引用本文： 朱娟, 嚴鑫鑫, 代敏, 陳萬青, 石菊芳. 基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重方法的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(7): 782-788. doi: 10.7507/1672-2531.201912006 復制
因人類健康會受到系列疾病和傷害的威脅，而有限的醫療資源迫使決策者首先關注與公共衛生最相關的威脅。傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）是幫助決策者確定資源分配優先順序的客觀且有效的疾病負擔指標，包含因早死引起的壽命損失年（years of life lost，YLL）和失能生存年（years lived with disability，YLD）。不同傷病狀態下的失能權重是計算 DALY 的重要參數，也是疾病負擔測算的關鍵點和難點之一。失能權重是量化非致死性疾病和傷害對健康損失的權重系數，取值范圍為 0～1，0 代表完全健康，1 代表死亡[1, 2]。
目前國內外失能權重的相關研究仍處起步階段，其計算方法爭議較大[3]。我國失能相關研究起步晚且數量有限。目前國際上計算失能權重方法主要包括專家咨詢法、直接測量法和和間接測量法。其中專家咨詢法中專家數量及領域有限，主觀影響較大，可能降低結果準確性[4]。直接測量法中基于個體對健康狀態偏好的測量方法主要有人數權衡法（person trade-off，PTO）[1]、時間權衡法（time trade-off，TTO）[5]、視覺模擬標尺法（visual analogue scale，VAS）[6]、配對比較法（paired comparison，PC）[7]等，但其操作繁瑣，對受訪者理解和配合程度要求較高，故應用有限。間接測量法涉及的基于健康調查量表有歐洲五維度健康量表（EuroQoL 5-dimension，EQ-5D）[8]等。EQ-5D 是目前國際上健康相關生命質量研究中應用最廣的通用量表之一[9]，本研究全面檢索定性評價基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的方法，以期為我國乃至全球疾病負擔測量提供重要參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
使用 EQ-5D 測量工具并涉及失能權重獲取的研究，研究類型不限，包括橫斷面研究、隊列研究等。
1.1.2 研究指標
基于 EQ-5D 測量工具獲得失能權重的所有方法。
1.1.3 排除標準
① 非中、英文文獻；② 綜述、述評或學位論文；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集國內外公開發表的基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重方法的研究，檢索時限均為建庫至 2019 年 6 月 1 日。此外，檢索納入研究的參考文獻和主題詞相關的系統評價等，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：EQ-5D、utility、disability weight、DALY 等，中文檢索詞包括：EQ-5D、效用值、失能權重、疾病負擔等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧，咨詢第三者協助判斷，直至達成一致意見。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間、發表類型、研究地區、對象年齡、樣本量等；② 基于 EQ-5D 獲取失能權重方法，包括研究疾病、測量工具、失能權重獲取方法、失能權重值等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立使用美國衛生保健質量和研究機構（Agency For Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價清單評價納入橫斷面研究的偏倚風險[10]；使用 Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）量表評價納入隊列研究的偏倚風險[11]，并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用 Excel 2013 軟件提取、整理和分析失能權重獲取方法數據，并采用統計表定性描述結果。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 159 篇，經逐層篩選，最終納入 18 個研究[8, 12-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
18 個[8, 12-28]納入研究包括中文研究 3 個[21-23]，英文研究 15 個[8, 12-20, 24-28]；國內研究 6 個[19-24]，國外研究 12 個[8, 12-18, 25-28]。發表年份為 2003 年～2018 年，國外研究以荷蘭地區較多[8, 12, 13, 15]，有 2 個國外研究[16, 18]為多地區研究設計。17 個橫斷面研究內容多集中在疾病生活質量和疾病負擔方面，研究疾病多樣，包括傷害、糖尿病、血吸蟲病等。研究對象年齡均≥15 歲，樣本量不一（52～44 969 例）。納入人群多來自發達國家，以歐洲為主。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 獲取失能權重方法
采用工具包括 EQ-5D-3L（8 個）[8, 13, 15-17, 25, 26, 28]、EQ-5D-5L（4 個）[12, 14, 24, 27]、EQ-5D+C（5 個）[19-23]和 EQ-VAS（1 個）[18]。基于 EQ-5D 工具健康測量獲取失能權重的方法包括以下 5 種：失能權重=健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病（7 個）[8, 12-17]、失能權重=1?VAS 得分/100（6 個）[18-23]、失能權重=1?健康效用值疾病（3 個）[24-26]、映射（1 個）[27]、線性回歸模型（1 個）[28]。國外研究探索 EQ-5D 健康效用轉化失能權重較早，涉及采用了更多方法探索（以上 5 種），而國內僅涉及 1 種方法（失能權重=1?VAS 得分/100），其他 4 種方法均未使用。納入的國內研究除 1 個[24]未標注引用外，4 個[19, 21-23]均引用 Jia 等[20]2007 年的研究。
3 討論
疾病的失能權重是估算 DALY 負擔的重要參數，EQ-5D 是目前國際上健康相關生命質量研究中應用最廣的通用量表之一，中國本土也有大量研究使用 EQ-5D 量表開展研究。我們采用定性系統評價方法探索將 EQ-5D 健康測量結果轉化為失能權重的方法，為我國相關研究者測量疾病失能權重提供一個新的簡便可操作的途徑。本研究共納入 18 個原始研究，結果顯示相關失能權重測算方法涉及疾病多樣，可比性不高，國外研究涉及 5 種方法探索，而國內只采用了其中 1 種方法。其中，國外 5 種方法中以普通人群或對照組與疾病組的健康效用值相減的測算方法最多見。
18 個納入研究中有 17 個為橫斷面研究，偏倚風險評價得分不高，且具有較為相似的偏倚風險。僅 1 個隊列研究對 EQ-5D 測量獲取失能權重的方法進行了研究，研究人群為英國一個創傷中心招募的志愿者，偏倚風險評價雖可，但其代表性不夠。本研究納入文獻關注疾病種類較多，研究方法不一，不同研究中所獲取的失能權重值尚不能直接比較。對于關注相同疾病的研究，疾病劃分階段不一致、是否計算共患病和不同年齡段下失能權重值相差較大，可比性不大，提示仍需開展大規模多中心細化病種失能權重的高質量研究。
本次研究結果顯示基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重方法中，采用健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法的研究最多，此方法考慮到不同地區普通人群（或非患病人群）的自然健康狀態，而非理論上的完全健康狀態，故具有人群和地區的特異性。其次為基于 VAS 得分獲取失能權重，我國研究均采用 1?VAS 得分/100 獲取失能權重的方法，該方法簡單，易于獲取失能權重值，但 VAS 是一種基于個人直接對疾病狀態的相對判斷，可能結果較粗略，準確度不夠。同時也有研究發現通過 VAS 評估健康效用較其他健康效用測量方法得到的失能權重較高[3]。再其次是基于 1?健康效用值疾病獲取失能權重方法，該方法可以看作是健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法的簡化版本，結果也較后者更為粗略，且在一定程度上損失了人群特異性。而其余兩種基于 EQ-5D 獲取失能權重的方法（映射和模型）計算相對復雜，應用局限。
本研究發現，雖然有 6 個研究來自國內，但其中 4 個研究采用的方法均引自同 1 個研究。可見我國失能權重研究起步相對晚，對于失能權重獲得方法的探索仍有空間。國內研究除了采用 EQ-5D 測量獲取失能外，唐曉等[29]基于宮頸癌生活質量調查量表，運用數理統計回歸方法估算失能權重，但其計算方法復雜，不適宜多種疾病和大規模情況下應用。此外還有程萱等[30]采用基于病傷費用比較的方法獲取疾病負擔的失能權重，但此種方法廣泛應用的可能性較低。目前，EQ-5D 量表測量在慢性病生活質量測量中應用廣泛（如糖尿病、惡性腫瘤等）。本文結果基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重值的研究，雖研究疾病多樣（如傷害、糖尿病、血吸蟲病等），但尚未檢索到針對惡性腫瘤的 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的研究。研究團隊前期系統綜述匯總了我國乳腺癌、食管癌、結直腸癌和肝癌的健康效用值[31-33]，使用 EQ-5D 量表結合我國特異性積分體系評價我國常見惡性腫瘤的生活質量及健康效用[34-36]，將為在我國推廣使用 EQ-5D 健康測量獲得失能權重提供重要基礎。因此，我們建議采用健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法來獲得我國人群疾病特異性失能權重，為疾病 DALY 負擔測算提供更準確性參數。我國目前已開發出基于本土人群特異性的 EQ-5D-3L 和 EQ-5D-5L 效用值積分轉換體系[37, 38]。結合本國人群特異性健康效用值積分轉換體系獲取本土化健康效用值，根據本系統評價失能權重轉化方法獲取本國社會文化背景下的失能權重。
除基于 EQ-5D 獲取失能權重外，全球范圍內失能權重研究以全球疾病負擔組織（global burden of disease，GBD）較為權威，采用 PC 法和人群健康等價法（population health equivalence，PHE）獲得失能權重[39, 40]。但目前國內外對 GBD 獲得失能權重的方法尚存在爭議。首先，GBD 通過對不同健康狀態的描述，將此情景假設為受訪者做出選擇偏好的主要依據。如果對一種健康狀態的描述不能完全反映該健康狀態的真實和完整情況，或受訪者不了解該疾病，則會影響失能權重的評估[41]。不同國家和地區具有不同的經濟社會發展狀況和文化價值背景，不同居民對不同疾病的認知和偏好有所不同，尤其是對廣大發展中國家和不發達國家而言，失能權重地域、文化和價值觀差異明顯[42]。全球范圍內越來越多學者也意識到，不同地區疾病流行狀況及疾病譜不同[43]，故建議應基于本國的社會文化背景開展失能權重測算研究[29, 44]。
本研究局限性：① 本研究系統檢索了中、英文數據庫，但仍可能存在漏檢；② 研究的偏倚風險評價基于原文的文字描述，部分條目與納入研究內容無法完全匹配，可能無法真實、全面反應納入研究的偏倚風險情況；③ 受研究設計、數據可獲得性和可比性限制，無法對結果進行定量分析，導致結論效度不高。
總之，納入研究顯示我國失能權重研究尚處起步階段，對 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的方法探索較少，仍有較大空間。EQ-5D 相關失能權重測算方法涉及疾病多樣，研究間可比性不高，報告質量有待加強。5 種方法中以普通人群或對照組與疾病組的健康效用值相減的測算方法最多見。
因人類健康會受到系列疾病和傷害的威脅，而有限的醫療資源迫使決策者首先關注與公共衛生最相關的威脅。傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）是幫助決策者確定資源分配優先順序的客觀且有效的疾病負擔指標，包含因早死引起的壽命損失年（years of life lost，YLL）和失能生存年（years lived with disability，YLD）。不同傷病狀態下的失能權重是計算 DALY 的重要參數，也是疾病負擔測算的關鍵點和難點之一。失能權重是量化非致死性疾病和傷害對健康損失的權重系數，取值范圍為 0～1，0 代表完全健康，1 代表死亡[1, 2]。
目前國內外失能權重的相關研究仍處起步階段，其計算方法爭議較大[3]。我國失能相關研究起步晚且數量有限。目前國際上計算失能權重方法主要包括專家咨詢法、直接測量法和和間接測量法。其中專家咨詢法中專家數量及領域有限，主觀影響較大，可能降低結果準確性[4]。直接測量法中基于個體對健康狀態偏好的測量方法主要有人數權衡法（person trade-off，PTO）[1]、時間權衡法（time trade-off，TTO）[5]、視覺模擬標尺法（visual analogue scale，VAS）[6]、配對比較法（paired comparison，PC）[7]等，但其操作繁瑣，對受訪者理解和配合程度要求較高，故應用有限。間接測量法涉及的基于健康調查量表有歐洲五維度健康量表（EuroQoL 5-dimension，EQ-5D）[8]等。EQ-5D 是目前國際上健康相關生命質量研究中應用最廣的通用量表之一[9]，本研究全面檢索定性評價基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的方法，以期為我國乃至全球疾病負擔測量提供重要參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
使用 EQ-5D 測量工具并涉及失能權重獲取的研究，研究類型不限，包括橫斷面研究、隊列研究等。
1.1.2 研究指標
基于 EQ-5D 測量工具獲得失能權重的所有方法。
1.1.3 排除標準
① 非中、英文文獻；② 綜述、述評或學位論文；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集國內外公開發表的基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重方法的研究，檢索時限均為建庫至 2019 年 6 月 1 日。此外，檢索納入研究的參考文獻和主題詞相關的系統評價等，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：EQ-5D、utility、disability weight、DALY 等，中文檢索詞包括：EQ-5D、效用值、失能權重、疾病負擔等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧，咨詢第三者協助判斷，直至達成一致意見。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間、發表類型、研究地區、對象年齡、樣本量等；② 基于 EQ-5D 獲取失能權重方法，包括研究疾病、測量工具、失能權重獲取方法、失能權重值等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立使用美國衛生保健質量和研究機構（Agency For Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價清單評價納入橫斷面研究的偏倚風險[10]；使用 Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）量表評價納入隊列研究的偏倚風險[11]，并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用 Excel 2013 軟件提取、整理和分析失能權重獲取方法數據，并采用統計表定性描述結果。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 159 篇，經逐層篩選，最終納入 18 個研究[8, 12-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
18 個[8, 12-28]納入研究包括中文研究 3 個[21-23]，英文研究 15 個[8, 12-20, 24-28]；國內研究 6 個[19-24]，國外研究 12 個[8, 12-18, 25-28]。發表年份為 2003 年～2018 年，國外研究以荷蘭地區較多[8, 12, 13, 15]，有 2 個國外研究[16, 18]為多地區研究設計。17 個橫斷面研究內容多集中在疾病生活質量和疾病負擔方面，研究疾病多樣，包括傷害、糖尿病、血吸蟲病等。研究對象年齡均≥15 歲，樣本量不一（52～44 969 例）。納入人群多來自發達國家，以歐洲為主。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 獲取失能權重方法
采用工具包括 EQ-5D-3L（8 個）[8, 13, 15-17, 25, 26, 28]、EQ-5D-5L（4 個）[12, 14, 24, 27]、EQ-5D+C（5 個）[19-23]和 EQ-VAS（1 個）[18]。基于 EQ-5D 工具健康測量獲取失能權重的方法包括以下 5 種：失能權重=健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病（7 個）[8, 12-17]、失能權重=1?VAS 得分/100（6 個）[18-23]、失能權重=1?健康效用值疾病（3 個）[24-26]、映射（1 個）[27]、線性回歸模型（1 個）[28]。國外研究探索 EQ-5D 健康效用轉化失能權重較早，涉及采用了更多方法探索（以上 5 種），而國內僅涉及 1 種方法（失能權重=1?VAS 得分/100），其他 4 種方法均未使用。納入的國內研究除 1 個[24]未標注引用外，4 個[19, 21-23]均引用 Jia 等[20]2007 年的研究。
3 討論
疾病的失能權重是估算 DALY 負擔的重要參數，EQ-5D 是目前國際上健康相關生命質量研究中應用最廣的通用量表之一，中國本土也有大量研究使用 EQ-5D 量表開展研究。我們采用定性系統評價方法探索將 EQ-5D 健康測量結果轉化為失能權重的方法，為我國相關研究者測量疾病失能權重提供一個新的簡便可操作的途徑。本研究共納入 18 個原始研究，結果顯示相關失能權重測算方法涉及疾病多樣，可比性不高，國外研究涉及 5 種方法探索，而國內只采用了其中 1 種方法。其中，國外 5 種方法中以普通人群或對照組與疾病組的健康效用值相減的測算方法最多見。
18 個納入研究中有 17 個為橫斷面研究，偏倚風險評價得分不高，且具有較為相似的偏倚風險。僅 1 個隊列研究對 EQ-5D 測量獲取失能權重的方法進行了研究，研究人群為英國一個創傷中心招募的志愿者，偏倚風險評價雖可，但其代表性不夠。本研究納入文獻關注疾病種類較多，研究方法不一，不同研究中所獲取的失能權重值尚不能直接比較。對于關注相同疾病的研究，疾病劃分階段不一致、是否計算共患病和不同年齡段下失能權重值相差較大，可比性不大，提示仍需開展大規模多中心細化病種失能權重的高質量研究。
本次研究結果顯示基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重方法中，采用健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法的研究最多，此方法考慮到不同地區普通人群（或非患病人群）的自然健康狀態，而非理論上的完全健康狀態，故具有人群和地區的特異性。其次為基于 VAS 得分獲取失能權重，我國研究均采用 1?VAS 得分/100 獲取失能權重的方法，該方法簡單，易于獲取失能權重值，但 VAS 是一種基于個人直接對疾病狀態的相對判斷，可能結果較粗略，準確度不夠。同時也有研究發現通過 VAS 評估健康效用較其他健康效用測量方法得到的失能權重較高[3]。再其次是基于 1?健康效用值疾病獲取失能權重方法，該方法可以看作是健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法的簡化版本，結果也較后者更為粗略，且在一定程度上損失了人群特異性。而其余兩種基于 EQ-5D 獲取失能權重的方法（映射和模型）計算相對復雜，應用局限。
本研究發現，雖然有 6 個研究來自國內，但其中 4 個研究采用的方法均引自同 1 個研究。可見我國失能權重研究起步相對晚，對于失能權重獲得方法的探索仍有空間。國內研究除了采用 EQ-5D 測量獲取失能外，唐曉等[29]基于宮頸癌生活質量調查量表，運用數理統計回歸方法估算失能權重，但其計算方法復雜，不適宜多種疾病和大規模情況下應用。此外還有程萱等[30]采用基于病傷費用比較的方法獲取疾病負擔的失能權重，但此種方法廣泛應用的可能性較低。目前，EQ-5D 量表測量在慢性病生活質量測量中應用廣泛（如糖尿病、惡性腫瘤等）。本文結果基于 EQ-5D 健康測量獲取失能權重值的研究，雖研究疾病多樣（如傷害、糖尿病、血吸蟲病等），但尚未檢索到針對惡性腫瘤的 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的研究。研究團隊前期系統綜述匯總了我國乳腺癌、食管癌、結直腸癌和肝癌的健康效用值[31-33]，使用 EQ-5D 量表結合我國特異性積分體系評價我國常見惡性腫瘤的生活質量及健康效用[34-36]，將為在我國推廣使用 EQ-5D 健康測量獲得失能權重提供重要基礎。因此，我們建議采用健康效用值普通人群或對照組?健康效用值疾病方法來獲得我國人群疾病特異性失能權重，為疾病 DALY 負擔測算提供更準確性參數。我國目前已開發出基于本土人群特異性的 EQ-5D-3L 和 EQ-5D-5L 效用值積分轉換體系[37, 38]。結合本國人群特異性健康效用值積分轉換體系獲取本土化健康效用值，根據本系統評價失能權重轉化方法獲取本國社會文化背景下的失能權重。
除基于 EQ-5D 獲取失能權重外，全球范圍內失能權重研究以全球疾病負擔組織（global burden of disease，GBD）較為權威，采用 PC 法和人群健康等價法（population health equivalence，PHE）獲得失能權重[39, 40]。但目前國內外對 GBD 獲得失能權重的方法尚存在爭議。首先，GBD 通過對不同健康狀態的描述，將此情景假設為受訪者做出選擇偏好的主要依據。如果對一種健康狀態的描述不能完全反映該健康狀態的真實和完整情況，或受訪者不了解該疾病，則會影響失能權重的評估[41]。不同國家和地區具有不同的經濟社會發展狀況和文化價值背景，不同居民對不同疾病的認知和偏好有所不同，尤其是對廣大發展中國家和不發達國家而言，失能權重地域、文化和價值觀差異明顯[42]。全球范圍內越來越多學者也意識到，不同地區疾病流行狀況及疾病譜不同[43]，故建議應基于本國的社會文化背景開展失能權重測算研究[29, 44]。
本研究局限性：① 本研究系統檢索了中、英文數據庫，但仍可能存在漏檢；② 研究的偏倚風險評價基于原文的文字描述，部分條目與納入研究內容無法完全匹配，可能無法真實、全面反應納入研究的偏倚風險情況；③ 受研究設計、數據可獲得性和可比性限制，無法對結果進行定量分析，導致結論效度不高。
總之，納入研究顯示我國失能權重研究尚處起步階段，對 EQ-5D 健康測量獲取失能權重的方法探索較少，仍有較大空間。EQ-5D 相關失能權重測算方法涉及疾病多樣，研究間可比性不高，報告質量有待加強。5 種方法中以普通人群或對照組與疾病組的健康效用值相減的測算方法最多見。
