引用本文： 張瑞, 蒲強, 王燁, 梅小麗, 劉倫旭. 肺癌患者術前不良情緒分析及對術后康復的影響研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 775-779. doi: 10.7507/1007-4848.201903034 復制
有數據表明大約 18%～44% 的癌癥患者有著明顯的心理應激反應或心理障礙，焦慮、抑郁、恐懼、絕望、憤怒等是癌癥患者最常見的心理反應[1]。肺癌是發病率最高、增長最快的惡性腫瘤[2]，對于肺癌的治療，手術切除是最重要的治療方式。肺癌患者也存在嚴重的心理應激[2-3]，尤其是在圍手術期，患者面臨著患病和接受手術治療的雙重壓力[4-6]。本研究通過回顧性分析手術治療的肺癌患者術前的情緒狀況，并研究其與圍術期結果的相關性，了解不良情緒對肺癌患者術后康復是否存在影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究對 2017 年 2 月至 2018 年 7 月期間在四川大學華西醫院胸外科行手術治療的 1 438 例肺癌患者進行分析。所有患者均接受了胸腔鏡肺葉或肺段切除術加系統性淋巴結清掃或采樣術，術后病理學診斷為肺惡性腫瘤。入院當天即對患者進行了情緒評估。評估由取得心理治療資格的醫護人員進行。向患者解釋調查目的、注意事項及填寫方法后，由患者自行填寫量表。如患者不能自行填寫，則由評估員逐項解釋條目內容后代為填寫。情緒評估采用華西心晴指數量表（HEI）進行。該問卷由華西醫院心理衛生中心團隊研發，用以評估患者近一個月的情緒和心理狀態，可快速篩選出存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題的患者[7]。量表共 11 個條目，前 9 個條目采用 Likert 5 級評分法從完全沒有到全部時間分別記為 0～4 分，總分 0～36 分；后 2 個條目不納入計分，僅在總分≥9 分時作答（其中 1、2、7、8 條與抑郁相關，3、4、5、6 條與焦慮相關）。如總分<9 分，說明調查對象不存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；如總分≥9 分，則說明調查對象存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題，其中 9～12 分為輕度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；13～16 分為中度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；≥17 分為較重或重度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題。該量表的 Cronbach’s α 系數為 0.90，各條目因子載荷波動在 0.695～0.801 之間，說明量表的信度、效度良好[7-8]。
1.2 圍術期指標
納入胸腔引流量，術后肺部感染率（診斷滿足其中 2 條即可：① 明確的病原學證據；② 影像學提示肺不張或大片狀影；③ 發熱，體溫高于 38.0℃；④ 白細胞總數大于 10×109/L，術后留置引流管時間，術后住院時間，術后需要醫療干預的其他情況（再次置管、小便失禁、腹瀉、心律失常）等項目。
1.3 統計學分析
分類資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗（Chi square test)。計量資料采用均數±標準差（
±s）描述；不服從正態分布的采用中位數，25% 位數（P25），75% 位數（P75）描述，并采用 ln 變換。計量資料組間比較采用方差分析（ANOVA）。二分類資料采用多元邏輯回歸分析；計量資料經 ln 變換后正態的采用多元線性回歸分析；校正的混雜因素包括：年齡、性別、吸煙、合并其它疾病、合并腫瘤、手術時間。統計檢驗水準為 0.05。統計分析采用 STATA 13.0 完成。
2 結果
2.1 基本特征比較
三組患者年齡、性別、受教育程度、吸煙差異有統計學意義（P<0.05）。結果顯示年齡偏小的患者更容易出現不良情緒，女性更容易出現嚴重的不良情緒，受教育程度高的患者容易出現不良情緒，不吸煙的患者容易出現不良情緒。而合并其它疾病、合并腫瘤情況三組差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
患者臨床資料［例（%）/例/
］
2.2 三組患者各項手術后恢復指標單因素比較
單因素分析結果顯示，術前無不良情緒組，術前輕度不良情緒組和中重度不良情緒組的引流管留置時間、引流量、術后肺部感染率、術后其它并發癥的發生率差異均無統計學意義，僅有不良情緒組的術后住院時間縮短，差異有統計學意義（P<0.05，表 2）。
表2
患者手術恢復指標比較［例（%）/中位數（P25，P75）/
］
2.3 三組患者術后恢復指標的多因素分析
以術后恢復指標為因變量，術前不良情緒分組為自變量，并校正混雜因素：患者性別、年齡、吸煙、手術時間、合并其它疾病、合并其它腫瘤。結果顯示：多元回歸校正混雜因素后，3 組患者的術后住院時間、引流管留置時間、引流量差異均無統計學意義（P>0.05，表3）。術后肺部感染率、術后其它并發癥的發生率差異也無統計學意義（P>0.05，表 4）。
表3
患者術前不良情緒對患者術后恢復影響的多元線性回歸分析
表4
患者術前不良情緒對患者術后恢復影響的多元邏輯回歸分析
3 討論
肺癌是發病率最高的惡性腫瘤，我國每年新發病例超過 80 萬人[1]。目前，早期肺癌的治療仍是以外科手術為主的綜合治療，且主流手術方式為胸腔鏡下肺葉或肺段切除+系統淋巴結清掃或采樣術[9-11]。患者術后的恢復是醫患雙方均十分關注的重要問題。
大量的研究表明抑郁癥和焦慮等情感障礙在腫瘤患者中普遍存在，可能增加患者的痛苦、功能損害以及經濟負擔[12-17]。張金芳等[18]對 247 例惡性腫瘤患者的調查研究顯示焦慮發生率為 13.36%。Deimling 等[19]報道癌癥患者抑郁的發生率約在 3%～58%，Brown 等[20]報道癌癥患者焦慮的發生率約 10%～30%。四川大學華西醫院研發的華西心晴指數量表是一個針對住院患者抑郁、焦慮及自殺等不良情緒進行初步篩查的工具[7]，此量表評估在華西醫院臨床中已作為常規項目開展。利用華西心晴指數量表，本組 1 438 例肺癌患者中總不良情緒發生率 9.8%。分析胸腔鏡肺癌切除手術患者術前不良情緒狀況，為通過干預患者術前不良情緒改善肺癌術后康復提供基礎資料。
本研究結果顯示不良情緒的發生與年齡、性別、受教育程度及吸煙有關。年齡偏小的患者更容易出現不良情緒，分析原因可能與該年齡段患者承擔的家庭和社會角色較多、心理壓力大有關[21]。研究結果還顯示女性更容易出現嚴重的不良情緒，目前幾乎所有涉及性別和腫瘤相關的情緒研究均認為女性惡性腫瘤患者的抑郁發生率高于男性[22]，且已證實雌激素水平下降與女性抑郁癥狀有關。雌激素可能通過影響 5-羥色胺系統或腎上腺系統從而發揮改變情緒的作用[23]。另外受教育程度高的患者容易出現不良情緒，分析可能與受教育程度高的患者認知水平相對高，對疾病風險和預后的了解越深入，危機和恐懼意識越強，根據認知療法理論，人的認知過程影響其情緒和行為[24]。對于不吸煙的患者容易出現不良情緒，韓蓓蓓等[25]的研究結果也支持這結論。分析原因可能與長期吸煙可對人類大腦產生抗抑郁藥樣的作用有關[26]，長期吸煙者腦內 α2 腎上腺素受體明顯較少，合成去甲腎上腺素和多巴胺的酪氨酸羥化酶也明顯減少。有研究報道，在接觸抗抑郁劑的動物中存在這兩種改變，而且這兩種物質也是用來確定潛在抗抑郁藥物的標記物。
我們將年齡、性別、吸煙、手術時間、是否合并其它疾病、是否合并腫瘤的混雜因素校正后沒有觀察到肺癌患者術前的不良情緒對術后短期恢復和并發癥發生的影響。其中引流管的留置時間、平均引流量在無不良情緒組與有不良情緒組之間的差異無統計學意義，分析原因可能與患者術前均經過了詳細的身體耐受度評估，且優化后的胸腔鏡手術對身體的干擾度已大為減輕，在流程化的術后康復模式下患者出現術后并發癥的風險大為降低有關。單因素分析顯示有、無不良情緒患者之間住院時間差異有統計學意義（P<0.05），有不良情緒組患者住院時間數較短，但多因素分析這種差異并不明顯，分析原因可能與有不良情緒的患者平均年齡相對無不良情緒的患者偏年輕，身體恢復機能較好所致[13]，同時也可能是由于本研究樣本量相對偏小導致不能檢測出。
但有研究提示，胸外科腫瘤患者手術前后均存在一定程度的抑郁焦慮情緒，手術后患者抑郁焦慮情緒的發生率及嚴重程度均高于手術前患者[3, 8]，做好患者的心理健康檔案，在充分了解患者心理健康問題的基礎上，認真研究，制定計劃，進行宣傳教育和行為干預，提升患者知識水平，增強依從性也是十分必要的[14-15]。同時，腫瘤患者術后涉及長期康復問題。我們將進一步探討術前不良情緒對胸外科手術患者遠期預后的影響，為促進以人為本的醫療照顧，提高患者生命質量，改善胸外科手術患者遠期預后提供科學依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張瑞負責研究的實施，查閱文獻，撰寫論文；蒲強參與研究的選題和試驗設計；王燁參與研究工具的設計及數據分析； 梅小麗參與研究的實施，收集數據；劉倫旭負責研究的設計，審校并修改論文。
有數據表明大約 18%～44% 的癌癥患者有著明顯的心理應激反應或心理障礙，焦慮、抑郁、恐懼、絕望、憤怒等是癌癥患者最常見的心理反應[1]。肺癌是發病率最高、增長最快的惡性腫瘤[2]，對于肺癌的治療，手術切除是最重要的治療方式。肺癌患者也存在嚴重的心理應激[2-3]，尤其是在圍手術期，患者面臨著患病和接受手術治療的雙重壓力[4-6]。本研究通過回顧性分析手術治療的肺癌患者術前的情緒狀況，并研究其與圍術期結果的相關性，了解不良情緒對肺癌患者術后康復是否存在影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究對 2017 年 2 月至 2018 年 7 月期間在四川大學華西醫院胸外科行手術治療的 1 438 例肺癌患者進行分析。所有患者均接受了胸腔鏡肺葉或肺段切除術加系統性淋巴結清掃或采樣術，術后病理學診斷為肺惡性腫瘤。入院當天即對患者進行了情緒評估。評估由取得心理治療資格的醫護人員進行。向患者解釋調查目的、注意事項及填寫方法后，由患者自行填寫量表。如患者不能自行填寫，則由評估員逐項解釋條目內容后代為填寫。情緒評估采用華西心晴指數量表（HEI）進行。該問卷由華西醫院心理衛生中心團隊研發，用以評估患者近一個月的情緒和心理狀態，可快速篩選出存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題的患者[7]。量表共 11 個條目，前 9 個條目采用 Likert 5 級評分法從完全沒有到全部時間分別記為 0～4 分，總分 0～36 分；后 2 個條目不納入計分，僅在總分≥9 分時作答（其中 1、2、7、8 條與抑郁相關，3、4、5、6 條與焦慮相關）。如總分<9 分，說明調查對象不存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；如總分≥9 分，則說明調查對象存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題，其中 9～12 分為輕度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；13～16 分為中度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；≥17 分為較重或重度不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題。該量表的 Cronbach’s α 系數為 0.90，各條目因子載荷波動在 0.695～0.801 之間，說明量表的信度、效度良好[7-8]。
1.2 圍術期指標
納入胸腔引流量，術后肺部感染率（診斷滿足其中 2 條即可：① 明確的病原學證據；② 影像學提示肺不張或大片狀影；③ 發熱，體溫高于 38.0℃；④ 白細胞總數大于 10×109/L，術后留置引流管時間，術后住院時間，術后需要醫療干預的其他情況（再次置管、小便失禁、腹瀉、心律失常）等項目。
1.3 統計學分析
分類資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗（Chi square test)。計量資料采用均數±標準差（±s）描述；不服從正態分布的采用中位數，25% 位數（P25），75% 位數（P75）描述，并采用 ln 變換。計量資料組間比較采用方差分析（ANOVA）。二分類資料采用多元邏輯回歸分析；計量資料經 ln 變換后正態的采用多元線性回歸分析；校正的混雜因素包括：年齡、性別、吸煙、合并其它疾病、合并腫瘤、手術時間。統計檢驗水準為 0.05。統計分析采用 STATA 13.0 完成。
2 結果
2.1 基本特征比較
三組患者年齡、性別、受教育程度、吸煙差異有統計學意義（P<0.05）。結果顯示年齡偏小的患者更容易出現不良情緒，女性更容易出現嚴重的不良情緒，受教育程度高的患者容易出現不良情緒，不吸煙的患者容易出現不良情緒。而合并其它疾病、合并腫瘤情況三組差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
患者臨床資料［例（%）/例/］
2.2 三組患者各項手術后恢復指標單因素比較
單因素分析結果顯示，術前無不良情緒組，術前輕度不良情緒組和中重度不良情緒組的引流管留置時間、引流量、術后肺部感染率、術后其它并發癥的發生率差異均無統計學意義，僅有不良情緒組的術后住院時間縮短，差異有統計學意義（P<0.05，表 2）。
表2
患者手術恢復指標比較［例（%）/中位數（P25，P75）/］
2.3 三組患者術后恢復指標的多因素分析
以術后恢復指標為因變量，術前不良情緒分組為自變量，并校正混雜因素：患者性別、年齡、吸煙、手術時間、合并其它疾病、合并其它腫瘤。結果顯示：多元回歸校正混雜因素后，3 組患者的術后住院時間、引流管留置時間、引流量差異均無統計學意義（P>0.05，表3）。術后肺部感染率、術后其它并發癥的發生率差異也無統計學意義（P>0.05，表 4）。
表3
患者術前不良情緒對患者術后恢復影響的多元線性回歸分析
表4
患者術前不良情緒對患者術后恢復影響的多元邏輯回歸分析
3 討論
肺癌是發病率最高的惡性腫瘤，我國每年新發病例超過 80 萬人[1]。目前，早期肺癌的治療仍是以外科手術為主的綜合治療，且主流手術方式為胸腔鏡下肺葉或肺段切除+系統淋巴結清掃或采樣術[9-11]。患者術后的恢復是醫患雙方均十分關注的重要問題。
大量的研究表明抑郁癥和焦慮等情感障礙在腫瘤患者中普遍存在，可能增加患者的痛苦、功能損害以及經濟負擔[12-17]。張金芳等[18]對 247 例惡性腫瘤患者的調查研究顯示焦慮發生率為 13.36%。Deimling 等[19]報道癌癥患者抑郁的發生率約在 3%～58%，Brown 等[20]報道癌癥患者焦慮的發生率約 10%～30%。四川大學華西醫院研發的華西心晴指數量表是一個針對住院患者抑郁、焦慮及自殺等不良情緒進行初步篩查的工具[7]，此量表評估在華西醫院臨床中已作為常規項目開展。利用華西心晴指數量表，本組 1 438 例肺癌患者中總不良情緒發生率 9.8%。分析胸腔鏡肺癌切除手術患者術前不良情緒狀況，為通過干預患者術前不良情緒改善肺癌術后康復提供基礎資料。
本研究結果顯示不良情緒的發生與年齡、性別、受教育程度及吸煙有關。年齡偏小的患者更容易出現不良情緒，分析原因可能與該年齡段患者承擔的家庭和社會角色較多、心理壓力大有關[21]。研究結果還顯示女性更容易出現嚴重的不良情緒，目前幾乎所有涉及性別和腫瘤相關的情緒研究均認為女性惡性腫瘤患者的抑郁發生率高于男性[22]，且已證實雌激素水平下降與女性抑郁癥狀有關。雌激素可能通過影響 5-羥色胺系統或腎上腺系統從而發揮改變情緒的作用[23]。另外受教育程度高的患者容易出現不良情緒，分析可能與受教育程度高的患者認知水平相對高，對疾病風險和預后的了解越深入，危機和恐懼意識越強，根據認知療法理論，人的認知過程影響其情緒和行為[24]。對于不吸煙的患者容易出現不良情緒，韓蓓蓓等[25]的研究結果也支持這結論。分析原因可能與長期吸煙可對人類大腦產生抗抑郁藥樣的作用有關[26]，長期吸煙者腦內 α2 腎上腺素受體明顯較少，合成去甲腎上腺素和多巴胺的酪氨酸羥化酶也明顯減少。有研究報道，在接觸抗抑郁劑的動物中存在這兩種改變，而且這兩種物質也是用來確定潛在抗抑郁藥物的標記物。
我們將年齡、性別、吸煙、手術時間、是否合并其它疾病、是否合并腫瘤的混雜因素校正后沒有觀察到肺癌患者術前的不良情緒對術后短期恢復和并發癥發生的影響。其中引流管的留置時間、平均引流量在無不良情緒組與有不良情緒組之間的差異無統計學意義，分析原因可能與患者術前均經過了詳細的身體耐受度評估，且優化后的胸腔鏡手術對身體的干擾度已大為減輕，在流程化的術后康復模式下患者出現術后并發癥的風險大為降低有關。單因素分析顯示有、無不良情緒患者之間住院時間差異有統計學意義（P<0.05），有不良情緒組患者住院時間數較短，但多因素分析這種差異并不明顯，分析原因可能與有不良情緒的患者平均年齡相對無不良情緒的患者偏年輕，身體恢復機能較好所致[13]，同時也可能是由于本研究樣本量相對偏小導致不能檢測出。
但有研究提示，胸外科腫瘤患者手術前后均存在一定程度的抑郁焦慮情緒，手術后患者抑郁焦慮情緒的發生率及嚴重程度均高于手術前患者[3, 8]，做好患者的心理健康檔案，在充分了解患者心理健康問題的基礎上，認真研究，制定計劃，進行宣傳教育和行為干預，提升患者知識水平，增強依從性也是十分必要的[14-15]。同時，腫瘤患者術后涉及長期康復問題。我們將進一步探討術前不良情緒對胸外科手術患者遠期預后的影響，為促進以人為本的醫療照顧，提高患者生命質量，改善胸外科手術患者遠期預后提供科學依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張瑞負責研究的實施，查閱文獻，撰寫論文；蒲強參與研究的選題和試驗設計；王燁參與研究工具的設計及數據分析； 梅小麗參與研究的實施，收集數據；劉倫旭負責研究的設計，審校并修改論文。
