引用本文： 羅蝶, 賴佳偉, 歐曉艷, 曾利偉, 周小軍, 姚瑤. 江西省 12 歲兒童齲病流行現狀及其與含糖食物攝入行為的相關分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(3): 267-271. doi: 10.7507/1672-2531.201910114 復制
齲病是兒童最常見的口腔疾病，嚴重時會影響兒童的咀嚼和消化功能，導致其營養缺乏，影響生長發育[1]。12 歲兒童處于乳牙與恒牙交替階段，這個時期兒童的牙齒屬于易患齲期，因此加強這一階段兒童的口腔保健尤為重要[2]。有研究表明，不同地區兒童恒牙患齲率差異較大[3]。兒童飲食結構不合理和飲食習慣不健康會導致兒童恒牙患齲率的增加[4, 5]。關注兒童恒牙患齲現狀，探討兒童齲病與飲食習慣的關系，對預防兒童患齲具有重要意義。因此，本研究旨在調查江西省 12 歲兒童齲病流行現狀與飲食習慣的關聯性，為江西省兒童防齲工作提供流行病學依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
自 2015 年 12 月至 2016 年 6 月采用多階段分層整群抽樣的方法，抽取 2 040 例 12 歲兒童，年齡計算標準為檢查日期和出生日期之差。具體抽樣方法如下：① 市級抽樣：根據江西省的地理分布（南昌市為江西省的經濟文化中心，全省呈南北走向的塊狀分布），以南昌市為中心，向東、南、西、北取樣上饒市、贛州市、宜春市、九江市、南昌市；② 區縣級抽樣：采用簡單隨機抽樣的方法，對市一個區、縣進行抽樣，共抽取 10 個區（縣）；③ 鄉鎮抽樣：從上述 10 個縣、區中，按簡單隨機抽樣的方式，在每個縣抽取 3 條街道或鄉鎮，共抽樣調查 30 條街道或鄉鎮；④ 學校抽樣：在上述 30 個街道或鄉鎮抽樣調查中，采用簡單隨機抽樣方法，從每條街道或鄉鎮抽取 1 所中學；⑤ 班級抽樣：從抽中的每所中學中，以初中 1 年級的全部班級為群，按整群抽樣法，隨機抽取 1 個班，對該班級中符合納入標準的學生進行調查。調查開始時，在抽取到的每所中學（共 3 所），從初中一年級的第 1 個班級開始，逐班登記學生姓名、性別、出生日期等信息，并嚴格按照檢查日期和出生日期之差為年齡計算標準，納入年齡滿足 12 歲但不滿 13 歲的兒童進行調查。本次擬抽取 30 個班，每班級 42 人，不足 42 人的班級則抽取 2 個班的學生。各性別、城鄉均按等容量比分配樣本。
樣本量測算公式采用 
，樣本大小是根據中國第三次口腔健康調查報告的 12 歲兒童的齲齒流行率（28.9%）計算的[6]。uα 取 1.96，δ 取 15%P，deff 取 2.0，計算出 n 為 840 例，考慮到可能存在分層因素和潛在的無應答率，我們按照 50% 增加樣本量，最少樣本量為 1 260 例。
1.2 研究內容和方法
1.2.1 齲病診斷
以第四次全國口腔健康流行病學調查齲病檢查標準為此次檢查標準[7]，由 3 名三甲口腔專科醫院的高年資口腔醫生完成臨床檢查。在人工光源下，以視診（平面口鏡）結合社區牙周指數（community periodontal index，CPI）探診方式進行，必要時用小棉球擦去牙齒表面污垢，對兒童恒牙的健康狀況進行檢查、診斷和記錄。齲齒診斷標準：① 牙冠有明顯的齲洞或明顯的釉質下破壞或明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損，即冠齲（decayed tooth，DT）；② 牙冠上有 1 個或多個因齲所做的永久填充物，即已填充齲齒（filled teeth，FT）；③ 因齲而拔出的恒牙，即因齲缺失（missing teeth，MT）。本次研究采用世界衛生組織制定的標準[8]進行齲均（decayed/missing/filled teeth，DMFT）計算，DMFT=DT+FT+MT。
1.2.2 兒童含糖食物攝入行為調查
嚴格參照全國口腔健康流行病學調查方案進行[7]；調查內容包括兒童一般情況、飲食習慣等，特別是兒童進食甜點心（餅干、面包、蛋糕等）、甜飲料（糖水、橙汁、可樂等碳酸飲料等）和加糖牛奶的頻率，每項內容共有 6 個選項，包括很少/從不、每月 1～3 次、每周 1 次、每天 1 次、每天≥2 次，兒童根據實際情況選擇。調查由 2 名經培訓的口腔臨床醫生采用面對面詢問方式完成。調查開始前均簽訂了知情同意書，調查完成后由專人負責現場審核，對調查存在缺項或邏輯問題進行現場糾正。
1.3 質量控制
為保障本次調查工作有條不紊地開展，此次調查設置領導組、工作組、技術組以確保調查按時保質進行。領導組負責制定和下發本次調查相關文件，提出具體工作要求；工作組負責與目標地區的分管部門聯系協調，安排好調查時間、地點、對象和人數，確保調查工作順利進行；技術組負責方案制定、人員培訓、技術指導、現場督導、資料分析，并每天安排抽取 5% 的調查對象進行臨床檢查的復查，反復校準臨床診斷標準。另國家督導組對 3 名口腔臨床醫生齲齒診斷結果檢查的 Kappa 值均大于 0.95。在抽取到的每所中學（共 3 所），從初中一年級的第 1 個班級開始，逐班登記學生姓名、性別、出生日期等信息，并嚴格按照檢查日期和出生日期之差為年齡的計算標準。
1.4 統計分析
所有數據使用 Epidata 3.0 軟件進行錄入，采用 SPSS 25.0 軟件對資料進行統計分析。計數資料采用構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗；患齲與含糖食物攝入行為的關聯性分析采用 Logistic 回歸分析。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 齲病流行現狀
2.1.1 兒童齲病的城鄉與性別分布
本次調查的 2 040 例 12 歲兒童患齲率為 24.40%，城市兒童患齲率低于農村兒童患齲率（χ2=13.410，P<0.05）；無論城市或農村，女童均高于男童（P<0.05）。12 歲兒童的恒牙齲均為 0.46，農村高于城市（Z=3.661，P<0.001）；無論城市或農村，女童均高于男童（P<0.05）（表 1）。
表1
江西省接受齲病調查的 12 歲兒童城鄉與性別分布（n=2 040）
2.1.2 兒童齲病的地區分布
此次調查的 5 個城市的 10 個區（縣）中上饒市兒童患齲率最高，贛州市最低（χ2=13.396，P<0.05），兩兩比較結果顯示，九江市和南昌市兒童患齲率均高于贛州兒童患齲率（P<0.05），其余差異無統計學意義（P>0.05）。齲均南昌市最高，贛州市最低（Z=14.035，P<0.001），兩兩比較結果顯示，九江市兒童齲均高于贛州市（Z=2.963，P<0.05），其余差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。
表2
江西省 12 歲兒童齲病的地區分布（n=2 040）
2.2 不同含糖食物攝入行為的兒童患齲率的比較
進食甜點心的頻率、進食加糖牛奶頻率不同的兒童患齲率差異有統計學意義（P<0.05），而進食甜飲料頻率不同的兒童患齲率的差異無統計學意義（χ2=7.967，P>0.05）（表 3）。
表3
江西省不同含糖食物攝入行為的兒童患齲率的比較（n=2 040）
2.3 兒童含糖食物攝入行為與齲病的多因素分析
本研究以有無齲齒為因變量，以性別、城鄉、地區、甜點心進食頻率、甜飲料進食頻率、加糖牛奶進食頻率為自變量，采用向前納入變量法進行 logistic 回歸分析。具體賦值為：無齲為 0，有齲為 1；男童為 0，女童為 1；城市為 0，農村為 1；九江市為 0，南昌市為 1，贛州市為 2，宜春市為 3，上饒市為 4；食用甜點心、甜飲料、加糖牛奶的頻率很少/從不、每月 1～3 次、每周 1 次、每周 2～6 次、每天 1 次、每天≥2 次分別賦值為 0、1、2、3、4、5。多重線性診斷模型有意義，容差均大于 0.8，且方差膨脹因子均小于 5，說明各個自變量間不存在多重共線性。logistic 回歸結果顯示：與九江市兒童相比較，贛州市兒童不容易患齲；農村的兒童較城市更容易患齲；女童患齲風險高于男性；食用甜點心頻率越高越容易患齲（表 4）。
表4
兒童含糖食物攝入行為與齲病的多因素分析
3 討論
本次研究結果顯示江西省 12 歲兒童患齲率為 24.40%，低于同期全國水平（38.5%）[9]和廣東省水平（43.1%）[10]；齲均為 0.46，也低于同期全國水平（0.86）[9]和重慶市水平（0.99）[11]。從城鄉看，12 歲兒童的農村患齲率 27.80%，低于全國水平（40.0%）[10]，略高于 2010 年江西省水平（21.2%）[12]；城市患齲率為 20.90%，均低于全國水平（37.0%）[9]，明顯低于 2010 年江西省調查結果 34.4%[12]，表明從 2010～2018 年，江西省城市兒童患齲流行趨勢有所改善，但農村兒童防齲工作仍需加強。從齲齒的患齲率和齲均來看，均是農村高于城市，這與國內其他研究結果一致[13, 14]。從性別來看，無論城市或農村，男童的患齲率和齲均都低于女童，這與張凱強等[15,16]研究一致，可能因為女童恒牙萌出較早。從地區來看，贛州 12 歲兒童的患齲率及齲均都低于九江，可能因為贛州和九江飲食習慣不同，九江屬于贛北地區居民喜食大米制作的含糖量高的食物如粑糕等，而贛州屬于贛南地區，是客家人長期聚集地，此地居民喜歡食煙熏食物，如南安板鴨，飲食口味偏咸[17]。
本研究多因素分析結果顯示：食用甜點心頻率越高，兒童的患齲率越高，同時，甜點心攝入頻率越高，兒童齲均越大。這可能是因為含糖食物含有可由微生物發酵的碳水化合物如糖果、甜飲料等。這類食物的特點是富含單糖和雙糖，并且易溶于唾液，然后緩慢從口腔中排出。當與口腔微生物接觸時，它們會導致唾液 PH 值下降到低于或等于 5.5，并導致脫礦[18]，含糖食物的攝入會導致齲齒的發生[19-21]。同時 12 歲兒童處于生長發育期，自我管理能力不強，未養成良好的口腔衛生習慣[22]，當兒童進食含糖食物后，若未及時刷牙，含糖食物會停滯在牙齒表面，形成牙菌斑，變形性鏈接菌發酵產生大量的酸，從而導致使牙釉質和牙本質的礦物質溶解[23, 24]。因此，家長在合理安排兒童的飲食，避免過量甜食攝入，使兒童正確認識甜食攝入對患齲的影響，培養其合理的飲食習慣，對預防兒童齲病有重要意義。
本研究的局限性：① 本次研究對兒童含糖食物攝入行為的評估雖然采用了國家統一標準問卷，但是均是由調查對象自填數據，主觀性較強，如何更為客觀、全面地衡量其飲食行為還需進一步加強；② 本次對進食行為的測評為近期情況，缺乏連續動態的行為監測，難以表達不同時間段的行為情況；③ 本研究為橫斷面研究，影響因素的研究受回憶偏倚等因素影響，可能會對結果產生偏差。
綜上所述，江西省 12 歲兒童齲均及患齲率均低于全國同齡兒童平均水平，呈現出農村高于城市、女童高于男童、甜點心、甜飲料飲食頻率高者易患齲病等特點。預防兒童齲病應以農村、女童為重點，減少甜點心、甜飲料進食頻率，同時，將九江市作為重點地區進行管理，對預防江西省兒童齲病具有重要意義。
齲病是兒童最常見的口腔疾病，嚴重時會影響兒童的咀嚼和消化功能，導致其營養缺乏，影響生長發育[1]。12 歲兒童處于乳牙與恒牙交替階段，這個時期兒童的牙齒屬于易患齲期，因此加強這一階段兒童的口腔保健尤為重要[2]。有研究表明，不同地區兒童恒牙患齲率差異較大[3]。兒童飲食結構不合理和飲食習慣不健康會導致兒童恒牙患齲率的增加[4, 5]。關注兒童恒牙患齲現狀，探討兒童齲病與飲食習慣的關系，對預防兒童患齲具有重要意義。因此，本研究旨在調查江西省 12 歲兒童齲病流行現狀與飲食習慣的關聯性，為江西省兒童防齲工作提供流行病學依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
自 2015 年 12 月至 2016 年 6 月采用多階段分層整群抽樣的方法，抽取 2 040 例 12 歲兒童，年齡計算標準為檢查日期和出生日期之差。具體抽樣方法如下：① 市級抽樣：根據江西省的地理分布（南昌市為江西省的經濟文化中心，全省呈南北走向的塊狀分布），以南昌市為中心，向東、南、西、北取樣上饒市、贛州市、宜春市、九江市、南昌市；② 區縣級抽樣：采用簡單隨機抽樣的方法，對市一個區、縣進行抽樣，共抽取 10 個區（縣）；③ 鄉鎮抽樣：從上述 10 個縣、區中，按簡單隨機抽樣的方式，在每個縣抽取 3 條街道或鄉鎮，共抽樣調查 30 條街道或鄉鎮；④ 學校抽樣：在上述 30 個街道或鄉鎮抽樣調查中，采用簡單隨機抽樣方法，從每條街道或鄉鎮抽取 1 所中學；⑤ 班級抽樣：從抽中的每所中學中，以初中 1 年級的全部班級為群，按整群抽樣法，隨機抽取 1 個班，對該班級中符合納入標準的學生進行調查。調查開始時，在抽取到的每所中學（共 3 所），從初中一年級的第 1 個班級開始，逐班登記學生姓名、性別、出生日期等信息，并嚴格按照檢查日期和出生日期之差為年齡計算標準，納入年齡滿足 12 歲但不滿 13 歲的兒童進行調查。本次擬抽取 30 個班，每班級 42 人，不足 42 人的班級則抽取 2 個班的學生。各性別、城鄉均按等容量比分配樣本。
樣本量測算公式采用 ，樣本大小是根據中國第三次口腔健康調查報告的 12 歲兒童的齲齒流行率（28.9%）計算的[6]。uα 取 1.96，δ 取 15%P，deff 取 2.0，計算出 n 為 840 例，考慮到可能存在分層因素和潛在的無應答率，我們按照 50% 增加樣本量，最少樣本量為 1 260 例。
1.2 研究內容和方法
1.2.1 齲病診斷
以第四次全國口腔健康流行病學調查齲病檢查標準為此次檢查標準[7]，由 3 名三甲口腔專科醫院的高年資口腔醫生完成臨床檢查。在人工光源下，以視診（平面口鏡）結合社區牙周指數（community periodontal index，CPI）探診方式進行，必要時用小棉球擦去牙齒表面污垢，對兒童恒牙的健康狀況進行檢查、診斷和記錄。齲齒診斷標準：① 牙冠有明顯的齲洞或明顯的釉質下破壞或明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損，即冠齲（decayed tooth，DT）；② 牙冠上有 1 個或多個因齲所做的永久填充物，即已填充齲齒（filled teeth，FT）；③ 因齲而拔出的恒牙，即因齲缺失（missing teeth，MT）。本次研究采用世界衛生組織制定的標準[8]進行齲均（decayed/missing/filled teeth，DMFT）計算，DMFT=DT+FT+MT。
1.2.2 兒童含糖食物攝入行為調查
嚴格參照全國口腔健康流行病學調查方案進行[7]；調查內容包括兒童一般情況、飲食習慣等，特別是兒童進食甜點心（餅干、面包、蛋糕等）、甜飲料（糖水、橙汁、可樂等碳酸飲料等）和加糖牛奶的頻率，每項內容共有 6 個選項，包括很少/從不、每月 1～3 次、每周 1 次、每天 1 次、每天≥2 次，兒童根據實際情況選擇。調查由 2 名經培訓的口腔臨床醫生采用面對面詢問方式完成。調查開始前均簽訂了知情同意書，調查完成后由專人負責現場審核，對調查存在缺項或邏輯問題進行現場糾正。
1.3 質量控制
為保障本次調查工作有條不紊地開展，此次調查設置領導組、工作組、技術組以確保調查按時保質進行。領導組負責制定和下發本次調查相關文件，提出具體工作要求；工作組負責與目標地區的分管部門聯系協調，安排好調查時間、地點、對象和人數，確保調查工作順利進行；技術組負責方案制定、人員培訓、技術指導、現場督導、資料分析，并每天安排抽取 5% 的調查對象進行臨床檢查的復查，反復校準臨床診斷標準。另國家督導組對 3 名口腔臨床醫生齲齒診斷結果檢查的 Kappa 值均大于 0.95。在抽取到的每所中學（共 3 所），從初中一年級的第 1 個班級開始，逐班登記學生姓名、性別、出生日期等信息，并嚴格按照檢查日期和出生日期之差為年齡的計算標準。
1.4 統計分析
所有數據使用 Epidata 3.0 軟件進行錄入，采用 SPSS 25.0 軟件對資料進行統計分析。計數資料采用構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗；患齲與含糖食物攝入行為的關聯性分析采用 Logistic 回歸分析。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 齲病流行現狀
2.1.1 兒童齲病的城鄉與性別分布
本次調查的 2 040 例 12 歲兒童患齲率為 24.40%，城市兒童患齲率低于農村兒童患齲率（χ2=13.410，P<0.05）；無論城市或農村，女童均高于男童（P<0.05）。12 歲兒童的恒牙齲均為 0.46，農村高于城市（Z=3.661，P<0.001）；無論城市或農村，女童均高于男童（P<0.05）（表 1）。
表1
江西省接受齲病調查的 12 歲兒童城鄉與性別分布（n=2 040）
2.1.2 兒童齲病的地區分布
此次調查的 5 個城市的 10 個區（縣）中上饒市兒童患齲率最高，贛州市最低（χ2=13.396，P<0.05），兩兩比較結果顯示，九江市和南昌市兒童患齲率均高于贛州兒童患齲率（P<0.05），其余差異無統計學意義（P>0.05）。齲均南昌市最高，贛州市最低（Z=14.035，P<0.001），兩兩比較結果顯示，九江市兒童齲均高于贛州市（Z=2.963，P<0.05），其余差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。
表2
江西省 12 歲兒童齲病的地區分布（n=2 040）
2.2 不同含糖食物攝入行為的兒童患齲率的比較
進食甜點心的頻率、進食加糖牛奶頻率不同的兒童患齲率差異有統計學意義（P<0.05），而進食甜飲料頻率不同的兒童患齲率的差異無統計學意義（χ2=7.967，P>0.05）（表 3）。
表3
江西省不同含糖食物攝入行為的兒童患齲率的比較（n=2 040）
2.3 兒童含糖食物攝入行為與齲病的多因素分析
本研究以有無齲齒為因變量，以性別、城鄉、地區、甜點心進食頻率、甜飲料進食頻率、加糖牛奶進食頻率為自變量，采用向前納入變量法進行 logistic 回歸分析。具體賦值為：無齲為 0，有齲為 1；男童為 0，女童為 1；城市為 0，農村為 1；九江市為 0，南昌市為 1，贛州市為 2，宜春市為 3，上饒市為 4；食用甜點心、甜飲料、加糖牛奶的頻率很少/從不、每月 1～3 次、每周 1 次、每周 2～6 次、每天 1 次、每天≥2 次分別賦值為 0、1、2、3、4、5。多重線性診斷模型有意義，容差均大于 0.8，且方差膨脹因子均小于 5，說明各個自變量間不存在多重共線性。logistic 回歸結果顯示：與九江市兒童相比較，贛州市兒童不容易患齲；農村的兒童較城市更容易患齲；女童患齲風險高于男性；食用甜點心頻率越高越容易患齲（表 4）。
表4
兒童含糖食物攝入行為與齲病的多因素分析
3 討論
本次研究結果顯示江西省 12 歲兒童患齲率為 24.40%，低于同期全國水平（38.5%）[9]和廣東省水平（43.1%）[10]；齲均為 0.46，也低于同期全國水平（0.86）[9]和重慶市水平（0.99）[11]。從城鄉看，12 歲兒童的農村患齲率 27.80%，低于全國水平（40.0%）[10]，略高于 2010 年江西省水平（21.2%）[12]；城市患齲率為 20.90%，均低于全國水平（37.0%）[9]，明顯低于 2010 年江西省調查結果 34.4%[12]，表明從 2010～2018 年，江西省城市兒童患齲流行趨勢有所改善，但農村兒童防齲工作仍需加強。從齲齒的患齲率和齲均來看，均是農村高于城市，這與國內其他研究結果一致[13, 14]。從性別來看，無論城市或農村，男童的患齲率和齲均都低于女童，這與張凱強等[15,16]研究一致，可能因為女童恒牙萌出較早。從地區來看，贛州 12 歲兒童的患齲率及齲均都低于九江，可能因為贛州和九江飲食習慣不同，九江屬于贛北地區居民喜食大米制作的含糖量高的食物如粑糕等，而贛州屬于贛南地區，是客家人長期聚集地，此地居民喜歡食煙熏食物，如南安板鴨，飲食口味偏咸[17]。
本研究多因素分析結果顯示：食用甜點心頻率越高，兒童的患齲率越高，同時，甜點心攝入頻率越高，兒童齲均越大。這可能是因為含糖食物含有可由微生物發酵的碳水化合物如糖果、甜飲料等。這類食物的特點是富含單糖和雙糖，并且易溶于唾液，然后緩慢從口腔中排出。當與口腔微生物接觸時，它們會導致唾液 PH 值下降到低于或等于 5.5，并導致脫礦[18]，含糖食物的攝入會導致齲齒的發生[19-21]。同時 12 歲兒童處于生長發育期，自我管理能力不強，未養成良好的口腔衛生習慣[22]，當兒童進食含糖食物后，若未及時刷牙，含糖食物會停滯在牙齒表面，形成牙菌斑，變形性鏈接菌發酵產生大量的酸，從而導致使牙釉質和牙本質的礦物質溶解[23, 24]。因此，家長在合理安排兒童的飲食，避免過量甜食攝入，使兒童正確認識甜食攝入對患齲的影響，培養其合理的飲食習慣，對預防兒童齲病有重要意義。
本研究的局限性：① 本次研究對兒童含糖食物攝入行為的評估雖然采用了國家統一標準問卷，但是均是由調查對象自填數據，主觀性較強，如何更為客觀、全面地衡量其飲食行為還需進一步加強；② 本次對進食行為的測評為近期情況，缺乏連續動態的行為監測，難以表達不同時間段的行為情況；③ 本研究為橫斷面研究，影響因素的研究受回憶偏倚等因素影響，可能會對結果產生偏差。
綜上所述，江西省 12 歲兒童齲均及患齲率均低于全國同齡兒童平均水平，呈現出農村高于城市、女童高于男童、甜點心、甜飲料飲食頻率高者易患齲病等特點。預防兒童齲病應以農村、女童為重點，減少甜點心、甜飲料進食頻率，同時，將九江市作為重點地區進行管理，對預防江西省兒童齲病具有重要意義。
