引用本文： 唐藝丹, 許敏, 王蕊, 胥明哲, 楊靜, 劉進. 針灸對膿毒癥療效與安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(2): 174-180. doi: 10.7507/1672-2531.201910006 復制
膿毒癥是由感染引發的全身炎性反應綜合征[1]，也是外科大手術、各種感染、創傷、燒傷、缺氧再灌注損傷嚴重的并發癥之一。每年約有 20 萬人死于膿毒癥[2]，除其較高的死亡率外，病程中引起的器官損害也嚴重影響患者康復。然而，目前針對膿毒癥患者的治療方法尚不理想。針灸，作為傳統的中醫治療方法之一，已在臨床應用數千年，并已被證明具有雙向調節神經內分泌免疫系統以及抵抗全身炎癥反應的作用[3,4]。近年來，關于針灸用于治療膿毒癥的研究日益增多[5-7]，已有學者對針灸治療膿毒癥的療效與安全性進行了系統分析[8]，但其納入研究數量有限，無英文文獻，且缺乏對患者胃腸道功能改善和證據等級的評價。鑒于以上不足，本研究全面收集目前公開發表的中、英文文獻，系統評價針灸對膿毒癥患者的臨床療效和安全性，為臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
診斷為膿毒癥的患者，其年齡、性別、種族不限。膿毒癥診斷參照如下：膿毒癥診斷并發急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[9]、2001 年國際膿毒癥會議制定的診斷標準[10-14]、《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）》中膿毒癥的診斷標準[15, 16]、2008 年拯救膿毒癥運動制定的診斷標準[17, 18]、2012 年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南會議制訂的膿毒癥診斷標準[19-26]、2013 年《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》的診斷標準[27, 28]、國際膿毒癥指南中膿毒癥的診斷標準[29]、2016 年拯救膿毒癥運動制定的膿毒癥診斷標準[30, 31]、2018 年拯救膿毒癥運動制定的標準[32, 33]。
1.1.3 干預措施
試驗組采用針灸（電針或針刺）聯合常規方法治療，對照組采用常規方法治療（抗感染、呼吸支持、液體復蘇、營養支持等）。
1.1.4 結局指標
① 28 天病死率；② 治療后第 3、7 天 APACHE II 評分；③ ICU 住院時長；④ 胃腸道功能改善有效率（胃腸功能療效評價標準：進行胃腸功能障礙評估后，≥3 分為治療有效；≥1 分且<3 分判定為治療好轉；經過治療后未見任何好轉，甚至有個別患者出現癥狀加重的情況，則為治療無效）；⑤ 治療后第 7 天血液中的降鈣素原（PCT）和腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度；⑥ T 細胞亞群 CD8+記數；⑦ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 對重復發表的文獻僅納入最新最全的數據；② 干預組為針灸聯合藥物治療或其他治療方法；③ 數據不全、無法獲取數據且聯系作者無回應的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集關于針灸治療膿毒癥患者的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2019 年 10 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：acupuncture、electroacupuncture、sepsis、septic shock；中文檢索詞包括：針灸、電針、針刺、膿毒癥、感染性休克等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，如研究作者及發表年限；② 研究對象的基線特征，包括平均年齡、性別、樣本量；③ 針灸實施的具體方案，包括穴位、持續時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 主要結局指標和次要結局指標數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[32]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.05），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對結局指標使用 GRADE（https://gdt.gradepro.org）進行證據質量等級評估。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 637 篇，經逐層篩選后，最終納入 20 個 RCT[9,10, 12-15,17-19,21-27,29-32]，共 1 337 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 28 天病死率
共納入 6 個 RCT[12,17-19,30,31]，包含 351 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者 28 天病死率較低（表 3）。
表3
針灸+常規治療與常規治療比較對膿毒癥效果的 Meta 分析結果
2.3.2 治療后第 3 天 APACHE II 評分
共納入 10 個 RCT[9,12,14,15,18,22-25,32]，包含 630 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 3 天 APACHE II 評分更低，差異有統計學意義［MD=?2.40，95%CI（?3.68，?1.12），P=0.000 2］（表 3）。
2.3.3 治療后第 7 天 APACHE II 評分
共納入 9 個 RCT[12-14,18,22,23,26-27,32]，包含 631 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 7 天 APACHE II 評分更低［MD=?4.37，95%CI（?6.32，?2.21），P<0.000 1］（表 3）。
2.3.4 ICU 住院時長
共納入 4 個 RCT[10,17,19,30]，包含 230 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者 ICU 住院時長更低［MD=?1.54，95%CI（?2.81，?0.27），P=0.02］（表 3）。
2.3.5 胃腸道功能改善有效率
共納入 3 個 RCT[14,21,29]，包含 252 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者胃腸道功能改善有效率更高［RR=1.50，95%CI（1.09，2.06），P=0.01］（表 3）。
2.3.6 治療后第 7 天 PCT 濃度
共納入 7 個 RCT[10,18,22-24,27,31]，包含 427 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者血中的 PCT 濃度更低［MD=?2.23，95%CI（?3.33，?1.13），P<0.001］（表 3）。
2.3.7 治療后第 7 天 TNF-α 濃度
共納入 4 個 RCT[13,30-32]，包含 268 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 7 天后血中的 TNF-α 濃度更低［MD=?14.86，95%CI（?23.74，?5.97），P=0.001］（表 3）。
2.3.8 治療后第 7 天 CD8+記數
共納入 4 個 RCT[12,18,22,24]，包含 236 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+常規治療組與常規治療組相比，治療后第 7 天 CD8+記數，差異無統計學意義［MD=1.65，95%CI（?0.32，3.62），P=0.1］（表 3）。
2.3.9 不良反應
僅有 2 項研究報道了不良反應發生情況[30,31]，均未發現針灸相關的副作用。
2.4 敏感性分析
針對針灸+常規治療后第 3 天 APACHE II 評分結局，我們發現剔除 3 篇研究[9,18,25]后，Meta 分析結果的異質性變小［I2=0%；MD=?2.46，95%CI（?3.31，?1.61），P<0.000 01］。另外針對針灸+常規治療后第 7 天 APACHE II 評分結局，我們剔除 1 篇研究[26]后，發現 Meta 分析結果的異質性變小［I2=0%；MD=?3.5，95%CI（?4.35，?2.65），P<0.000 01］。
2.5 發表偏倚
針對針灸+常規治療后第 3、7 天 APACHE II 評分結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示各研究左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較大。對于其他結局指標，由于納入研究質量較少，未進行發表偏倚檢測。
2.6 GRADE 證據等級
結局指標的 GRADE 證據質量分級見表 4。
表4
針灸+常規治療與常規治療對膿毒癥患者影響的 GRADE 證據分級
3 討論
目前認為針灸治療具有抵抗抑制炎癥和調節免疫作用。因此，臨床上將針灸用于治療膿毒癥。本研究對針灸治療膿毒癥患者 28 天病死率、ICU 住院時長、APACHE II 評分、胃腸功能改善有效率、炎癥因子 PCT、TNF-α 濃度及 T 細胞亞群 CD8+記數進行評價，并首次對每一結果進行了 GRADE 證據等級評定。
本研究中發現，與常規治療組相比，針灸+常規治療可改善膿毒癥患者 28 天病死率（GRADE 證據分級：低）、減少 ICU 住院時長（GRADE 證據分級：極低），這與之前的 Meta 分析結果一致[8]。APACHE II 評分對評價膿毒癥患者病情和預后具有重要意義，其分值升高往往意味著膿毒癥患者病情加重，提示預后不良[34,35]。我們研究結果發現，與常規治療組相比，在針灸+常規治療后，發現患者第 3 天和第 7 天 APACHE II 評分降低（GRADE 證據分級：低），意味著膿毒癥患者的病情程度減輕，提示著針灸可能可以改善膿毒癥患者的預后，這與之前的 Meta 分析結果一致[8]。另外，對于患者治療后第 3 天、7 天 APACHE II 評分結局指標，我們通過敏感性分析發現了可能的異質性來源，并推測其異質性來源可能為樣本量大小、針灸穴位、針灸操作方法等。
膿毒癥患者容易發生胃腸道功能障礙，同時，胃腸道功能障礙又進一步加重膿毒癥，誘發多器官功能障礙，有研究發現胃腸道功能障礙已經成為了膿毒癥患者死亡的重要原因之一[36,37]。胃腸道疾病發生，與膿毒癥患者的病情預后密切相關[38]。本項研究中發現，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中膿毒癥患者的胃腸道功能改善有效率更高，提示針灸可能可以改善膿毒癥患者的胃腸道功能。
PCT 濃度水平是檢測全身性細菌感染的指標之一，目前研究認為 PCT 的高低對膿毒癥患者預后的評估具有重要意義[39,40]。在我們的研究中發現，針灸+常規治療組中膿毒癥患者第 7 天血液中的 PCT 濃度更低（GRADE 證據分級：極低），這也與之前 Meta 分析結果一致[8]。此前已有研究發現 TNF-α 濃度水平可能與膿毒癥患者的嚴重程度成正相關[41]，CD8+值越低往往提示者膿毒癥患者預后不佳[42]。在本研究中，首次對 TNF-α 濃度和 T 細胞亞群 CD8+記數進行了評估，發現針灸+常規治療可降低膿毒癥患者血液中的 TNF-α 濃度（GRADE 證據分級：極低），但是對于 CD8+記數，兩組間差異無統計學意義（GRADE 證據分級：極低）。
本系統評價與已發表相關研究相比具有一定優勢：第一，比之前多納入 8 個 RCT，其中 2 篇為近 1 年發表的英文文獻[30,31]。第二，我們研究中增加了對患者胃腸道功能改善有效率、血液中 TNF-α 濃度和 T 細胞亞群 CD8+計數評估，目前的研究顯示這些可能與膿毒癥患者的預后有關[41,42]。第三，首次應用 GRADE 對結局指標進行證據分級，結果顯示證據質量在低到極低之間。本系統評價存在一定的局限性：① 納入的研究大多數缺乏分配隱藏和盲法的實施，可能存在選擇性偏倚；② 納入研究的樣本量較小，并且針灸的干預穴位、時間、具體操作手段不一，這些都有可能對研究結果造成影響。
綜上所述，現有研究提示針灸可能是改善膿毒癥患者預后的一種治療方法。針灸作為中華傳統醫學運用上千年的有效治療手段，價格低廉，安全性高且便于操作。針灸運用于膿毒癥治療，不僅是繼承及發揚中華傳統醫學，也為膿毒癥患者的治療開辟一個新方向。未來還需要開展設計嚴謹的大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗進一步評價針灸對膿毒癥患者的臨床療效和安全性，并探索其機制。
膿毒癥是由感染引發的全身炎性反應綜合征[1]，也是外科大手術、各種感染、創傷、燒傷、缺氧再灌注損傷嚴重的并發癥之一。每年約有 20 萬人死于膿毒癥[2]，除其較高的死亡率外，病程中引起的器官損害也嚴重影響患者康復。然而，目前針對膿毒癥患者的治療方法尚不理想。針灸，作為傳統的中醫治療方法之一，已在臨床應用數千年，并已被證明具有雙向調節神經內分泌免疫系統以及抵抗全身炎癥反應的作用[3,4]。近年來，關于針灸用于治療膿毒癥的研究日益增多[5-7]，已有學者對針灸治療膿毒癥的療效與安全性進行了系統分析[8]，但其納入研究數量有限，無英文文獻，且缺乏對患者胃腸道功能改善和證據等級的評價。鑒于以上不足，本研究全面收集目前公開發表的中、英文文獻，系統評價針灸對膿毒癥患者的臨床療效和安全性，為臨床應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
診斷為膿毒癥的患者，其年齡、性別、種族不限。膿毒癥診斷參照如下：膿毒癥診斷并發急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[9]、2001 年國際膿毒癥會議制定的診斷標準[10-14]、《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）》中膿毒癥的診斷標準[15, 16]、2008 年拯救膿毒癥運動制定的診斷標準[17, 18]、2012 年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南會議制訂的膿毒癥診斷標準[19-26]、2013 年《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》的診斷標準[27, 28]、國際膿毒癥指南中膿毒癥的診斷標準[29]、2016 年拯救膿毒癥運動制定的膿毒癥診斷標準[30, 31]、2018 年拯救膿毒癥運動制定的標準[32, 33]。
1.1.3 干預措施
試驗組采用針灸（電針或針刺）聯合常規方法治療，對照組采用常規方法治療（抗感染、呼吸支持、液體復蘇、營養支持等）。
1.1.4 結局指標
① 28 天病死率；② 治療后第 3、7 天 APACHE II 評分；③ ICU 住院時長；④ 胃腸道功能改善有效率（胃腸功能療效評價標準：進行胃腸功能障礙評估后，≥3 分為治療有效；≥1 分且<3 分判定為治療好轉；經過治療后未見任何好轉，甚至有個別患者出現癥狀加重的情況，則為治療無效）；⑤ 治療后第 7 天血液中的降鈣素原（PCT）和腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度；⑥ T 細胞亞群 CD8+記數；⑦ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 對重復發表的文獻僅納入最新最全的數據；② 干預組為針灸聯合藥物治療或其他治療方法；③ 數據不全、無法獲取數據且聯系作者無回應的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集關于針灸治療膿毒癥患者的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2019 年 10 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：acupuncture、electroacupuncture、sepsis、septic shock；中文檢索詞包括：針灸、電針、針刺、膿毒癥、感染性休克等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，如研究作者及發表年限；② 研究對象的基線特征，包括平均年齡、性別、樣本量；③ 針灸實施的具體方案，包括穴位、持續時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 主要結局指標和次要結局指標數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[32]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.05），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對結局指標使用 GRADE（https://gdt.gradepro.org）進行證據質量等級評估。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 637 篇，經逐層篩選后，最終納入 20 個 RCT[9,10, 12-15,17-19,21-27,29-32]，共 1 337 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 28 天病死率
共納入 6 個 RCT[12,17-19,30,31]，包含 351 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者 28 天病死率較低（表 3）。
表3
針灸+常規治療與常規治療比較對膿毒癥效果的 Meta 分析結果
2.3.2 治療后第 3 天 APACHE II 評分
共納入 10 個 RCT[9,12,14,15,18,22-25,32]，包含 630 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 3 天 APACHE II 評分更低，差異有統計學意義［MD=?2.40，95%CI（?3.68，?1.12），P=0.000 2］（表 3）。
2.3.3 治療后第 7 天 APACHE II 評分
共納入 9 個 RCT[12-14,18,22,23,26-27,32]，包含 631 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 7 天 APACHE II 評分更低［MD=?4.37，95%CI（?6.32，?2.21），P<0.000 1］（表 3）。
2.3.4 ICU 住院時長
共納入 4 個 RCT[10,17,19,30]，包含 230 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者 ICU 住院時長更低［MD=?1.54，95%CI（?2.81，?0.27），P=0.02］（表 3）。
2.3.5 胃腸道功能改善有效率
共納入 3 個 RCT[14,21,29]，包含 252 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者胃腸道功能改善有效率更高［RR=1.50，95%CI（1.09，2.06），P=0.01］（表 3）。
2.3.6 治療后第 7 天 PCT 濃度
共納入 7 個 RCT[10,18,22-24,27,31]，包含 427 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者血中的 PCT 濃度更低［MD=?2.23，95%CI（?3.33，?1.13），P<0.001］（表 3）。
2.3.7 治療后第 7 天 TNF-α 濃度
共納入 4 個 RCT[13,30-32]，包含 268 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中患者治療后第 7 天后血中的 TNF-α 濃度更低［MD=?14.86，95%CI（?23.74，?5.97），P=0.001］（表 3）。
2.3.8 治療后第 7 天 CD8+記數
共納入 4 個 RCT[12,18,22,24]，包含 236 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+常規治療組與常規治療組相比，治療后第 7 天 CD8+記數，差異無統計學意義［MD=1.65，95%CI（?0.32，3.62），P=0.1］（表 3）。
2.3.9 不良反應
僅有 2 項研究報道了不良反應發生情況[30,31]，均未發現針灸相關的副作用。
2.4 敏感性分析
針對針灸+常規治療后第 3 天 APACHE II 評分結局，我們發現剔除 3 篇研究[9,18,25]后，Meta 分析結果的異質性變小［I2=0%；MD=?2.46，95%CI（?3.31，?1.61），P<0.000 01］。另外針對針灸+常規治療后第 7 天 APACHE II 評分結局，我們剔除 1 篇研究[26]后，發現 Meta 分析結果的異質性變小［I2=0%；MD=?3.5，95%CI（?4.35，?2.65），P<0.000 01］。
2.5 發表偏倚
針對針灸+常規治療后第 3、7 天 APACHE II 評分結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示各研究左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較大。對于其他結局指標，由于納入研究質量較少，未進行發表偏倚檢測。
2.6 GRADE 證據等級
結局指標的 GRADE 證據質量分級見表 4。
表4
針灸+常規治療與常規治療對膿毒癥患者影響的 GRADE 證據分級
3 討論
目前認為針灸治療具有抵抗抑制炎癥和調節免疫作用。因此，臨床上將針灸用于治療膿毒癥。本研究對針灸治療膿毒癥患者 28 天病死率、ICU 住院時長、APACHE II 評分、胃腸功能改善有效率、炎癥因子 PCT、TNF-α 濃度及 T 細胞亞群 CD8+記數進行評價，并首次對每一結果進行了 GRADE 證據等級評定。
本研究中發現，與常規治療組相比，針灸+常規治療可改善膿毒癥患者 28 天病死率（GRADE 證據分級：低）、減少 ICU 住院時長（GRADE 證據分級：極低），這與之前的 Meta 分析結果一致[8]。APACHE II 評分對評價膿毒癥患者病情和預后具有重要意義，其分值升高往往意味著膿毒癥患者病情加重，提示預后不良[34,35]。我們研究結果發現，與常規治療組相比，在針灸+常規治療后，發現患者第 3 天和第 7 天 APACHE II 評分降低（GRADE 證據分級：低），意味著膿毒癥患者的病情程度減輕，提示著針灸可能可以改善膿毒癥患者的預后，這與之前的 Meta 分析結果一致[8]。另外，對于患者治療后第 3 天、7 天 APACHE II 評分結局指標，我們通過敏感性分析發現了可能的異質性來源，并推測其異質性來源可能為樣本量大小、針灸穴位、針灸操作方法等。
膿毒癥患者容易發生胃腸道功能障礙，同時，胃腸道功能障礙又進一步加重膿毒癥，誘發多器官功能障礙，有研究發現胃腸道功能障礙已經成為了膿毒癥患者死亡的重要原因之一[36,37]。胃腸道疾病發生，與膿毒癥患者的病情預后密切相關[38]。本項研究中發現，與常規治療組相比，針灸+常規治療組中膿毒癥患者的胃腸道功能改善有效率更高，提示針灸可能可以改善膿毒癥患者的胃腸道功能。
PCT 濃度水平是檢測全身性細菌感染的指標之一，目前研究認為 PCT 的高低對膿毒癥患者預后的評估具有重要意義[39,40]。在我們的研究中發現，針灸+常規治療組中膿毒癥患者第 7 天血液中的 PCT 濃度更低（GRADE 證據分級：極低），這也與之前 Meta 分析結果一致[8]。此前已有研究發現 TNF-α 濃度水平可能與膿毒癥患者的嚴重程度成正相關[41]，CD8+值越低往往提示者膿毒癥患者預后不佳[42]。在本研究中，首次對 TNF-α 濃度和 T 細胞亞群 CD8+記數進行了評估，發現針灸+常規治療可降低膿毒癥患者血液中的 TNF-α 濃度（GRADE 證據分級：極低），但是對于 CD8+記數，兩組間差異無統計學意義（GRADE 證據分級：極低）。
本系統評價與已發表相關研究相比具有一定優勢：第一，比之前多納入 8 個 RCT，其中 2 篇為近 1 年發表的英文文獻[30,31]。第二，我們研究中增加了對患者胃腸道功能改善有效率、血液中 TNF-α 濃度和 T 細胞亞群 CD8+計數評估，目前的研究顯示這些可能與膿毒癥患者的預后有關[41,42]。第三，首次應用 GRADE 對結局指標進行證據分級，結果顯示證據質量在低到極低之間。本系統評價存在一定的局限性：① 納入的研究大多數缺乏分配隱藏和盲法的實施，可能存在選擇性偏倚；② 納入研究的樣本量較小，并且針灸的干預穴位、時間、具體操作手段不一，這些都有可能對研究結果造成影響。
綜上所述，現有研究提示針灸可能是改善膿毒癥患者預后的一種治療方法。針灸作為中華傳統醫學運用上千年的有效治療手段，價格低廉，安全性高且便于操作。針灸運用于膿毒癥治療，不僅是繼承及發揚中華傳統醫學，也為膿毒癥患者的治療開辟一個新方向。未來還需要開展設計嚴謹的大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗進一步評價針灸對膿毒癥患者的臨床療效和安全性，并探索其機制。
