引用本文： 吳岐珍, 袁濤, 張麗莉, 張彥驊, 周敏, 虎亞光, 仇杰, 楊克虎. 單胎妊娠中輔助生殖技術對妊娠期糖尿病發病影響的系統評價與 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(6): 681-687. doi: 10.7507/1672-2531.201909029 復制
1978 年自世界上第一例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的發展日新月異，為眾多不孕不育家庭帶來了福音。截至 2013 年，全世界經 ART 助孕出生嬰兒數已超過 500 萬，在一些發達國家 ART 出生新生兒占其總數 1%～4%[1]，且這一數字還在不斷增長。隨著大規模臨床應用和研究的不斷深入，ART 的安全性逐漸受到重視，有部分研究表明：與自然妊娠相比，ART 助孕技術可能增加孕產婦圍產期并發癥和新生兒不良妊娠結局[2-4]，例如：妊娠期高血壓疾病、早產、前置胎盤、胎盤植入、妊娠期糖尿病、胎兒宮內發育異常等。但另有研究顯示 ART 技術不會增加不良妊娠結局的風險[5, 6]，因此 ART 安全性仍存在爭議。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕產婦在妊娠期出現或首次發現的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著國民生活水平的提高、生活方式的改變，我國 GDM 發病率呈逐年上升趨勢，已超過 10%[7]。妊娠期糖尿病可增加剖宮產、肩難產、妊娠期高血壓、羊水過多、感染及孕產婦遠期 2 型糖尿病、心血管系統疾病發生的風險；對于子代，可引起巨大兒、產傷、先天畸形、新生兒低血糖、紅細胞增多癥及高膽紅素血癥發生的風險。ART 是否會增加 GDM 的發病率，針對 ART 助孕后孕婦是否應當加強 GDM 的篩查及管理是近年臨床研究的熱點問題。但由于 ART 助孕后雙胎、多胎妊娠較多，而雙胎和多胎妊娠可能與 GDM 發病風險相關，故需排除雙胎、多胎妊娠本身對 GDM 發病的影響來評估 ART 對 GDM 發病的影響。因此，本研究對國內外已發表的單胎妊娠中 ART 對 GDM 發病影響相關的隊列研究進行系統評價，以期為 GDM 早期篩查和管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究（回顧性或前瞻性）。
1.1.2 研究對象
單胎妊娠孕婦，孕婦年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 暴露因素
根據受孕方式不同，分為采用 ART 助孕（輔助生殖組）和采用自然受孕（自然妊娠組）。
1.1.4 結局指標
GDM 的發病率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復報道的文獻；③ 數據不全或無法獲取數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集比較 ART 組與自然妊娠組 GDM 發病率的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月。同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行。中文檢索詞包括：輔助生殖技術、ART、輔助受孕、輔助生殖、體外受精、試管嬰兒、胞漿內精子注射、ICSI、人工授精、宮內授精、IUI、宮頸管授精、胚胎移植、IVF、IVF-ET、妊娠期糖尿病、妊娠、糖尿病、GDM 等。英文檢索詞包括：assisted reproductive technology、ART、assisted conception、assisted reproduction、in vitro fertilization、IVF、test tube baby、intracytoplasmic sperm injection、ICSI、artficial insemination、intrauterine insemination、IUI、cervical canal insemination、embryo transfer、pregnancy-induced diabetes、gestational diabetes、diabetes mellitus、gestational、gestational diabetes mellitus、GDM 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志、發表國家、發表時間等；② 研究對象的基線特征；③ 暴露因素的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表獨立評價納入隊列研究的偏倚風險，并交叉核對結果[8]。每個條目分別評價為“是”、“否”或“不清楚”。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應指標，均給出其點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則采用亞組分析和敏感性分析進一步探索異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為雙側 α=0.05。考慮到不同地區受到風俗習慣、人群及 ART 技術等方面的差異可能對 GDM 的發病率有影響，因而基于不同地區做亞組分析以探索其對異質性的影響。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 422 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個隊列研究[9-24]，共 2 017 573 例單胎妊娠孕婦，其中輔助生殖組 49 028 例，自然妊娠組 1 968 545 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 單胎妊娠中輔助生殖組與自然妊娠組的 GDM 發病率
共納入 16 個隊列研究[9-24]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：單胎妊娠中輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.54，95%CI（1.30，1.83），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
單胎妊娠中輔助生殖組與自然妊娠組妊娠期糖尿病發病率比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
由于研究間的異質性較大，按照東亞地區與非東亞地區進行亞組分析。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：東亞組內研究間異質性降低，輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.55，95%CI（1.26，1.92），P<0.000 01］；非東亞組研究納入的樣本量占比很高，故分析結果與總結果相似，輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.49，95%CI（1.18，1.89），P<0.000 01］。
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除各個研究的方法進行敏感性分析，合并結果均未發生明顯改變，提示結果較穩定。納入的 16 個研究中，3 個研究描述 ART 除包含體外受精和/或單精子胞漿內注射外，還包含人工受精和/或促排卵技術[15, 19, 21]，其它研究涉及的 ART 僅包含體外受精和/或單精子胞漿內注射或具體不明確，在剔除這 3 個研究后研究間異質性顯著降低，且研究結果并未發生方向性改變。3 個研究樣本量超過 10 萬例[17, 20, 21]，與其它研究樣本量差異較大，剔除這 3 個研究后，研究間異質性顯著降低，且研究結果并未發生方向性改變。
2.4 發表偏倚
通過漏斗圖對結局指標進行發表偏倚檢驗，可見各研究分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（因篇幅所限漏斗圖可聯系通訊作者索取）。
3 討論
由于隊列研究在驗證因果關系方面證據強度較高，且通過文獻檢索顯示本研究主題以隊列研究設計為主。為減少由于不同研究設計導致的方法學異質性，故本研究僅納入了隊列研究。最終納入符合標準的隊列研究 16 個，Meta 分析結果顯示，與自然妊娠相比，ART 助孕后單胎妊娠 GDM 的發病風險增加。ART 技術是個極其復雜的過程，包括控制性超排卵、體外操作及培養、胚胎冷凍及解凍、單精子胞漿內注射及植入前診斷等，每一階段都存在胚胎損傷的可能性，均可增加胚胎表觀遺傳改變的風險。目前有較多的研究支持 ART 可能導致子代印跡基因異常[25, 26]，而 GDM 的發生也可能與子代印跡基因異常、DNA 甲基化異常修飾有關[27]。然而，ART 本身是否通過這一途徑增加 GDM 的發病還需進一步研究證實。另有學者提出：ART 的不孕癥背景也可能是導致 GDM 發病增加的原因。有研究顯示：調整孕前年齡、體重指數、生活方式等因素后，不孕癥婦女較非不孕癥婦女發生 GDM 的風險更高，其差異有統計學意義[28, 29]。不孕癥婦女較非不孕癥婦女，存在高齡、肥胖、多胎、多囊卵巢綜合癥、胰島素抵抗病史等基線特征，這些都是增加 GDM 發生的相關危險因素。既往有多囊卵巢綜合癥及胰島素抵抗病史的不孕癥患者，在 ART 助孕后發生糖代謝異常的風險更高，窗口期更短[30]。ART 增加 GDM 發病率的原因，究竟是 ART 技術本身還是患者不孕癥的相關基礎特征導致，還需要后續的研究予以證實。
系統評價和 Meta 分析在許多學科的發展中都發揮著重要作用[31]，這種方法也被越來越多地應用到非醫學研究領域[32, 33]。本研究較為全面地檢索了相關文獻，歸納總結了既往研究結果，為將 ART 作為 GDM 的高危因素進行早期管理提供了依據。有研究提出：雖然指南建議在孕 24～28 周進行 GDM 篩查，但是對所有接受 ART 治療且有 GDM 危險因素的婦女均需在妊娠早期進行糖耐量篩查試驗，目前對 GDM 的診斷和早期干預可能還不夠早期，不足以預防妊娠早期流產和改善妊娠結局[34]。在今后的臨床工作中，應當加強針對這一人群的監測及管理，早期進行生活方式干預、GDM 篩查以及規范化治療，以避免不良妊娠結局發生[35]，這對改善孕產婦和新生兒生活質量具有重要意義。
本研究結局指標合并分析時發現納入研究間異質性較大，因此進一步分析可能的原因有：① 納入研究中孕婦來源于不同地域，人群不一致；② 不同研究暴露技術實施的差異性，如不同的臨床實踐中心在 ART 技術的具體實施方法上有所不同；③ 納入研究的樣本量參差不齊；④ GDM 的診斷標準不統一，因此納入研究的結果測定方法存在差異。由于納入研究數量和獲取資料的限制，本研究無法針對所有可能導致臨床異質性的原因進行處理，故采用隨機效應模型合并效應量，同時對結果進行了亞組分析和敏感性分析，如按照東亞地區與非東亞地區進行分組、剔除 ART 技術中包含人工受精或促排卵的研究、剔除樣本量巨大的研究，發現納入研究間異質性有所下降，且結果未出現方向性改變，結果較穩定。
本研究存在一定的局限性：① 由于語言限制，本研究只檢索了中、英文文獻，可能存在一定遺漏；② 納入研究多為回顧性研究，不能排除混雜因素的影響，選擇性偏倚風險較高；③ 如前所述，各研究間存在較大的異質性，可能影響結果的準確性。ART 技術包括：促排卵藥物、人工受精、體外受精、單精子胞漿內注射、移植前胚胎遺傳學篩查/診斷等，不同類型的技術本身是否對 GDM 的發病率產生不一樣的影響，需要今后更多的研究去證實。國際糖尿病與妊娠研究組（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）基于循證醫學的要求，在美國國立衛生研究院協助下開展了為期近 6 年的多國大樣本臨床調查研究“妊娠高血糖與不良結局研究（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study，HAPO）”，并于 2010 年召開國際專家會議發布了該項研究結果，確立最新的國際公認診斷標準（IADPSG 標準）。2011 年美國糖尿病協會認可了此標準。我國衛生部也根據國際統一要求，并結合我國的實際情況修改并制定了符合我國國情的新 GDM 診斷行業標準，在 2011 年 12 月 1 日開始正式推廣實施。希望今后的研究能夠在世界范圍逐步推廣并使用統一的診斷標準，避免因診斷標準不同導致的結果差異。
綜上所述，當前證據表明，與自然妊娠相比，ART 可能增加 GDM 的發病風險。因此，ART 助孕后應當加強 GDM 的篩查與管理，以達到降低圍產期并發癥、改善母嬰妊娠結局的目的。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需大樣本、多中心、高質量的前瞻性隊列研究予以證實。
1978 年自世界上第一例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的發展日新月異，為眾多不孕不育家庭帶來了福音。截至 2013 年，全世界經 ART 助孕出生嬰兒數已超過 500 萬，在一些發達國家 ART 出生新生兒占其總數 1%～4%[1]，且這一數字還在不斷增長。隨著大規模臨床應用和研究的不斷深入，ART 的安全性逐漸受到重視，有部分研究表明：與自然妊娠相比，ART 助孕技術可能增加孕產婦圍產期并發癥和新生兒不良妊娠結局[2-4]，例如：妊娠期高血壓疾病、早產、前置胎盤、胎盤植入、妊娠期糖尿病、胎兒宮內發育異常等。但另有研究顯示 ART 技術不會增加不良妊娠結局的風險[5, 6]，因此 ART 安全性仍存在爭議。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕產婦在妊娠期出現或首次發現的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著國民生活水平的提高、生活方式的改變，我國 GDM 發病率呈逐年上升趨勢，已超過 10%[7]。妊娠期糖尿病可增加剖宮產、肩難產、妊娠期高血壓、羊水過多、感染及孕產婦遠期 2 型糖尿病、心血管系統疾病發生的風險；對于子代，可引起巨大兒、產傷、先天畸形、新生兒低血糖、紅細胞增多癥及高膽紅素血癥發生的風險。ART 是否會增加 GDM 的發病率，針對 ART 助孕后孕婦是否應當加強 GDM 的篩查及管理是近年臨床研究的熱點問題。但由于 ART 助孕后雙胎、多胎妊娠較多，而雙胎和多胎妊娠可能與 GDM 發病風險相關，故需排除雙胎、多胎妊娠本身對 GDM 發病的影響來評估 ART 對 GDM 發病的影響。因此，本研究對國內外已發表的單胎妊娠中 ART 對 GDM 發病影響相關的隊列研究進行系統評價，以期為 GDM 早期篩查和管理提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究（回顧性或前瞻性）。
1.1.2 研究對象
單胎妊娠孕婦，孕婦年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 暴露因素
根據受孕方式不同，分為采用 ART 助孕（輔助生殖組）和采用自然受孕（自然妊娠組）。
1.1.4 結局指標
GDM 的發病率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復報道的文獻；③ 數據不全或無法獲取數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集比較 ART 組與自然妊娠組 GDM 發病率的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 6 月。同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行。中文檢索詞包括：輔助生殖技術、ART、輔助受孕、輔助生殖、體外受精、試管嬰兒、胞漿內精子注射、ICSI、人工授精、宮內授精、IUI、宮頸管授精、胚胎移植、IVF、IVF-ET、妊娠期糖尿病、妊娠、糖尿病、GDM 等。英文檢索詞包括：assisted reproductive technology、ART、assisted conception、assisted reproduction、in vitro fertilization、IVF、test tube baby、intracytoplasmic sperm injection、ICSI、artficial insemination、intrauterine insemination、IUI、cervical canal insemination、embryo transfer、pregnancy-induced diabetes、gestational diabetes、diabetes mellitus、gestational、gestational diabetes mellitus、GDM 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志、發表國家、發表時間等；② 研究對象的基線特征；③ 暴露因素的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表獨立評價納入隊列研究的偏倚風險，并交叉核對結果[8]。每個條目分別評價為“是”、“否”或“不清楚”。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應指標，均給出其點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則采用亞組分析和敏感性分析進一步探索異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為雙側 α=0.05。考慮到不同地區受到風俗習慣、人群及 ART 技術等方面的差異可能對 GDM 的發病率有影響，因而基于不同地區做亞組分析以探索其對異質性的影響。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 422 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個隊列研究[9-24]，共 2 017 573 例單胎妊娠孕婦，其中輔助生殖組 49 028 例，自然妊娠組 1 968 545 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 單胎妊娠中輔助生殖組與自然妊娠組的 GDM 發病率
共納入 16 個隊列研究[9-24]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：單胎妊娠中輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.54，95%CI（1.30，1.83），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
單胎妊娠中輔助生殖組與自然妊娠組妊娠期糖尿病發病率比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
由于研究間的異質性較大，按照東亞地區與非東亞地區進行亞組分析。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：東亞組內研究間異質性降低，輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.55，95%CI（1.26，1.92），P<0.000 01］；非東亞組研究納入的樣本量占比很高，故分析結果與總結果相似，輔助生殖組的 GDM 發病率高于自然妊娠組［RR=1.49，95%CI（1.18，1.89），P<0.000 01］。
2.3.3 敏感性分析
采用逐一剔除各個研究的方法進行敏感性分析，合并結果均未發生明顯改變，提示結果較穩定。納入的 16 個研究中，3 個研究描述 ART 除包含體外受精和/或單精子胞漿內注射外，還包含人工受精和/或促排卵技術[15, 19, 21]，其它研究涉及的 ART 僅包含體外受精和/或單精子胞漿內注射或具體不明確，在剔除這 3 個研究后研究間異質性顯著降低，且研究結果并未發生方向性改變。3 個研究樣本量超過 10 萬例[17, 20, 21]，與其它研究樣本量差異較大，剔除這 3 個研究后，研究間異質性顯著降低，且研究結果并未發生方向性改變。
2.4 發表偏倚
通過漏斗圖對結局指標進行發表偏倚檢驗，可見各研究分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（因篇幅所限漏斗圖可聯系通訊作者索取）。
3 討論
由于隊列研究在驗證因果關系方面證據強度較高，且通過文獻檢索顯示本研究主題以隊列研究設計為主。為減少由于不同研究設計導致的方法學異質性，故本研究僅納入了隊列研究。最終納入符合標準的隊列研究 16 個，Meta 分析結果顯示，與自然妊娠相比，ART 助孕后單胎妊娠 GDM 的發病風險增加。ART 技術是個極其復雜的過程，包括控制性超排卵、體外操作及培養、胚胎冷凍及解凍、單精子胞漿內注射及植入前診斷等，每一階段都存在胚胎損傷的可能性，均可增加胚胎表觀遺傳改變的風險。目前有較多的研究支持 ART 可能導致子代印跡基因異常[25, 26]，而 GDM 的發生也可能與子代印跡基因異常、DNA 甲基化異常修飾有關[27]。然而，ART 本身是否通過這一途徑增加 GDM 的發病還需進一步研究證實。另有學者提出：ART 的不孕癥背景也可能是導致 GDM 發病增加的原因。有研究顯示：調整孕前年齡、體重指數、生活方式等因素后，不孕癥婦女較非不孕癥婦女發生 GDM 的風險更高，其差異有統計學意義[28, 29]。不孕癥婦女較非不孕癥婦女，存在高齡、肥胖、多胎、多囊卵巢綜合癥、胰島素抵抗病史等基線特征，這些都是增加 GDM 發生的相關危險因素。既往有多囊卵巢綜合癥及胰島素抵抗病史的不孕癥患者，在 ART 助孕后發生糖代謝異常的風險更高，窗口期更短[30]。ART 增加 GDM 發病率的原因，究竟是 ART 技術本身還是患者不孕癥的相關基礎特征導致，還需要后續的研究予以證實。
系統評價和 Meta 分析在許多學科的發展中都發揮著重要作用[31]，這種方法也被越來越多地應用到非醫學研究領域[32, 33]。本研究較為全面地檢索了相關文獻，歸納總結了既往研究結果，為將 ART 作為 GDM 的高危因素進行早期管理提供了依據。有研究提出：雖然指南建議在孕 24～28 周進行 GDM 篩查，但是對所有接受 ART 治療且有 GDM 危險因素的婦女均需在妊娠早期進行糖耐量篩查試驗，目前對 GDM 的診斷和早期干預可能還不夠早期，不足以預防妊娠早期流產和改善妊娠結局[34]。在今后的臨床工作中，應當加強針對這一人群的監測及管理，早期進行生活方式干預、GDM 篩查以及規范化治療，以避免不良妊娠結局發生[35]，這對改善孕產婦和新生兒生活質量具有重要意義。
本研究結局指標合并分析時發現納入研究間異質性較大，因此進一步分析可能的原因有：① 納入研究中孕婦來源于不同地域，人群不一致；② 不同研究暴露技術實施的差異性，如不同的臨床實踐中心在 ART 技術的具體實施方法上有所不同；③ 納入研究的樣本量參差不齊；④ GDM 的診斷標準不統一，因此納入研究的結果測定方法存在差異。由于納入研究數量和獲取資料的限制，本研究無法針對所有可能導致臨床異質性的原因進行處理，故采用隨機效應模型合并效應量，同時對結果進行了亞組分析和敏感性分析，如按照東亞地區與非東亞地區進行分組、剔除 ART 技術中包含人工受精或促排卵的研究、剔除樣本量巨大的研究，發現納入研究間異質性有所下降，且結果未出現方向性改變，結果較穩定。
本研究存在一定的局限性：① 由于語言限制，本研究只檢索了中、英文文獻，可能存在一定遺漏；② 納入研究多為回顧性研究，不能排除混雜因素的影響，選擇性偏倚風險較高；③ 如前所述，各研究間存在較大的異質性，可能影響結果的準確性。ART 技術包括：促排卵藥物、人工受精、體外受精、單精子胞漿內注射、移植前胚胎遺傳學篩查/診斷等，不同類型的技術本身是否對 GDM 的發病率產生不一樣的影響，需要今后更多的研究去證實。國際糖尿病與妊娠研究組（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）基于循證醫學的要求，在美國國立衛生研究院協助下開展了為期近 6 年的多國大樣本臨床調查研究“妊娠高血糖與不良結局研究（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study，HAPO）”，并于 2010 年召開國際專家會議發布了該項研究結果，確立最新的國際公認診斷標準（IADPSG 標準）。2011 年美國糖尿病協會認可了此標準。我國衛生部也根據國際統一要求，并結合我國的實際情況修改并制定了符合我國國情的新 GDM 診斷行業標準，在 2011 年 12 月 1 日開始正式推廣實施。希望今后的研究能夠在世界范圍逐步推廣并使用統一的診斷標準，避免因診斷標準不同導致的結果差異。
綜上所述，當前證據表明，與自然妊娠相比，ART 可能增加 GDM 的發病風險。因此，ART 助孕后應當加強 GDM 的篩查與管理，以達到降低圍產期并發癥、改善母嬰妊娠結局的目的。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需大樣本、多中心、高質量的前瞻性隊列研究予以證實。
