放射性直腸病是盆腔惡性腫瘤患者接受放療后導致的直腸放射性損傷，分為急性和慢性。慢性放射性直腸病可出現直腸出血等并發癥，嚴重影響患者生活質量。目前，內鏡檢查已成為診斷和治療慢性放射性腸病出血的主要方法。2019 年 10 月美國消化內鏡學會發布了《慢性放射性直腸病出血內鏡診治指南》，該指南闡述了氬離子凝固術、雙極電凝術、熱探頭、射頻消融術、冷凍消融術等內鏡治療方法治療慢性放射性直腸病出血的有效性和安全性。本文對其進行解讀，以期為臨床醫師治療慢性放射性直腸病出血提供參考。
引用本文： 黃志銓, 朱亮. 2019 年美國消化內鏡學會《慢性放射性直腸病出血內鏡診治指南》解讀. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 749-752. doi: 10.7507/1672-2531.202001046 復制
放射性直腸病是指盆腔惡性腫瘤患者接受放療后導致的直腸放射性損傷[1]。根據癥狀發展的時間分為急性和慢性，通常以 3 個月為區分急、慢性的分界。急性放射性直腸病在放射治療期間或治療后 3 個月內發生，通常表現為自限性腹部或盆腔疼痛、里急后重、腹瀉或尿急，而直腸出血和大便失禁并不常發生。慢性放射性直腸病一般出現在放射治療后至少 3 個月，中位時間為 8～12 個月，可表現為以上急性癥狀持續 3 個月以上，也可出現直腸出血、大便失禁、狹窄或瘺管形成等嚴重并發癥，對患者的生活質量有嚴重影響。內鏡檢查是診斷放射性直腸病的必要檢查，有助于確定疾病的范圍、嚴重程度及是否有并發癥存在。目前放射性直腸病的治療方法有營養支持、藥物、內鏡及手術治療等，但藥物和支持性治療對慢性放射性腸病所致直腸出血的治療效果不佳或不良反應較多，而手術治療所致創傷及不良事件風險均較大，內鏡治療逐漸成為治療慢性放射性直腸病出血的主要治療方法。美國消化內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）于 2019 年 10 月發布了《慢性放射性直腸病出血內鏡診治指南》[2]。考慮到目前國內尚無關于慢性放射性直腸病出血內鏡治療的指南，故筆者對該指南的重點內容進行整理并解讀，以期為相關科室臨床醫師實踐提供借鑒。
1 指南制訂
本指南由 ASGE 實踐標準委員會下屬工作組編寫。工作組成員除了委員會成員外，還包含 2 名系統評價和 Meta 分析的專家。計算機檢索 MEDLINE 數據庫 1946 年至 2017 年 1 月及 EMbase 數據庫 1988 年至 2017 年 1 月的慢性放射性腸病出血內鏡治療相關文獻，進行系統評價后采用 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法評價證據質量[3]，將證據質量分為高、中、低、極低，經小組討論并最終投票決定推薦意見強度（強烈推薦或有條件推薦）。需要強調的是，因納入文獻中對內鏡止血“臨床成功”的定義有很大差異，該指南將“臨床成功”定義為止血、血紅蛋白水平提高 10% 或趨于正常、出血評分提高或毛細血管擴張消失；將“嚴重不良事件”定義為結腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄。
2 推薦的內鏡治療方法
2.1 氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）
APC 是一種目前廣泛使用的治療慢性放射性直腸病的內鏡治療方式。APC 是一種非接觸熱凝治療，大多數內鏡設備均有配備，便攜性好，并且能夠在切線方向應用。在使用 APC 治療出血時，應注意針對個別血管進行治療，避免“涂抹式”大面積電凝導致巨大融合性潰瘍。
系統評價納入的 33 個研究報告了 APC 在 957 例慢性放射性直腸病患者中對直腸出血的療效。這 33 個研究包含 1 個前瞻性隊列研究及 3 個隨機對照臨床試驗，其余 29 個均為回顧性病例系列報道。有 1 個病例系列報道及 2 個隨機對照試驗將 APC 與其他內鏡治療方法或藥物治療進行了比較[4-6]，其中 2 個研究將 APC 與 4% 局部甲醛進行了比較[4, 5]，1 個比較了 APC 與雙極電凝術[6]。Meta 分析結果發現，APC 總體臨床成功率為 87%，實現出血控制的平均治療次數為 1～3.7 次。治療時間間隔為 2～8 周，大多數集中在 3～4 周，以保證黏膜有足夠的時間愈合。APC 設置的功率范圍為 25～80 W（中位值為 50 W），氬氣流速為 0.6～2.5 L/min（中位值 1.5 L/min）。當根據 APC 流速設置不同的分組時，使用≤1 L/min 組和>1 L/min 流速組的治療成功率相當，分別為 87% 和 86%，不同流速組差異無統計學意義。但需要指出的是，系統評價納入的大多數研究使用的是第一代 APC（ICC/APC 系統），目前大多數內鏡設備已淘汰該配備，而只有 3 個研究使用了目前常用的第二代 APC 機器（VIO APC/APC 2）。
2.1.1 比較研究
4% 甲醛是臨床常用的針對慢性放射性直腸病出血的藥物治療方案。利用甲醛的蛋白質凝固作用，在病變直腸黏膜層新生血管內形成血栓，從而起到局部止血作用[7]。相較于甲醛，APC 對于治療慢性放射性直腸病的出血似乎更有效或至少同樣有效。在 Yeoh 等[5]的研究中，30 例患有難治性慢性放射性直腸病出血的患者（“難治性”定義為每周出血一次或多次，或需輸血，或在接受藥物治療后仍出現上述情況）隨機分為 APC 治療組及 4% 甲醛外用治療組。接受 APC 治療的患者中，94% 的患者出血停止（中位療程為 2 個療程），4% 甲醛外用治療的患者均出血停止（中位療程為 2 個療程），兩組在止血效果和止血時間上差異無統計學意義，且患者耐受性均良好，無任何不良事件。在另外一個納入 25 例患者的隊列研究中[4]，14 例接受 APC 治療患者中有 11 例患者（占 79%）達到臨床成功，11 例接受 4% 甲醛外用治療的患者中有 3 例（占 27%）達到臨床成功，APC 的臨床成功率更高（P=0.017），而 APC 治療組與 4% 甲醛治療組的平均治療次數相似（分別為 1.7 次和 1.8 次）。不良事件發生率上，APC 治療組的不良事件（如惡心、嘔吐、直腸疼痛及發熱）與 4% 甲醛治療組相比更少（分別為 36% 和 82%，P=0.001）。
該指南認為 APC 與雙極電凝治療慢性放射性直腸病出血的療效相同。一個納入 30 例患者的隨機對照試驗的意向性分析結果顯示，APC 與雙極電凝術的臨床成功率（定義為根除所有毛細血管擴張）無顯著差異（分別為 93% 和 80%，P=0.6），所需的平均療程數也無顯著差異（分別為 3.7 和 2.9，P=0.3）。然而，雙極電凝治療潰瘍的出血率似乎高于 APC（分別為 33.3% 和 6.7%，P=0.17），但兩組差異沒有統計學意義。在平均 12.5 個月（范圍 3～30 月）的隨訪中，兩組直腸出血的復發率無差異（分別為 8% 和 14%，P=1.0）[6]。但以上研究的樣本量均較小，證據等級較低，APC 治療慢性放射性直腸病的有效性和安全性還需要更多人群的中心隨機研究進一步評估。
2.1.2 不良事件
關于 APC 不良事件發生率的報道并不一致，可能是由于缺乏 APC 參數設定標準、不良事件定義的標準不一及隨訪時間不同所致。系統評價結果顯示 APC 嚴重不良事件的總發生率為 4%。最常見的 APC 相關不良事件包括腹痛、直腸痛或肛門痛，可能與治療本身引起的潰瘍或快速灌注氬氣引起的腸道過度擴張有關。因此，在操作中應定期抽出注入的氬氣，可有助于減輕腸道擴張引起的疼痛，降低術后不適風險。在 2 例個案報道中，腸道準備欠佳的患者因 APC 致使結腸爆炸[8, 9]。因此，在 APC 治療前需進行充分的腸道準備。
2.2 雙極電凝術
雙極電凝術是一種用于慢性放射性直腸病的接觸治療方法。系統評價共納入 4 個研究，評價了 96 例慢性放射性直腸病合并直腸出血患者接受雙極電凝治療的療效[6, 10-12]，其中僅 2 個研究將雙極電凝術與其他內鏡（APC 及探針治療）或藥物治療進行了比較[6, 10]。將這 4 個研究匯總分析發現，雙極電凝術整體的臨床成功率為 88%，控制出血的平均治療次數為 2.9～4 次，治療的時間間隔為 4～6 周。
2.2.1 比較研究
Jensen 等[11]對 21 例因慢性放射性直腸病引起的反復便血患者的隨機對照試驗顯示，雙極電凝術和熱探頭在出血控制方面的臨床成功率（分別為 75% 和 67%）在 12 個月的隨訪時無統計學差異，且均無嚴重不良事件，雙極電凝與 APC 相比療效也無明顯差異。因此，雙極電凝與熱探頭用于慢性放射性直腸病出血療效可能相當。
2.2.2 不良事件
關于雙極電凝術嚴重不良事件發生率的數據有限。據 Lenz 等[6]報道，接受雙極電凝術治療的 15 例患者中有 5 例（占 33%）在手術過程中或手術后出現直腸出血加重的情況。此外，有 4 例（占 27%）發生了直腸狹窄，其中只有 1 例有癥狀。在 Jensen 等[11]的研究中，隨訪 12 個月后，21 例患者均未發生雙極電凝嚴重不良事件，也無穿孔和瘺管形成等報道。
2.3 熱探頭
熱探頭是慢性放射性直腸病的接觸治療方法。與雙極電凝術不同，熱探頭治療的方式是通過直接加熱而非電流。有系統評價納入了 2 個關于熱探頭治療慢性放射性直腸病的研究[11, 13]，在 8 例直腸出血患者的研究中，所有患者均獲得臨床成功，且治療后血紅細胞計數均有所增加。治療次數范圍 1～4 次，強度為每次 200～400 焦耳。治療間隔為 4～6 周。
2.3.1 比較研究
只有 1 個隨機對照試驗比較了熱探頭與雙極電凝的療效，如前所述[11]。
2.3.2 不良事件
系統評價顯示使用熱探頭治療慢性放射性直腸病出血未有嚴重不良事件報道。
2.4 射頻消融術
射頻消融術是治療慢性放射性直腸病的接觸治療方法之一，過往在 Barrett 食管的治療中已得到了很好的療效。射頻消融可破壞上皮和黏膜肌層，但不損傷黏膜下層。射頻消融治療慢性放射性直腸病是通過一次性局灶消融電極導管（HALO 90）實現的。通常在每個位點射頻消融 2 次。在齒狀線近端約 1 mm 以上進行消融（為了防止對肛門黏膜感覺造成損傷），且局限在較短范圍內（齒狀線以上 6 cm 內）。每使用 8 次需將設備移除清洗，以保持電極表面對其他部位的治療有效性。需注意勿將射頻消融處理后的血凝塊清除，血凝塊留在黏膜上可促進止血。
有系統評價共納入 3 個共 66 例患者的研究[14-16]，樣本量最大的一個研究包括 39 例合并直腸出血的慢性放射性腸病患者，所有患者之前接受藥物治療均宣布失敗。這些患者接受射頻消融治療后出血癥狀有所改善，血紅蛋白均值由治療前的 11.8 g/dL 升至治療后的 13.5 g/dL，平均治療次數 1.5 次，治療間隔 12～16 周，平均隨訪時間 28 個月，且未出現嚴重不良事件[15]。在另一個包含 17 例患者的研究中，在平均 1.9 次治療和 1 個月治療間隔后，射頻消融組有 88% 的成功率，隨訪 6 個月無嚴重不良事件發生[14]。有關射頻消融的參數設置，大多數研究使用的能量密度為 12～15 J/cm2，功率密度為 40 W/cm2。由于納入研究數量有限，無法進行 Meta 分析。目前尚無臨床對照研究或隨機對照試驗評估射頻消融術治療慢性放射性直腸病的有效性。文獻中沒有報道使用射頻消融治療慢性放射性直腸病的嚴重不良事件，但有 12% 患者出現了輕度肛門直腸疼痛[14-16]。
2.5 冷凍消融術
冷凍消融術是指采用二氧化碳或液氮的非接觸應用來冷凍細胞并引起直腸組織的表面消融。其作用主要是引起直腸黏膜的缺血性壞死，這種壞死可立即發生也可延遲發生。與 APC 和射頻消融術一樣，它的優點在于能夠處理大面積病變。
已有 2 個小型病例系列報道顯示冷凍消融術治療慢性放射性直腸病出血有效[17, 18]。在 1 個包含 7 例慢性放射性直腸病并直腸出血患者的病例報道中，使用液氮冷凍消融的臨床成功率為 100%，平均治療次數為 3.7 次，間隔時間為 2～3 天，隨訪 6 個月后無嚴重不良事件發生[17]。在另外一個包含 10 例慢性放射性直腸病出血的病例報道中，70% 患者在單次冷凍消融術后獲得臨床成功[18]。此外，放射性直腸病嚴重程度評估量表顯示，其他放射相關癥狀如腹瀉、急癥、直腸疼痛、里急后重、直腸出血和大便失禁等在一次冷凍消融治療后降低了 51%（P=0.009），血紅蛋白水平無顯著變化，平均隨訪時間為 3.3 個月。到目前為止，上述報道的冷凍消融系統均已停止使用，目前還沒有關于新一代冷凍消融系統治療慢性放射性直腸病的報道。系統評價納入的 2 個病例系列報道中總體的嚴重不良事件發生率是 10%[17, 18]。Hou 等[17]報道的操作后穿孔且需要接受結腸切除術的病例，其穿孔原因是結腸過度通氣且減壓失敗，而非冷凍治療本身所致。
3 展望
本指南中，推薦意見總結如下：① 在慢性放射性直腸病患者中，推薦 APC、雙極電凝、熱探頭和射頻消融治療直腸出血。沒有足夠的證據推薦采用具體哪一種內鏡治療方式更好（有條件推薦，低質量證據）。② 在慢性放射性直腸病患者中，不推薦使用 4% 的甲醛治療直腸出血，因為與 APC 相比，甲醛在治療慢性放射性直腸病出血的不良事件發生率更高（有條件推薦，低質量證據）。③ 在慢性放射性直腸病患者中，沒有足夠的證據支持或反對使用新一代冷凍消融系統治療直腸出血（無推薦，低質量證據）。
目前有關內鏡治療慢性放射性直腸病有效性的證據很有限，特別是缺乏隨機對照試驗結果，因此比較不同內鏡治療方法（例如 APC、雙極電凝、熱探頭、射頻消融和冷凍消融）對于慢性放射性直腸病的療效存在難度。對病例系列報道和小型前瞻性試驗的系統評價顯示，APC、雙極電凝、熱探頭和射頻消融可有效治療慢性放射性直腸病出血。內鏡方法的選擇取決于設備條件、成本和患者偏好。今后需要對慢性放射性直腸病的內鏡治療進行高質量的臨床對照研究和隨機對照試驗。此外，需建立統一的內鏡分級系統來對放射性直腸病進行更好地分類，并明確定義臨床相關終點。內鏡治療與藥物治療的成本-效益比較分析也應該得到重視。
放射性直腸病是指盆腔惡性腫瘤患者接受放療后導致的直腸放射性損傷[1]。根據癥狀發展的時間分為急性和慢性，通常以 3 個月為區分急、慢性的分界。急性放射性直腸病在放射治療期間或治療后 3 個月內發生，通常表現為自限性腹部或盆腔疼痛、里急后重、腹瀉或尿急，而直腸出血和大便失禁并不常發生。慢性放射性直腸病一般出現在放射治療后至少 3 個月，中位時間為 8～12 個月，可表現為以上急性癥狀持續 3 個月以上，也可出現直腸出血、大便失禁、狹窄或瘺管形成等嚴重并發癥，對患者的生活質量有嚴重影響。內鏡檢查是診斷放射性直腸病的必要檢查，有助于確定疾病的范圍、嚴重程度及是否有并發癥存在。目前放射性直腸病的治療方法有營養支持、藥物、內鏡及手術治療等，但藥物和支持性治療對慢性放射性腸病所致直腸出血的治療效果不佳或不良反應較多，而手術治療所致創傷及不良事件風險均較大，內鏡治療逐漸成為治療慢性放射性直腸病出血的主要治療方法。美國消化內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）于 2019 年 10 月發布了《慢性放射性直腸病出血內鏡診治指南》[2]。考慮到目前國內尚無關于慢性放射性直腸病出血內鏡治療的指南，故筆者對該指南的重點內容進行整理并解讀，以期為相關科室臨床醫師實踐提供借鑒。
1 指南制訂
本指南由 ASGE 實踐標準委員會下屬工作組編寫。工作組成員除了委員會成員外，還包含 2 名系統評價和 Meta 分析的專家。計算機檢索 MEDLINE 數據庫 1946 年至 2017 年 1 月及 EMbase 數據庫 1988 年至 2017 年 1 月的慢性放射性腸病出血內鏡治療相關文獻，進行系統評價后采用 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法評價證據質量[3]，將證據質量分為高、中、低、極低，經小組討論并最終投票決定推薦意見強度（強烈推薦或有條件推薦）。需要強調的是，因納入文獻中對內鏡止血“臨床成功”的定義有很大差異，該指南將“臨床成功”定義為止血、血紅蛋白水平提高 10% 或趨于正常、出血評分提高或毛細血管擴張消失；將“嚴重不良事件”定義為結腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄。
2 推薦的內鏡治療方法
2.1 氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）
APC 是一種目前廣泛使用的治療慢性放射性直腸病的內鏡治療方式。APC 是一種非接觸熱凝治療，大多數內鏡設備均有配備，便攜性好，并且能夠在切線方向應用。在使用 APC 治療出血時，應注意針對個別血管進行治療，避免“涂抹式”大面積電凝導致巨大融合性潰瘍。
系統評價納入的 33 個研究報告了 APC 在 957 例慢性放射性直腸病患者中對直腸出血的療效。這 33 個研究包含 1 個前瞻性隊列研究及 3 個隨機對照臨床試驗，其余 29 個均為回顧性病例系列報道。有 1 個病例系列報道及 2 個隨機對照試驗將 APC 與其他內鏡治療方法或藥物治療進行了比較[4-6]，其中 2 個研究將 APC 與 4% 局部甲醛進行了比較[4, 5]，1 個比較了 APC 與雙極電凝術[6]。Meta 分析結果發現，APC 總體臨床成功率為 87%，實現出血控制的平均治療次數為 1～3.7 次。治療時間間隔為 2～8 周，大多數集中在 3～4 周，以保證黏膜有足夠的時間愈合。APC 設置的功率范圍為 25～80 W（中位值為 50 W），氬氣流速為 0.6～2.5 L/min（中位值 1.5 L/min）。當根據 APC 流速設置不同的分組時，使用≤1 L/min 組和>1 L/min 流速組的治療成功率相當，分別為 87% 和 86%，不同流速組差異無統計學意義。但需要指出的是，系統評價納入的大多數研究使用的是第一代 APC（ICC/APC 系統），目前大多數內鏡設備已淘汰該配備，而只有 3 個研究使用了目前常用的第二代 APC 機器（VIO APC/APC 2）。
2.1.1 比較研究
4% 甲醛是臨床常用的針對慢性放射性直腸病出血的藥物治療方案。利用甲醛的蛋白質凝固作用，在病變直腸黏膜層新生血管內形成血栓，從而起到局部止血作用[7]。相較于甲醛，APC 對于治療慢性放射性直腸病的出血似乎更有效或至少同樣有效。在 Yeoh 等[5]的研究中，30 例患有難治性慢性放射性直腸病出血的患者（“難治性”定義為每周出血一次或多次，或需輸血，或在接受藥物治療后仍出現上述情況）隨機分為 APC 治療組及 4% 甲醛外用治療組。接受 APC 治療的患者中，94% 的患者出血停止（中位療程為 2 個療程），4% 甲醛外用治療的患者均出血停止（中位療程為 2 個療程），兩組在止血效果和止血時間上差異無統計學意義，且患者耐受性均良好，無任何不良事件。在另外一個納入 25 例患者的隊列研究中[4]，14 例接受 APC 治療患者中有 11 例患者（占 79%）達到臨床成功，11 例接受 4% 甲醛外用治療的患者中有 3 例（占 27%）達到臨床成功，APC 的臨床成功率更高（P=0.017），而 APC 治療組與 4% 甲醛治療組的平均治療次數相似（分別為 1.7 次和 1.8 次）。不良事件發生率上，APC 治療組的不良事件（如惡心、嘔吐、直腸疼痛及發熱）與 4% 甲醛治療組相比更少（分別為 36% 和 82%，P=0.001）。
該指南認為 APC 與雙極電凝治療慢性放射性直腸病出血的療效相同。一個納入 30 例患者的隨機對照試驗的意向性分析結果顯示，APC 與雙極電凝術的臨床成功率（定義為根除所有毛細血管擴張）無顯著差異（分別為 93% 和 80%，P=0.6），所需的平均療程數也無顯著差異（分別為 3.7 和 2.9，P=0.3）。然而，雙極電凝治療潰瘍的出血率似乎高于 APC（分別為 33.3% 和 6.7%，P=0.17），但兩組差異沒有統計學意義。在平均 12.5 個月（范圍 3～30 月）的隨訪中，兩組直腸出血的復發率無差異（分別為 8% 和 14%，P=1.0）[6]。但以上研究的樣本量均較小，證據等級較低，APC 治療慢性放射性直腸病的有效性和安全性還需要更多人群的中心隨機研究進一步評估。
2.1.2 不良事件
關于 APC 不良事件發生率的報道并不一致，可能是由于缺乏 APC 參數設定標準、不良事件定義的標準不一及隨訪時間不同所致。系統評價結果顯示 APC 嚴重不良事件的總發生率為 4%。最常見的 APC 相關不良事件包括腹痛、直腸痛或肛門痛，可能與治療本身引起的潰瘍或快速灌注氬氣引起的腸道過度擴張有關。因此，在操作中應定期抽出注入的氬氣，可有助于減輕腸道擴張引起的疼痛，降低術后不適風險。在 2 例個案報道中，腸道準備欠佳的患者因 APC 致使結腸爆炸[8, 9]。因此，在 APC 治療前需進行充分的腸道準備。
2.2 雙極電凝術
雙極電凝術是一種用于慢性放射性直腸病的接觸治療方法。系統評價共納入 4 個研究，評價了 96 例慢性放射性直腸病合并直腸出血患者接受雙極電凝治療的療效[6, 10-12]，其中僅 2 個研究將雙極電凝術與其他內鏡（APC 及探針治療）或藥物治療進行了比較[6, 10]。將這 4 個研究匯總分析發現，雙極電凝術整體的臨床成功率為 88%，控制出血的平均治療次數為 2.9～4 次，治療的時間間隔為 4～6 周。
2.2.1 比較研究
Jensen 等[11]對 21 例因慢性放射性直腸病引起的反復便血患者的隨機對照試驗顯示，雙極電凝術和熱探頭在出血控制方面的臨床成功率（分別為 75% 和 67%）在 12 個月的隨訪時無統計學差異，且均無嚴重不良事件，雙極電凝與 APC 相比療效也無明顯差異。因此，雙極電凝與熱探頭用于慢性放射性直腸病出血療效可能相當。
2.2.2 不良事件
關于雙極電凝術嚴重不良事件發生率的數據有限。據 Lenz 等[6]報道，接受雙極電凝術治療的 15 例患者中有 5 例（占 33%）在手術過程中或手術后出現直腸出血加重的情況。此外，有 4 例（占 27%）發生了直腸狹窄，其中只有 1 例有癥狀。在 Jensen 等[11]的研究中，隨訪 12 個月后，21 例患者均未發生雙極電凝嚴重不良事件，也無穿孔和瘺管形成等報道。
2.3 熱探頭
熱探頭是慢性放射性直腸病的接觸治療方法。與雙極電凝術不同，熱探頭治療的方式是通過直接加熱而非電流。有系統評價納入了 2 個關于熱探頭治療慢性放射性直腸病的研究[11, 13]，在 8 例直腸出血患者的研究中，所有患者均獲得臨床成功，且治療后血紅細胞計數均有所增加。治療次數范圍 1～4 次，強度為每次 200～400 焦耳。治療間隔為 4～6 周。
2.3.1 比較研究
只有 1 個隨機對照試驗比較了熱探頭與雙極電凝的療效，如前所述[11]。
2.3.2 不良事件
系統評價顯示使用熱探頭治療慢性放射性直腸病出血未有嚴重不良事件報道。
2.4 射頻消融術
射頻消融術是治療慢性放射性直腸病的接觸治療方法之一，過往在 Barrett 食管的治療中已得到了很好的療效。射頻消融可破壞上皮和黏膜肌層，但不損傷黏膜下層。射頻消融治療慢性放射性直腸病是通過一次性局灶消融電極導管（HALO 90）實現的。通常在每個位點射頻消融 2 次。在齒狀線近端約 1 mm 以上進行消融（為了防止對肛門黏膜感覺造成損傷），且局限在較短范圍內（齒狀線以上 6 cm 內）。每使用 8 次需將設備移除清洗，以保持電極表面對其他部位的治療有效性。需注意勿將射頻消融處理后的血凝塊清除，血凝塊留在黏膜上可促進止血。
有系統評價共納入 3 個共 66 例患者的研究[14-16]，樣本量最大的一個研究包括 39 例合并直腸出血的慢性放射性腸病患者，所有患者之前接受藥物治療均宣布失敗。這些患者接受射頻消融治療后出血癥狀有所改善，血紅蛋白均值由治療前的 11.8 g/dL 升至治療后的 13.5 g/dL，平均治療次數 1.5 次，治療間隔 12～16 周，平均隨訪時間 28 個月，且未出現嚴重不良事件[15]。在另一個包含 17 例患者的研究中，在平均 1.9 次治療和 1 個月治療間隔后，射頻消融組有 88% 的成功率，隨訪 6 個月無嚴重不良事件發生[14]。有關射頻消融的參數設置，大多數研究使用的能量密度為 12～15 J/cm2，功率密度為 40 W/cm2。由于納入研究數量有限，無法進行 Meta 分析。目前尚無臨床對照研究或隨機對照試驗評估射頻消融術治療慢性放射性直腸病的有效性。文獻中沒有報道使用射頻消融治療慢性放射性直腸病的嚴重不良事件，但有 12% 患者出現了輕度肛門直腸疼痛[14-16]。
2.5 冷凍消融術
冷凍消融術是指采用二氧化碳或液氮的非接觸應用來冷凍細胞并引起直腸組織的表面消融。其作用主要是引起直腸黏膜的缺血性壞死，這種壞死可立即發生也可延遲發生。與 APC 和射頻消融術一樣，它的優點在于能夠處理大面積病變。
已有 2 個小型病例系列報道顯示冷凍消融術治療慢性放射性直腸病出血有效[17, 18]。在 1 個包含 7 例慢性放射性直腸病并直腸出血患者的病例報道中，使用液氮冷凍消融的臨床成功率為 100%，平均治療次數為 3.7 次，間隔時間為 2～3 天，隨訪 6 個月后無嚴重不良事件發生[17]。在另外一個包含 10 例慢性放射性直腸病出血的病例報道中，70% 患者在單次冷凍消融術后獲得臨床成功[18]。此外，放射性直腸病嚴重程度評估量表顯示，其他放射相關癥狀如腹瀉、急癥、直腸疼痛、里急后重、直腸出血和大便失禁等在一次冷凍消融治療后降低了 51%（P=0.009），血紅蛋白水平無顯著變化，平均隨訪時間為 3.3 個月。到目前為止，上述報道的冷凍消融系統均已停止使用，目前還沒有關于新一代冷凍消融系統治療慢性放射性直腸病的報道。系統評價納入的 2 個病例系列報道中總體的嚴重不良事件發生率是 10%[17, 18]。Hou 等[17]報道的操作后穿孔且需要接受結腸切除術的病例，其穿孔原因是結腸過度通氣且減壓失敗，而非冷凍治療本身所致。
3 展望
本指南中，推薦意見總結如下：① 在慢性放射性直腸病患者中，推薦 APC、雙極電凝、熱探頭和射頻消融治療直腸出血。沒有足夠的證據推薦采用具體哪一種內鏡治療方式更好（有條件推薦，低質量證據）。② 在慢性放射性直腸病患者中，不推薦使用 4% 的甲醛治療直腸出血，因為與 APC 相比，甲醛在治療慢性放射性直腸病出血的不良事件發生率更高（有條件推薦，低質量證據）。③ 在慢性放射性直腸病患者中，沒有足夠的證據支持或反對使用新一代冷凍消融系統治療直腸出血（無推薦，低質量證據）。
目前有關內鏡治療慢性放射性直腸病有效性的證據很有限，特別是缺乏隨機對照試驗結果，因此比較不同內鏡治療方法（例如 APC、雙極電凝、熱探頭、射頻消融和冷凍消融）對于慢性放射性直腸病的療效存在難度。對病例系列報道和小型前瞻性試驗的系統評價顯示，APC、雙極電凝、熱探頭和射頻消融可有效治療慢性放射性直腸病出血。內鏡方法的選擇取決于設備條件、成本和患者偏好。今后需要對慢性放射性直腸病的內鏡治療進行高質量的臨床對照研究和隨機對照試驗。此外，需建立統一的內鏡分級系統來對放射性直腸病進行更好地分類，并明確定義臨床相關終點。內鏡治療與藥物治療的成本-效益比較分析也應該得到重視。