引用本文： 李煌殊, 邱志兵, 徐明, 黃福華, 汪黎明, 蔣英碩, 陳文, 陳鑫. 低危心臟手術患者術后死亡原因分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 758-761. doi: 10.7507/1007-4848.201909046 復制
器官功能和結構的特殊性及手術的復雜性致使心臟手術對技術、設備的要求較其它手術高，手術風險較大，醫療費用也較高。雖然近年來外科技術、麻醉管理、體外循環和圍手術期重癥監護水平均有顯著提高，圍手術期死亡率已明顯下降，但術后仍有嚴重并發癥發生，導致術后 ICU 滯留時間延長、住院費用進一步增高以及患者死亡。而歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是國際上公認效果肯定、應用廣泛的心臟外科風險評估系統之一[1]，EuroSCOREⅡ[2]在預測手術死亡率、術后長期生存率等方面比 EuroSCORE 更加準確[3]。為進一步了解低危手術患者的常見嚴重并發癥及死亡原因，我們回顧性分析我院心胸外科 2014～2018 年行心臟手術后住院期間死亡患者的資料，并對低危患者死亡原因進行討論分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院資料完整的心臟大血管手術患者 6 074 例，其中手術后住院期間死亡共計 132 例。EuroSCOREⅡ模型對于心臟術后院內死亡風險的預測準確性良好，遂通過 EuroSCOREⅡ在線評分網站（http://euroscore.org/calc.html）對組內 132 例心臟手術后死亡患者進行評分。本研究僅以預計病死率大小作為手術風險分級因素，并參考 Rosato 等[4]和 Nicolas 等[5]對心臟病患者手術風險分級的方式對患者進行分級，即低危組患者：預計病死率<4%，中危組患者：4%≤預計病死率<8%，高危組：預計病死率≥8%。本文僅對低危患者進行討論。
1.2 研究方法
根據科室年終死亡原因討論分析，整理篩選后得出導致低危患者死亡的原因，統計各類原因在低危死亡患者中的發生概率，討論并總結經驗，探討提高低危心臟手術患者生存率的防治措施。
1.3 倫理審查
本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準，批準號：KY20170811-03。
2 結果
2.1 患者手術相關資料
低危組死亡患者共 35 例，其中男 20 例、女 15 例，平均年齡（62.7±13.4）歲，預測死亡率 2.4%±0.9%；見表 1。除 1 例患者行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，其余 34 例患者均行體外循環下心臟手術；見表 2。其中手術方式可分為：單一瓣膜或單一心臟結構修補手術患者 5 例（包括 1 例微創二尖瓣置換術、1 例二尖瓣置換+左心耳縫扎術、1 例主動脈瓣置換術、1 例房間隔缺損修補+部分型肺靜脈異位引流矯治術、1 例左室流出道疏通手術），單純冠狀動脈旁路移植術 20 例（包括 1 例非體外循環下冠狀動脈旁路移植術、14 例體外循環輔助下冠狀動脈旁路移植術、3 例冠狀動脈旁路移植+主動脈內球囊反搏植入術、2 例冠狀動脈旁路移植+右冠狀動脈內膜剝脫術），單一瓣膜（置換或修復）手術+冠狀動脈旁路移植術 2 例（包括 1 例冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣置換術、1 例冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換術），復雜手術 8 例（包括 1 例部分心內膜墊缺損修補+二尖瓣置換+心房顫動迷宮消融術、1 例二次二尖瓣置換術、1 例冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換+三尖瓣成形+心房顫動迷宮消融術、3 例二尖瓣置換+三尖瓣成形術、2 例主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術）。
表1
35 例低危患者術前臨床資料［例（%）/
］
表2
35 例低危患者手術類型
2.2 死亡原因分析
將 35 例患者死亡原因匯總分類后可分為 3 大類：心腦源性原因 21 例，感染及器官衰竭原因 16 例，意外情況原因 4 例。死亡原因可進一步細分為 13 類：因肺部感染死亡患者 12 例，術后低心排血量死亡患者 9 例，惡性心律失常死亡患者 7 例，術后腦卒中死亡患者 6 例（其中腦梗死 5 例、腦出血 1 例），多器官功能衰竭死亡患者 4 例，心臟破裂死亡患者 2 例，縱隔感染死亡患者 2 例，感染性休克死亡患者 2 例，圍術期心肌梗死死亡患者 2 例，窒息死亡患者 1 例，消化道出血死亡患者 1 例，腸梗阻死亡患者 1 例，過敏反應死亡患者 1 例；見表 3。
表3
35 例低危患者死亡原因
3 討論
2007 年歐洲心臟病學會指南中 EuroSCORE 被推薦為臨床評估心血管疾病風險的首選方法[6]，而 EuroSCOREⅡ相比前一個版本，進一步提高了預測院內死亡率的識別度和校準度。
國內外陸續有學者對 EuroSCOREⅡ進行驗證。Barili 等[7]對 12 325 例心臟手術患者臨床資料進行分析，認為 EuroSCOREⅡ能很好地預測院內死亡率。Biancari 等[8]應用 EuroSCOREⅡ對 1 027 例冠狀動脈旁路移植術患者進行研究，提示 EuroSCOREⅡ預測冠狀動脈旁路移植術患者院內死亡率有良好的識別度和校準度。王肇等[9]應用該模型預測 568 例行冠狀動脈旁路移植術患者的術后死亡率，結果提示 EuroSCOREⅡ顯示出良好的識別度和校準度。江慧琦等[10]采用 EuroSCOREⅡ預測 594 例成人心臟手術患者的術后死亡率，該研究認為 EuroSCOREⅡ可用于預測心臟手術患者的風險。金磊等[11]將 3 479 例行瓣膜手術的患者分為單一瓣膜手術組和多瓣膜手術組，應用 EuroSCOREⅡ模型預測患者的術后死亡率，結果顯示，EuroSCOREⅡ對單瓣膜手術患者術后院內死亡風險的預測有較好的準確性。李梁鋼等[12]對 483 例主動脈瓣置換術患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ對患者院內死亡的預測具有較好的校準度和識別度。孟凡琦等[13]采用 EuroSCOREⅡ模型評估了廈門地區 80 例成人感染性心內膜炎手術患者術后院內死亡率及遠期死亡率，結果顯示，EuroSCOREⅡ模型對預測感染性心內膜炎手術患者住院期間死亡及遠期死亡有一定價值。以上研究從 EuroSCOREⅡ評分對于冠狀動脈旁路移植術、瓣膜手術的預計病死率準確性方面進行了驗證，均認為 EuroSCOREⅡ對心臟術后院內死亡風險的預測有良好的準確性，且 EuroSCOREⅡ評分模型的適用范圍廣，遂本研究選取 EuroSCOREⅡ模型作為評分工具。
本研究根據 EuroSCOREⅡ評分（<4%）所得出的低危組患者（35 例）預計死亡率 2.4%±0.9%，死亡率本應相對較低，卻發生死亡，該 35 例死亡事件的發生需引起重視。心腦源性原因為導致低危患者術后死亡的首類原因（60.0%），其中術后低心排血量、惡性心律失常及術后腦卒中是發生頻率較高的死亡原因，需加強術中、術后心肌保護及術前心功能評估以降低術后低心排血量事件發生。術前重視心律失常的控制，術后予以足夠的鎮痛，及時糾正低氧血癥，可以減少術后心律失常的發生[14]。術后加強觀察、盡早發現、及時電除顫、規范使用抗心律失常藥物及重視中心靜脈導管及臨時起搏器的應用對惡性心律失常及心跳驟停的救治有關鍵作用[15]。術前正確評估腦梗死的高危患者，提前進行干預，對降低術后腦梗死發生率及治療均有指導意義。其次，術后感染及器官功能衰竭（45.7%）是導致低危患者心臟術后死亡的第二類原因，其中肺部感染及多器官功能衰竭是發生率較高的死亡原因，需注重術前評估，重點監測導致術后感染和器官功能衰竭的高危因素，術中及術后的治療與護理需留意對臟器功能的保護以及感染的預防。最后，一些偶發的導致心臟手術后死亡的意外事件（11.4%）也需受到重視，本研究中意外事件死亡 4 例，死亡原因分別為術中食管超聲探頭牽拉到食管引發上消化道出血、術后飲水嗆咳窒息、術后發生癥狀不典型的麻痹性腸梗阻以及患者過敏體質（對魚精蛋白、萬古霉素等多種藥物過敏）導致的圍術期多發過敏反應。因此，需注意術中食管超聲的使用細節和對患者食管的保護，避免食管超聲探頭損傷消化道的事件發生，并密切監測術后抗凝指標以減少術后抗凝過度所致的器官出血等高危事件的發生；加強宣教與護理措施以預防術后嗆咳所致的窒息事件發生；密切關注術后臥床患者胃腸道功能，積極干預疑似合并胃腸道疾病的患者，減少癥狀不典型的腸梗阻等嚴重消化系統疾病的發生；對于過敏體質患者，需謹慎用藥，盡可能減少過敏反應對患者的影響。
綜上所述，對于低危心臟手術患者，需重點關注術后感染問題以及心腦功能的保護與提升；同時嚴密監測各個器官功能變化，保護各個臟器功能，預防器官功能衰竭；嚴防意外事件發生，進一步完善術中及術后治療和護理細節。
利益沖突：無。
作者貢獻：李煌殊負責論文撰寫和數據收集與處理；陳鑫負責論文設計；邱志兵負責文章修訂；徐明、黃福華、汪黎明、蔣英碩提供患者死亡原因討論數據；陳文負責數據分析。
器官功能和結構的特殊性及手術的復雜性致使心臟手術對技術、設備的要求較其它手術高，手術風險較大，醫療費用也較高。雖然近年來外科技術、麻醉管理、體外循環和圍手術期重癥監護水平均有顯著提高，圍手術期死亡率已明顯下降，但術后仍有嚴重并發癥發生，導致術后 ICU 滯留時間延長、住院費用進一步增高以及患者死亡。而歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是國際上公認效果肯定、應用廣泛的心臟外科風險評估系統之一[1]，EuroSCOREⅡ[2]在預測手術死亡率、術后長期生存率等方面比 EuroSCORE 更加準確[3]。為進一步了解低危手術患者的常見嚴重并發癥及死亡原因，我們回顧性分析我院心胸外科 2014～2018 年行心臟手術后住院期間死亡患者的資料，并對低危患者死亡原因進行討論分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院資料完整的心臟大血管手術患者 6 074 例，其中手術后住院期間死亡共計 132 例。EuroSCOREⅡ模型對于心臟術后院內死亡風險的預測準確性良好，遂通過 EuroSCOREⅡ在線評分網站（http://euroscore.org/calc.html）對組內 132 例心臟手術后死亡患者進行評分。本研究僅以預計病死率大小作為手術風險分級因素，并參考 Rosato 等[4]和 Nicolas 等[5]對心臟病患者手術風險分級的方式對患者進行分級，即低危組患者：預計病死率<4%，中危組患者：4%≤預計病死率<8%，高危組：預計病死率≥8%。本文僅對低危患者進行討論。
1.2 研究方法
根據科室年終死亡原因討論分析，整理篩選后得出導致低危患者死亡的原因，統計各類原因在低危死亡患者中的發生概率，討論并總結經驗，探討提高低危心臟手術患者生存率的防治措施。
1.3 倫理審查
本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準，批準號：KY20170811-03。
2 結果
2.1 患者手術相關資料
低危組死亡患者共 35 例，其中男 20 例、女 15 例，平均年齡（62.7±13.4）歲，預測死亡率 2.4%±0.9%；見表 1。除 1 例患者行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，其余 34 例患者均行體外循環下心臟手術；見表 2。其中手術方式可分為：單一瓣膜或單一心臟結構修補手術患者 5 例（包括 1 例微創二尖瓣置換術、1 例二尖瓣置換+左心耳縫扎術、1 例主動脈瓣置換術、1 例房間隔缺損修補+部分型肺靜脈異位引流矯治術、1 例左室流出道疏通手術），單純冠狀動脈旁路移植術 20 例（包括 1 例非體外循環下冠狀動脈旁路移植術、14 例體外循環輔助下冠狀動脈旁路移植術、3 例冠狀動脈旁路移植+主動脈內球囊反搏植入術、2 例冠狀動脈旁路移植+右冠狀動脈內膜剝脫術），單一瓣膜（置換或修復）手術+冠狀動脈旁路移植術 2 例（包括 1 例冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣置換術、1 例冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換術），復雜手術 8 例（包括 1 例部分心內膜墊缺損修補+二尖瓣置換+心房顫動迷宮消融術、1 例二次二尖瓣置換術、1 例冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換+三尖瓣成形+心房顫動迷宮消融術、3 例二尖瓣置換+三尖瓣成形術、2 例主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術）。
表1
35 例低危患者術前臨床資料［例（%）/］
表2
35 例低危患者手術類型
2.2 死亡原因分析
將 35 例患者死亡原因匯總分類后可分為 3 大類：心腦源性原因 21 例，感染及器官衰竭原因 16 例，意外情況原因 4 例。死亡原因可進一步細分為 13 類：因肺部感染死亡患者 12 例，術后低心排血量死亡患者 9 例，惡性心律失常死亡患者 7 例，術后腦卒中死亡患者 6 例（其中腦梗死 5 例、腦出血 1 例），多器官功能衰竭死亡患者 4 例，心臟破裂死亡患者 2 例，縱隔感染死亡患者 2 例，感染性休克死亡患者 2 例，圍術期心肌梗死死亡患者 2 例，窒息死亡患者 1 例，消化道出血死亡患者 1 例，腸梗阻死亡患者 1 例，過敏反應死亡患者 1 例；見表 3。
表3
35 例低危患者死亡原因
3 討論
2007 年歐洲心臟病學會指南中 EuroSCORE 被推薦為臨床評估心血管疾病風險的首選方法[6]，而 EuroSCOREⅡ相比前一個版本，進一步提高了預測院內死亡率的識別度和校準度。
國內外陸續有學者對 EuroSCOREⅡ進行驗證。Barili 等[7]對 12 325 例心臟手術患者臨床資料進行分析，認為 EuroSCOREⅡ能很好地預測院內死亡率。Biancari 等[8]應用 EuroSCOREⅡ對 1 027 例冠狀動脈旁路移植術患者進行研究，提示 EuroSCOREⅡ預測冠狀動脈旁路移植術患者院內死亡率有良好的識別度和校準度。王肇等[9]應用該模型預測 568 例行冠狀動脈旁路移植術患者的術后死亡率，結果提示 EuroSCOREⅡ顯示出良好的識別度和校準度。江慧琦等[10]采用 EuroSCOREⅡ預測 594 例成人心臟手術患者的術后死亡率，該研究認為 EuroSCOREⅡ可用于預測心臟手術患者的風險。金磊等[11]將 3 479 例行瓣膜手術的患者分為單一瓣膜手術組和多瓣膜手術組，應用 EuroSCOREⅡ模型預測患者的術后死亡率，結果顯示，EuroSCOREⅡ對單瓣膜手術患者術后院內死亡風險的預測有較好的準確性。李梁鋼等[12]對 483 例主動脈瓣置換術患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ對患者院內死亡的預測具有較好的校準度和識別度。孟凡琦等[13]采用 EuroSCOREⅡ模型評估了廈門地區 80 例成人感染性心內膜炎手術患者術后院內死亡率及遠期死亡率，結果顯示，EuroSCOREⅡ模型對預測感染性心內膜炎手術患者住院期間死亡及遠期死亡有一定價值。以上研究從 EuroSCOREⅡ評分對于冠狀動脈旁路移植術、瓣膜手術的預計病死率準確性方面進行了驗證，均認為 EuroSCOREⅡ對心臟術后院內死亡風險的預測有良好的準確性，且 EuroSCOREⅡ評分模型的適用范圍廣，遂本研究選取 EuroSCOREⅡ模型作為評分工具。
本研究根據 EuroSCOREⅡ評分（<4%）所得出的低危組患者（35 例）預計死亡率 2.4%±0.9%，死亡率本應相對較低，卻發生死亡，該 35 例死亡事件的發生需引起重視。心腦源性原因為導致低危患者術后死亡的首類原因（60.0%），其中術后低心排血量、惡性心律失常及術后腦卒中是發生頻率較高的死亡原因，需加強術中、術后心肌保護及術前心功能評估以降低術后低心排血量事件發生。術前重視心律失常的控制，術后予以足夠的鎮痛，及時糾正低氧血癥，可以減少術后心律失常的發生[14]。術后加強觀察、盡早發現、及時電除顫、規范使用抗心律失常藥物及重視中心靜脈導管及臨時起搏器的應用對惡性心律失常及心跳驟停的救治有關鍵作用[15]。術前正確評估腦梗死的高危患者，提前進行干預，對降低術后腦梗死發生率及治療均有指導意義。其次，術后感染及器官功能衰竭（45.7%）是導致低危患者心臟術后死亡的第二類原因，其中肺部感染及多器官功能衰竭是發生率較高的死亡原因，需注重術前評估，重點監測導致術后感染和器官功能衰竭的高危因素，術中及術后的治療與護理需留意對臟器功能的保護以及感染的預防。最后，一些偶發的導致心臟手術后死亡的意外事件（11.4%）也需受到重視，本研究中意外事件死亡 4 例，死亡原因分別為術中食管超聲探頭牽拉到食管引發上消化道出血、術后飲水嗆咳窒息、術后發生癥狀不典型的麻痹性腸梗阻以及患者過敏體質（對魚精蛋白、萬古霉素等多種藥物過敏）導致的圍術期多發過敏反應。因此，需注意術中食管超聲的使用細節和對患者食管的保護，避免食管超聲探頭損傷消化道的事件發生，并密切監測術后抗凝指標以減少術后抗凝過度所致的器官出血等高危事件的發生；加強宣教與護理措施以預防術后嗆咳所致的窒息事件發生；密切關注術后臥床患者胃腸道功能，積極干預疑似合并胃腸道疾病的患者，減少癥狀不典型的腸梗阻等嚴重消化系統疾病的發生；對于過敏體質患者，需謹慎用藥，盡可能減少過敏反應對患者的影響。
綜上所述，對于低危心臟手術患者，需重點關注術后感染問題以及心腦功能的保護與提升；同時嚴密監測各個器官功能變化，保護各個臟器功能，預防器官功能衰竭；嚴防意外事件發生，進一步完善術中及術后治療和護理細節。
利益沖突：無。
作者貢獻：李煌殊負責論文撰寫和數據收集與處理；陳鑫負責論文設計；邱志兵負責文章修訂；徐明、黃福華、汪黎明、蔣英碩提供患者死亡原因討論數據；陳文負責數據分析。
