引用本文： 劉小菠, 張惠玲, 李雨谿, 鐘冬靈, 李涓, 金榮疆. 中國 2 型糖尿病人群抑郁檢出率的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(8): 930-937. doi: 10.7507/1672-2531.202002163 復制
糖尿病是臨床上常見的疾病，2013 年我國糖尿病總患病率已達 10.9%[1]。糖尿病作為一種慢性終身性疾病，可引起糖尿病腎病、糖尿病足、視網膜病變等多種慢性并發癥，也易伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理行為障礙[2]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）人數占糖尿病總數的 90% 以上[3]。根據全球匯總數據顯示，在 T2DM 患者中，有 28% 的患者共病抑郁[4]，重度抑郁障礙的合并患病率達 14.5%[5]，T2DM 患者的抑郁患病率是非糖尿病患者的 2 倍[6]。共病抑郁會導致糖尿病患者的代謝控制和生活質量的下降，增加醫療費用[7]，增加糖尿病患者發生心血管事件的風險，甚至死亡[8, 9]。
國外 Meta 分析報道的 T2DM 人群中抑郁檢出率在 28%～61.8% 不等[4, 10, 11]，且在醫療機構環境中的糖尿病人群抑郁檢出率高于社區人群（32% vs. 20%）[12]，但國內尚無此類。因此本研究對國內臨床機構以外的 T2DM 人群抑郁檢出率進行 Meta 分析，對我國 T2DM 人群抑郁情況進行總體評估，以期為疾病防治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
可提取糖尿病抑郁檢出率的觀察性研究，包括橫斷面研究、病例-對照研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
中國 T2DM 人群
1.1.3 納入標準
① 基于中國社區人群抽樣或健康檔案抽樣；② 年齡≥18 歲；③ 符合 1999 年世界衛生組織（world health organization，WHO）診斷標準[2]或自我報告的 T2DM 史；④ 采用經驗證的信度和效度良好的抑郁評估工具，如抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、流行病學調查用抑郁自評量表（center for epidemiological survey-depression scale，CES-D）等。
1.1.4 結局指標
抑郁檢出率（分別以各評估工具的評分標準和抑郁檢出臨界值來判定是否存在抑郁）。
1.1.5 排除標準
① 妊娠期糖尿病；② 基于門診或住院患者的研究；③ 未報告抽樣地點或樣本來源；④ 同一研究重復發表；⑤ 數據少、質量差者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關中國 T2DM 人群抑郁檢出率的觀察性研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 1 月 11 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：depression、melancholia、MDD、MDE、dysthymic disorder、diabetes mellitus、glucose intolerance 和 China 等；中文檢索詞包括：抑郁、惡劣心境、憂郁、糖尿病、消渴癥、尿崩癥、流行病學、患病率、發病率、中國等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表年份、研究地區、樣本量等；② 研究對象的基線特征：年齡、病程、性別比例等；③ 抑郁評估工具；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的質量評價標準評價納入橫斷面研究的偏倚風險，采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入病例-對照研究和隊列研究的偏倚風險[13]。AHRQ 標準包含 11 個條目，共 11 分；設定評分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。NOS 包含 8 個條目，共 9 分，得分越高研究質量越高。由 2 名研究者分別進行文獻偏倚風險評價，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
使用 R 3.6.1 軟件進行統計分析，使用 Meta 包來進行匯總估計、繪制森林圖。先對樣本發生原始率及經對數轉換、Logic 對數轉換、反正弦轉換、雙重反正弦轉換后的率進行正態性檢驗，將符合正態分布的率值進行匯總合并。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α =0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 409 篇，經逐層篩選，最終納入 29 個研究[14-42]，包括 96 557 例糖尿病患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入的 29 個觀察性研究[14-42]中，1 個[14]為病例-對照研究，其余[15-42]均為橫斷面研究。納入研究的基本特征見表 1，納入橫斷面研究、病例-對照研究偏倚風險評價結果見表 2、表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總檢出率
Zheng 等的研究[22]是 Sun 等的研究[21]的一部分，將其數據補充到 Sun 等的研究[21]中，故共納入 28 個研究[14-21, 23-42]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國 T2DM 抑郁總檢出率為 27%［95%CI（24%，30%）］（圖 2）。
圖2
我國 T2DM 患者抑郁總檢出率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
根據性別、居住地、年齡、文化程度、病程、并發癥和抑郁程度進行亞組分析。其結果顯示：① 按性別分組：女性抑郁檢出率為 32%，高于男性（26%）；② 按年齡分組：60 歲及以上人群抑郁檢出率為 31%，高于 60 歲以下人群（23%）；③ 按居住地分組：農村人群檢出率為 36%，高于城市人群（30%）；④ 按文化程度分組：文化程度為小學及以下、初中或高中、大專及以上人群抑郁檢出率分別為 31%、23% 和 22%；⑤ 按病程分組：T2DM 病程在 5 年內、在 5～10 年和 10 年及以上的人群抑郁檢出率分別為 16%、23%、25% 和 30%；⑥ 按有無糖尿病并發癥分組：存在并發癥人群抑郁檢出率為 43%，高于無并發癥人群（26%）；⑦ 根據量表評定出的抑郁程度分組：中輕度抑郁檢出率為 20%，中重度為 10%。亞組分析結果見表 4。
表4
T2DM 患者抑郁檢出率的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果均與總合并估計值無明顯差異，提示結果較穩定。
3 討論
本研究結果顯示，中國 T2DM 人群的抑郁檢出率為 27%［95%CI（24%，30%）］，與 Khaledi 等[4]匯總的各國人群抑郁檢出率 28%［95%CI（27%，29%）］結果相似。但在其亞組分析中，亞洲 T2DM 人群的抑郁檢出率為 32%［95%CI（28%，37%）］，可能因納入其他亞洲國家，如印度（38%）[10]和伊朗（61.8%）[11]，從而提高了抑郁檢出率。同期另一個匯總各國人群的研究[5]報道了 T2DM 人群符合國際或當地抑郁診斷標準的重度抑郁障檢出率為 14.5%［95%CI（7.9%，25.3%）］，因本 Meta 分析中的人群涵蓋了輕度抑郁和中重度抑郁，所以檢出率相對更高。
本研究亞組分析顯示：① 女性比男性患者的抑郁檢出率高，這與多數研究報道相同[4, 43, 44]，可能與女性內部心理特點與外部社會身份等原因有關；② 農村人群檢出率略高于城市人群，可能與不同居住地人群心理壓力差異有關，但納入研究數量較少，其差異尚需驗證；③ 本研究發現 60 歲及以上，和糖尿病病程在 10 年及以上的人群抑郁檢出率相對更高，但其差異是否具有統計學意義還存在爭議，年齡和病程是否為抑郁發生的危險因素還需進一步探討；④ 文化程度上，小學及以下文化程度的人群抑郁檢出率最高，與陳向宇等[45]的結果相似，其認為可能與文化程度更高的患者能通過更多渠道獲取疾病相關信息，故對疾病有更好了解和管理有關；⑤ 合并 T2DM 并發癥的人群的抑郁檢出率高于無并發癥人群，但糖尿病并發癥和抑郁之間是否存在因果關系值得進一步探討。
對于未診斷為糖尿病的患者（研究中首次確診的無糖尿病史人群），有研究顯示確診糖尿病人群比未診斷糖尿病人群的抑郁檢出率高，且兩者之間有顯著差異[26]。有研究報道未診斷糖尿病人群抑郁檢出率與正常人群無顯著差異[22, 46]，提示糖尿病患者產生抑郁可能與高血糖疾病無太大關系，而是與臨床診斷及之后的自我管理方式有關[22]，如依從性差、血糖控制不良等[47]。本研究根據量表檢出的抑郁程度分組，發現在抑郁檢出的 T2DM 人群中，多數屬于輕度抑郁的范圍，說明早期對該類人群進行干預，有利于阻止 T2DM 患者抑郁癥狀的發展[18]。
本研究存在的局限性：① 因納入研究使用的抑郁評估工具和標準不同，同時易受主觀因素的影響，可能會造成一定的偏倚；② 納入研究為觀察性研究，受研究設計限制，選擇、實施、測量等偏倚無法避免；③ 本研究異質性較大，且未能明確異質性來源，較大的統計學異質性在單個率的 Meta 分析中普遍存在[48]，可能因為影響研究結果的混雜因素太多，有待進一步分析。
綜上所述，在我國 T2DM 人群中，存在較高的抑郁檢出率，且大部分集中在輕度抑郁。因此對于潛在或存在抑郁的 T2DM 群體，應通過早期發現和干預，建立良好的生活方式和疾病管理方式，避免不良身心狀態的產生和加重，從而提高其糖尿病管理質量和生活質量，降低相應醫療負擔。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
糖尿病是臨床上常見的疾病，2013 年我國糖尿病總患病率已達 10.9%[1]。糖尿病作為一種慢性終身性疾病，可引起糖尿病腎病、糖尿病足、視網膜病變等多種慢性并發癥，也易伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理行為障礙[2]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）人數占糖尿病總數的 90% 以上[3]。根據全球匯總數據顯示，在 T2DM 患者中，有 28% 的患者共病抑郁[4]，重度抑郁障礙的合并患病率達 14.5%[5]，T2DM 患者的抑郁患病率是非糖尿病患者的 2 倍[6]。共病抑郁會導致糖尿病患者的代謝控制和生活質量的下降，增加醫療費用[7]，增加糖尿病患者發生心血管事件的風險，甚至死亡[8, 9]。
國外 Meta 分析報道的 T2DM 人群中抑郁檢出率在 28%～61.8% 不等[4, 10, 11]，且在醫療機構環境中的糖尿病人群抑郁檢出率高于社區人群（32% vs. 20%）[12]，但國內尚無此類。因此本研究對國內臨床機構以外的 T2DM 人群抑郁檢出率進行 Meta 分析，對我國 T2DM 人群抑郁情況進行總體評估，以期為疾病防治提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
可提取糖尿病抑郁檢出率的觀察性研究，包括橫斷面研究、病例-對照研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
中國 T2DM 人群
1.1.3 納入標準
① 基于中國社區人群抽樣或健康檔案抽樣；② 年齡≥18 歲；③ 符合 1999 年世界衛生組織（world health organization，WHO）診斷標準[2]或自我報告的 T2DM 史；④ 采用經驗證的信度和效度良好的抑郁評估工具，如抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、患者健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、流行病學調查用抑郁自評量表（center for epidemiological survey-depression scale，CES-D）等。
1.1.4 結局指標
抑郁檢出率（分別以各評估工具的評分標準和抑郁檢出臨界值來判定是否存在抑郁）。
1.1.5 排除標準
① 妊娠期糖尿病；② 基于門診或住院患者的研究；③ 未報告抽樣地點或樣本來源；④ 同一研究重復發表；⑤ 數據少、質量差者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關中國 T2DM 人群抑郁檢出率的觀察性研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 1 月 11 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：depression、melancholia、MDD、MDE、dysthymic disorder、diabetes mellitus、glucose intolerance 和 China 等；中文檢索詞包括：抑郁、惡劣心境、憂郁、糖尿病、消渴癥、尿崩癥、流行病學、患病率、發病率、中國等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表年份、研究地區、樣本量等；② 研究對象的基線特征：年齡、病程、性別比例等；③ 抑郁評估工具；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的質量評價標準評價納入橫斷面研究的偏倚風險，采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入病例-對照研究和隊列研究的偏倚風險[13]。AHRQ 標準包含 11 個條目，共 11 分；設定評分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。NOS 包含 8 個條目，共 9 分，得分越高研究質量越高。由 2 名研究者分別進行文獻偏倚風險評價，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
使用 R 3.6.1 軟件進行統計分析，使用 Meta 包來進行匯總估計、繪制森林圖。先對樣本發生原始率及經對數轉換、Logic 對數轉換、反正弦轉換、雙重反正弦轉換后的率進行正態性檢驗，將符合正態分布的率值進行匯總合并。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α =0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 409 篇，經逐層篩選，最終納入 29 個研究[14-42]，包括 96 557 例糖尿病患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入的 29 個觀察性研究[14-42]中，1 個[14]為病例-對照研究，其余[15-42]均為橫斷面研究。納入研究的基本特征見表 1，納入橫斷面研究、病例-對照研究偏倚風險評價結果見表 2、表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總檢出率
Zheng 等的研究[22]是 Sun 等的研究[21]的一部分，將其數據補充到 Sun 等的研究[21]中，故共納入 28 個研究[14-21, 23-42]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國 T2DM 抑郁總檢出率為 27%［95%CI（24%，30%）］（圖 2）。
圖2
我國 T2DM 患者抑郁總檢出率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
根據性別、居住地、年齡、文化程度、病程、并發癥和抑郁程度進行亞組分析。其結果顯示：① 按性別分組：女性抑郁檢出率為 32%，高于男性（26%）；② 按年齡分組：60 歲及以上人群抑郁檢出率為 31%，高于 60 歲以下人群（23%）；③ 按居住地分組：農村人群檢出率為 36%，高于城市人群（30%）；④ 按文化程度分組：文化程度為小學及以下、初中或高中、大專及以上人群抑郁檢出率分別為 31%、23% 和 22%；⑤ 按病程分組：T2DM 病程在 5 年內、在 5～10 年和 10 年及以上的人群抑郁檢出率分別為 16%、23%、25% 和 30%；⑥ 按有無糖尿病并發癥分組：存在并發癥人群抑郁檢出率為 43%，高于無并發癥人群（26%）；⑦ 根據量表評定出的抑郁程度分組：中輕度抑郁檢出率為 20%，中重度為 10%。亞組分析結果見表 4。
表4
T2DM 患者抑郁檢出率的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果均與總合并估計值無明顯差異，提示結果較穩定。
3 討論
本研究結果顯示，中國 T2DM 人群的抑郁檢出率為 27%［95%CI（24%，30%）］，與 Khaledi 等[4]匯總的各國人群抑郁檢出率 28%［95%CI（27%，29%）］結果相似。但在其亞組分析中，亞洲 T2DM 人群的抑郁檢出率為 32%［95%CI（28%，37%）］，可能因納入其他亞洲國家，如印度（38%）[10]和伊朗（61.8%）[11]，從而提高了抑郁檢出率。同期另一個匯總各國人群的研究[5]報道了 T2DM 人群符合國際或當地抑郁診斷標準的重度抑郁障檢出率為 14.5%［95%CI（7.9%，25.3%）］，因本 Meta 分析中的人群涵蓋了輕度抑郁和中重度抑郁，所以檢出率相對更高。
本研究亞組分析顯示：① 女性比男性患者的抑郁檢出率高，這與多數研究報道相同[4, 43, 44]，可能與女性內部心理特點與外部社會身份等原因有關；② 農村人群檢出率略高于城市人群，可能與不同居住地人群心理壓力差異有關，但納入研究數量較少，其差異尚需驗證；③ 本研究發現 60 歲及以上，和糖尿病病程在 10 年及以上的人群抑郁檢出率相對更高，但其差異是否具有統計學意義還存在爭議，年齡和病程是否為抑郁發生的危險因素還需進一步探討；④ 文化程度上，小學及以下文化程度的人群抑郁檢出率最高，與陳向宇等[45]的結果相似，其認為可能與文化程度更高的患者能通過更多渠道獲取疾病相關信息，故對疾病有更好了解和管理有關；⑤ 合并 T2DM 并發癥的人群的抑郁檢出率高于無并發癥人群，但糖尿病并發癥和抑郁之間是否存在因果關系值得進一步探討。
對于未診斷為糖尿病的患者（研究中首次確診的無糖尿病史人群），有研究顯示確診糖尿病人群比未診斷糖尿病人群的抑郁檢出率高，且兩者之間有顯著差異[26]。有研究報道未診斷糖尿病人群抑郁檢出率與正常人群無顯著差異[22, 46]，提示糖尿病患者產生抑郁可能與高血糖疾病無太大關系，而是與臨床診斷及之后的自我管理方式有關[22]，如依從性差、血糖控制不良等[47]。本研究根據量表檢出的抑郁程度分組，發現在抑郁檢出的 T2DM 人群中，多數屬于輕度抑郁的范圍，說明早期對該類人群進行干預，有利于阻止 T2DM 患者抑郁癥狀的發展[18]。
本研究存在的局限性：① 因納入研究使用的抑郁評估工具和標準不同，同時易受主觀因素的影響，可能會造成一定的偏倚；② 納入研究為觀察性研究，受研究設計限制，選擇、實施、測量等偏倚無法避免；③ 本研究異質性較大，且未能明確異質性來源，較大的統計學異質性在單個率的 Meta 分析中普遍存在[48]，可能因為影響研究結果的混雜因素太多，有待進一步分析。
綜上所述，在我國 T2DM 人群中，存在較高的抑郁檢出率，且大部分集中在輕度抑郁。因此對于潛在或存在抑郁的 T2DM 群體，應通過早期發現和干預，建立良好的生活方式和疾病管理方式，避免不良身心狀態的產生和加重，從而提高其糖尿病管理質量和生活質量，降低相應醫療負擔。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
