引用本文： 伍娟, 伍夢寒. 血栓彈力圖對老年心臟手術患者術后靜脈血栓栓塞癥的預測價值分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 766-769. doi: 10.7507/1007-4848.201909052 復制
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），其發病隱匿、致死率高，是外科手術術后較嚴重的并發癥[1]。心臟外科手術由于其手術部位和需要使用大劑量肝素的原因，更容易發生 VTE[2]。有研究[3]顯示頸內靜脈置管時 DVT 的發生率高達 56%，因此心臟手術術后應當重視血栓形成的發生。而實際工作中多數醫生在患者出現血栓并發癥時才開始檢查診斷，加大了診療難度和風險。血栓彈力圖（TEG）可評價血栓形成和溶解的整個過程，且操作簡便，近年來在血栓預測方面的價值逐漸受到重視[4]。本文將 TEG 與各項抗凝纖溶指標進行比較，分析其血栓預測價值，為臨床預防老年心臟手術術后 VTE 的發生提供參考，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 3 月至 2018 年 3 月我院行心臟手術后發生靜脈血栓栓塞患者 64 例作為發病組，將同時期行心臟手術后未發生靜脈血栓栓塞的 158 例患者作為對照組。發病組男 38 例、女 26 例，年齡 61～73（67.3±5.8）歲，PTE 13 例，DVT 51 例。對照組男 82 例、女 76 例，年齡 59～75（65.9±7.1）歲。納入標準：有完整的臨床資料，并配合后期資料采集，發病組采用多普勒彩色超聲或靜脈造影確診為 VTE。排除標準：患有先天性凝血功能紊亂，獲得性血液系統疾病及免疫系統疾病，嚴重肝腎功能疾病及已使用過抗凝劑的患者。
1.2 方法
1.2.1 抗凝纖溶指標檢測方法
患者術后 24 h 內空腹靜脈采血，置于 3.2% 枸櫞酸鈉抗凝管內，離心機離心 15 min，轉速為 3 000 r/min，血漿分裝于 EP 管內，–80℃ 條件下保存待檢。檢測前 37℃ 復溶，利用 SYSMEX CA-1500 型（日本）全自動血凝分析儀測定血漿凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（Fib），D-二聚體（D-D），利用 Mindary BC-1800 全自動血細胞分析儀檢測血小板計數（PLT），所有檢測均嚴格按照說明書進行。
1.2.2 TEG 檢測
術后 24 h 內空腹靜脈采血，利用 3.2% 枸櫞酸鈉抗凝，將標本放入含有高嶺土無菌管內，上下顛倒混勻，室溫下靜置 5 min。吸取混勻的全血 340 μL 放入含有 20 μL 氯化鈣的普通反應杯中進行檢測。TEG 檢測儀由美國 Haemoscope 公司提供，所有操作嚴格按照說明書進行。
1.3 檢測指標
常規凝血指標包括 PT，APTT，Fib，D-D，PLT。TEG 指標包括凝血反應時間（R），凝血形成時間（K），最大凝塊強度（MA）和凝固角（Angle）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行數據處理并分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。利用 Pearson 相關性分析對常規凝血指標和 TEG 指標進行分析；對各項檢測指標進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，比較 ROC 曲線下面積（AUC），選擇最佳工作點進行各指標敏感性、特異性計算，雙側 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我市倫理委員會審批通過，審批編號：1812651。所有患者與本次研究無利益沖突，且對本次研究知情并簽署同意書。
2 結果
兩組患者在性別、年齡及基礎疾病方面差異無統計學意義（P>0.05）。
兩組常規凝血指標相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表1。兩組患者各項 TEG 指標相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表2。TEG 各項指標中 R 與 APTT 呈正相關，K 與 Fib、PLT 呈負相關，MA 和 Angle 與 Fib、PLT 呈正相關（P 均<0.05），TEG 各指標與 D-D 均無相關性（P<0.05)；見表3。
表1
兩組常規凝血指標比較（
）
表2
兩組患者 TEG 指標比較（
）
表3
常規凝血指標與 TEG 各指標相關性
對常規凝血指標進行 ROC 曲線分析，用 AUC 反映診斷系統的準確性，理論取值范圍為 0.5～1.0，AUC>0.5 時 AUC 值越大，診斷價值越高；完善診斷為 1.0，無診斷價值時為 0.5[5]。進一步探討這些指標對 VTE 的早期診斷敏感性和特異性。我們設定敏感性>90% 時同時選擇最高特異性值，D-D 特異性和敏感性均較其它常規指標高；見表4。TEG 各指標分析方法同前，各項指標特異性和敏感性均較常規指標高；見表5。
表4
常規凝血指標 ROC 曲線分析
表5
TEG 各指標 ROC 曲線分析
3 討論
3.1 VTE 的發病機制
VTE 可分為肺栓塞和深靜脈血栓形成，其中肺栓塞的栓子主要來源于深靜脈血栓，其病死率也較后者高[5]。心臟手術切口部位更接近肺，更容易發生危險性高的肺栓塞。而老年人因常常伴有動脈粥樣硬化、斑塊形成等基礎疾病，加上心臟手術時需要使用抗凝劑或輸血，容易造成凝血功能紊亂，導致本來的斑塊脫落或者新形成斑塊造成栓塞[6]。因此動態全面掌握老年心臟手術患者術后凝血功能狀態對保障患者生命安全和合理用藥有重要意義，同時也可以預測 VTE 的發生，提示醫務人員盡早采取措施。
3.2 VTE 的常規檢查指標
以往我們對患者凝血功能的掌握都利用常規指標檢測，如 PT、APTT、Fib、D-D、PLT 等，Sharma 等[7]研究顯示常規凝血指標中 D-D 對 VTE 的診斷價值較高，尤其是其陰性預測值可達 99.1%，可用于排除 VTE 的診斷。其余各項指標雖然也有一定診斷價值，但是僅能反映某一時間點患者的凝血功能狀態，時效性不高[8]。TEG 是利用血栓彈力儀描繪的特殊圖形，動態描記了凝血的全過程，優勢在于其可反映患者凝血功能的動態變化，評價更加全面[9]。TEG 主要參數有 R、K、MA 和 Angle[10]。R 主要反映患者血漿中凝血因子的質量，R 減小說明血液處于高凝狀態，增大說明凝血因子失活或者使用了抗凝劑[11]；K 是形成 20 mm 大小血凝塊所需的時間，主要反映網織速度，理論上與 Fib 呈負相關[12]；MA 是血凝塊的最大強度和穩定性，主要受血小板的數量和功能的影響；Angle 也主要受 Fib 的影響[13]。
3.3 常規凝血功能以及 TEG 的應用價值
本研究中，我們檢測已確診為 VTE 的患者常規凝血功能指標和 TEG 中各項指標，通過與非 VTE 患者對比研究發現，兩組指標組間比較除 D-D 水平外各項指標差異均有統計學意義，明確了 VTE 確實可引起常規凝血指標和 TEG 各項指標的明顯改變，說明這兩類指標均有可能預測 VTE 的發生，與 Lee 等[14]研究結果相符。為了找到準確率更高的指標我們對常規凝血指標進行 ROC 曲線分析，用 AUC 反映診斷系統的準確性，理論取值范圍為 0.5～1.0，AUC>0.5 時 AUC 值越大，診斷價值越高，完善診斷為 1.0；無診斷價值時為 0.5。結果顯示各項常規凝血指標 AUC 均>0.5，均有診斷意義，進一步探討這些指標對 VTE 的早期診斷敏感性和特異性，我們設定敏感性>90% 時同時選擇最高特異性值，發現各指標特異性并不高，其中 D-D 特異性和敏感性相對較其它常規指標高。TEG 各指標分析方法同前，結果顯示 AUC 大于常規凝血指標，而且特異性和敏感性也總體較高，說明 TEG 較常規凝血系統各指標對 VTE 有更高的預測價值。為研究其原因我們將兩類指標做一相關性研究，發現 TEG 各項指標中 R 與 APTT 呈正相關，K 與 Fib、PLT 呈負相關，MA 和 Angle 與 Fib、PLT 呈正相關（P 均<0.05），TEG 各指標與 D-D 均無相關性，正好符合前文提及的 TEG 各項指標所代表的意義，說明 TEG 實質是動態反映了常規凝血功能指標的變化，克服了常規凝血功能指標缺乏時效性的缺點，因此診斷價值也相應更高。但是 D-D 水平依然有其獨特的診斷優勢[15]。而 R 與 PT 無關是由于 PT 與外源性凝血途徑有關，而 TEG 檢測時利用高嶺土引起凝血，難以切實表現外源性凝血過程。
TEG 較常規凝血功能檢測指標對老年心臟手術患者術后靜脈血栓栓塞癥有更高的預測價值，但是其中 D-D 水平檢測在排除 VTE 診斷上具有獨特診斷價值，臨床應相互結合，綜合分析。
利益沖突：無。
作者貢獻：伍娟參與研究設計、論文撰寫；伍夢寒負責數據收集、整理。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），其發病隱匿、致死率高，是外科手術術后較嚴重的并發癥[1]。心臟外科手術由于其手術部位和需要使用大劑量肝素的原因，更容易發生 VTE[2]。有研究[3]顯示頸內靜脈置管時 DVT 的發生率高達 56%，因此心臟手術術后應當重視血栓形成的發生。而實際工作中多數醫生在患者出現血栓并發癥時才開始檢查診斷，加大了診療難度和風險。血栓彈力圖（TEG）可評價血栓形成和溶解的整個過程，且操作簡便，近年來在血栓預測方面的價值逐漸受到重視[4]。本文將 TEG 與各項抗凝纖溶指標進行比較，分析其血栓預測價值，為臨床預防老年心臟手術術后 VTE 的發生提供參考，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 3 月至 2018 年 3 月我院行心臟手術后發生靜脈血栓栓塞患者 64 例作為發病組，將同時期行心臟手術后未發生靜脈血栓栓塞的 158 例患者作為對照組。發病組男 38 例、女 26 例，年齡 61～73（67.3±5.8）歲，PTE 13 例，DVT 51 例。對照組男 82 例、女 76 例，年齡 59～75（65.9±7.1）歲。納入標準：有完整的臨床資料，并配合后期資料采集，發病組采用多普勒彩色超聲或靜脈造影確診為 VTE。排除標準：患有先天性凝血功能紊亂，獲得性血液系統疾病及免疫系統疾病，嚴重肝腎功能疾病及已使用過抗凝劑的患者。
1.2 方法
1.2.1 抗凝纖溶指標檢測方法
患者術后 24 h 內空腹靜脈采血，置于 3.2% 枸櫞酸鈉抗凝管內，離心機離心 15 min，轉速為 3 000 r/min，血漿分裝于 EP 管內，–80℃ 條件下保存待檢。檢測前 37℃ 復溶，利用 SYSMEX CA-1500 型（日本）全自動血凝分析儀測定血漿凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（Fib），D-二聚體（D-D），利用 Mindary BC-1800 全自動血細胞分析儀檢測血小板計數（PLT），所有檢測均嚴格按照說明書進行。
1.2.2 TEG 檢測
術后 24 h 內空腹靜脈采血，利用 3.2% 枸櫞酸鈉抗凝，將標本放入含有高嶺土無菌管內，上下顛倒混勻，室溫下靜置 5 min。吸取混勻的全血 340 μL 放入含有 20 μL 氯化鈣的普通反應杯中進行檢測。TEG 檢測儀由美國 Haemoscope 公司提供，所有操作嚴格按照說明書進行。
1.3 檢測指標
常規凝血指標包括 PT，APTT，Fib，D-D，PLT。TEG 指標包括凝血反應時間（R），凝血形成時間（K），最大凝塊強度（MA）和凝固角（Angle）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行數據處理并分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。利用 Pearson 相關性分析對常規凝血指標和 TEG 指標進行分析；對各項檢測指標進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，比較 ROC 曲線下面積（AUC），選擇最佳工作點進行各指標敏感性、特異性計算，雙側 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我市倫理委員會審批通過，審批編號：1812651。所有患者與本次研究無利益沖突，且對本次研究知情并簽署同意書。
2 結果
兩組患者在性別、年齡及基礎疾病方面差異無統計學意義（P>0.05）。
兩組常規凝血指標相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表1。兩組患者各項 TEG 指標相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表2。TEG 各項指標中 R 與 APTT 呈正相關，K 與 Fib、PLT 呈負相關，MA 和 Angle 與 Fib、PLT 呈正相關（P 均<0.05），TEG 各指標與 D-D 均無相關性（P<0.05)；見表3。
表1
兩組常規凝血指標比較（）
表2
兩組患者 TEG 指標比較（）
表3
常規凝血指標與 TEG 各指標相關性
對常規凝血指標進行 ROC 曲線分析，用 AUC 反映診斷系統的準確性，理論取值范圍為 0.5～1.0，AUC>0.5 時 AUC 值越大，診斷價值越高；完善診斷為 1.0，無診斷價值時為 0.5[5]。進一步探討這些指標對 VTE 的早期診斷敏感性和特異性。我們設定敏感性>90% 時同時選擇最高特異性值，D-D 特異性和敏感性均較其它常規指標高；見表4。TEG 各指標分析方法同前，各項指標特異性和敏感性均較常規指標高；見表5。
表4
常規凝血指標 ROC 曲線分析
表5
TEG 各指標 ROC 曲線分析
3 討論
3.1 VTE 的發病機制
VTE 可分為肺栓塞和深靜脈血栓形成，其中肺栓塞的栓子主要來源于深靜脈血栓，其病死率也較后者高[5]。心臟手術切口部位更接近肺，更容易發生危險性高的肺栓塞。而老年人因常常伴有動脈粥樣硬化、斑塊形成等基礎疾病，加上心臟手術時需要使用抗凝劑或輸血，容易造成凝血功能紊亂，導致本來的斑塊脫落或者新形成斑塊造成栓塞[6]。因此動態全面掌握老年心臟手術患者術后凝血功能狀態對保障患者生命安全和合理用藥有重要意義，同時也可以預測 VTE 的發生，提示醫務人員盡早采取措施。
3.2 VTE 的常規檢查指標
以往我們對患者凝血功能的掌握都利用常規指標檢測，如 PT、APTT、Fib、D-D、PLT 等，Sharma 等[7]研究顯示常規凝血指標中 D-D 對 VTE 的診斷價值較高，尤其是其陰性預測值可達 99.1%，可用于排除 VTE 的診斷。其余各項指標雖然也有一定診斷價值，但是僅能反映某一時間點患者的凝血功能狀態，時效性不高[8]。TEG 是利用血栓彈力儀描繪的特殊圖形，動態描記了凝血的全過程，優勢在于其可反映患者凝血功能的動態變化，評價更加全面[9]。TEG 主要參數有 R、K、MA 和 Angle[10]。R 主要反映患者血漿中凝血因子的質量，R 減小說明血液處于高凝狀態，增大說明凝血因子失活或者使用了抗凝劑[11]；K 是形成 20 mm 大小血凝塊所需的時間，主要反映網織速度，理論上與 Fib 呈負相關[12]；MA 是血凝塊的最大強度和穩定性，主要受血小板的數量和功能的影響；Angle 也主要受 Fib 的影響[13]。
3.3 常規凝血功能以及 TEG 的應用價值
本研究中，我們檢測已確診為 VTE 的患者常規凝血功能指標和 TEG 中各項指標，通過與非 VTE 患者對比研究發現，兩組指標組間比較除 D-D 水平外各項指標差異均有統計學意義，明確了 VTE 確實可引起常規凝血指標和 TEG 各項指標的明顯改變，說明這兩類指標均有可能預測 VTE 的發生，與 Lee 等[14]研究結果相符。為了找到準確率更高的指標我們對常規凝血指標進行 ROC 曲線分析，用 AUC 反映診斷系統的準確性，理論取值范圍為 0.5～1.0，AUC>0.5 時 AUC 值越大，診斷價值越高，完善診斷為 1.0；無診斷價值時為 0.5。結果顯示各項常規凝血指標 AUC 均>0.5，均有診斷意義，進一步探討這些指標對 VTE 的早期診斷敏感性和特異性，我們設定敏感性>90% 時同時選擇最高特異性值，發現各指標特異性并不高，其中 D-D 特異性和敏感性相對較其它常規指標高。TEG 各指標分析方法同前，結果顯示 AUC 大于常規凝血指標，而且特異性和敏感性也總體較高，說明 TEG 較常規凝血系統各指標對 VTE 有更高的預測價值。為研究其原因我們將兩類指標做一相關性研究，發現 TEG 各項指標中 R 與 APTT 呈正相關，K 與 Fib、PLT 呈負相關，MA 和 Angle 與 Fib、PLT 呈正相關（P 均<0.05），TEG 各指標與 D-D 均無相關性，正好符合前文提及的 TEG 各項指標所代表的意義，說明 TEG 實質是動態反映了常規凝血功能指標的變化，克服了常規凝血功能指標缺乏時效性的缺點，因此診斷價值也相應更高。但是 D-D 水平依然有其獨特的診斷優勢[15]。而 R 與 PT 無關是由于 PT 與外源性凝血途徑有關，而 TEG 檢測時利用高嶺土引起凝血，難以切實表現外源性凝血過程。
TEG 較常規凝血功能檢測指標對老年心臟手術患者術后靜脈血栓栓塞癥有更高的預測價值，但是其中 D-D 水平檢測在排除 VTE 診斷上具有獨特診斷價值，臨床應相互結合，綜合分析。
利益沖突：無。
作者貢獻：伍娟參與研究設計、論文撰寫；伍夢寒負責數據收集、整理。
