中青年高血壓的管理是對高血壓臨床實踐的新挑戰。2019 年 10 月，中國心臟病學會第十屆委員會高血壓小組發布了《中青年高血壓管理中國專家共識》。本文對其重點內容進行解讀，以期為規范中青年高血壓的管理提供依據。
引用本文： 方湘, 潘小蓉, 程毅松, 賈禹, 楊榮, 李芳卉, 姚易, 李東澤, 廖曉陽. 《中青年高血壓管理中國專家共識》解讀. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 753-758. doi: 10.7507/1672-2531.202001091 復制
中青年人群高血壓的患病率逐年增加，其長期和終生心血管風險高，知曉率、治療率和控制率均偏低，已成為全球主要的公共衛生問題之一。目前國內外對老年高血壓的管理已經制定了相應指南，然而中青年高血壓的管理仍缺乏關注，在全球范圍內尚無針對性的共識或指南可借鑒，導致臨床醫生在診斷、評估和治療等方面存在諸多困惑。因此，中國心臟病學會第十屆委員會高血壓小組于 2019 年 10 月發布了全球第 1 部針對中青年高血壓人群的共識，即《中青年高血壓管理中國專家共識》[1]。該共識將“中青年”定義為年齡<65 歲的人群，并重點圍繞病理生理機制、臨床特征、診斷、評估和治療提出建議。本文旨在對該共識重點內容進行解讀，以期為規范中青年高血壓的管理提供依據。
1 我國中青年高血壓流行病學特征
高血壓是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）最常見但可控的危險因素之一。我國高血壓現患人數達 2.45 億，中青年高血壓患者占比高達 67.5%[2]。此外，中青年人群的 CVD 風險會隨著高血壓的發生而顯著增加[3-5]。我國的一個隨訪時間長達 15 年的隊列研究表明，約 65% 的高血壓前期人群最終會發展為高血壓，其 CVD 發生風險比血壓（blood pressure，BP）維持在 130/80 mmHg 以內的人群高 3.01 倍[4]。芝加哥心臟協會一個長達 31 年的隊列研究顯示，患有高血壓的中青年人群（平均年齡 34 歲）相較于 BP<130/85 mmHg 的中青年人群具有更高的死亡率[5]。然而我國中青年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率遠低于老年患者，與美國等發達國家相比也明顯很低。因此，有必要普及中青年高血壓相關知識，建立更精細化的、有針對性的全方位管理策略[6, 7]。
2 病理生理機制
該共識指出中青年和老年高血壓的交感神經系統（sympathetic nervous system，SNS）和腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）激活情況存在較大差異。有研究顯示，在<40 歲的高血壓患者中有 64% 的兒茶酚胺明顯升高，而年齡≥40 歲的患者中僅占 23%。其結果表明兒茶酚胺在年輕高血壓患者中更容易釋放，也從側面反映出中青年高血壓的 SNS 激活比例更大[8]。另外，由渥太華大學心臟研究所實施的一個病例-對照研究顯示，在外用腎上腺素的干預下，血壓升高的中青年和老年人的心率變化程度分別為（60±2～83±4）次/分和（64±2～70±3）次/分，這表明中青年在血壓升高的過程中常伴更為顯著的心率增加，這是 SNS 激活在中青年高血壓患者中重要的臨床標志[9]。
我國有研究顯示，隨著年齡增加，血漿腎素活性和血管緊張素 II 的水平逐漸下降，表明高血壓患者的 RAS 功能隨年齡增加而降低，RAS 激活在年輕的高血壓患者中更為常見[10]。SNS 和 RAS 激活在高血壓患者的靶器官損害過程的作用已得到廣泛認可。一個納入 2 680 例 18～30 歲人群長達 26 年的隊列研究隨訪顯示，與正常血壓組相比，發病小于 35 歲的高血壓人群組的左心室肥厚、冠狀動脈鈣化、蛋白尿和舒張功能障礙的比值比分別為 2.29、2.94、1.12 和 2.06，然而超過 45 歲發病人群組的高血壓水平與靶器官損害增加無關[11]。這是否與年輕高血壓患者的 SNS 和 RAS 激活程度更高有關，有待進一步研究證實。
因此，SNS 和 RAS 的激活在中青年高血壓患者中可能更為常見，β 受體阻滯劑對 SNS 的抑制作用和血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）對 RAS 的抑制作用可能更有助于中青年高血壓患者控制血壓和預防靶器官損害。
3 臨床特征
該共識指出中青年和老年高血壓的臨床特征存在較大差異，基于此，我們將該共識和《中國老年高血壓管理指南 2019》[12]人群的臨床特征進行了比較，差異見表 1。
表1
中青年高血壓和老年高血壓的臨床特征比較
3.1 中青年高血壓缺乏典型癥狀，以 1 級高血壓和單純舒張期高血壓更為常見，且合并超重/肥胖和代謝異常的比例高
大多數中青年高血壓患者的癥狀輕微，常以 1 級高血壓為主，而老年高血壓患者常伴有頭暈、頭痛等典型癥狀，其血壓水平也更高。2011～2012 年美國國家健康和營養調查（National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES）數據顯示，18～39 歲患者的 1 級高血壓占比達 52%，而 40～59 歲和≥60 歲僅為 32% 和 36%[13]。類似的構成比在我國 2012～2015 年的全國高血壓調查中也可以看到[2]。
單純舒張期高血壓（isolated diastolic hypertension，IDH）定義為收縮壓<140 mmHg 和舒張壓≥90 mmHg。中青年高血壓患者以 IDH 常見，而老年患者以單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）更為常見。NHANES III 研究數據顯示，IDH 在年齡<40 歲的高血壓患者中占比接近 60%，隨著年齡增長 IDH 占比逐漸降低；而 ISH 占比逐漸升高，在≥70 歲的患者中 ISH 占比高達 90% 以上[14]。我國第 3 次全國高血壓抽樣調查結果同樣顯示了類似的趨勢[15]。
此外，中青年高血壓患者常合并超重/肥胖和代謝異常，而老年高血壓患者常伴有高血壓相關并發癥。一個來自西班牙的關于心血管危險因素的橫斷面研究顯示，<55 歲的高血壓患者的腹部肥胖占比為 45.9%，高脂血癥占比為 80.4%，代謝綜合征占比為 50%，合并兩種以上危險因素的占比超過 70%[16]。我國的研究結果顯示，老年高血壓患者合并腦血管病、冠心病和腎功能不全的檢出率分別為 48.4%、52.7% 和 19.9%[12]。
因此，針對中青年人群的高血壓篩查不能簡單通過癥狀判定，需加強首診血壓監測，尤其是對超重/肥胖和代謝異常的患者，這對提升中青年高血壓的知曉率有重要意義。
3.2 中青年高血壓患者的家庭血壓監測比例低，治療依從性差是血壓控制率欠佳的重要原因
中青年高血壓患者的自我保健意識差，家庭血壓監測比例低，多在體檢時偶然發現血壓偏高。2011～2014 年 NHANES 數據顯示，18～39 歲人群從未進行家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）的比例高達 87.4%[17]。我國北京的一個研究表明，<60 歲的中青年高血壓患者中 HBPM 的比例僅有 38.8%，而≥60 歲的患者為 46.1%[18]。此外，中青年高血壓患者可能基于工作壓力大和對藥物副作用的擔憂，不太愿意接受降壓藥物治療，導致治療依從性差。HBPM 比例低和治療依從性差是中青年高血壓患者血壓控制率欠佳的重要因素。因此，加強中青年高血壓患者的 HBPM 頻率及健康教育，有助于提升其高血壓的治療率和控制率。
4 臨床診斷和評估
高血壓的臨床評估和診斷通常分為三步：病因診斷→血壓測量和靶器官損害評估→CVD 風險評估。中青年高血壓患者中繼發性高血壓更為常見，且預期壽命長，長期和終生 CVD 風險較高，因此，該共識建議對中青年高血壓重點人群的常見繼發病因進行篩查，并強調 CVD 風險評估。
4.1 病因診斷
繼發性高血壓的患病率為 5%～15%，更常見于中青年高血壓患者[19]，該共識指出在診斷原發性高血壓之前，首先要篩查重點人群：年齡<40 歲的 2 級及以上高血壓患者；其次需排除繼發性高血壓的常見病因，例如：腎實質性疾病、原發性醛固酮增多癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、腎動脈狹窄等。目前上述疾病在中青年高血壓患者中的患病率均無統一定論。此外，單基因遺傳性高血壓由于普遍認識不足、基因檢測缺乏等限制，常被臨床醫師忽視，然而單基因遺傳性高血壓患病率并不低，以 Liddle 綜合征為例，該病是常染色體顯性遺傳疾病，由 SCNN1B 和 SCNN1G 基因突變導致。在我國發病年齡≤40 歲的中青年高血壓患者中患病率約 1%，且呈家族聚集、常規治療效果欠佳、靶器官損害重、預后差的臨床特點[20, 21]。因此，在對中青年高血壓患者進行常見繼發性高血壓篩查的同時，需詳細詢問患者家族史并查體，對高度懷疑單基因遺傳性高血壓的患者，可進一步完善激素檢查和基因檢測。
4.2 風險評估
中青年較老年高血壓患者的短期靶器官損害和并發癥少，5 年～10 年的總體 CVD 風險較低，但中青年高血壓患者的預期壽命長，以舒張壓升高為主，因此，該人群長期（>10 年）和終生 CVD 風險較高[22]。美國的一個研究表明，>55 歲的高血壓患者的終生 CVD 風險高達 42%～49%[23]。瑞典的一個大型隊列研究，對平均年齡為 18.4 歲的男性進行了長達 24 年的隨訪，結果表明血壓（尤其是舒張壓）升高與 CVD、全因死亡率之間存在很強的關聯性，近 20% 的死亡可歸因于舒張壓升高[24]。
基于此，該共識強調從全生命周期的視角，選擇適用于我國中青年高血壓患者的 CVD 風險評估工具。Framingham 心臟研究于 1976 年建立了第一個冠心病風險方程式。此后，陸續發表了幾種 CVD 風險評估工具，并指導用于不同人群。但是這些 CVD 評估工具均來源西方人群，并不適合我國人群。因此，基于 China-PAR 項目首次開發了適合中國人群的 ASCVD 評估工具，并在中青年高血壓患者中得到了驗證[25]。而《中國老年高血壓管理指南 2019》指出，老年患者本身的心血管風險較高，衰弱才是影響降壓治療獲益的重要因素之一，故老年高血壓患者更側重于衰弱評估[12]。
5 治療策略
該共識強調中青年高血壓患者的首要目標 BP<140/90 mmHg，最終目標 BP<130/80 mmHg，而《中國老年高血壓管理指南 2019》建議老年高血壓患者的目標 BP<140/90 mmHg，高齡老年高血壓患者的首要目標 BP<150/90 mmHg[12]。Li 等[26]的研究結果顯示，診室外收縮壓每升高 20 mmHg，中青年人群的全因死亡和心血管事件風險將分別增加 42% 和 70%，而老年人群分別增加 9% 和 12%。因此，在血壓管理的獲益上，中青年人群顯著高于老年人群，中青年高血壓患者的降壓治療策略更注重早期干預和強化降壓力度（圖 1）[1]。
圖1
中國中青年高血壓診治流程
5.1 改善生活方式
該共識明確指出對 1 級中青年高血壓患者，在生活方式干預數周后，仍未能充分降壓的情況下才開始藥物治療，而對于 2 級及以上的高血壓患者，生活方式干預和藥物治療應同時啟動。《中國老年高血壓管理指南 2019》建議，當患者 BP≥140/90 mmHg，在生活方式干預的同時需立即啟動藥物治療，突出了老年高血壓患者早期藥物干預的重要性[12]。而中青年高血壓患者合并超重/肥胖及代謝異常的比例更高，較老年患者可以承受更高強度的體力活動，因此，中青年高血壓患者的降壓方案更強調早期生活方式干預。
5.2 CVD 風險作為降壓藥物干預的決定性因素
有研究顯示，在 BP>130/80 mmHg 的中青年人群中，BP 和長期 CVD 風險存在明確的關系。高 CVD 風險的中青年高血壓患者需考慮進行降壓藥物的干預，而低或中 CVD 風險的中青年患者是否需要藥物干預，目前缺乏相關的臨床試驗證據[24, 25, 27]。因此，共識僅建議 1 級高血壓的高 CVD 風險的中青年高血壓患者接受藥物治療。
5.3 合理用藥
合理用藥對于患者的治療效果和預后往往具有極大益處。Laragh 等[28]建議將大部分老年高血壓患者歸于“高容量型”，而中青年高血壓患者歸于“高腎素型”。因此，有必要根據各人群不同的病理生理機制狀態，啟動適當的降壓藥物策略。《中國老年高血壓管理指南 2019》的 I 類 A 級推薦藥物為噻嗪類/樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、ACEI 和 ARB[12]。而本共識建議中青年高血壓患者將 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑作為降壓起始和維持治療的首選藥物，尤其強調以舒張壓升高為主（包括 IDH）和靜息心率>80 次/分的患者，需考慮 β 受體阻滯劑聯合 RAS 抑制劑（表 2）。
表2
中青年高血壓和老年高血壓的藥物推薦比較
5.3.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑對 SNS 具有抑制作用，在降低血壓和心血管風險事件方面療效是否與其他類型的降壓藥優效目前存在爭議。有研究認為，β 受體阻滯劑相較于 CCB 和 ARB 在預防腦卒中方面并未顯示出優勢[29]，英國 NICE 指南和美國高血壓指南已將 β 受體阻滯劑從一線降壓藥物中移除[30, 31]。但最近有系統評價顯示，在年齡<65 歲的中青年高血壓患者中尚未證實這一點[32]。因此，《中國老年高血壓指南 2019》未將 β 受體阻滯劑放入一線降壓藥物[12]。但 2018 年《中國高血壓防治指南》仍堅持將 β 受體阻滯劑和其他 4 類降壓藥作為起始降壓和維持治療的首選[20]，甚至將 β 受體阻滯劑的應用提至新的高度，強調在靜息心率>80 次/分的中青年高血壓患者中首選 β1 受體阻滯劑。
5.3.2 RAS 抑制劑
RAS 抑制劑具有降壓和對靶器官的保護作用。與其他類型降壓藥在減少 CVD 事件方面同樣有效。有研究顯示，ACEI 較其他降壓藥進一步降低了全因死亡率[33]。另有研究表明，RAS 抑制劑和其他降壓藥之間在降低心血管事件方面沒有差異[34]。英國 NICE 指南和美國社區指南均建議將 ACEI 和 ARB 作為中青年高血壓患者的一線治療藥物[30, 31]。《中國老年高血壓管理指南 2019》和該共識均將 RAS 抑制劑作為首選藥物[12]。此外，RAS 系統在肥胖和代謝異常的患者中激活程度更高，而 β 受體阻滯劑慎用于代謝綜合征的患者，因此，共識更強調 RAS 抑制劑在此類中青年高血壓患者中的應用。對于中青年高血壓的降壓治療，需基于臨床特征，強調生活方式干預，并根據血壓值和 CVD 風險決定是否合理加用 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑等降壓藥物。
6 總結
總之，該共識作為全球首部專門針對中青年高血壓管理的共識，在目前缺乏對中青年高血壓認識的情況下具有跨時代的意義。該共識強調以全生命周期的視角對中青年高血壓患者進行評估和管理，然而在病理生理機制、臨床特征和治療等方面仍缺乏有力的證據支持，因此，仍需進一步研究予以驗證。
中青年人群高血壓的患病率逐年增加，其長期和終生心血管風險高，知曉率、治療率和控制率均偏低，已成為全球主要的公共衛生問題之一。目前國內外對老年高血壓的管理已經制定了相應指南，然而中青年高血壓的管理仍缺乏關注，在全球范圍內尚無針對性的共識或指南可借鑒，導致臨床醫生在診斷、評估和治療等方面存在諸多困惑。因此，中國心臟病學會第十屆委員會高血壓小組于 2019 年 10 月發布了全球第 1 部針對中青年高血壓人群的共識，即《中青年高血壓管理中國專家共識》[1]。該共識將“中青年”定義為年齡<65 歲的人群，并重點圍繞病理生理機制、臨床特征、診斷、評估和治療提出建議。本文旨在對該共識重點內容進行解讀，以期為規范中青年高血壓的管理提供依據。
1 我國中青年高血壓流行病學特征
高血壓是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）最常見但可控的危險因素之一。我國高血壓現患人數達 2.45 億，中青年高血壓患者占比高達 67.5%[2]。此外，中青年人群的 CVD 風險會隨著高血壓的發生而顯著增加[3-5]。我國的一個隨訪時間長達 15 年的隊列研究表明，約 65% 的高血壓前期人群最終會發展為高血壓，其 CVD 發生風險比血壓（blood pressure，BP）維持在 130/80 mmHg 以內的人群高 3.01 倍[4]。芝加哥心臟協會一個長達 31 年的隊列研究顯示，患有高血壓的中青年人群（平均年齡 34 歲）相較于 BP<130/85 mmHg 的中青年人群具有更高的死亡率[5]。然而我國中青年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率遠低于老年患者，與美國等發達國家相比也明顯很低。因此，有必要普及中青年高血壓相關知識，建立更精細化的、有針對性的全方位管理策略[6, 7]。
2 病理生理機制
該共識指出中青年和老年高血壓的交感神經系統（sympathetic nervous system，SNS）和腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）激活情況存在較大差異。有研究顯示，在<40 歲的高血壓患者中有 64% 的兒茶酚胺明顯升高，而年齡≥40 歲的患者中僅占 23%。其結果表明兒茶酚胺在年輕高血壓患者中更容易釋放，也從側面反映出中青年高血壓的 SNS 激活比例更大[8]。另外，由渥太華大學心臟研究所實施的一個病例-對照研究顯示，在外用腎上腺素的干預下，血壓升高的中青年和老年人的心率變化程度分別為（60±2～83±4）次/分和（64±2～70±3）次/分，這表明中青年在血壓升高的過程中常伴更為顯著的心率增加，這是 SNS 激活在中青年高血壓患者中重要的臨床標志[9]。
我國有研究顯示，隨著年齡增加，血漿腎素活性和血管緊張素 II 的水平逐漸下降，表明高血壓患者的 RAS 功能隨年齡增加而降低，RAS 激活在年輕的高血壓患者中更為常見[10]。SNS 和 RAS 激活在高血壓患者的靶器官損害過程的作用已得到廣泛認可。一個納入 2 680 例 18～30 歲人群長達 26 年的隊列研究隨訪顯示，與正常血壓組相比，發病小于 35 歲的高血壓人群組的左心室肥厚、冠狀動脈鈣化、蛋白尿和舒張功能障礙的比值比分別為 2.29、2.94、1.12 和 2.06，然而超過 45 歲發病人群組的高血壓水平與靶器官損害增加無關[11]。這是否與年輕高血壓患者的 SNS 和 RAS 激活程度更高有關，有待進一步研究證實。
因此，SNS 和 RAS 的激活在中青年高血壓患者中可能更為常見，β 受體阻滯劑對 SNS 的抑制作用和血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）對 RAS 的抑制作用可能更有助于中青年高血壓患者控制血壓和預防靶器官損害。
3 臨床特征
該共識指出中青年和老年高血壓的臨床特征存在較大差異，基于此，我們將該共識和《中國老年高血壓管理指南 2019》[12]人群的臨床特征進行了比較，差異見表 1。
表1
中青年高血壓和老年高血壓的臨床特征比較
3.1 中青年高血壓缺乏典型癥狀，以 1 級高血壓和單純舒張期高血壓更為常見，且合并超重/肥胖和代謝異常的比例高
大多數中青年高血壓患者的癥狀輕微，常以 1 級高血壓為主，而老年高血壓患者常伴有頭暈、頭痛等典型癥狀，其血壓水平也更高。2011～2012 年美國國家健康和營養調查（National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES）數據顯示，18～39 歲患者的 1 級高血壓占比達 52%，而 40～59 歲和≥60 歲僅為 32% 和 36%[13]。類似的構成比在我國 2012～2015 年的全國高血壓調查中也可以看到[2]。
單純舒張期高血壓（isolated diastolic hypertension，IDH）定義為收縮壓<140 mmHg 和舒張壓≥90 mmHg。中青年高血壓患者以 IDH 常見，而老年患者以單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）更為常見。NHANES III 研究數據顯示，IDH 在年齡<40 歲的高血壓患者中占比接近 60%，隨著年齡增長 IDH 占比逐漸降低；而 ISH 占比逐漸升高，在≥70 歲的患者中 ISH 占比高達 90% 以上[14]。我國第 3 次全國高血壓抽樣調查結果同樣顯示了類似的趨勢[15]。
此外，中青年高血壓患者常合并超重/肥胖和代謝異常，而老年高血壓患者常伴有高血壓相關并發癥。一個來自西班牙的關于心血管危險因素的橫斷面研究顯示，<55 歲的高血壓患者的腹部肥胖占比為 45.9%，高脂血癥占比為 80.4%，代謝綜合征占比為 50%，合并兩種以上危險因素的占比超過 70%[16]。我國的研究結果顯示，老年高血壓患者合并腦血管病、冠心病和腎功能不全的檢出率分別為 48.4%、52.7% 和 19.9%[12]。
因此，針對中青年人群的高血壓篩查不能簡單通過癥狀判定，需加強首診血壓監測，尤其是對超重/肥胖和代謝異常的患者，這對提升中青年高血壓的知曉率有重要意義。
3.2 中青年高血壓患者的家庭血壓監測比例低，治療依從性差是血壓控制率欠佳的重要原因
中青年高血壓患者的自我保健意識差，家庭血壓監測比例低，多在體檢時偶然發現血壓偏高。2011～2014 年 NHANES 數據顯示，18～39 歲人群從未進行家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）的比例高達 87.4%[17]。我國北京的一個研究表明，<60 歲的中青年高血壓患者中 HBPM 的比例僅有 38.8%，而≥60 歲的患者為 46.1%[18]。此外，中青年高血壓患者可能基于工作壓力大和對藥物副作用的擔憂，不太愿意接受降壓藥物治療，導致治療依從性差。HBPM 比例低和治療依從性差是中青年高血壓患者血壓控制率欠佳的重要因素。因此，加強中青年高血壓患者的 HBPM 頻率及健康教育，有助于提升其高血壓的治療率和控制率。
4 臨床診斷和評估
高血壓的臨床評估和診斷通常分為三步：病因診斷→血壓測量和靶器官損害評估→CVD 風險評估。中青年高血壓患者中繼發性高血壓更為常見，且預期壽命長，長期和終生 CVD 風險較高，因此，該共識建議對中青年高血壓重點人群的常見繼發病因進行篩查，并強調 CVD 風險評估。
4.1 病因診斷
繼發性高血壓的患病率為 5%～15%，更常見于中青年高血壓患者[19]，該共識指出在診斷原發性高血壓之前，首先要篩查重點人群：年齡<40 歲的 2 級及以上高血壓患者；其次需排除繼發性高血壓的常見病因，例如：腎實質性疾病、原發性醛固酮增多癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、腎動脈狹窄等。目前上述疾病在中青年高血壓患者中的患病率均無統一定論。此外，單基因遺傳性高血壓由于普遍認識不足、基因檢測缺乏等限制，常被臨床醫師忽視，然而單基因遺傳性高血壓患病率并不低，以 Liddle 綜合征為例，該病是常染色體顯性遺傳疾病，由 SCNN1B 和 SCNN1G 基因突變導致。在我國發病年齡≤40 歲的中青年高血壓患者中患病率約 1%，且呈家族聚集、常規治療效果欠佳、靶器官損害重、預后差的臨床特點[20, 21]。因此，在對中青年高血壓患者進行常見繼發性高血壓篩查的同時，需詳細詢問患者家族史并查體，對高度懷疑單基因遺傳性高血壓的患者，可進一步完善激素檢查和基因檢測。
4.2 風險評估
中青年較老年高血壓患者的短期靶器官損害和并發癥少，5 年～10 年的總體 CVD 風險較低，但中青年高血壓患者的預期壽命長，以舒張壓升高為主，因此，該人群長期（>10 年）和終生 CVD 風險較高[22]。美國的一個研究表明，>55 歲的高血壓患者的終生 CVD 風險高達 42%～49%[23]。瑞典的一個大型隊列研究，對平均年齡為 18.4 歲的男性進行了長達 24 年的隨訪，結果表明血壓（尤其是舒張壓）升高與 CVD、全因死亡率之間存在很強的關聯性，近 20% 的死亡可歸因于舒張壓升高[24]。
基于此，該共識強調從全生命周期的視角，選擇適用于我國中青年高血壓患者的 CVD 風險評估工具。Framingham 心臟研究于 1976 年建立了第一個冠心病風險方程式。此后，陸續發表了幾種 CVD 風險評估工具，并指導用于不同人群。但是這些 CVD 評估工具均來源西方人群，并不適合我國人群。因此，基于 China-PAR 項目首次開發了適合中國人群的 ASCVD 評估工具，并在中青年高血壓患者中得到了驗證[25]。而《中國老年高血壓管理指南 2019》指出，老年患者本身的心血管風險較高，衰弱才是影響降壓治療獲益的重要因素之一，故老年高血壓患者更側重于衰弱評估[12]。
5 治療策略
該共識強調中青年高血壓患者的首要目標 BP<140/90 mmHg，最終目標 BP<130/80 mmHg，而《中國老年高血壓管理指南 2019》建議老年高血壓患者的目標 BP<140/90 mmHg，高齡老年高血壓患者的首要目標 BP<150/90 mmHg[12]。Li 等[26]的研究結果顯示，診室外收縮壓每升高 20 mmHg，中青年人群的全因死亡和心血管事件風險將分別增加 42% 和 70%，而老年人群分別增加 9% 和 12%。因此，在血壓管理的獲益上，中青年人群顯著高于老年人群，中青年高血壓患者的降壓治療策略更注重早期干預和強化降壓力度（圖 1）[1]。
圖1
中國中青年高血壓診治流程
5.1 改善生活方式
該共識明確指出對 1 級中青年高血壓患者，在生活方式干預數周后，仍未能充分降壓的情況下才開始藥物治療，而對于 2 級及以上的高血壓患者，生活方式干預和藥物治療應同時啟動。《中國老年高血壓管理指南 2019》建議，當患者 BP≥140/90 mmHg，在生活方式干預的同時需立即啟動藥物治療，突出了老年高血壓患者早期藥物干預的重要性[12]。而中青年高血壓患者合并超重/肥胖及代謝異常的比例更高，較老年患者可以承受更高強度的體力活動，因此，中青年高血壓患者的降壓方案更強調早期生活方式干預。
5.2 CVD 風險作為降壓藥物干預的決定性因素
有研究顯示，在 BP>130/80 mmHg 的中青年人群中，BP 和長期 CVD 風險存在明確的關系。高 CVD 風險的中青年高血壓患者需考慮進行降壓藥物的干預，而低或中 CVD 風險的中青年患者是否需要藥物干預，目前缺乏相關的臨床試驗證據[24, 25, 27]。因此，共識僅建議 1 級高血壓的高 CVD 風險的中青年高血壓患者接受藥物治療。
5.3 合理用藥
合理用藥對于患者的治療效果和預后往往具有極大益處。Laragh 等[28]建議將大部分老年高血壓患者歸于“高容量型”，而中青年高血壓患者歸于“高腎素型”。因此，有必要根據各人群不同的病理生理機制狀態，啟動適當的降壓藥物策略。《中國老年高血壓管理指南 2019》的 I 類 A 級推薦藥物為噻嗪類/樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、ACEI 和 ARB[12]。而本共識建議中青年高血壓患者將 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑作為降壓起始和維持治療的首選藥物，尤其強調以舒張壓升高為主（包括 IDH）和靜息心率>80 次/分的患者，需考慮 β 受體阻滯劑聯合 RAS 抑制劑（表 2）。
表2
中青年高血壓和老年高血壓的藥物推薦比較
5.3.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑對 SNS 具有抑制作用，在降低血壓和心血管風險事件方面療效是否與其他類型的降壓藥優效目前存在爭議。有研究認為，β 受體阻滯劑相較于 CCB 和 ARB 在預防腦卒中方面并未顯示出優勢[29]，英國 NICE 指南和美國高血壓指南已將 β 受體阻滯劑從一線降壓藥物中移除[30, 31]。但最近有系統評價顯示，在年齡<65 歲的中青年高血壓患者中尚未證實這一點[32]。因此，《中國老年高血壓指南 2019》未將 β 受體阻滯劑放入一線降壓藥物[12]。但 2018 年《中國高血壓防治指南》仍堅持將 β 受體阻滯劑和其他 4 類降壓藥作為起始降壓和維持治療的首選[20]，甚至將 β 受體阻滯劑的應用提至新的高度，強調在靜息心率>80 次/分的中青年高血壓患者中首選 β1 受體阻滯劑。
5.3.2 RAS 抑制劑
RAS 抑制劑具有降壓和對靶器官的保護作用。與其他類型降壓藥在減少 CVD 事件方面同樣有效。有研究顯示，ACEI 較其他降壓藥進一步降低了全因死亡率[33]。另有研究表明，RAS 抑制劑和其他降壓藥之間在降低心血管事件方面沒有差異[34]。英國 NICE 指南和美國社區指南均建議將 ACEI 和 ARB 作為中青年高血壓患者的一線治療藥物[30, 31]。《中國老年高血壓管理指南 2019》和該共識均將 RAS 抑制劑作為首選藥物[12]。此外，RAS 系統在肥胖和代謝異常的患者中激活程度更高，而 β 受體阻滯劑慎用于代謝綜合征的患者，因此，共識更強調 RAS 抑制劑在此類中青年高血壓患者中的應用。對于中青年高血壓的降壓治療，需基于臨床特征，強調生活方式干預，并根據血壓值和 CVD 風險決定是否合理加用 β 受體阻滯劑和 RAS 抑制劑等降壓藥物。
6 總結
總之，該共識作為全球首部專門針對中青年高血壓管理的共識，在目前缺乏對中青年高血壓認識的情況下具有跨時代的意義。該共識強調以全生命周期的視角對中青年高血壓患者進行評估和管理，然而在病理生理機制、臨床特征和治療等方面仍缺乏有力的證據支持，因此，仍需進一步研究予以驗證。
