引用本文： 黃可南, 丁新宇, 陳子豪, 韋榮強, 陳昱, 徐志飛, 唐華. 3D 胸腔鏡與 2D 胸腔鏡在單孔肺葉切除術中的臨床對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 770-774. doi: 10.7507/1672-2531.201910044 復制
肺癌是我國發病率第一位的惡性腫瘤，對于早中期肺癌主要以外科手術方式進行治療。隨著腔鏡技術的不斷發展以及微創器械的不斷更新，目前我國各大醫院絕大多數肺癌手術在胸腔鏡輔助下完成，其優勢逐漸獲得了大多數業界同行專家的認可[1-2]。從最早的 4 孔胸腔鏡肺葉切除術逐步過渡到 3 孔胸腔鏡、2 孔胸腔鏡，甚至是單孔胸腔鏡手術[3-4]。而由于各個醫院的限制，目前國內大多數醫院主要以傳統 2D 胸腔鏡肺葉切除術為主。少數醫院開展 3D 胸腔鏡肺葉切除術及達芬奇機器人肺葉切除術。而開展 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除術的醫院更是少之又少。本研究對 2018 年 9 月至 2019 年 5 月于我院行單孔 3D 胸腔鏡或單孔 2D 胸腔鏡肺癌切除術患者的臨床資料進行對比分析，旨在評估 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除術的優缺點，為臨床提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究。納入標準：（1）術前影像學診斷為肺癌；（2）擬行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術；（3）未接受過新輔助治療；（4）術后病理為惡性腫瘤；（5）術前臨床分期Ⅰ～ⅢA 期，無遠處轉移。排除標準：（1）患者既往有肺結核、結核性胸膜炎、肺炎或胸部手術病史；（2）病例資料不完整；（3）非肺葉切除、肺段切除術、肺楔形切除。基于以上標準，共有 248 例納入最終分析。根據手術方法的不同將患者分為兩組：3D 胸腔鏡組和 2D 胸腔鏡組。3D 胸腔鏡組 76 例，其中男 52 例、女 24 例，平均年齡（58.59±7.62）歲；2D 胸腔鏡組 172 例，其中男 102 例、女 70 例，平均年齡（57.75±8.59）歲。兩組患者均在同一醫療組嚴格操作下完成。3D 胸腔鏡組采用德國 3D-STORZ 10 mm 30 度胸腔鏡，2D 胸腔鏡組采用德國 2D-STORZ 10 mm 30 度胸腔鏡。患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［
/例（%）］
1.2 治療方法
1.2.1 3D 胸腔鏡組
采用全身復合麻醉，雙腔氣管插管。術者及助手需佩戴 3D 眼鏡。患者側臥位，在腋中線第 5 肋間作一長約 3 cm 切口為觀察孔及操作孔，肺切除后清掃縱隔淋巴結。在腋中線第 5 肋間觀察孔留置 1 根胸腔引流管（28F PVC 硬胸管），結束手術。
1.2.2 2D 胸腔鏡組
術者及助手無需佩戴 3D 眼鏡。具體手術步驟與 3D 胸腔鏡組一致。
觀察內容：術中記錄腔鏡手術完成時間、主刀醫生有無不適感、術中清掃淋巴結數目、術者出血量、術后胸腔積液量變化、引流管留置時間、術后住院時間、術后并發癥等情況。
1.3 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 16.0 進行統計學分析。對服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗和方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批編號：2017-32-12-38。
2 結果
2.1 總體情況
2D 胸腔鏡組中有 2 例患者中轉開胸（1 例因電凝鉤損傷動脈分支，另 1 例因誤損傷下肺靜脈），手術成功，無死亡病例。
2.2 術中情況對比
主刀醫生在實施前 4 例 3D 胸腔鏡的手術過程中分別出現過一次眩暈感，但無視覺重影。而在 2D 胸腔鏡手術過程中則不會出現該問題，但兩者差異無統計學意義（P>0.05）。3D 胸腔鏡組手術時間短于 2D 胸腔鏡組［（62.97±20.07）min vs.（84.33±29.45）min，P=0.000］，清掃淋巴結數目多于 2D 胸腔鏡組［（12.80±3.06）枚 vs.（10.20±2.45）枚，P=0.018］。兩組胸腔置管時間、術中出血量和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中情況對比［
/例（%）］
2.3 患者術后并發癥情況對比
3D 胸腔鏡組和 2D 胸腔鏡組在肺部感染、心律失常、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。而 3D 胸腔鏡組術后第 1 d 胸腔引流量多于 2D 胸腔鏡組（P=0.010）。兩組患者均無死亡；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥對比［
/例（%）］
3 討論
近些年，隨著 CT 技術的不斷發展以及大眾體檢的意識逐步加強，肺小結節的檢出率不斷提高，而部分混雜的磨玻璃結節提示早期肺癌可能，因此，其治療方法主要還是以手術為主。隨著微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等，都為肺結節手術提供了更加安全可行的技術手段[5-7]。手術方式從最早的開放手術也逐步過渡到現在的微創手術，包括：2D 及 3D 胸腔鏡下肺葉切除術、肺段切除術，達芬奇機器人下肺葉及肺段切除術、劍突下胸腔鏡肺葉切除術等。手術切口也從最早的 4 孔逐步過渡到現在的單孔胸腔鏡手術，使得切口更加美觀、疼痛更輕，同時安全性也能得到很好保障[3-4]。而單孔胸腔鏡手術存在一個比較嚴重的問題：手術器械與胸腔鏡鏡頭容易相互干擾，手術器械活動度有限，并且視野局限缺乏層次感。由于單孔胸腔鏡技術對主刀醫生及助手醫生的要求比較高，可以說該術式是目前國內外胸外科醫生高超外科技術水平的一個體現。但是由于 2D 胸腔鏡缺乏深度感及空間感，相對容易造成手術誤傷及增加手術難度。而目前國內部分醫院所配置的 3D 胸腔鏡可以很好地解決這一問題，術者佩戴 3D 眼鏡，可以有效地觀察到目標組織器官的 3D 立體結構，在執行一些精細操作，比如清掃狹小組織空間的淋巴結時就可以很好地觀察到周圍血管、神經組織的關系，可以有效避免誤傷出血，對于實施單孔胸腔鏡手術時其優勢更加明顯[8-11]。但是目前的 3D 胸腔鏡技術需要主刀醫生在整個手術過程中佩戴 3D 眼鏡，因此部分醫生出現頭暈、惡心、嘔吐等類似于眩暈癥的一些癥狀，影響手術順利進行，而不再愿意實施 3D 胸腔鏡手術[12-15]。筆者與部分國內胸外科學者交流后發現，部分學者確實由于第一次佩戴 3D 眼鏡后產生的眩暈感而放棄了實施 3D 胸腔鏡手術，但是另一部分學者指出：第一次佩戴 3D 眼鏡實施手術確實容易出現眩暈等不適感，而連續完成 5～8 例 3D 胸腔鏡手術后明顯發現利用 3D 胸腔鏡完成手術優勢非常明顯，組織的層次感、血管及神經的立體感完全呈現在眼前，手術更加安全更加穩妥，以前 2D 胸腔鏡下不敢完成的操作，在 3D 胸腔鏡下游刃有余，反而無法再適應 2D 胸腔鏡鏡下操作[9, 16-18]。事實的確如此，本研究團隊也深有體會。本研究我們利用 3D 胸腔鏡與傳統 2D 胸腔鏡在肺葉切除術進行臨床對比分析，為臨床提供指導。
本研究結果表明 3D 胸腔鏡組手術時間短于 2D 胸腔鏡組，淋巴結切除多于 2D 胸腔鏡組。我們認為 3D 利用其獨特的縱深效果、3D 立體成像效果、20 倍放大的視覺效果技術使其在手術操作過程中幫助主刀醫生更加直觀、清晰地觀察組織血管及淋巴結，避免誤損傷。在清掃第 7 組淋巴結時可以更加完整地剝除，從而避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃第 2、4 組淋巴結時，在 3D 視覺效果下可以仔細辨別奇靜脈的上下緣及腔靜脈的邊界及喉返神經走行，避免損傷，減少術后并發癥，利用該技術使得主刀醫生可以大膽地清掃淋巴結，對于一些周圍脂肪較多或者胸腔粘連的患者，其優勢較為明顯；對于一些廣泛胸腔粘連的患者，利用裸眼 3D 技術從多個角度分離粘連，避免損傷肺實質。在手術的操作過程中，我們年輕醫生也有一些自己體會：相比較 2D 胸腔鏡，3D 胸腔鏡鏡下操作更加容易，在初次使用腔鏡器械時更加容易利用器械進行腔鏡下抓持、分離、切割，這樣大大縮短了學習曲線，眼手配合操作更加協調。因此在 3D 胸腔鏡下的縫合，尤其是對血管出血及肺組織撕裂，可以很容易地抓持持針器，對目標組織的深淺程度自由控制地進行縫合。本研究中，兩組患者的總體術后并發癥發生率分別為：3D 胸腔鏡組 3.9%，2D 胸腔鏡組 6.9%，均低于其它研究機構數據。Wang 等[2]曾報道其單孔胸腔鏡肺葉切除術術后并發癥為 8.7%。本研究中兩組患者在肺部感染、心律失常、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷等并發癥方面差異無統計學意義，2D 胸腔鏡組患者分別出現 1 例乳糜胸和 1 例支氣管胸膜瘺，均在保守治療下好轉出院，無二次手術。在術后第 1 d 胸腔引流量方面，3D 胸腔鏡組多于 2D 胸腔鏡組（P=0.010），我們分析認為 3D 胸腔鏡組患者清掃淋巴結較 2D 胸腔鏡組徹底，因此造成術后第 1 d 的胸腔引流量有所增加。兩組術后帶管時間和術后住院時間均短，且差異無統計學意義，該數據與其它研究機構相類似[1]。因此 3D 胸腔鏡下單孔肺葉切除術并沒有增加患者術后并發癥。當然，我們在完成 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除手術的過程中也發現一些問題：（1）初次使用 3D 胸腔鏡時的確存在部分醫生出現眩暈等不適感，一般在完成 4～5 例手術后主刀醫生可完全適應該技術；（2）利用 3D 胸腔鏡對遠景的組織分離有較大優勢，盡量減少近景的組織分離，因為近景的成像就在眼前，會增加主刀醫生的眩暈感；（3）頻繁晃動 3D 胸腔鏡鏡頭很容易增加主刀醫生的眩暈感，因此對于扶鏡手有一定要求，避免扶鏡時前后左右晃動，尤其是在進出胸腔的時候要穩而慢，可以減少主刀醫生的眩暈感。
隨著胸腔鏡技術的快速發展以及加速康復外科理念的不斷更新，相關研究與技術在胸外科的應用越來越廣泛[19-21]。3D 胸腔鏡技術幫助主刀醫生更安全有效地完成手術，減輕主刀醫生心理負擔，保障患者術中安全，減少術后并發癥。但是的確存在眩暈感等問題，目前國產的裸眼 3D 胸腔鏡已經上市，可以很好地解決這些弊端，但是由于其圖像像素欠佳，限制了其廣泛應用，國產 3D 技術還有很長的一段路需要走，但是我們相信未來 3D 技術將會更好地服務醫療，將會是外科手術的一個重要方向，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃可南參與研究及文章撰寫；丁新宇、陳子豪負責數據統計；韋榮強、陳昱負責文章編修；唐華、徐志飛負責研究設計及指導。
肺癌是我國發病率第一位的惡性腫瘤，對于早中期肺癌主要以外科手術方式進行治療。隨著腔鏡技術的不斷發展以及微創器械的不斷更新，目前我國各大醫院絕大多數肺癌手術在胸腔鏡輔助下完成，其優勢逐漸獲得了大多數業界同行專家的認可[1-2]。從最早的 4 孔胸腔鏡肺葉切除術逐步過渡到 3 孔胸腔鏡、2 孔胸腔鏡，甚至是單孔胸腔鏡手術[3-4]。而由于各個醫院的限制，目前國內大多數醫院主要以傳統 2D 胸腔鏡肺葉切除術為主。少數醫院開展 3D 胸腔鏡肺葉切除術及達芬奇機器人肺葉切除術。而開展 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除術的醫院更是少之又少。本研究對 2018 年 9 月至 2019 年 5 月于我院行單孔 3D 胸腔鏡或單孔 2D 胸腔鏡肺癌切除術患者的臨床資料進行對比分析，旨在評估 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除術的優缺點，為臨床提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究。納入標準：（1）術前影像學診斷為肺癌；（2）擬行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術；（3）未接受過新輔助治療；（4）術后病理為惡性腫瘤；（5）術前臨床分期Ⅰ～ⅢA 期，無遠處轉移。排除標準：（1）患者既往有肺結核、結核性胸膜炎、肺炎或胸部手術病史；（2）病例資料不完整；（3）非肺葉切除、肺段切除術、肺楔形切除。基于以上標準，共有 248 例納入最終分析。根據手術方法的不同將患者分為兩組：3D 胸腔鏡組和 2D 胸腔鏡組。3D 胸腔鏡組 76 例，其中男 52 例、女 24 例，平均年齡（58.59±7.62）歲；2D 胸腔鏡組 172 例，其中男 102 例、女 70 例，平均年齡（57.75±8.59）歲。兩組患者均在同一醫療組嚴格操作下完成。3D 胸腔鏡組采用德國 3D-STORZ 10 mm 30 度胸腔鏡，2D 胸腔鏡組采用德國 2D-STORZ 10 mm 30 度胸腔鏡。患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［/例（%）］
1.2 治療方法
1.2.1 3D 胸腔鏡組
采用全身復合麻醉，雙腔氣管插管。術者及助手需佩戴 3D 眼鏡。患者側臥位，在腋中線第 5 肋間作一長約 3 cm 切口為觀察孔及操作孔，肺切除后清掃縱隔淋巴結。在腋中線第 5 肋間觀察孔留置 1 根胸腔引流管（28F PVC 硬胸管），結束手術。
1.2.2 2D 胸腔鏡組
術者及助手無需佩戴 3D 眼鏡。具體手術步驟與 3D 胸腔鏡組一致。
觀察內容：術中記錄腔鏡手術完成時間、主刀醫生有無不適感、術中清掃淋巴結數目、術者出血量、術后胸腔積液量變化、引流管留置時間、術后住院時間、術后并發癥等情況。
1.3 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 16.0 進行統計學分析。對服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗和方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批編號：2017-32-12-38。
2 結果
2.1 總體情況
2D 胸腔鏡組中有 2 例患者中轉開胸（1 例因電凝鉤損傷動脈分支，另 1 例因誤損傷下肺靜脈），手術成功，無死亡病例。
2.2 術中情況對比
主刀醫生在實施前 4 例 3D 胸腔鏡的手術過程中分別出現過一次眩暈感，但無視覺重影。而在 2D 胸腔鏡手術過程中則不會出現該問題，但兩者差異無統計學意義（P>0.05）。3D 胸腔鏡組手術時間短于 2D 胸腔鏡組［（62.97±20.07）min vs.（84.33±29.45）min，P=0.000］，清掃淋巴結數目多于 2D 胸腔鏡組［（12.80±3.06）枚 vs.（10.20±2.45）枚，P=0.018］。兩組胸腔置管時間、術中出血量和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中情況對比［/例（%）］
2.3 患者術后并發癥情況對比
3D 胸腔鏡組和 2D 胸腔鏡組在肺部感染、心律失常、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。而 3D 胸腔鏡組術后第 1 d 胸腔引流量多于 2D 胸腔鏡組（P=0.010）。兩組患者均無死亡；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥對比［/例（%）］
3 討論
近些年，隨著 CT 技術的不斷發展以及大眾體檢的意識逐步加強，肺小結節的檢出率不斷提高，而部分混雜的磨玻璃結節提示早期肺癌可能，因此，其治療方法主要還是以手術為主。隨著微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等，都為肺結節手術提供了更加安全可行的技術手段[5-7]。手術方式從最早的開放手術也逐步過渡到現在的微創手術，包括：2D 及 3D 胸腔鏡下肺葉切除術、肺段切除術，達芬奇機器人下肺葉及肺段切除術、劍突下胸腔鏡肺葉切除術等。手術切口也從最早的 4 孔逐步過渡到現在的單孔胸腔鏡手術，使得切口更加美觀、疼痛更輕，同時安全性也能得到很好保障[3-4]。而單孔胸腔鏡手術存在一個比較嚴重的問題：手術器械與胸腔鏡鏡頭容易相互干擾，手術器械活動度有限，并且視野局限缺乏層次感。由于單孔胸腔鏡技術對主刀醫生及助手醫生的要求比較高，可以說該術式是目前國內外胸外科醫生高超外科技術水平的一個體現。但是由于 2D 胸腔鏡缺乏深度感及空間感，相對容易造成手術誤傷及增加手術難度。而目前國內部分醫院所配置的 3D 胸腔鏡可以很好地解決這一問題，術者佩戴 3D 眼鏡，可以有效地觀察到目標組織器官的 3D 立體結構，在執行一些精細操作，比如清掃狹小組織空間的淋巴結時就可以很好地觀察到周圍血管、神經組織的關系，可以有效避免誤傷出血，對于實施單孔胸腔鏡手術時其優勢更加明顯[8-11]。但是目前的 3D 胸腔鏡技術需要主刀醫生在整個手術過程中佩戴 3D 眼鏡，因此部分醫生出現頭暈、惡心、嘔吐等類似于眩暈癥的一些癥狀，影響手術順利進行，而不再愿意實施 3D 胸腔鏡手術[12-15]。筆者與部分國內胸外科學者交流后發現，部分學者確實由于第一次佩戴 3D 眼鏡后產生的眩暈感而放棄了實施 3D 胸腔鏡手術，但是另一部分學者指出：第一次佩戴 3D 眼鏡實施手術確實容易出現眩暈等不適感，而連續完成 5～8 例 3D 胸腔鏡手術后明顯發現利用 3D 胸腔鏡完成手術優勢非常明顯，組織的層次感、血管及神經的立體感完全呈現在眼前，手術更加安全更加穩妥，以前 2D 胸腔鏡下不敢完成的操作，在 3D 胸腔鏡下游刃有余，反而無法再適應 2D 胸腔鏡鏡下操作[9, 16-18]。事實的確如此，本研究團隊也深有體會。本研究我們利用 3D 胸腔鏡與傳統 2D 胸腔鏡在肺葉切除術進行臨床對比分析，為臨床提供指導。
本研究結果表明 3D 胸腔鏡組手術時間短于 2D 胸腔鏡組，淋巴結切除多于 2D 胸腔鏡組。我們認為 3D 利用其獨特的縱深效果、3D 立體成像效果、20 倍放大的視覺效果技術使其在手術操作過程中幫助主刀醫生更加直觀、清晰地觀察組織血管及淋巴結，避免誤損傷。在清掃第 7 組淋巴結時可以更加完整地剝除，從而避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃第 2、4 組淋巴結時，在 3D 視覺效果下可以仔細辨別奇靜脈的上下緣及腔靜脈的邊界及喉返神經走行，避免損傷，減少術后并發癥，利用該技術使得主刀醫生可以大膽地清掃淋巴結，對于一些周圍脂肪較多或者胸腔粘連的患者，其優勢較為明顯；對于一些廣泛胸腔粘連的患者，利用裸眼 3D 技術從多個角度分離粘連，避免損傷肺實質。在手術的操作過程中，我們年輕醫生也有一些自己體會：相比較 2D 胸腔鏡，3D 胸腔鏡鏡下操作更加容易，在初次使用腔鏡器械時更加容易利用器械進行腔鏡下抓持、分離、切割，這樣大大縮短了學習曲線，眼手配合操作更加協調。因此在 3D 胸腔鏡下的縫合，尤其是對血管出血及肺組織撕裂，可以很容易地抓持持針器，對目標組織的深淺程度自由控制地進行縫合。本研究中，兩組患者的總體術后并發癥發生率分別為：3D 胸腔鏡組 3.9%，2D 胸腔鏡組 6.9%，均低于其它研究機構數據。Wang 等[2]曾報道其單孔胸腔鏡肺葉切除術術后并發癥為 8.7%。本研究中兩組患者在肺部感染、心律失常、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷等并發癥方面差異無統計學意義，2D 胸腔鏡組患者分別出現 1 例乳糜胸和 1 例支氣管胸膜瘺，均在保守治療下好轉出院，無二次手術。在術后第 1 d 胸腔引流量方面，3D 胸腔鏡組多于 2D 胸腔鏡組（P=0.010），我們分析認為 3D 胸腔鏡組患者清掃淋巴結較 2D 胸腔鏡組徹底，因此造成術后第 1 d 的胸腔引流量有所增加。兩組術后帶管時間和術后住院時間均短，且差異無統計學意義，該數據與其它研究機構相類似[1]。因此 3D 胸腔鏡下單孔肺葉切除術并沒有增加患者術后并發癥。當然，我們在完成 3D 胸腔鏡單孔肺葉切除手術的過程中也發現一些問題：（1）初次使用 3D 胸腔鏡時的確存在部分醫生出現眩暈等不適感，一般在完成 4～5 例手術后主刀醫生可完全適應該技術；（2）利用 3D 胸腔鏡對遠景的組織分離有較大優勢，盡量減少近景的組織分離，因為近景的成像就在眼前，會增加主刀醫生的眩暈感；（3）頻繁晃動 3D 胸腔鏡鏡頭很容易增加主刀醫生的眩暈感，因此對于扶鏡手有一定要求，避免扶鏡時前后左右晃動，尤其是在進出胸腔的時候要穩而慢，可以減少主刀醫生的眩暈感。
隨著胸腔鏡技術的快速發展以及加速康復外科理念的不斷更新，相關研究與技術在胸外科的應用越來越廣泛[19-21]。3D 胸腔鏡技術幫助主刀醫生更安全有效地完成手術，減輕主刀醫生心理負擔，保障患者術中安全，減少術后并發癥。但是的確存在眩暈感等問題，目前國產的裸眼 3D 胸腔鏡已經上市，可以很好地解決這些弊端，但是由于其圖像像素欠佳，限制了其廣泛應用，國產 3D 技術還有很長的一段路需要走，但是我們相信未來 3D 技術將會更好地服務醫療，將會是外科手術的一個重要方向，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃可南參與研究及文章撰寫；丁新宇、陳子豪負責數據統計；韋榮強、陳昱負責文章編修；唐華、徐志飛負責研究設計及指導。
