引用本文： 趙飛, 周洋, 唐仕海, 鄭波, 張帆, 劉威, 彭華利. 不同瓣膜類型對老年瓣膜性心臟病患者臨床獲益的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 762-765. doi: 10.7507/1007-4848.201910053 復制
瓣膜性心臟病是臨床心血管系統常見疾病之一，根據病因主要可分為風濕性、退行性、先天性及大血管性等類型[1]。已有研究[2]顯示，發展中國家瓣膜性心臟病類型以風濕性為主，而發達國家則多為退行性。近年來隨著我國人口老齡化程度加重，老年瓣膜性心臟病患者人數呈逐年增加趨勢，給家庭及社會帶來極大負擔。目前臨床瓣膜性心臟病治療主要采用開胸直視下瓣膜置換術，因既往可及性、經濟因素及合并不可逆心房顫動（房顫）等影響，為避免二次手術相當部分老年患者選擇機械瓣置換[3]。但醫學界對于行瓣膜置換術老年患者臨床預后仍不明確，而 AHA/ACC 診治指南盡管降低生物瓣使用年齡，但在老年人群是否應選擇機械瓣方面并無形成統一意見[4]。本文回顧性分析我院 2008～2014 年收治行瓣膜置換術老年瓣膜性心臟病 280 例患者的臨床資料，旨在探討機械瓣膜和生物瓣膜對老年瓣膜性心臟病患者臨床獲益的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組 280 例患者，其中行生物瓣膜置換 159 例，行機械瓣膜置換 121 例；采用傾向性評分法匹配出 96 對術前術中特征相近患者。納入標準：（1）因存在中度以上瓣膜狹窄或關閉不全而接受手術治療，術前經心電圖、經胸超聲心動圖等確診[5]；（2）年齡>60 歲。排除標準：（1）有瓣膜置換術禁忌證；（2）失訪、拒絕隨訪或其它原因導致臨床資料不全者。
1.2 手術、術后治療及隨訪情況
全部患者均行全身麻醉，體外循環完成瓣膜置換術；研究采用生物瓣膜包括 Edwards-Pericardial 和 Medtronic HancocK Ⅱ 兩類；機械瓣膜包括 St.Jude、Sorin、Medtronic 及 GK 四類。行生物瓣置換術患者術后如未見持續性房顫，在口服華法林 3 個月后可改為抗血小板藥物，如可見持續性房顫則推薦終身口服華法林。行機械瓣置換術患者應終身口服華法林，同時定期監測國際標準化比值（INR）。入選患者隨訪 52～87 個月，中位隨訪時間 65.0 個月，其中失訪及拒絕接受隨訪共 9 例，其中行生物瓣膜置換 4 例，行機械瓣膜置換 5 例，隨訪率為 96.79%。
1.3 觀察指標
（1）基線臨床特征資料包括年齡、性別、體重指數（BMI）、文化水平、心胸比率、左心室射血分數（LVEF）、收縮壓、舒張壓、左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDd）、術前心功能分級（NYHA）及病變瓣膜位置；（2）隨訪相關臨床指標包括術后 30 d 內死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置換率、合并心房撲動（房撲）/房顫比例、藥物使用情況、腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率、皮膚黏膜出血率、臟器出血率及心功能分級（NYHA）；（3）隨訪生存指標包括總累積生存率和無血栓/出血累積生存率，其中無血栓/出血指無腦、臟器、外周血管缺血或出血，但不包括皮下出血[6]。
1.4 統計學分析
數據分析選擇 SPSS 22.0 軟件。其中計量資料用以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier 法，組間比較采用 log-rank 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
研究方案經本院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。倫理批準號：2008 科研第 12 號。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配后兩組臨床資料比較
傾向性評分匹配后兩組基線臨床特征資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
傾向性評分匹配后兩組基線臨床特征資料比較［
/例（%）］
2.2 兩組隨訪相關臨床指標水平比較
B 組皮膚黏膜出血率顯著高于 A 組（P<0.05）。兩組術后 30 d 內死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置換率、合并房撲/房顫比例、藥物使用情況、腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率、臟器出血率及心功能分級（NYHA）差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組隨訪相關臨床指標水平比較［
/例（%）］
2.3 兩組累積生存率比較
兩組患者隨訪累積生存率差異無統計學意義（P=0.63）；見圖 1；其中無血栓/出血隨訪累積生存率差異無統計學意義（P=0.75）；見圖 2。
圖1
兩組隨訪累積生存率比較
圖2
兩組無血栓/出血隨訪累積生存率比較
3 討論
ESC/EACTS 最新指南推薦對于需行主動脈瓣置換者，年齡<60 歲推薦采用機械瓣，而年齡>65 歲則首選生物瓣；對于需行二尖瓣置換者，年齡<65 歲推薦采用機械瓣，而年齡>70 歲則首選生物瓣[7]。AHA/ACC 2017 版指南認為年齡 50～69 歲患者行機械瓣置換較生物瓣生存時間更長，而年齡>70 歲患者則推薦行生物瓣置換[8]。而目前對于需行瓣膜置換術老年瓣膜性心臟病患者，特別是年齡 50～70 歲及合并不可逆房顫人群，采用生物瓣和機械瓣置換何者臨床獲益更佳仍存在爭議。
本次研究對納入患者采用傾向性評分匹配后，行生物瓣和機械瓣置換患者基線臨床特征資料差異無統計學意義（P>0.05）；同時兩組術后 30 d 內死亡率和全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05），與以往國內外研究及指南觀點相符[9]，提示置換瓣膜類型對于>60 歲老年人群死亡率并無明顯影響。有文獻[10]報道認為，年齡是行瓣膜置換術患者術后死亡率的獨立危險因素，高齡可導致全因死亡率、瓣膜相關死亡率及血栓/出血事件發生率顯著增加。另有研究[11]提示，全年齡段患者因瓣膜結構性損壞導致再次手術風險中，生物瓣顯著高于機械瓣，但僅在<65 歲人群中差異有統計學意義；此外置換二尖瓣或主動脈瓣患者具有相近的再次手術風險[12]。本次研究結果中，兩組患者均未發生再次瓣膜置換，且再次住院率差異無統計學意義。筆者認為此方面結果差異可能原因為：本次研究患者采用瓣膜更為先進且壽命更長。
本次研究結果中，兩組患者隨訪累積生存率差異無統計學意義，與既往研究結論一致；同時兩組術后合并房撲/房顫比例、藥物使用情況及心功能（NYHA）分級差異無統計學意義，進一步提示兩種類型瓣膜應用在患者術后臨床獲益方面并無明顯差別。目前人類平均壽命呈逐漸延長趨勢，生物瓣使用時限仍較機械瓣更短，故因生物瓣損害導致再次手術風險需要關注，而再次手術風險增加往往導致生存率下降；此外房顫發生率亦隨年齡增加而增加，部分行生物瓣置換患者因房顫發生仍需口服抗凝藥[13-14]。
部分學者研究顯示[15]，行生物瓣置換患者血栓/出血發生率遠低于機械瓣；但 ESC/EACTS 指南認為生物瓣和機械瓣置換后栓塞風險差異無統計學意義[16]。本次研究結果中，B 組皮膚黏膜出血率顯著高于 A 組；兩組術后患者腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率及臟器出血率差異均無統計學意義，進一步提示隨著患者術后抗凝方案不斷規范，老年人群可以安全有效接受術后長期抗凝治療。
綜上所述，機械瓣膜和生物瓣膜置換治療老年瓣膜性心臟病可獲得相近臨床獲益，均具有臨床應用價值。但本次研究隨訪時間較短，而生物瓣壽命多在 10 年左右，故大部分患者生物瓣尚未衰敗，有待后續進一步隨訪并納入近期行瓣膜置換術患者，以期提供更有力證據支持瓣膜類型選擇。?
利益沖突：無。
作者貢獻：趙飛設計研究、整理收集數據、統計學分析、撰寫論文；彭華利參與設計研究和數據整理收集、修改文章；周洋和唐仕海參與數據整理收集； 劉威參與論文撰寫；張帆參與統計學分析；鄭波參與校對文章。
瓣膜性心臟病是臨床心血管系統常見疾病之一，根據病因主要可分為風濕性、退行性、先天性及大血管性等類型[1]。已有研究[2]顯示，發展中國家瓣膜性心臟病類型以風濕性為主，而發達國家則多為退行性。近年來隨著我國人口老齡化程度加重，老年瓣膜性心臟病患者人數呈逐年增加趨勢，給家庭及社會帶來極大負擔。目前臨床瓣膜性心臟病治療主要采用開胸直視下瓣膜置換術，因既往可及性、經濟因素及合并不可逆心房顫動（房顫）等影響，為避免二次手術相當部分老年患者選擇機械瓣置換[3]。但醫學界對于行瓣膜置換術老年患者臨床預后仍不明確，而 AHA/ACC 診治指南盡管降低生物瓣使用年齡，但在老年人群是否應選擇機械瓣方面并無形成統一意見[4]。本文回顧性分析我院 2008～2014 年收治行瓣膜置換術老年瓣膜性心臟病 280 例患者的臨床資料，旨在探討機械瓣膜和生物瓣膜對老年瓣膜性心臟病患者臨床獲益的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組 280 例患者，其中行生物瓣膜置換 159 例，行機械瓣膜置換 121 例；采用傾向性評分法匹配出 96 對術前術中特征相近患者。納入標準：（1）因存在中度以上瓣膜狹窄或關閉不全而接受手術治療，術前經心電圖、經胸超聲心動圖等確診[5]；（2）年齡>60 歲。排除標準：（1）有瓣膜置換術禁忌證；（2）失訪、拒絕隨訪或其它原因導致臨床資料不全者。
1.2 手術、術后治療及隨訪情況
全部患者均行全身麻醉，體外循環完成瓣膜置換術；研究采用生物瓣膜包括 Edwards-Pericardial 和 Medtronic HancocK Ⅱ 兩類；機械瓣膜包括 St.Jude、Sorin、Medtronic 及 GK 四類。行生物瓣置換術患者術后如未見持續性房顫，在口服華法林 3 個月后可改為抗血小板藥物，如可見持續性房顫則推薦終身口服華法林。行機械瓣置換術患者應終身口服華法林，同時定期監測國際標準化比值（INR）。入選患者隨訪 52～87 個月，中位隨訪時間 65.0 個月，其中失訪及拒絕接受隨訪共 9 例，其中行生物瓣膜置換 4 例，行機械瓣膜置換 5 例，隨訪率為 96.79%。
1.3 觀察指標
（1）基線臨床特征資料包括年齡、性別、體重指數（BMI）、文化水平、心胸比率、左心室射血分數（LVEF）、收縮壓、舒張壓、左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDd）、術前心功能分級（NYHA）及病變瓣膜位置；（2）隨訪相關臨床指標包括術后 30 d 內死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置換率、合并心房撲動（房撲）/房顫比例、藥物使用情況、腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率、皮膚黏膜出血率、臟器出血率及心功能分級（NYHA）；（3）隨訪生存指標包括總累積生存率和無血栓/出血累積生存率，其中無血栓/出血指無腦、臟器、外周血管缺血或出血，但不包括皮下出血[6]。
1.4 統計學分析
數據分析選擇 SPSS 22.0 軟件。其中計量資料用以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier 法，組間比較采用 log-rank 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
1.5 倫理審查
研究方案經本院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。倫理批準號：2008 科研第 12 號。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配后兩組臨床資料比較
傾向性評分匹配后兩組基線臨床特征資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
傾向性評分匹配后兩組基線臨床特征資料比較［/例（%）］
2.2 兩組隨訪相關臨床指標水平比較
B 組皮膚黏膜出血率顯著高于 A 組（P<0.05）。兩組術后 30 d 內死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置換率、合并房撲/房顫比例、藥物使用情況、腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率、臟器出血率及心功能分級（NYHA）差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組隨訪相關臨床指標水平比較［/例（%）］
2.3 兩組累積生存率比較
兩組患者隨訪累積生存率差異無統計學意義（P=0.63）；見圖 1；其中無血栓/出血隨訪累積生存率差異無統計學意義（P=0.75）；見圖 2。
圖1
兩組隨訪累積生存率比較
圖2
兩組無血栓/出血隨訪累積生存率比較
3 討論
ESC/EACTS 最新指南推薦對于需行主動脈瓣置換者，年齡<60 歲推薦采用機械瓣，而年齡>65 歲則首選生物瓣；對于需行二尖瓣置換者，年齡<65 歲推薦采用機械瓣，而年齡>70 歲則首選生物瓣[7]。AHA/ACC 2017 版指南認為年齡 50～69 歲患者行機械瓣置換較生物瓣生存時間更長，而年齡>70 歲患者則推薦行生物瓣置換[8]。而目前對于需行瓣膜置換術老年瓣膜性心臟病患者，特別是年齡 50～70 歲及合并不可逆房顫人群，采用生物瓣和機械瓣置換何者臨床獲益更佳仍存在爭議。
本次研究對納入患者采用傾向性評分匹配后，行生物瓣和機械瓣置換患者基線臨床特征資料差異無統計學意義（P>0.05）；同時兩組術后 30 d 內死亡率和全因死亡率差異無統計學意義（P>0.05），與以往國內外研究及指南觀點相符[9]，提示置換瓣膜類型對于>60 歲老年人群死亡率并無明顯影響。有文獻[10]報道認為，年齡是行瓣膜置換術患者術后死亡率的獨立危險因素，高齡可導致全因死亡率、瓣膜相關死亡率及血栓/出血事件發生率顯著增加。另有研究[11]提示，全年齡段患者因瓣膜結構性損壞導致再次手術風險中，生物瓣顯著高于機械瓣，但僅在<65 歲人群中差異有統計學意義；此外置換二尖瓣或主動脈瓣患者具有相近的再次手術風險[12]。本次研究結果中，兩組患者均未發生再次瓣膜置換，且再次住院率差異無統計學意義。筆者認為此方面結果差異可能原因為：本次研究患者采用瓣膜更為先進且壽命更長。
本次研究結果中，兩組患者隨訪累積生存率差異無統計學意義，與既往研究結論一致；同時兩組術后合并房撲/房顫比例、藥物使用情況及心功能（NYHA）分級差異無統計學意義，進一步提示兩種類型瓣膜應用在患者術后臨床獲益方面并無明顯差別。目前人類平均壽命呈逐漸延長趨勢，生物瓣使用時限仍較機械瓣更短，故因生物瓣損害導致再次手術風險需要關注，而再次手術風險增加往往導致生存率下降；此外房顫發生率亦隨年齡增加而增加，部分行生物瓣置換患者因房顫發生仍需口服抗凝藥[13-14]。
部分學者研究顯示[15]，行生物瓣置換患者血栓/出血發生率遠低于機械瓣；但 ESC/EACTS 指南認為生物瓣和機械瓣置換后栓塞風險差異無統計學意義[16]。本次研究結果中，B 組皮膚黏膜出血率顯著高于 A 組；兩組術后患者腦梗死發生率、腦出血發生率、新發外周血管栓塞發生率及臟器出血率差異均無統計學意義，進一步提示隨著患者術后抗凝方案不斷規范，老年人群可以安全有效接受術后長期抗凝治療。
綜上所述，機械瓣膜和生物瓣膜置換治療老年瓣膜性心臟病可獲得相近臨床獲益，均具有臨床應用價值。但本次研究隨訪時間較短，而生物瓣壽命多在 10 年左右，故大部分患者生物瓣尚未衰敗，有待后續進一步隨訪并納入近期行瓣膜置換術患者，以期提供更有力證據支持瓣膜類型選擇。?
利益沖突：無。
作者貢獻：趙飛設計研究、整理收集數據、統計學分析、撰寫論文；彭華利參與設計研究和數據整理收集、修改文章；周洋和唐仕海參與數據整理收集； 劉威參與論文撰寫；張帆參與統計學分析；鄭波參與校對文章。
