引用本文： 曹陽, 芮明軍, 管欣, 馬愛霞. 厄貝沙坦聯合美托洛爾與單藥比較治療老年重癥心力衰竭的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(6): 672-680. doi: 10.7507/1672-2531.201910089 復制
心力衰竭是一組復雜的臨床綜合征，因多種原因使心臟結構或功能發生異變，導致心室收縮和舒張功能產生障礙[1]。心衰患者的心臟結構和功能存在較大差異，大多伴有不同程度的心血管病變，合并癥較多，特別是老年患者。隨著人類平均壽命延長及人口老齡化的日益加劇，心衰發病人群更加趨向老齡化[2]。2015 年，全球心衰患者約 4 000 萬人[3]，約 2% 的成年人患有心力衰竭[4]，而在 65 歲以上人群中，該比例上升至 6%～10%[5, 6]，75 歲以上人群患病率超過 10%[4]。2017 年我國約有 1 500 萬心衰患者，已成為世界上患病人群最多的國家。據估計，80% 以上心衰患者年齡大于 65 歲，80 歲以上人群心衰患病率接近 12%[7]。
目前有 3 類藥物在臨床中被廣泛用于治療心力衰竭，分別是血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體抑制劑和醛固酮受體抑制劑[7]。在治療老年重癥心力衰竭時，臨床上除常規治療外，一般還使用美托洛爾、厄貝沙坦或二者聯用。目前已有多個研究表明，在常規治療基礎上使用美托洛爾或厄貝沙坦能有效提升患者的左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）及降低腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。但不同用藥方案的效果孰優孰劣尚無明確定論。因此，本研究采用網狀Meta 分析方法比較不同用藥方案治療老年重癥心力衰竭的療效差異，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
年齡≥60 歲，紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級評估Ⅱ級及以上的急性心衰患者。心衰部位包括左心衰和右心衰。
1.1.3 干預措施
試驗組：在常規治療基礎上加用美托洛爾和厄貝沙坦治療；對照組：常規治療或在此基礎上分別單用美托洛爾和厄貝沙坦。常規治療包括：監測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標變化，對患者持續低流量吸氧，糾正水電解質、酸堿紊亂。根據患者實際情況，可用硝普鈉減輕患者心臟負荷，以呋塞米利尿，以西地蘭強心。密切關注患者體征、癥狀變化，病情穩定后繼續給予地高辛、氫氯噻嗪片強心、利尿等。療程為 3 個月。
1.1.4 療效評定標準
① 顯效：患者癥狀、體征恢復正常，心力衰竭控制明顯，心功能改善程度≥2 個級別或心功能恢復至Ⅰ級；② 有效：患者癥狀、體征改善，心力衰竭癥狀緩解，心功能改善程度≥1 個級別；③ 無效：心功能無改善或病情加重。
1.1.5 結局指標
① 有效率（包括顯效和有效）；② LVEF；③ BNP。
1.1.6 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 治療周期非 3 個月；④ 單臂試驗或對照組為安慰劑的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索有關美托洛爾聯合厄貝沙坦治療老年重癥心力衰竭的隨機對照試驗（RCT），檢索時限為 2009 年 1 月至 2019 年 9 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：心力衰竭、心衰、冠心病、急性心功能衰竭、急性心力衰竭、心功能不全、美托洛爾、厄貝沙坦等；英文檢索詞包括：cardiac failure、heart failure、metrotol 和 irbesartan 等。以 VIP 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表年限等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
使用 R 軟件中 gemtc 包，采用貝葉斯分析進行網狀 Meta 分析，使用 Stata 15.0 繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗。每個模型采用 4 條馬爾可夫鏈進行初始值的設定，迭代次數設置為 20 000 次，前 5 000 次用于退火，以消除初始值的影響，通過潛在尺度減少因子（potential scale reduction factors，PSRF）診斷模型收斂程度，PSRF 值趨近于 1 提示模型收斂滿意，否則繼續增加迭代次數。繪制排序概率圖，計算某一藥物成為最佳干預措施的概率。計數資料采用危險比（risk ratio，RR）為效應指標，計量資料采用（mean difference，MD）為效應指標，各效應值均給出點估計值和 95% 置信區間（CI）。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 620 篇，均為中文文獻，經過逐層篩選，最終納入 58[8-65]篇 RCT。文獻篩選的流程及結果見圖 1，
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體數量如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 網狀關系圖
4 種治療方案比較的網狀關系圖見圖 2，可見其網狀關系并未形成閉合環，故未進行不一致性檢驗。線段的粗細代表研究的數量，線段越粗，表明兩組直接比較的研究越多。
圖2
4 種方案比較治療老年重癥心力衰竭的網狀關系圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 有效率
共納入 57 個 RCT[8-25, 27-65]，包括 4 970 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案有效率明顯高于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 3）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案有效率最高的可能性最大，美托洛爾方案排第二的可能性最大，其次為常規治療方案和厄貝沙坦方案（圖 4）。
圖3
4 種治療方案有效率比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖4
4 種治療方案有效率比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4.2 LVEF
共納入 35 個 RCT[8, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21, 23, 26-28, 31-34, 36-40, 43-48, 50, 54, 57, 61-65]，包括 2 937 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案 LVEF 明顯高于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 5）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案效果最佳，厄貝沙坦方案和常規方案次之，美托洛爾方案效果最差（圖 6）。
圖5
4 種治療方案 LVEF 比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖6
4 種治療方案 LVEF 比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4.3 BNP
共納入 27 個 RCT[10, 13-15, 17, 23, 26-28, 33-36, 38-40, 42, 44-47, 50, 52, 54, 61, 62]，包括 2 328 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案 BNP 明顯低于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 7）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案效果最佳，美托洛爾方案和厄貝沙坦方案次之，常規方案效果最差（圖 8）。
圖7
4 種治療方案 BNP 比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖8
4 種治療方案 BNP 比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.5 發表偏倚
針對有效率這一結局指標繪制漏斗圖，發現各研究點左右分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 9）。
圖9
針對有效率的漏斗圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
3 討論
老年重癥心力衰竭在心衰中具有特殊性。老年心衰患者的患病率和再入院率風險高、預后差，診斷和治療也因患者身體機能的衰退變得更加困難。目前已發現年齡增長與心力衰竭有很強的相關性，尤其是左心室舒張功能，與年齡增長有明顯關聯[66]。
美托洛爾是一種不具有內在擬交感活性的選擇性β受體拮抗劑。其有助于改善心功能，左心室重構，更關鍵的是有助于預防心源性猝死的發生，降低死亡率。厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，能抑制 AngⅠ轉化為 AngⅡ，特異性地拮抗血管緊張素轉換酶 1 受體，通過選擇性阻斷 AngⅡ與 AT1 受體的結合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產生降壓作用。國內有不少臨床研究表明，美托洛爾聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪的療法對老年性心力衰竭有明顯的治療作用。本研究采用網狀 Meta 分析方法，將眾多樣本量較小的研究結果綜合起來進行評價，最終發現，在常規治療基礎上美托洛爾聯合厄貝沙坦治療在治療老年性心力衰竭各項指標都明顯優于兩藥單獨使用。
本研究未發現美托洛爾、厄貝沙坦及常規治療單獨比較的文獻，考慮因本文將檢索時限設定為 2009 年以后，而單藥比較的 RCT 開展時間較早所致。單用美托洛爾或厄貝沙坦優于常規治療已被證實，陳潔霞等[67]通過 Meta 分析發現：中國老年心力衰竭患者中常規治療加用美托洛爾方案的治療效果顯著優于常規治療方案。此外，也有臨床證據[68]表明常規治療加用厄貝沙坦方案優于常規治療方案。本研究排序發現，單用美托洛爾、厄貝沙坦及常規治療治療老年重癥心力衰竭的療效無明顯差異，其原因是可能是未能納入直接比較證據所致，而間接比較可能存在較大異質性。另外，老年重癥心衰患者一般癥狀較重，使用單藥效果不好，臨床上廣泛應用聯合用藥。
本研究局限性：① 所納入研究都是中文文獻，這可能因為兩藥聯用治療老年重癥心力衰竭的方法在國內比較多見，且國外文獻一般不將老年心力衰竭單獨作為一個病種來劃分，影響本文結論的外推性；② 所納入 RCT 大多未報道隨機化過程、分配隱藏方法和盲法，且單個樣本量小，存在極端數值，很大可能存在選擇、實施、測量等偏倚，從而影響結論的準確性；③ 納入患者發病原因繁雜，可能是異質性的重要來源，但無法進行亞組分析，可能影響結果準確性。④ 因未納入直接比較的研究，導致 4 種治療方案比較的的網狀關系并未形成閉合環，故未進行不一致性檢驗，存在直接研究結果與間接研究結果不一致性的可能性，將影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，在常規治療的前提下，厄貝沙坦和美托洛爾聯合使用比單獨使用厄貝沙坦或美托洛爾治療老年重癥心力衰竭效果明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
心力衰竭是一組復雜的臨床綜合征，因多種原因使心臟結構或功能發生異變，導致心室收縮和舒張功能產生障礙[1]。心衰患者的心臟結構和功能存在較大差異，大多伴有不同程度的心血管病變，合并癥較多，特別是老年患者。隨著人類平均壽命延長及人口老齡化的日益加劇，心衰發病人群更加趨向老齡化[2]。2015 年，全球心衰患者約 4 000 萬人[3]，約 2% 的成年人患有心力衰竭[4]，而在 65 歲以上人群中，該比例上升至 6%～10%[5, 6]，75 歲以上人群患病率超過 10%[4]。2017 年我國約有 1 500 萬心衰患者，已成為世界上患病人群最多的國家。據估計，80% 以上心衰患者年齡大于 65 歲，80 歲以上人群心衰患病率接近 12%[7]。
目前有 3 類藥物在臨床中被廣泛用于治療心力衰竭，分別是血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體抑制劑和醛固酮受體抑制劑[7]。在治療老年重癥心力衰竭時，臨床上除常規治療外，一般還使用美托洛爾、厄貝沙坦或二者聯用。目前已有多個研究表明，在常規治療基礎上使用美托洛爾或厄貝沙坦能有效提升患者的左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）及降低腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。但不同用藥方案的效果孰優孰劣尚無明確定論。因此，本研究采用網狀Meta 分析方法比較不同用藥方案治療老年重癥心力衰竭的療效差異，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
年齡≥60 歲，紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級評估Ⅱ級及以上的急性心衰患者。心衰部位包括左心衰和右心衰。
1.1.3 干預措施
試驗組：在常規治療基礎上加用美托洛爾和厄貝沙坦治療；對照組：常規治療或在此基礎上分別單用美托洛爾和厄貝沙坦。常規治療包括：監測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標變化，對患者持續低流量吸氧，糾正水電解質、酸堿紊亂。根據患者實際情況，可用硝普鈉減輕患者心臟負荷，以呋塞米利尿，以西地蘭強心。密切關注患者體征、癥狀變化，病情穩定后繼續給予地高辛、氫氯噻嗪片強心、利尿等。療程為 3 個月。
1.1.4 療效評定標準
① 顯效：患者癥狀、體征恢復正常，心力衰竭控制明顯，心功能改善程度≥2 個級別或心功能恢復至Ⅰ級；② 有效：患者癥狀、體征改善，心力衰竭癥狀緩解，心功能改善程度≥1 個級別；③ 無效：心功能無改善或病情加重。
1.1.5 結局指標
① 有效率（包括顯效和有效）；② LVEF；③ BNP。
1.1.6 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 治療周期非 3 個月；④ 單臂試驗或對照組為安慰劑的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索有關美托洛爾聯合厄貝沙坦治療老年重癥心力衰竭的隨機對照試驗（RCT），檢索時限為 2009 年 1 月至 2019 年 9 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：心力衰竭、心衰、冠心病、急性心功能衰竭、急性心力衰竭、心功能不全、美托洛爾、厄貝沙坦等；英文檢索詞包括：cardiac failure、heart failure、metrotol 和 irbesartan 等。以 VIP 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表年限等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
使用 R 軟件中 gemtc 包，采用貝葉斯分析進行網狀 Meta 分析，使用 Stata 15.0 繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗。每個模型采用 4 條馬爾可夫鏈進行初始值的設定，迭代次數設置為 20 000 次，前 5 000 次用于退火，以消除初始值的影響，通過潛在尺度減少因子（potential scale reduction factors，PSRF）診斷模型收斂程度，PSRF 值趨近于 1 提示模型收斂滿意，否則繼續增加迭代次數。繪制排序概率圖，計算某一藥物成為最佳干預措施的概率。計數資料采用危險比（risk ratio，RR）為效應指標，計量資料采用（mean difference，MD）為效應指標，各效應值均給出點估計值和 95% 置信區間（CI）。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 620 篇，均為中文文獻，經過逐層篩選，最終納入 58[8-65]篇 RCT。文獻篩選的流程及結果見圖 1，
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體數量如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 網狀關系圖
4 種治療方案比較的網狀關系圖見圖 2，可見其網狀關系并未形成閉合環，故未進行不一致性檢驗。線段的粗細代表研究的數量，線段越粗，表明兩組直接比較的研究越多。
圖2
4 種方案比較治療老年重癥心力衰竭的網狀關系圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 有效率
共納入 57 個 RCT[8-25, 27-65]，包括 4 970 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案有效率明顯高于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 3）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案有效率最高的可能性最大，美托洛爾方案排第二的可能性最大，其次為常規治療方案和厄貝沙坦方案（圖 4）。
圖3
4 種治療方案有效率比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖4
4 種治療方案有效率比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4.2 LVEF
共納入 35 個 RCT[8, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21, 23, 26-28, 31-34, 36-40, 43-48, 50, 54, 57, 61-65]，包括 2 937 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案 LVEF 明顯高于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 5）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案效果最佳，厄貝沙坦方案和常規方案次之，美托洛爾方案效果最差（圖 6）。
圖5
4 種治療方案 LVEF 比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖6
4 種治療方案 LVEF 比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.4.3 BNP
共納入 27 個 RCT[10, 13-15, 17, 23, 26-28, 33-36, 38-40, 42, 44-47, 50, 52, 54, 61, 62]，包括 2 328 例患者。網狀 Meta 分析結果顯示，聯合方案 BNP 明顯低于其他 3 種方案，差異有統計學意義，而其余 3 種方案之間的差異無統計學意義（圖 7）。對 4 種治療方案進行排序可見，聯合方案效果最佳，美托洛爾方案和厄貝沙坦方案次之，常規方案效果最差（圖 8）。
圖7
4 種治療方案 BNP 比較的網狀 Meta 分析
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
圖8
4 種治療方案 BNP 比較的排序圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
2.5 發表偏倚
針對有效率這一結局指標繪制漏斗圖，發現各研究點左右分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 9）。
圖9
針對有效率的漏斗圖
U：常規治療基礎上聯合美托洛爾和厄貝沙坦；C：常規治療；M：常規治療+美托洛爾；I：常規治療+厄貝沙坦。
3 討論
老年重癥心力衰竭在心衰中具有特殊性。老年心衰患者的患病率和再入院率風險高、預后差，診斷和治療也因患者身體機能的衰退變得更加困難。目前已發現年齡增長與心力衰竭有很強的相關性，尤其是左心室舒張功能，與年齡增長有明顯關聯[66]。
美托洛爾是一種不具有內在擬交感活性的選擇性β受體拮抗劑。其有助于改善心功能，左心室重構，更關鍵的是有助于預防心源性猝死的發生，降低死亡率。厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，能抑制 AngⅠ轉化為 AngⅡ，特異性地拮抗血管緊張素轉換酶 1 受體，通過選擇性阻斷 AngⅡ與 AT1 受體的結合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產生降壓作用。國內有不少臨床研究表明，美托洛爾聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪的療法對老年性心力衰竭有明顯的治療作用。本研究采用網狀 Meta 分析方法，將眾多樣本量較小的研究結果綜合起來進行評價，最終發現，在常規治療基礎上美托洛爾聯合厄貝沙坦治療在治療老年性心力衰竭各項指標都明顯優于兩藥單獨使用。
本研究未發現美托洛爾、厄貝沙坦及常規治療單獨比較的文獻，考慮因本文將檢索時限設定為 2009 年以后，而單藥比較的 RCT 開展時間較早所致。單用美托洛爾或厄貝沙坦優于常規治療已被證實，陳潔霞等[67]通過 Meta 分析發現：中國老年心力衰竭患者中常規治療加用美托洛爾方案的治療效果顯著優于常規治療方案。此外，也有臨床證據[68]表明常規治療加用厄貝沙坦方案優于常規治療方案。本研究排序發現，單用美托洛爾、厄貝沙坦及常規治療治療老年重癥心力衰竭的療效無明顯差異，其原因是可能是未能納入直接比較證據所致，而間接比較可能存在較大異質性。另外，老年重癥心衰患者一般癥狀較重，使用單藥效果不好，臨床上廣泛應用聯合用藥。
本研究局限性：① 所納入研究都是中文文獻，這可能因為兩藥聯用治療老年重癥心力衰竭的方法在國內比較多見，且國外文獻一般不將老年心力衰竭單獨作為一個病種來劃分，影響本文結論的外推性；② 所納入 RCT 大多未報道隨機化過程、分配隱藏方法和盲法，且單個樣本量小，存在極端數值，很大可能存在選擇、實施、測量等偏倚，從而影響結論的準確性；③ 納入患者發病原因繁雜，可能是異質性的重要來源，但無法進行亞組分析，可能影響結果準確性。④ 因未納入直接比較的研究，導致 4 種治療方案比較的的網狀關系并未形成閉合環，故未進行不一致性檢驗，存在直接研究結果與間接研究結果不一致性的可能性，將影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，在常規治療的前提下，厄貝沙坦和美托洛爾聯合使用比單獨使用厄貝沙坦或美托洛爾治療老年重癥心力衰竭效果明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
