引用本文： 舒明蓉, 黃文治. 2012～2018 年四川大學華西醫院感染現患率的趨勢分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 759-763. doi: 10.7507/1672-2531.201902066 復制
發生患者醫院內感染增加了社會、經濟負擔，給患者造成身體、精神的痛苦和經濟損失[1]。醫院感染現患率調查能充分顯示醫院感染狀況并表明醫院感染危險因素及抗菌藥物的使用情況等[2]，且可執行性好、數據準確。為更好地貫徹執行《醫院感染監測規范》和《三級綜合醫院評審標準》（2011 年版）有關要求，提高醫院感染監測的準確性[3]，四川大學華西醫院每年 6 月下旬都會進行醫院感染現患率調查。本研究對 2012～2018 年連續 7 年的橫斷面調查結果進行總結分析，以掌握醫院感染實際情況及其變化趨勢，進而從側面評價近年來醫院感染控制措施的執行效果，為今后制定更加有效的控制措施提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查方法
調查對象為每年 6 月下旬某一天 0～24 點的所有在院患者（包括當日出院、轉科、死亡的患者，但不包括當日新入院患者），其中感染患者包括當日新發的病例和已發生但尚未治愈的病例。采用橫斷面方法進行調查，通過醫生查閱電子病歷和床旁調查獲取醫院感染病例信息，然后在醫院信息系統（hospital information system，HIS）中的橫斷面調查板塊填寫橫斷面調查個案表。
1.2 診斷標準
按照原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標本準（試行）》進行醫院感染診斷。
1.3 統計分析
利用 HIS 系統中的橫斷面調查軟件，自動抓取橫斷面個案登記表的相關信息進行統計。采用卡方趨勢檢驗進行率的比較，若 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 醫院感染現患率
2012～2018 年醫院感染現患率結果見表 1。卡方檢驗結果表明，2012～2018 年醫院感染現患率差異有統計學意義（χ2=32.826，P<0.001）。
表1
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染現患率與現患例次率
2.2 內科、外科、重點科室及重癥醫學科醫院感染現患率
內科中將神內、血液、呼吸、腎內作為重點科室進行現患率調查趨勢分析；外科中將神外、燒傷、胸外作為重點科室進行現患率調查趨勢分析。通過對 2012～2018 年現患率調查發現，血液、整個外科、胸外科、外科中其他科室的現患率呈下降趨勢，差異有統計學意義。結果見表 2。
表2
2012～2018 年四川大學華西醫院內科、外科、重點科室及重癥醫學科醫院感染現患率
2.3 醫院感染患者感染部位分布情況
2012～2018 年現患率調查中醫院感染部位分布均以下呼吸道為主，其構成比的差異無統計學意義；其次常見的感染部位是泌尿道、血液和手術部位。根據自 2014 年開展的手術后肺炎調查結果發現，手術后肺炎的構成比不斷上升，差異有統計學意義（χ2=9.56，P=0.002）。結果見表 3。
表3
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染患者的感染部位構成比
2.4 醫院感染病原菌構成比
2012～2018 年現患率調查當日所有感染例次中，歷年分別檢出病原體 129 株、130 株、93 株、189 株、127 株、153 株、118 株。病原菌以革蘭氏陰性菌為主，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。歷年構成比最高的醫院感染病原體依次為：2012 年、2013 年、2014 年、2017 年、2018 年鮑曼不動桿菌，2015 年病原肺炎克雷伯菌，2016 年大腸埃希菌。結果見表 4。
表4
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染病原體構成比
2.5 抗菌藥物使用率
2012～2018 年現患率調查發現，歷年當日住院患者正在使用抗菌藥物的分別為 1 186 例、1 357 例、964 例、1 317 例、1 270 例、1 124 例、1 456 例，抗菌藥物使用率分別為 24.52%、28.50%、19.07%、26.48%、24.56%、21.79%、29.19%，差異無統計學意義。按照內科、外科、重癥醫學科分別統計，重癥醫學科的抗生素使用率呈下降趨勢，差異有統計學意義（χ2=30.42，P<0.001）。結果見表 5。
表5
2012～2018 年四川大學華西醫院抗菌藥物使用率
3 討論
本研究主要分析了 2012～2018 連續 7 年的橫斷面調查數據，能基本了解四川大學華西醫院感染現狀與變化趨勢，為醫院感染防控工作提供有效的參考數據。
本調查顯示 2012～2018 年現患率調查實查率均超過 96%，達到國家衛健委的標準，具有良好的完整性和可靠性。7 年間醫院感染現患率分別為 5.19%、4.20%、3.94%、4.26%、4.29%、4.25%、2.97%，現患率呈下降趨勢，每年的差異有統計學意義，變化趨勢與日常醫院感染監測數據吻合，也與任南等[4]報道全國不連續醫院感染橫斷面調查變化趨勢一致。現患率遠低于國家衛健委對綜合三級甲等醫院醫院感染率的要求（≤10%），略高于全國平均水平（2014 年為 2.67%）[5]。其原因是全國平均水平包含了三級以下醫院，而醫院等級越低，患者病情越輕，住院患者日數越少，醫院感染風險越低，醫院感染發生率也越低[6]。但與同等級的各醫院相比，該醫院的感染控制較好[2]，其原因主要包括以下幾方面：① 醫院感染管理部門自 2012 年 10 月開始開展大量監測工作，包括病歷監測（主動篩查醫院感染病例監測）、目標性監測（包括 SSI 監測、重癥醫學科監測、血液透析相關感染監測）、手衛生監測、多重耐藥菌監測、環境清潔消毒監測，且對收集的數據進行分類匯總使原始資料簡單化、形象化、系統化，利用數據分析結果進一步指導感控工作[7]，形成 PDCA 循環，所以加強醫院感染監測工作是防止醫院感染暴發、降低醫院感染率、及時發現醫院感染危險因素的重中之重[3]；② 醫院感染管理部門 7 年來堅持全院工作人員進行多層面、多渠道的醫院感染知識培訓，其中包括對醫務人員進行手衛生培訓，而醫務人員加強手衛生可以大大降低醫院感染發生率，從衛生經濟學角度看，醫務人員培訓可降低醫院運營成本，提高醫院效益；③ 重癥醫學科、血液科、神經外科、燒傷科等科室是醫院感染的高發科室，因為患者病情重、侵入性操作多，廣譜抗菌藥物使用多、使用免疫抑制劑等，醫院感染管理部門在這些科室分別安排監管責任人對其進行定期督查和醫院感染風險評估，防患于未然[8]；④ 7 年來專職人員在督查過程中發現問題并及時通知相關科室感控護士予以重視并要求及時整改，落實感控行業的新規范、新標準，同時對于之前的一些感控制度、流程等結合綜合醫院的現有情況進一步的完善[9]；⑤ 每年安排部門人員外出進修學習，聘請國際知名感控專家來院授課、督查，開啟智慧管理模式[3]。
重癥醫學科、血液科連續 7 年是醫院感染的高發科室，與其他同類醫院一致[10, 11]，雖然 7 年來血液科的現患率呈現下降趨勢，但仍需在這兩個科室加強院科兩級醫院感染防控工作，重點督查手衛生、消毒隔離、無菌操作等感染控制措施的執行。神經內科、腎內科、呼吸科、燒傷科的現患率有升高，也有下降，可能與日常監管不力、依據感染防控措施執行彈性大有關，需加強科室醫院感染知識培訓，同時加大督查考核力度[12]。整個外科、胸外科和其他外科的現患率呈下降趨勢，其原因可能與自 2012 年加強了全院手衛生的宣傳培訓及同時開展了清潔監測有關。神經外科 2014 年間不收治顱腦外傷患者，感染率下降很多，但自 2015 年開始重新收治這類患者后感染率再次升高，考慮此科室感染率與顱腦外傷患者數量關系較密切。因為呼吸道感染和顱內感染是神經外科患者的兩大并發癥，而顱腦損傷患者大多數處于昏迷狀態，正常的生理反射如咳嗽、吞咽減弱或消失，痰等分泌物排除困難致使患者被迫接受呼吸道侵入性操作，其次顱內壓增高所引起的嘔吐導致誤吸均會導致呼吸道感染。
連續 7 年現患率調查均顯示下呼吸道感染排名第一位，調查結果與國內報道[2]及我院日常監測一致。其中 2012、2013、2015、2016、2017、2018 年均略高于全國 2014 年平均水平（47.53%）[5]，主要原因考慮大型三甲醫院的重癥患者多，內源性肺部感染多，同時因氣管插管或切開、吸氧、吸痰、意識障礙患者比例高，容易導致外源性肺部感染[13]。自 2014 年開始調查手術后肺炎，結果顯示手術后肺炎比例呈逐年上升的趨勢，這類感染主要分布在神經外科、胸外科、肝臟外科、心臟外科，其原因可能是顱腦手術需全麻插管、昏迷時間長，神經受損導致咳嗽反射功能障礙，排痰困難，胃內容物大量反流誤吸；多數患者需呼吸機維持呼吸，亦可出現呼吸機相關性肺炎；重癥顱腦患者需使用 H2 受體拮抗劑，減少應激性潰瘍，而 H2 受體拮抗劑會提高胃液的 PH 值，導致肺炎發生率提高；胸部和上腹部手術切口導致呼吸淺快，導致功能殘氣量降低，甚至出現局部的肺不張，導致病理生理的改變，在此基礎上有效咳嗽排痰能力降低，易發生分泌物潴留。
2005～2007 年度全國醫院感染監測網資料[14]表明，醫院感染病原體革蘭氏陰性菌占 53.20%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭氏陽性菌約占 23.70%，主要為金黃色葡萄球菌，本研究結果與此類似。本研究顯示醫院感染病原體以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，與國內其他研究一致[15]，提示這 4 種病原菌是醫院環境污染的主要菌種，需進一步加大清潔、消毒和手衛生工作，減少外源性醫院感染的發生率，同時需嚴格執行國家抗菌藥物使用管理規范，限制廣譜抗生素的使用，防止發生抗菌藥物選擇性耐藥菌的增多。
7 年來抗菌藥物的使用率均在較低水平（低于 30%），特別是重癥醫學科的抗菌藥物使用率呈下降趨勢，這與醫務部指導抗菌藥物使用，組織抗菌藥物使用培訓，定制各種抗菌藥物使用規范及適應癥范圍等息息相關，但與歐美等國家抗菌藥物使用率 14.5%～22.3%[16, 17]相比，我國抗菌藥物使用率仍然偏高，提示仍需進一步加大抗菌藥物的監管力度，同時在臨床治療中應避免由于抗菌藥物的不合理使用導致患者產生耐藥性，致使病程延長，感染機會增多的情況出現[18]。
綜上所述，本研究結果顯示四川大學華西醫院醫院感染現患率總體水平呈下降趨勢，但血液、神經外科、重癥醫學科等科室仍需進一步加強感控管理。在醫院感染病原微生物方面需重點關注鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的感染防控工作，同時加強手術后肺炎的醫院感染防控。
發生患者醫院內感染增加了社會、經濟負擔，給患者造成身體、精神的痛苦和經濟損失[1]。醫院感染現患率調查能充分顯示醫院感染狀況并表明醫院感染危險因素及抗菌藥物的使用情況等[2]，且可執行性好、數據準確。為更好地貫徹執行《醫院感染監測規范》和《三級綜合醫院評審標準》（2011 年版）有關要求，提高醫院感染監測的準確性[3]，四川大學華西醫院每年 6 月下旬都會進行醫院感染現患率調查。本研究對 2012～2018 年連續 7 年的橫斷面調查結果進行總結分析，以掌握醫院感染實際情況及其變化趨勢，進而從側面評價近年來醫院感染控制措施的執行效果，為今后制定更加有效的控制措施提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查方法
調查對象為每年 6 月下旬某一天 0～24 點的所有在院患者（包括當日出院、轉科、死亡的患者，但不包括當日新入院患者），其中感染患者包括當日新發的病例和已發生但尚未治愈的病例。采用橫斷面方法進行調查，通過醫生查閱電子病歷和床旁調查獲取醫院感染病例信息，然后在醫院信息系統（hospital information system，HIS）中的橫斷面調查板塊填寫橫斷面調查個案表。
1.2 診斷標準
按照原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標本準（試行）》進行醫院感染診斷。
1.3 統計分析
利用 HIS 系統中的橫斷面調查軟件，自動抓取橫斷面個案登記表的相關信息進行統計。采用卡方趨勢檢驗進行率的比較，若 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 醫院感染現患率
2012～2018 年醫院感染現患率結果見表 1。卡方檢驗結果表明，2012～2018 年醫院感染現患率差異有統計學意義（χ2=32.826，P<0.001）。
表1
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染現患率與現患例次率
2.2 內科、外科、重點科室及重癥醫學科醫院感染現患率
內科中將神內、血液、呼吸、腎內作為重點科室進行現患率調查趨勢分析；外科中將神外、燒傷、胸外作為重點科室進行現患率調查趨勢分析。通過對 2012～2018 年現患率調查發現，血液、整個外科、胸外科、外科中其他科室的現患率呈下降趨勢，差異有統計學意義。結果見表 2。
表2
2012～2018 年四川大學華西醫院內科、外科、重點科室及重癥醫學科醫院感染現患率
2.3 醫院感染患者感染部位分布情況
2012～2018 年現患率調查中醫院感染部位分布均以下呼吸道為主，其構成比的差異無統計學意義；其次常見的感染部位是泌尿道、血液和手術部位。根據自 2014 年開展的手術后肺炎調查結果發現，手術后肺炎的構成比不斷上升，差異有統計學意義（χ2=9.56，P=0.002）。結果見表 3。
表3
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染患者的感染部位構成比
2.4 醫院感染病原菌構成比
2012～2018 年現患率調查當日所有感染例次中，歷年分別檢出病原體 129 株、130 株、93 株、189 株、127 株、153 株、118 株。病原菌以革蘭氏陰性菌為主，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。歷年構成比最高的醫院感染病原體依次為：2012 年、2013 年、2014 年、2017 年、2018 年鮑曼不動桿菌，2015 年病原肺炎克雷伯菌，2016 年大腸埃希菌。結果見表 4。
表4
2012～2018 年四川大學華西醫院醫院感染病原體構成比
2.5 抗菌藥物使用率
2012～2018 年現患率調查發現，歷年當日住院患者正在使用抗菌藥物的分別為 1 186 例、1 357 例、964 例、1 317 例、1 270 例、1 124 例、1 456 例，抗菌藥物使用率分別為 24.52%、28.50%、19.07%、26.48%、24.56%、21.79%、29.19%，差異無統計學意義。按照內科、外科、重癥醫學科分別統計，重癥醫學科的抗生素使用率呈下降趨勢，差異有統計學意義（χ2=30.42，P<0.001）。結果見表 5。
表5
2012～2018 年四川大學華西醫院抗菌藥物使用率
3 討論
本研究主要分析了 2012～2018 連續 7 年的橫斷面調查數據，能基本了解四川大學華西醫院感染現狀與變化趨勢，為醫院感染防控工作提供有效的參考數據。
本調查顯示 2012～2018 年現患率調查實查率均超過 96%，達到國家衛健委的標準，具有良好的完整性和可靠性。7 年間醫院感染現患率分別為 5.19%、4.20%、3.94%、4.26%、4.29%、4.25%、2.97%，現患率呈下降趨勢，每年的差異有統計學意義，變化趨勢與日常醫院感染監測數據吻合，也與任南等[4]報道全國不連續醫院感染橫斷面調查變化趨勢一致。現患率遠低于國家衛健委對綜合三級甲等醫院醫院感染率的要求（≤10%），略高于全國平均水平（2014 年為 2.67%）[5]。其原因是全國平均水平包含了三級以下醫院，而醫院等級越低，患者病情越輕，住院患者日數越少，醫院感染風險越低，醫院感染發生率也越低[6]。但與同等級的各醫院相比，該醫院的感染控制較好[2]，其原因主要包括以下幾方面：① 醫院感染管理部門自 2012 年 10 月開始開展大量監測工作，包括病歷監測（主動篩查醫院感染病例監測）、目標性監測（包括 SSI 監測、重癥醫學科監測、血液透析相關感染監測）、手衛生監測、多重耐藥菌監測、環境清潔消毒監測，且對收集的數據進行分類匯總使原始資料簡單化、形象化、系統化，利用數據分析結果進一步指導感控工作[7]，形成 PDCA 循環，所以加強醫院感染監測工作是防止醫院感染暴發、降低醫院感染率、及時發現醫院感染危險因素的重中之重[3]；② 醫院感染管理部門 7 年來堅持全院工作人員進行多層面、多渠道的醫院感染知識培訓，其中包括對醫務人員進行手衛生培訓，而醫務人員加強手衛生可以大大降低醫院感染發生率，從衛生經濟學角度看，醫務人員培訓可降低醫院運營成本，提高醫院效益；③ 重癥醫學科、血液科、神經外科、燒傷科等科室是醫院感染的高發科室，因為患者病情重、侵入性操作多，廣譜抗菌藥物使用多、使用免疫抑制劑等，醫院感染管理部門在這些科室分別安排監管責任人對其進行定期督查和醫院感染風險評估，防患于未然[8]；④ 7 年來專職人員在督查過程中發現問題并及時通知相關科室感控護士予以重視并要求及時整改，落實感控行業的新規范、新標準，同時對于之前的一些感控制度、流程等結合綜合醫院的現有情況進一步的完善[9]；⑤ 每年安排部門人員外出進修學習，聘請國際知名感控專家來院授課、督查，開啟智慧管理模式[3]。
重癥醫學科、血液科連續 7 年是醫院感染的高發科室，與其他同類醫院一致[10, 11]，雖然 7 年來血液科的現患率呈現下降趨勢，但仍需在這兩個科室加強院科兩級醫院感染防控工作，重點督查手衛生、消毒隔離、無菌操作等感染控制措施的執行。神經內科、腎內科、呼吸科、燒傷科的現患率有升高，也有下降，可能與日常監管不力、依據感染防控措施執行彈性大有關，需加強科室醫院感染知識培訓，同時加大督查考核力度[12]。整個外科、胸外科和其他外科的現患率呈下降趨勢，其原因可能與自 2012 年加強了全院手衛生的宣傳培訓及同時開展了清潔監測有關。神經外科 2014 年間不收治顱腦外傷患者，感染率下降很多，但自 2015 年開始重新收治這類患者后感染率再次升高，考慮此科室感染率與顱腦外傷患者數量關系較密切。因為呼吸道感染和顱內感染是神經外科患者的兩大并發癥，而顱腦損傷患者大多數處于昏迷狀態，正常的生理反射如咳嗽、吞咽減弱或消失，痰等分泌物排除困難致使患者被迫接受呼吸道侵入性操作，其次顱內壓增高所引起的嘔吐導致誤吸均會導致呼吸道感染。
連續 7 年現患率調查均顯示下呼吸道感染排名第一位，調查結果與國內報道[2]及我院日常監測一致。其中 2012、2013、2015、2016、2017、2018 年均略高于全國 2014 年平均水平（47.53%）[5]，主要原因考慮大型三甲醫院的重癥患者多，內源性肺部感染多，同時因氣管插管或切開、吸氧、吸痰、意識障礙患者比例高，容易導致外源性肺部感染[13]。自 2014 年開始調查手術后肺炎，結果顯示手術后肺炎比例呈逐年上升的趨勢，這類感染主要分布在神經外科、胸外科、肝臟外科、心臟外科，其原因可能是顱腦手術需全麻插管、昏迷時間長，神經受損導致咳嗽反射功能障礙，排痰困難，胃內容物大量反流誤吸；多數患者需呼吸機維持呼吸，亦可出現呼吸機相關性肺炎；重癥顱腦患者需使用 H2 受體拮抗劑，減少應激性潰瘍，而 H2 受體拮抗劑會提高胃液的 PH 值，導致肺炎發生率提高；胸部和上腹部手術切口導致呼吸淺快，導致功能殘氣量降低，甚至出現局部的肺不張，導致病理生理的改變，在此基礎上有效咳嗽排痰能力降低，易發生分泌物潴留。
2005～2007 年度全國醫院感染監測網資料[14]表明，醫院感染病原體革蘭氏陰性菌占 53.20%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭氏陽性菌約占 23.70%，主要為金黃色葡萄球菌，本研究結果與此類似。本研究顯示醫院感染病原體以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，與國內其他研究一致[15]，提示這 4 種病原菌是醫院環境污染的主要菌種，需進一步加大清潔、消毒和手衛生工作，減少外源性醫院感染的發生率，同時需嚴格執行國家抗菌藥物使用管理規范，限制廣譜抗生素的使用，防止發生抗菌藥物選擇性耐藥菌的增多。
7 年來抗菌藥物的使用率均在較低水平（低于 30%），特別是重癥醫學科的抗菌藥物使用率呈下降趨勢，這與醫務部指導抗菌藥物使用，組織抗菌藥物使用培訓，定制各種抗菌藥物使用規范及適應癥范圍等息息相關，但與歐美等國家抗菌藥物使用率 14.5%～22.3%[16, 17]相比，我國抗菌藥物使用率仍然偏高，提示仍需進一步加大抗菌藥物的監管力度，同時在臨床治療中應避免由于抗菌藥物的不合理使用導致患者產生耐藥性，致使病程延長，感染機會增多的情況出現[18]。
綜上所述，本研究結果顯示四川大學華西醫院醫院感染現患率總體水平呈下降趨勢，但血液、神經外科、重癥醫學科等科室仍需進一步加強感控管理。在醫院感染病原微生物方面需重點關注鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的感染防控工作，同時加強手術后肺炎的醫院感染防控。
