=?5.00，95%CI（?19.10，9.10），P=0.49］差異均無統計學意義。
3 討論
UKA 在臨床上已被廣泛應用于治療以內側間室病變為主的 KOA，目前已有不少證據表明 UKA 術后可獲得良好的臨床功能評分，在改善關節疼痛及活動功能方面的療效與 TKA 相當[18]。因其使髕股關節及前后交叉韌帶等結構均得到保留，故具有創傷小、康復時間短的優勢。近年開發的 FJS 主要評價患者對關節置換的遺忘程度，是一個反映患者各種主觀感受的評價方法，不受患者主觀性天花板效應的影響[16]。目前已有不少研究者應用 FJS 評價 UKA 與其他手術方式比較治療 KOA 的療效。
本研究結果顯示，在術后 6 周、6 月、12 月及末次隨訪時，UKA 的 FJS 均優于 PS-TKA，可能與術中截骨量及軟組織破壞較小及髕股關節、交叉韌帶等組織得以保留有關。UKA 保留了前、后交叉韌帶，因此術后 FJS 優于不保留交叉韌帶的 PS-TKA。但納入研究存在明顯異質性，可能來源于研究對象招幕的差異。在干預措施及終點指標一致情況下，國內外患者術后 FJS 差異較大，其原因可能為患者身體素質的差異影響了術后康復，也可能因為 FJS 是病人報告結局，文化差異導致患者的感覺和判斷不同。
關于 UKA 與 PFA、MP-TKA、BCR-TKA 等其它術式比較的研究極少，結果尚不能確定。BCR-TKA 盡管進行了雙側髁置換，但前、后交叉韌帶均得以保留，因此 Baumann 等[7]研究表明其術后 FJS 與 UKA 相當。盡管 MP-TKA 不保留交叉韌帶，但 Wautier 等[10]研究表明其術后 FJS 與 UKA 相當，可能與膝關節假體以內側為軸外髁后滾并旋轉的設計，提高了關節活動的穩定性有關[19]。PFA 手術主要進行了髕股關節表面的置換，Thienpont 等[17]研究表明其術后 FJS 劣于 UKA，提示髕股關節可能對 FJS 有較大的影響。
本研究的局限性：① 納入研究數量不多，尤其是 RCT 很少，外科領域進行 RCT 存在一定的局限性[20]，選擇、實施、測量等偏倚難以避免；② UKA 與 PFA、BCR-TKA、MP-TKA 術后 FJS 比較的研究僅各納入 1 篇，其結論尚待進一步證實；③ 納入研究間存在較大異質性，可能由于研究對象、醫生技術、圍術期用藥、術后康復等方面的差異，但納入研究數量較少，且并未報道全部基線情況，導致無法深層次分析異質性來源，影響結論的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，UKA 治療 KOA 術后 FJS 優于 PS-TKA。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
