2019 年國際骨關節炎學會（osteoarthritis research society international，OARSI）發布的《非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》涉及膝關節、髖關節及多關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）非手術治療相關的多項干預措施。與國內的關節炎診療共識相比，OARSI 制訂的這部指南在方法學的選擇和推薦意見的提出方面存在一定的優勢且具有很好的代表性。因此，我們對該指南進行解讀，以期達到最終目的：加強國內醫師對 OA 非手術治療的規范和理解；加強 OA 臨床實踐者對本指南制訂方法學的理解，從而更好地結合推薦意見和證據開展臨床實踐和加快指南的實施；加快指南制訂方法學在我國的傳播，幫助臨床工作者理解指南的內涵和價值；為制訂基于我國現狀的、涉及其他臨床學科的臨床實踐指南提供方法學指引和參考。
引用本文： 邢丹, 陳耀龍, 曾憲濤, 周奇, 李志昌, 靳英輝, 楊楠, 趙嘉國, 王斌, 付維力, 杜亮, 林劍浩. 2019 年《OARSI 非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》方法學解讀和推薦意見闡釋. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(3): 258-266. doi: 10.7507/1672-2531.201909136 復制
1 指南解讀原因和解讀者
1.1 指南解讀原因
國際骨關節炎學會（osteoarthritis research society international，OARSI）作為骨關節炎（osteoarthritis，OA）領域有國際影響力的專業學會組織，近年來發布了一系列關于 OA 診治方面的臨床實踐指南[1, 2]，包括多部非手術治療 OA 指南。本文解讀的《OARSI 非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》（以下簡稱“指南”）[3]是對前兩部指南[1, 2]的更新。雖然目前的指南制訂機構已經將循證醫學方法作為指南制訂的基本方法，但不同指南制訂機構在指南制訂方法學的選擇及指南更新的方法學方面存在差異。因此，有必要以該指南為例，對 OARSI 在最新指南制訂方法學層面的特點和變化進行解讀，并對指南的臨床推薦意見進行簡要闡釋。
1.2 解讀者
由 OA 專業臨床醫生、循證醫學方法學專家及指南制訂方法學專家組成的研究團隊對指南進行解讀。
1.3 聯系原制訂者
本指南解讀過程未與原制訂者聯系，因該指南的原文和補充文件足夠詳實。
1.4 利益沖突
參與指南解讀的人員不存在與該指南相關的學術或商業利益沖突。
2 背景
2.1 版本和年代
該指南是 OARSI 針對 OA 的兩部非手術治療臨床實踐指南[1, 2]的更新。OARSI 從 2016 年初開始準備制訂指南，最終的指南全文發表于 2019 年 7 月，用時約 3 年時間。
2.2 來源
該指南全文于 2019 年 7 月發表于 Osteoarthritis and Cartilage 上。指南相關的補充文件也發表在同期雜志附錄中。
2.3 制訂機構和指南工作組的構成
指南由 OARSI 發起，多學科專家共同參與，可以在一定程度上減少人員偏倚和利益沖突。OARSI 要求所有參與指南制訂的人員進行利益沖突聲明。指南工作組由 4 部分構成：① 指南核心小組；② 文獻綜述小組；③ 投票小組；④ 患者小組。
參加人員的專業背景多樣化，可以為指南推薦意見的形成提供人員基礎，從而使該指南盡可能包括更多、更廣泛的臨床問題。患者參與指南的制訂，更能夠體現以患者為中心的思想，從而提高指南的實用性。
2.4 制訂背景
OA 好發于中老年人，65 歲以上中老年人群超過一半為 OA 患者[4]。無論是西方國家還是我國，膝 OA 的患病率都較高[5-7]。膝、髖 OA 在全球慢性疼痛和功能障礙的原因排名中位于前列[8]。另外，OA 還會增加社會經濟負擔和人群的疾病負擔，從而最終影響社會生產力和個人的勞動能力[9-13]。OARSI 在 2008 年和 2014 年分別針對髖膝關節和膝關節 OA 發布了指南。此次更新，一方面突出了以患者為中心的優勢，一方面根據 OA 常見合并癥針對亞組人群進行不同治療推薦，最后以臨床路徑圖的方式增加了指南的實用性。
2.5 目標人群
使用者主要包括參與 OA 治療的醫生（骨科、風濕科、康復科等）、臨床決策者、其他臨床實踐指南和推薦意見制訂者。盡管指南正文中沒有詳細闡明指南的目標人群，但從指南小組的構成以及制訂機構的責任可以推測出目標人群的范圍。
2.6 適用范圍
該指南旨在規范膝、髖及多關節 OA 非手術治療相關的臨床問題，并指導上述領域相關的臨床實踐。因此，該指南的使用環境包括了膝、髖以及多關節 OA 非手術相關的臨床情景。筆者認為，該指南規范的干預措施針對的是 OA 非手術相關的內容，因此對于使用指南的醫療機構級別未做限定，即所有涉及非手術相關診療的醫療機構均在指南的適用范圍內。
3 制訂方法
3.1 指南工作組的職責和臨床問題的確定
3.1.1 指南工作組的職責
① 指南核心小組：由臨床醫生和方法學家組成，主要負責項目的設計、定義指南的科學范圍、起草指南、反饋證據評價結果等；② 文獻綜述小組：由循證醫學、系統評價、指南領域的方法學家組成，主要開展證據檢索和評價、證據體質量評價、制作證據總結表并起草指南等；③ 投票小組：由多學科的臨床醫生或藥師組成，主要負責參與問卷調研和咨詢；④ 患者小組：由 3名患者組成，主要負責根據臨床調研結果發表評論。
3.1.2 臨床問題的確定
首先由指南核心小組確定臨床問題，并按照 PICO 原則解析每個臨床問題。本指南針對膝 OA 定義了 67 個臨床問題，針對髖 OA 定義了 60 個臨床問題。之后文獻綜述小組按照既定的檢索策略檢索 PICO 問題相關的文獻。由指南核心小組根據 GRADE 評價體系事先明確結局指標的重要性程度，然后進一步在每個 PICO 問題中明確既定的結局指標以及結局指標的重要性程度。由文獻綜述小組對檢索到的相關題目、摘要以及全文進行評價和分析，提取并合成相關的數據。
3.2 證據的收集和分析
檢索年限從建庫至 2017 年 12 月，該指南制訂者檢索了 Medline、PubMed、EMbase、Google Scholar 及 The Cochrane Central Register of Controlled Trials 數據庫。在納入標準中，強調納入研究類型為 RCT、系統評價和 Meta 分析，并進一步手工檢索最新發表的系統評價和 Meta 分析中的參考文獻及綜述 2017 年 12 月之前發布的 OARSI 指南、ACR 指南和 EULAR 指南。
使用 Cochrane 協作網的偏倚風險評價工具對納入的原始研究進行偏倚風險評價。使用 RevMan 軟件進行 Meta 分析，對連續性變量和分類變量進行合并以及異質性分析。通過排除“最低質量的研究”進行敏感性分析。
3.3 證據分級方法
該指南嚴格按照 GRADE 方法進行制訂，臨床決策過程公開透明，通過匿名投票的方式進行。證據體的質量分級按照 GRADE 標準進行降級（發表偏倚、不一致性、不精確性、間接性）。將 RevMan 中合并分析 Meta 的結果導入到 GRADEpro 中，在線生成證據總結表。
3.4 共識形成和推薦方法
該指南在形成推薦方向和推薦強度時，采用了 GRADE 推薦的方法[14]。總推薦級別包括：1A、1B、2、3、4A、4B 和 5。推薦方向包括：支持和反對。推薦強度包括：強推薦和弱推薦（表 1）。指南從 3 個維度確定推薦方向和強度：干預措施的效應量大小、針對合并結果的信心大小及價值觀和偏好。此過程通過投票的方式來確定，投票小組成員匿名完成問卷調研，包括核心干預措施的選擇及干預措施的強度及方向。在確定推薦方向（支持或反對）的前提下，推薦強度用投票的百分比表示。本指南中還針對某些補充性推薦內容或無直接證據支持的干預措施進行了“最佳臨床實踐聲明”的定義。由指南核心小組和投票小組在完成前面的推薦意見投票工作后進行討論，對于那些沒有直接文獻證據或者以作為補充性推薦的干預措施進行聲明，在現有已推薦干預措施的基礎上提供必要的補充性治療意見。
表1
基于投票結果確定推薦級別和推薦強度
3.5 資助情況
該指南聲明在制訂過程中僅受到了 OARSI 學會的直接資助，而沒有接受來自其他商業機構的資助。
3.6 利益沖突
該指南的利益沖突中提到在指南制訂過程中所有成員均進行了利益沖突聲明。存在利益沖突的人員已經被排除在指南制訂工作之外，現有的全部成員不存在利益沖突。
4 推薦意見及其相關內容
4.1 推薦意見概況
該指南通過臨床路徑圖和表格的方式闡述了 OA 的治療流程及不同干預措施在治療膝、髖及多關節 OA 中的推薦方向和強度。這也是該指南區別于以往指南最大的改變。
4.2 臨床路徑圖（圖 1 ）
圖1
OA 診療臨床路徑圖
該指南突出了以患者為核心的原則。通過對患者的反復評價，不斷做出新的推薦或維持原有推薦。既反映了 OA 動態進展和干預的特點，也反應了以個性化干預和“以患者為核心”的指南特色。
在該臨床應用路徑圖中，患者的評估過程主要分為兩步：① 基于 OA 的發病部位、伴隨疾病及治療目標及預期確定干預的路徑；② 評價影響干預強度及患者依從性的臨床特點、情感特征及環境因素。在最初評估時，需要根據患者的需求和偏好制訂合適的核心治療方案。同時，還可根據患者的個性化特點給予 1A（強推薦）和 1B（弱推薦）的治療干預。通常，建議醫生在選擇核心推薦意見時優先聯合強推薦干預措施，當無強推薦措施存在時聯合弱推薦干預措施。在對患者進行初次干預后，需要再次評估患者，以考察干預措施的有效性、患者的依從性，并以此為依據調整干預措施的劑量或強度。如果患者在應用上述推薦干預措施后仍沒有得到很好的改善，則建議選擇其他的干預措施、尋求多學科疼痛治療或接受手術治療。
4.3 針對膝 OA 的推薦意見（表 2 ）
表2
針對膝 OA 的推薦意見
4.3.1 核心推薦
包括：陸地訓練、體重控制聯合運動、身心運動（瑜伽、太極）、教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.3.2 強推薦（1A）
包括：外用 NSAIDs（適用于合并或未合并胃腸疾病、心血管疾病以及年老體弱的患者）。
4.3.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：水中運動、步態輔助、患者自我管理、認知行為訓練（適用于合并或未合并胃腸疾病、心血管疾病、年老體弱及全身廣泛性疼痛的患者）；口服 NSAIDs（適用于無上述合并癥者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于合并胃腸疾病以及全身廣泛性疼痛者），針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用；關節腔注射透明質酸、激素（適用于全部的膝 OA 患者），其中激素緩解的疼痛效果持續時間較短，透明質酸持續時間可能超過 12 周且安全性較高[15]；度洛西汀（適用于合并全身性疼痛或抑郁的患者，針對這類患者還建議參考多學科疼痛管理）。
4.4 針對髖 OA 的推薦意見（表 3 ）
表3
針對髖 OA 的推薦意見
4.4.1 核心推薦
包括：陸地訓練和教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.4.2 強推薦（1A）
無。
4.4.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：身心運動（瑜伽、太極）、步態輔助（不適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）、患者自我管理；認知行為訓練（適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于合并胃腸疾病以及全身廣泛性疼痛者），針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用。
4.5 針對多關節 OA 的推薦意見（表 4 ）
表4
針對多關節 OA 的推薦意見
4.5.1 核心推薦
包括：陸地訓練和教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.5.2 強推薦（1A）
無。
4.5.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：身心運動（瑜伽、太極）、步態輔助（不適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）、患者自我管理；體重控制聯合或不聯合運動（不適用于年老體弱者）；認知行為訓練（適用于合并全身廣泛性疼痛者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于無合并癥或全身廣泛性疼痛者）；針對胃腸合并癥者建議使用選擇性 NSAIDs 或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑；針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用；外用 NSAIDs（不適用于全身廣泛性疼痛或抑郁者）；多關節使用 NSAIDs 需要注意超劑量使用的問題；可參考多學科疼痛管理控制疼痛。
4.6 強烈反對的推薦意見
該指南的附錄中闡述了弱不推薦和強不推薦的相關內容。由于篇幅所限，本解讀文章僅對常見的強不推薦干預措施進行舉例，包括：阿片類透皮貼、口服阿片類藥物、口服硫酸氨基葡萄糖、雙磷酸鹽、關節腔內注射干細胞和針灸等。然而，該指南對部分干預措施進行不推薦時是有一定前提的，如僅針對某些發病部位或伴隨疾病類型進行不推薦。因此，建議臨床工作者仔細查閱該指南的相關附錄獲取具體應用條件。
4.7 部分推薦意見在指南間的比較
目前只有《AAOS 非手術治療膝 OA 臨床實踐指南》是按照膝 OA 患者是否伴有合并癥以及是否伴有多關節 OA 進行了推薦意見的說明。在這方面，OARSI 指南與其有一定的相似性。因此，筆者對比了涉及膝 OA 的部分推薦意見在上述兩部指南中的差異（表 5）。兩部指南都定義了核心推薦意見，其中陸地訓練、體重控制與教育是兩部指南共有的核心推薦意見，AAOS 指南進一步將水中運動和力量訓練列為核心推薦意見。
表5
OARSI 與 AAOS 指南在膝 OA 中部分主要推薦意見的比較
4.8 推薦意見的參考文獻
該指南正文和附錄中并未詳細列出了每條推薦意見涉及的全部參考文獻、文獻的質量等級以及最終納入指南考慮的文獻和排除的文獻。
4.9 圖表
該指南正文及附件中的推薦意見、結局指標的證據質量等級等通過圖表的方式進行呈現。
4.10 推薦意見的外審
推薦意見的外審環節包括兩個部分：① 同行評議；② 公眾評議。該指南未報告指南外審相關內容。
4.11 指南更新
由于現行指南是根據現有的循證醫學證據制訂的，隨著證據的不斷積累及新技術的提出，指南的內容需要更新。該指南是對 2014 年 OARSI 指南的更新，盡管該版本指南未在文中報道更新的計劃和時間，但 OARSI 會定期對指南進行更新。
4.12 指南的傳播、實施和評價
在指南的正式實施過程中，為增加指南的實用性和應用性，OARSI 對主要推薦意見及應用的環境進行了必要的解釋。必要的解釋有利于幫助指南的使用者根據不同的臨床情景作出正確的應用。然而，該指南并未制訂詳細的指南傳播計劃和傳播途徑。
指南的后效評價有利于反應指南的應用和實施效果，但該指南工作組尚未針對該指南制訂合理的后效評價方案。我們認為，必要的指南后效評價是更新指南、加快指南傳播以及指南推廣與應用的依據和基礎。制訂切實可行的后效評價方案，及時開展指南的后效評價，有助于未來指南的更新以及推薦內容的修正，從而最終增加指南的實踐性和實用性。
4.13 優勢和局限性
4.13.1 優勢
在 OARSI 發布的各版本指南中，其指南制訂采用的方法學是不斷進步的。該版指南創新性地建立了以患者為核心理念的指南制訂方法，在獲取臨床問題后對現有的系統評價或 Meta 分析進行更新。一方面強調了對患者的動態評估過程，另一方面也反應了選擇不同干預措施的強弱態度。該指南加入了患者參與的內容，包括了患者意愿調查的結果，有利于了解患者對于干預措施的偏好和價值觀。另外，該指南附錄中還包括：詳細的檢索策略、PICO 問題、結局指標、證據總結表等。該指南的上述優勢，最終會增加指南的實用性和轉化價值。該版本 OARSI 指南制訂方法的流程見圖 2。
圖2
2019 年 OARSI 指南方法學流程
4.13.2 局限性
該指南的全文中僅包括了主要的推薦意見及相關解釋，缺少對于不推薦意見的解釋和說明。而這些說明應該包括證據檢索的情況、證據評價的結果、共識形成的過程等。附錄中缺少被排除的研究及原因，因此無法明確指南制訂者證據的選擇過程以及透明性（包括：是否考慮到了證據的發表偏倚、證據的利益沖突、證據的選擇性偏倚等）。缺少指南計劃書的公開與授權發布，可能影響指南制訂過程的透明性和結果的可信度。指南的注冊和計劃書是為了提高指南制訂的透明性和可監督性，缺少相關內容會導致指南制訂過程受內在或外在因素的影響。
5 對我國臨床實踐和指南制訂的意義
5.1 對臨床實踐的意義
OA 作為一種退行性全身性疾病目前無有效的根治手段，除晚期需要手術干預外，前期的非手術治療手段很多，且缺少有效明確的臨床指引。現有關于 OA 的指南較多，也提示了現有指南的應用和傳播性可能不高[16]。因此，在 OA 非手術治療中需要一部規范化的臨床實踐指南提供指引。該指南強調以患者為中心，從伴隨疾病類型入手區分不同的患者特征，從而確定了不同干預措施的推薦強度和推薦方向。該指南為 OA 非手術治療提供了幫助，具有一定的臨床實踐意義。
從我國 OA 的臨床診治角度看，該指南中推薦或反對的干預措施都是臨床工作中常見的治療方案。因此，該指南內容可以直接給與我國醫生相關指導，并提示我國醫師應該學會站在以患者為中心的視角及階梯治療的高度選擇干預措施。同時，在進行臨床實踐時，醫師要根據患者具體情況權衡干預措施的利弊大小，從而進行最終決策。
5.2 對指南制訂的意義
解讀指南的作用包括：① 指南方法學的傳播：通過指南的解讀可以更好認識一部指南的方法學優勢與不足，為未來我國指南的制訂工作提供方法學支持；② 有利于指南的傳播和改編：西方國家的指南可以在基于本國國情的條件下進行傳播或改編，方便我們利用現有全球的高質量證據指引我國的臨床實踐發展。
5.3 對臨床研究的意義
該指南在推薦意見產生過程中同時指出了證據不充分或無有效證據的干預措施類型。為未來開展相應的原始臨床研究提供方向性指引。
6 其他
6.1 OARSI 與 WHO 臨床實踐指南制訂方法對比
全球范圍內，目前有多個制訂 OA 臨床循證指南的機構或者組織，包括國家衛生組織（WHO）、美國骨科醫師學會（AAOS）、英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）以及加拿大渥太華指南制訂機構（Ottawa）等。在臨床實踐指南的制訂方法方面，OARSI 與 WHO 或 NICE 指南存在一定的差別。現以 WHO 指南制訂方法[17]為例，對比 OARSI 和 WHO 在主要方法學步驟方面的差異（表 6）。
表6
OARSI 與 WHO 指南在主要方法學步驟方面的差異
6.2 本解讀的局限性
本文對 2019 年《OARSI 非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》的方法學內容進行了重點的解釋和分析，不僅包括了該指南方法學的描述，而且對主要的方法學步驟進行了評述。由于該領域涉及的相關干預措施較多，本解讀文章沒有對全部干預措施的推薦意見內容進行詳細解讀。因此，針對臨床推薦意見方面的內容可能還需要讀者參考該指南正文和附屬性文件。此外，目前針對臨床實踐指南的專業解讀文章較少，所以本文對于指南解讀的報告內容和方法缺少公認的方法學支持。因此，可能在結果指南的過程中針對某些環節存在疏漏。筆者認為，隨著國內外臨床實踐指南發表數量的增多，指南的解讀類文章數量勢必隨之增加，因此需要制訂標準化的解讀規范為后人提供指導。
1 指南解讀原因和解讀者
1.1 指南解讀原因
國際骨關節炎學會（osteoarthritis research society international，OARSI）作為骨關節炎（osteoarthritis，OA）領域有國際影響力的專業學會組織，近年來發布了一系列關于 OA 診治方面的臨床實踐指南[1, 2]，包括多部非手術治療 OA 指南。本文解讀的《OARSI 非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》（以下簡稱“指南”）[3]是對前兩部指南[1, 2]的更新。雖然目前的指南制訂機構已經將循證醫學方法作為指南制訂的基本方法，但不同指南制訂機構在指南制訂方法學的選擇及指南更新的方法學方面存在差異。因此，有必要以該指南為例，對 OARSI 在最新指南制訂方法學層面的特點和變化進行解讀，并對指南的臨床推薦意見進行簡要闡釋。
1.2 解讀者
由 OA 專業臨床醫生、循證醫學方法學專家及指南制訂方法學專家組成的研究團隊對指南進行解讀。
1.3 聯系原制訂者
本指南解讀過程未與原制訂者聯系，因該指南的原文和補充文件足夠詳實。
1.4 利益沖突
參與指南解讀的人員不存在與該指南相關的學術或商業利益沖突。
2 背景
2.1 版本和年代
該指南是 OARSI 針對 OA 的兩部非手術治療臨床實踐指南[1, 2]的更新。OARSI 從 2016 年初開始準備制訂指南，最終的指南全文發表于 2019 年 7 月，用時約 3 年時間。
2.2 來源
該指南全文于 2019 年 7 月發表于 Osteoarthritis and Cartilage 上。指南相關的補充文件也發表在同期雜志附錄中。
2.3 制訂機構和指南工作組的構成
指南由 OARSI 發起，多學科專家共同參與，可以在一定程度上減少人員偏倚和利益沖突。OARSI 要求所有參與指南制訂的人員進行利益沖突聲明。指南工作組由 4 部分構成：① 指南核心小組；② 文獻綜述小組；③ 投票小組；④ 患者小組。
參加人員的專業背景多樣化，可以為指南推薦意見的形成提供人員基礎，從而使該指南盡可能包括更多、更廣泛的臨床問題。患者參與指南的制訂，更能夠體現以患者為中心的思想，從而提高指南的實用性。
2.4 制訂背景
OA 好發于中老年人，65 歲以上中老年人群超過一半為 OA 患者[4]。無論是西方國家還是我國，膝 OA 的患病率都較高[5-7]。膝、髖 OA 在全球慢性疼痛和功能障礙的原因排名中位于前列[8]。另外，OA 還會增加社會經濟負擔和人群的疾病負擔，從而最終影響社會生產力和個人的勞動能力[9-13]。OARSI 在 2008 年和 2014 年分別針對髖膝關節和膝關節 OA 發布了指南。此次更新，一方面突出了以患者為中心的優勢，一方面根據 OA 常見合并癥針對亞組人群進行不同治療推薦，最后以臨床路徑圖的方式增加了指南的實用性。
2.5 目標人群
使用者主要包括參與 OA 治療的醫生（骨科、風濕科、康復科等）、臨床決策者、其他臨床實踐指南和推薦意見制訂者。盡管指南正文中沒有詳細闡明指南的目標人群，但從指南小組的構成以及制訂機構的責任可以推測出目標人群的范圍。
2.6 適用范圍
該指南旨在規范膝、髖及多關節 OA 非手術治療相關的臨床問題，并指導上述領域相關的臨床實踐。因此，該指南的使用環境包括了膝、髖以及多關節 OA 非手術相關的臨床情景。筆者認為，該指南規范的干預措施針對的是 OA 非手術相關的內容，因此對于使用指南的醫療機構級別未做限定，即所有涉及非手術相關診療的醫療機構均在指南的適用范圍內。
3 制訂方法
3.1 指南工作組的職責和臨床問題的確定
3.1.1 指南工作組的職責
① 指南核心小組：由臨床醫生和方法學家組成，主要負責項目的設計、定義指南的科學范圍、起草指南、反饋證據評價結果等；② 文獻綜述小組：由循證醫學、系統評價、指南領域的方法學家組成，主要開展證據檢索和評價、證據體質量評價、制作證據總結表并起草指南等；③ 投票小組：由多學科的臨床醫生或藥師組成，主要負責參與問卷調研和咨詢；④ 患者小組：由 3名患者組成，主要負責根據臨床調研結果發表評論。
3.1.2 臨床問題的確定
首先由指南核心小組確定臨床問題，并按照 PICO 原則解析每個臨床問題。本指南針對膝 OA 定義了 67 個臨床問題，針對髖 OA 定義了 60 個臨床問題。之后文獻綜述小組按照既定的檢索策略檢索 PICO 問題相關的文獻。由指南核心小組根據 GRADE 評價體系事先明確結局指標的重要性程度，然后進一步在每個 PICO 問題中明確既定的結局指標以及結局指標的重要性程度。由文獻綜述小組對檢索到的相關題目、摘要以及全文進行評價和分析，提取并合成相關的數據。
3.2 證據的收集和分析
檢索年限從建庫至 2017 年 12 月，該指南制訂者檢索了 Medline、PubMed、EMbase、Google Scholar 及 The Cochrane Central Register of Controlled Trials 數據庫。在納入標準中，強調納入研究類型為 RCT、系統評價和 Meta 分析，并進一步手工檢索最新發表的系統評價和 Meta 分析中的參考文獻及綜述 2017 年 12 月之前發布的 OARSI 指南、ACR 指南和 EULAR 指南。
使用 Cochrane 協作網的偏倚風險評價工具對納入的原始研究進行偏倚風險評價。使用 RevMan 軟件進行 Meta 分析，對連續性變量和分類變量進行合并以及異質性分析。通過排除“最低質量的研究”進行敏感性分析。
3.3 證據分級方法
該指南嚴格按照 GRADE 方法進行制訂，臨床決策過程公開透明，通過匿名投票的方式進行。證據體的質量分級按照 GRADE 標準進行降級（發表偏倚、不一致性、不精確性、間接性）。將 RevMan 中合并分析 Meta 的結果導入到 GRADEpro 中，在線生成證據總結表。
3.4 共識形成和推薦方法
該指南在形成推薦方向和推薦強度時，采用了 GRADE 推薦的方法[14]。總推薦級別包括：1A、1B、2、3、4A、4B 和 5。推薦方向包括：支持和反對。推薦強度包括：強推薦和弱推薦（表 1）。指南從 3 個維度確定推薦方向和強度：干預措施的效應量大小、針對合并結果的信心大小及價值觀和偏好。此過程通過投票的方式來確定，投票小組成員匿名完成問卷調研，包括核心干預措施的選擇及干預措施的強度及方向。在確定推薦方向（支持或反對）的前提下，推薦強度用投票的百分比表示。本指南中還針對某些補充性推薦內容或無直接證據支持的干預措施進行了“最佳臨床實踐聲明”的定義。由指南核心小組和投票小組在完成前面的推薦意見投票工作后進行討論，對于那些沒有直接文獻證據或者以作為補充性推薦的干預措施進行聲明，在現有已推薦干預措施的基礎上提供必要的補充性治療意見。
表1
基于投票結果確定推薦級別和推薦強度
3.5 資助情況
該指南聲明在制訂過程中僅受到了 OARSI 學會的直接資助，而沒有接受來自其他商業機構的資助。
3.6 利益沖突
該指南的利益沖突中提到在指南制訂過程中所有成員均進行了利益沖突聲明。存在利益沖突的人員已經被排除在指南制訂工作之外，現有的全部成員不存在利益沖突。
4 推薦意見及其相關內容
4.1 推薦意見概況
該指南通過臨床路徑圖和表格的方式闡述了 OA 的治療流程及不同干預措施在治療膝、髖及多關節 OA 中的推薦方向和強度。這也是該指南區別于以往指南最大的改變。
4.2 臨床路徑圖（圖 1 ）
圖1
OA 診療臨床路徑圖
該指南突出了以患者為核心的原則。通過對患者的反復評價，不斷做出新的推薦或維持原有推薦。既反映了 OA 動態進展和干預的特點，也反應了以個性化干預和“以患者為核心”的指南特色。
在該臨床應用路徑圖中，患者的評估過程主要分為兩步：① 基于 OA 的發病部位、伴隨疾病及治療目標及預期確定干預的路徑；② 評價影響干預強度及患者依從性的臨床特點、情感特征及環境因素。在最初評估時，需要根據患者的需求和偏好制訂合適的核心治療方案。同時，還可根據患者的個性化特點給予 1A（強推薦）和 1B（弱推薦）的治療干預。通常，建議醫生在選擇核心推薦意見時優先聯合強推薦干預措施，當無強推薦措施存在時聯合弱推薦干預措施。在對患者進行初次干預后，需要再次評估患者，以考察干預措施的有效性、患者的依從性，并以此為依據調整干預措施的劑量或強度。如果患者在應用上述推薦干預措施后仍沒有得到很好的改善，則建議選擇其他的干預措施、尋求多學科疼痛治療或接受手術治療。
4.3 針對膝 OA 的推薦意見（表 2 ）
表2
針對膝 OA 的推薦意見
4.3.1 核心推薦
包括：陸地訓練、體重控制聯合運動、身心運動（瑜伽、太極）、教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.3.2 強推薦（1A）
包括：外用 NSAIDs（適用于合并或未合并胃腸疾病、心血管疾病以及年老體弱的患者）。
4.3.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：水中運動、步態輔助、患者自我管理、認知行為訓練（適用于合并或未合并胃腸疾病、心血管疾病、年老體弱及全身廣泛性疼痛的患者）；口服 NSAIDs（適用于無上述合并癥者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于合并胃腸疾病以及全身廣泛性疼痛者），針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用；關節腔注射透明質酸、激素（適用于全部的膝 OA 患者），其中激素緩解的疼痛效果持續時間較短，透明質酸持續時間可能超過 12 周且安全性較高[15]；度洛西汀（適用于合并全身性疼痛或抑郁的患者，針對這類患者還建議參考多學科疼痛管理）。
4.4 針對髖 OA 的推薦意見（表 3 ）
表3
針對髖 OA 的推薦意見
4.4.1 核心推薦
包括：陸地訓練和教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.4.2 強推薦（1A）
無。
4.4.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：身心運動（瑜伽、太極）、步態輔助（不適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）、患者自我管理；認知行為訓練（適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于合并胃腸疾病以及全身廣泛性疼痛者），針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用。
4.5 針對多關節 OA 的推薦意見（表 4 ）
表4
針對多關節 OA 的推薦意見
4.5.1 核心推薦
包括：陸地訓練和教育。可與其他干預措施聯合或單獨使用。
4.5.2 強推薦（1A）
無。
4.5.3 弱推薦（1B 和 2）
包括：身心運動（瑜伽、太極）、步態輔助（不適用于合并全身廣泛性疼痛的患者）、患者自我管理；體重控制聯合或不聯合運動（不適用于年老體弱者）；認知行為訓練（適用于合并全身廣泛性疼痛者）；口服 COX-2 抑制劑或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑（適用于無合并癥或全身廣泛性疼痛者）；針對胃腸合并癥者建議使用選擇性 NSAIDs 或非選擇性 NSAIDs 聯合質子泵抑制劑；針對高風險的患者（如年老體弱）建議低劑量、短療程使用；外用 NSAIDs（不適用于全身廣泛性疼痛或抑郁者）；多關節使用 NSAIDs 需要注意超劑量使用的問題；可參考多學科疼痛管理控制疼痛。
4.6 強烈反對的推薦意見
該指南的附錄中闡述了弱不推薦和強不推薦的相關內容。由于篇幅所限，本解讀文章僅對常見的強不推薦干預措施進行舉例，包括：阿片類透皮貼、口服阿片類藥物、口服硫酸氨基葡萄糖、雙磷酸鹽、關節腔內注射干細胞和針灸等。然而，該指南對部分干預措施進行不推薦時是有一定前提的，如僅針對某些發病部位或伴隨疾病類型進行不推薦。因此，建議臨床工作者仔細查閱該指南的相關附錄獲取具體應用條件。
4.7 部分推薦意見在指南間的比較
目前只有《AAOS 非手術治療膝 OA 臨床實踐指南》是按照膝 OA 患者是否伴有合并癥以及是否伴有多關節 OA 進行了推薦意見的說明。在這方面，OARSI 指南與其有一定的相似性。因此，筆者對比了涉及膝 OA 的部分推薦意見在上述兩部指南中的差異（表 5）。兩部指南都定義了核心推薦意見，其中陸地訓練、體重控制與教育是兩部指南共有的核心推薦意見，AAOS 指南進一步將水中運動和力量訓練列為核心推薦意見。
表5
OARSI 與 AAOS 指南在膝 OA 中部分主要推薦意見的比較
4.8 推薦意見的參考文獻
該指南正文和附錄中并未詳細列出了每條推薦意見涉及的全部參考文獻、文獻的質量等級以及最終納入指南考慮的文獻和排除的文獻。
4.9 圖表
該指南正文及附件中的推薦意見、結局指標的證據質量等級等通過圖表的方式進行呈現。
4.10 推薦意見的外審
推薦意見的外審環節包括兩個部分：① 同行評議；② 公眾評議。該指南未報告指南外審相關內容。
4.11 指南更新
由于現行指南是根據現有的循證醫學證據制訂的，隨著證據的不斷積累及新技術的提出，指南的內容需要更新。該指南是對 2014 年 OARSI 指南的更新，盡管該版本指南未在文中報道更新的計劃和時間，但 OARSI 會定期對指南進行更新。
4.12 指南的傳播、實施和評價
在指南的正式實施過程中，為增加指南的實用性和應用性，OARSI 對主要推薦意見及應用的環境進行了必要的解釋。必要的解釋有利于幫助指南的使用者根據不同的臨床情景作出正確的應用。然而，該指南并未制訂詳細的指南傳播計劃和傳播途徑。
指南的后效評價有利于反應指南的應用和實施效果，但該指南工作組尚未針對該指南制訂合理的后效評價方案。我們認為，必要的指南后效評價是更新指南、加快指南傳播以及指南推廣與應用的依據和基礎。制訂切實可行的后效評價方案，及時開展指南的后效評價，有助于未來指南的更新以及推薦內容的修正，從而最終增加指南的實踐性和實用性。
4.13 優勢和局限性
4.13.1 優勢
在 OARSI 發布的各版本指南中，其指南制訂采用的方法學是不斷進步的。該版指南創新性地建立了以患者為核心理念的指南制訂方法，在獲取臨床問題后對現有的系統評價或 Meta 分析進行更新。一方面強調了對患者的動態評估過程，另一方面也反應了選擇不同干預措施的強弱態度。該指南加入了患者參與的內容，包括了患者意愿調查的結果，有利于了解患者對于干預措施的偏好和價值觀。另外，該指南附錄中還包括：詳細的檢索策略、PICO 問題、結局指標、證據總結表等。該指南的上述優勢，最終會增加指南的實用性和轉化價值。該版本 OARSI 指南制訂方法的流程見圖 2。
圖2
2019 年 OARSI 指南方法學流程
4.13.2 局限性
該指南的全文中僅包括了主要的推薦意見及相關解釋，缺少對于不推薦意見的解釋和說明。而這些說明應該包括證據檢索的情況、證據評價的結果、共識形成的過程等。附錄中缺少被排除的研究及原因，因此無法明確指南制訂者證據的選擇過程以及透明性（包括：是否考慮到了證據的發表偏倚、證據的利益沖突、證據的選擇性偏倚等）。缺少指南計劃書的公開與授權發布，可能影響指南制訂過程的透明性和結果的可信度。指南的注冊和計劃書是為了提高指南制訂的透明性和可監督性，缺少相關內容會導致指南制訂過程受內在或外在因素的影響。
5 對我國臨床實踐和指南制訂的意義
5.1 對臨床實踐的意義
OA 作為一種退行性全身性疾病目前無有效的根治手段，除晚期需要手術干預外，前期的非手術治療手段很多，且缺少有效明確的臨床指引。現有關于 OA 的指南較多，也提示了現有指南的應用和傳播性可能不高[16]。因此，在 OA 非手術治療中需要一部規范化的臨床實踐指南提供指引。該指南強調以患者為中心，從伴隨疾病類型入手區分不同的患者特征，從而確定了不同干預措施的推薦強度和推薦方向。該指南為 OA 非手術治療提供了幫助，具有一定的臨床實踐意義。
從我國 OA 的臨床診治角度看，該指南中推薦或反對的干預措施都是臨床工作中常見的治療方案。因此，該指南內容可以直接給與我國醫生相關指導，并提示我國醫師應該學會站在以患者為中心的視角及階梯治療的高度選擇干預措施。同時，在進行臨床實踐時，醫師要根據患者具體情況權衡干預措施的利弊大小，從而進行最終決策。
5.2 對指南制訂的意義
解讀指南的作用包括：① 指南方法學的傳播：通過指南的解讀可以更好認識一部指南的方法學優勢與不足，為未來我國指南的制訂工作提供方法學支持；② 有利于指南的傳播和改編：西方國家的指南可以在基于本國國情的條件下進行傳播或改編，方便我們利用現有全球的高質量證據指引我國的臨床實踐發展。
5.3 對臨床研究的意義
該指南在推薦意見產生過程中同時指出了證據不充分或無有效證據的干預措施類型。為未來開展相應的原始臨床研究提供方向性指引。
6 其他
6.1 OARSI 與 WHO 臨床實踐指南制訂方法對比
全球范圍內，目前有多個制訂 OA 臨床循證指南的機構或者組織，包括國家衛生組織（WHO）、美國骨科醫師學會（AAOS）、英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）以及加拿大渥太華指南制訂機構（Ottawa）等。在臨床實踐指南的制訂方法方面，OARSI 與 WHO 或 NICE 指南存在一定的差別。現以 WHO 指南制訂方法[17]為例，對比 OARSI 和 WHO 在主要方法學步驟方面的差異（表 6）。
表6
OARSI 與 WHO 指南在主要方法學步驟方面的差異
6.2 本解讀的局限性
本文對 2019 年《OARSI 非手術治療膝、髖及多關節骨關節炎臨床實踐指南》的方法學內容進行了重點的解釋和分析，不僅包括了該指南方法學的描述，而且對主要的方法學步驟進行了評述。由于該領域涉及的相關干預措施較多，本解讀文章沒有對全部干預措施的推薦意見內容進行詳細解讀。因此，針對臨床推薦意見方面的內容可能還需要讀者參考該指南正文和附屬性文件。此外，目前針對臨床實踐指南的專業解讀文章較少，所以本文對于指南解讀的報告內容和方法缺少公認的方法學支持。因此，可能在結果指南的過程中針對某些環節存在疏漏。筆者認為，隨著國內外臨床實踐指南發表數量的增多，指南的解讀類文章數量勢必隨之增加，因此需要制訂標準化的解讀規范為后人提供指導。
