引用本文： 黃超, 李海龍, 張川, 曾力楠, 黃宗瑤, 易秋莎, 劉關鍵, 康德英, 劉巧蘭, 趙榮生, 張俊華, 李幼平, 王強, 張伶俐. 指南臨床適用性評價實證研究：以糖尿病指南臨床適用性評價為例. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 536-542. doi: 10.7507/1672-2531.201909126 復制
糖尿病是 21 世紀全球面臨的最嚴峻健康問題之一。國際糖尿病聯合會（International Diabetes Federation，IDF）統計顯示[1]，截至 2015 年全球糖尿病患者人數為 4.15 億，成年人中平均每 11 個人就有 1 個是糖尿病患者，非傳染性疾病風險因素協作組織（NCD Risk Factor Collaboration，NCD-RisC）的一項研究顯示，從 1980 年到 2014 年，全球糖尿病患者的患病率翻了 1 倍，由 1980 年的 4.7% 增長到了 2014 年的 8.5%[2]。40 年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病的患病率呈直線上升趨勢，從 1980 年的 0.67% 飆升至 2013 年的 10.4%[3]。自 2016 年 9 月開始，中華醫學會糖尿病學分會（Chinese Diabetes Society，CDS）組織了內分泌科、心血管內科、精神心理科、營養學等多學科專家成立指南編寫委員會及工作小組，修訂完成了《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》（以下簡稱《糖尿病指南》）[4]。該指南制訂堅持防治結合的方針，立足中國人群循證醫學證據，著眼于臨床應用的適用性和實用價值，對于規范臨床醫療實踐、改善中國糖尿病防控現狀起到了重要的指導作用。
但另有研究指出，一些指南難以在臨床實踐中推廣使用，在制訂指南時應考慮臨床適用性[5, 6]。國內外研究均顯示，糖尿病相關指南普遍存在臨床適用性差的問題[7, 8]。本研究利用前期制訂的指南臨床適用性評價工具[9]對該糖尿病指南的使用醫師進行了問卷調查，通過分析調查評價結果，為該指南的臨床適用性提出修訂建議，并據此建立數據分析和結果報告模型，為我國指南適用性評價提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
課題組分別從東、中、西部地區抽取已開展糖尿病相關診治工作的醫療機構，每家醫療機構抽取老年科、內分泌科、腎臟科或相關科室醫生 6～8 人，其中高級職稱 2～3 名、中級職稱 2～3 名、初級職稱 2 名。調查研究樣本量預估為影響因素的 5～20 倍，取 5 倍，失訪率 20%，最小樣本量 80 例[10]。
1.2 調查工具
指南臨床適用性評價問卷由 2 部分構成：① 調查對象基本信息：年齡、地區、學歷、人員類別、職稱、機構性質、機構等級、利益沖突說明等。② 評分量表：由 12 個條目（Q1～Q12）構成，前 10 個條目可分為 4 個維度，包括可獲得性、可讀性、可接受性和可行性，Q11 是總體評價，Q12 是 1 個開放性問題，收集提高指南適用性的建議。漏答 3 題以上的問卷視為無效問卷。
1.3 調查方法
在西安、長沙、海口三地組織指南臨床適用性評價的研討會，由當地衛健委抽調相應醫院召集醫師代表參會，以當地醫院為主，同時覆蓋周邊城市醫院。參會者閱讀指南后填寫指南臨床適用性評價問卷，未到現場的醫師通過在線填寫電子問卷。
1.4 統計分析
問卷回收后，由 2 位研究人員采用 Epidata 軟件對數據進行錄入，并雙向比對錄入后的數據，不一致的數據由第三位研究人員查閱原始問卷確認。電子問卷完成后直接從網上導出數據。采用 R 軟件和 SAS 軟件進行統計分析。采用均數、標準差、中位數、四分位數間距指標描述性分析計量資料的總評分和各維度評分；采用率、構成比等指標描述性分析計數資料中獲取指南途徑和影響指南實施主要因素。多組比較前進行資料正態性檢驗和方差齊性檢驗，若資料服從正態分布且滿足方差齊性則采用方差分析（ANOVA）進行多組比較，如多組間存在統計學差異則進一步采用Student-Newman-Keuls（SNK）方法進行組間兩兩比較；若資料不服從正態分布或不滿足方差齊性，則采用 Kruskal-Wallis（K-W）秩和檢驗和 Nemenyi 檢驗進行多組比較和兩兩比較。采用多重線性回歸方法并結合逐步回歸篩選出各評分的影響因素。若不滿足多重線性回歸使用條件，則對數據進行轉換，采用有序 logistic 回歸進行影響因素分析。假設檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 問卷調查情況
本次調查共收集問卷 725 份，現場填寫回收率 100%。剔除不符合標準的 3 份問卷，有效問卷 722 份，有效回收率 99.6%。
2.2 受調查者的基線特征
本研究的調查對象來自于醫療機構內分泌科、腎內科和老年科的醫生，平均工作年限為 10.8 年。受調查者的基本特征見表 1。
表1
調查對象的基本特征（n=722）
2.3 指南臨床適用性評分
根據正態性檢驗結果及比較均數和中位數判斷，各評分結果不服從正態分布，故以中位數和四分位數描述評分集中和離散趨勢。結果顯示可獲得性評分最低，可接受性評分最高（表 2）。組內相關系數（ICC）評價結果顯示，各維度加和評分與總體評價的得分一致［ICC=0.687，95%CI（0.638，0.729），P<0.001］。
表2
指南臨床適用性評價得分情況（分）
2.4 獲取指南途徑
指南獲取途徑前 3 位為：學術會議（52.1%）、微信（45.4%）和生物醫學文獻數據庫（43.5%）（圖 1）。
圖1
指南的不同獲取途徑
2.5 不同基線特征分組比較
按調查對象的不同基線特征進行分組比較，包括年齡、地區、最高學歷、職稱、專業領域、首次接觸本指南時間、對指南熟悉程度、醫療機構性質、醫療機構級別和利益聲明。各組別的分組依據見表 1。由于各分組評分不服從正態分布，因此采用非參數秩和檢驗方法進行組間比較。① 可獲得性評分多組比較結果顯示：各年齡、職稱、專業領域、醫療機構級別、接觸指南的時間、指南熟悉程度的可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05）。② 可讀性評分多組比較結果顯示：最高學歷、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可讀性評分差異均有統計學意義（P<0.05）。③ 可接受性評分多組比較結果顯示：各地區、各專業領域、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可接受性評分差異有統計學意義（P<0.05）。④ 可行性評分多組比較結果顯示：各年齡、各學歷、各職稱、各醫療機構級別、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05）。⑤ 各維度加和總分多組比較結果顯示：不同地區、最高學歷、職稱、專業領域、醫療機構級別、接觸本指南時間、對指南熟悉程度的加和總分差異有統計學意義（P<0.05）（表 3）。
表3
多組比較和組間兩兩比較結果匯總分析
2.6 影響因素分析
以可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、各維度評分加和總分和總體評價作為因變量，以調查對象的基線特征（年齡、地區、最高學歷、職稱等）作為自變量構建回歸方程，結合逐步回歸方法進行影響因素分析。結果顯示：① 可獲得性評分：首次接觸指南時間、對指南熟悉程度、醫療機構級別是可獲得性評分的影響因素（P<0.05）。首次接觸指南時間越早、對指南熟悉程度越高的可獲得性評分越高；三級醫療機構的可獲得性高于二級醫療機構。② 可讀性評分：對指南熟悉程度是可讀性評分的影響因素（P<0.05）。對指南熟悉程度越高的可讀性評分越高。③ 可接受性評分：年齡、地區、對指南熟悉程度是可接受性評分的影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生可接受性評分越低，東部、中部地區的醫生可接受性評分高于西部，對指南熟悉程度越高的醫生可接受性評分越高。④ 可行性評分：年齡、最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度、醫療機構等級是可行性評分影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生可行性評分越低；學歷越高、工作年限越長、對指南熟悉程度越高、醫療機構等級越高的醫生可行性評分越高。⑤ 各維度加和總分：年齡、最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度和醫療機構級別是各維度加和總分的影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生各維度加和總分越低；學歷越高、工作年限越長、對指南熟悉程度越高、醫療機構級別越高的醫生各維度加和總分越高。⑥ 總體評價：對指南熟悉程度是總體評價的影響因素（P<0.05），對指南熟悉程度越高的總體評價越高（表 4）。
表4
各維度評分線性回歸系數估計及檢驗結果
2.7 指南實施影響因素分析
在 722 名調查對象中，認為指南存在實施障礙的有 139 名（19.3%）。在這些調查對象中，認為實施障礙為醫務人員因素的有 136 名（97.8%），其中患者因素 134 名（96.4%），環境因素 133 名（95.7%），指南因素 101 名（72.7%）（表 5）。
表5
影響指南實施主要因素調查結果（n=139）
3 討論
已有研究報告利用 AGREE II 工具對 24 部 2 型糖尿病臨床指南進行評價，結果發現指南整體質量良好，但不同指南間的適用性評分差異較大，24 部指南中僅有 4 部（16.67%）具有較高適用性評分[7, 11-15]。國內 1 項研究同樣利用 AGREE II 工具評價了 2 型糖尿病臨床指南和專家共識的質量，結果發現臨床適用性普遍較差[8]。本次糖尿病指南的臨床適用性調查結果顯示，糖尿病指南的維度加和評分和總體評價均為良好，表明該指南整體適用性較好。在各維度評分中可接受性最高，可獲得性最差，表明臨床醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見開展工作，但該指南的宣傳和推廣有待提高[16, 17]。約 20% 的調查對象此前未接觸過本指南，其獲取指南的途徑主要是來自于學術會議、微信、生物醫學文獻數據庫和專業學術期刊，這提示若要提高指南的可獲得性應考慮加強其宣傳推廣途徑，如醫療機構發放、專著或教材、行業學會/協會網站等[18, 19]。
本研究結果顯示，對指南的熟悉程度與指南可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、加和總分之間均呈正相關。這提示指南的熟悉程度是影響指南適用性的最重要因素，建議繼續推廣指南并加強對使用者的培訓，以提升指南臨床適用性[17]。調查對象的最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度、醫療機構等級與可行性呈正相關。這表明具備高學歷、工作年限長、對指南熟悉、三級醫療機構的醫生認為該指南更有可行性[20]。
雖然本指南的可行性評分較高，但仍有 19.3% 的調查對象認為指南存在實施障礙。18.8% 的調查對象認為是醫務人員因素，如醫務人員缺乏相關知識和技能、醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣；18.6% 的調查對象認為是患者因素，如患者對指南推薦意見的依從性較差；18.4% 的調查對象認為實施障礙來自于環境因素，如指南推薦的干預措施不在醫保的支付范圍；14.0% 的調查對象認為是指南因素，如該指南未檢索評估本土研究證據。本研究結果提示在對指南進行重新制訂和更新時，可從上述幾個方面考慮以提高指南的可行性。
本研究建立了指南臨床適用性評價的數據分析和結果報告的調查模型，由 7 個部分組成，包括問卷調查情況、調查對象基線特征、指南臨床適用性評分、獲取指南途徑、不同基線特征分組比較、影響因素分析、指南實施影響因素分析。該模型有利于提高結果的可重復性和準確性，加快數據分析過程和標準化結果報告的形式。然而也存在一定的局限性，如可能缺乏對結果的進一步深度分析，如對調查對象的基本特征及指南各維度評分的聚類分析，如發現指南實施障礙主要為環境因素，進一步分析是否與不同地區、不同等級醫療機構有關等。后期可根據標準分析報告結果制訂下一步具體的深入分析計劃。另外本研究調查地區人數分布不均，可能導致結果的代表性欠佳。
本研究發現糖尿病指南臨床適用性整體較好，但可獲得性較低，建議加強宣傳推廣途徑，如醫療機構發放、專著或教材、行業學會/協會網站等。此外，本研究建立了指南臨床適用性評價的數據分析和結果報告的模型，以保證結果的可重復性和準確性。數據分析報告為指南制/修訂者反饋臨床適用性評價結果，為指南的制/修訂提供數據支持，建議由專業統計團隊進行數據分析，適時反饋分析結果，以優化指南制訂和更新，整體提升中國臨床指南適用性。
糖尿病是 21 世紀全球面臨的最嚴峻健康問題之一。國際糖尿病聯合會（International Diabetes Federation，IDF）統計顯示[1]，截至 2015 年全球糖尿病患者人數為 4.15 億，成年人中平均每 11 個人就有 1 個是糖尿病患者，非傳染性疾病風險因素協作組織（NCD Risk Factor Collaboration，NCD-RisC）的一項研究顯示，從 1980 年到 2014 年，全球糖尿病患者的患病率翻了 1 倍，由 1980 年的 4.7% 增長到了 2014 年的 8.5%[2]。40 年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病的患病率呈直線上升趨勢，從 1980 年的 0.67% 飆升至 2013 年的 10.4%[3]。自 2016 年 9 月開始，中華醫學會糖尿病學分會（Chinese Diabetes Society，CDS）組織了內分泌科、心血管內科、精神心理科、營養學等多學科專家成立指南編寫委員會及工作小組，修訂完成了《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》（以下簡稱《糖尿病指南》）[4]。該指南制訂堅持防治結合的方針，立足中國人群循證醫學證據，著眼于臨床應用的適用性和實用價值，對于規范臨床醫療實踐、改善中國糖尿病防控現狀起到了重要的指導作用。
但另有研究指出，一些指南難以在臨床實踐中推廣使用，在制訂指南時應考慮臨床適用性[5, 6]。國內外研究均顯示，糖尿病相關指南普遍存在臨床適用性差的問題[7, 8]。本研究利用前期制訂的指南臨床適用性評價工具[9]對該糖尿病指南的使用醫師進行了問卷調查，通過分析調查評價結果，為該指南的臨床適用性提出修訂建議，并據此建立數據分析和結果報告模型，為我國指南適用性評價提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
課題組分別從東、中、西部地區抽取已開展糖尿病相關診治工作的醫療機構，每家醫療機構抽取老年科、內分泌科、腎臟科或相關科室醫生 6～8 人，其中高級職稱 2～3 名、中級職稱 2～3 名、初級職稱 2 名。調查研究樣本量預估為影響因素的 5～20 倍，取 5 倍，失訪率 20%，最小樣本量 80 例[10]。
1.2 調查工具
指南臨床適用性評價問卷由 2 部分構成：① 調查對象基本信息：年齡、地區、學歷、人員類別、職稱、機構性質、機構等級、利益沖突說明等。② 評分量表：由 12 個條目（Q1～Q12）構成，前 10 個條目可分為 4 個維度，包括可獲得性、可讀性、可接受性和可行性，Q11 是總體評價，Q12 是 1 個開放性問題，收集提高指南適用性的建議。漏答 3 題以上的問卷視為無效問卷。
1.3 調查方法
在西安、長沙、海口三地組織指南臨床適用性評價的研討會，由當地衛健委抽調相應醫院召集醫師代表參會，以當地醫院為主，同時覆蓋周邊城市醫院。參會者閱讀指南后填寫指南臨床適用性評價問卷，未到現場的醫師通過在線填寫電子問卷。
1.4 統計分析
問卷回收后，由 2 位研究人員采用 Epidata 軟件對數據進行錄入，并雙向比對錄入后的數據，不一致的數據由第三位研究人員查閱原始問卷確認。電子問卷完成后直接從網上導出數據。采用 R 軟件和 SAS 軟件進行統計分析。采用均數、標準差、中位數、四分位數間距指標描述性分析計量資料的總評分和各維度評分；采用率、構成比等指標描述性分析計數資料中獲取指南途徑和影響指南實施主要因素。多組比較前進行資料正態性檢驗和方差齊性檢驗，若資料服從正態分布且滿足方差齊性則采用方差分析（ANOVA）進行多組比較，如多組間存在統計學差異則進一步采用Student-Newman-Keuls（SNK）方法進行組間兩兩比較；若資料不服從正態分布或不滿足方差齊性，則采用 Kruskal-Wallis（K-W）秩和檢驗和 Nemenyi 檢驗進行多組比較和兩兩比較。采用多重線性回歸方法并結合逐步回歸篩選出各評分的影響因素。若不滿足多重線性回歸使用條件，則對數據進行轉換，采用有序 logistic 回歸進行影響因素分析。假設檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 問卷調查情況
本次調查共收集問卷 725 份，現場填寫回收率 100%。剔除不符合標準的 3 份問卷，有效問卷 722 份，有效回收率 99.6%。
2.2 受調查者的基線特征
本研究的調查對象來自于醫療機構內分泌科、腎內科和老年科的醫生，平均工作年限為 10.8 年。受調查者的基本特征見表 1。
表1
調查對象的基本特征（n=722）
2.3 指南臨床適用性評分
根據正態性檢驗結果及比較均數和中位數判斷，各評分結果不服從正態分布，故以中位數和四分位數描述評分集中和離散趨勢。結果顯示可獲得性評分最低，可接受性評分最高（表 2）。組內相關系數（ICC）評價結果顯示，各維度加和評分與總體評價的得分一致［ICC=0.687，95%CI（0.638，0.729），P<0.001］。
表2
指南臨床適用性評價得分情況（分）
2.4 獲取指南途徑
指南獲取途徑前 3 位為：學術會議（52.1%）、微信（45.4%）和生物醫學文獻數據庫（43.5%）（圖 1）。
圖1
指南的不同獲取途徑
2.5 不同基線特征分組比較
按調查對象的不同基線特征進行分組比較，包括年齡、地區、最高學歷、職稱、專業領域、首次接觸本指南時間、對指南熟悉程度、醫療機構性質、醫療機構級別和利益聲明。各組別的分組依據見表 1。由于各分組評分不服從正態分布，因此采用非參數秩和檢驗方法進行組間比較。① 可獲得性評分多組比較結果顯示：各年齡、職稱、專業領域、醫療機構級別、接觸指南的時間、指南熟悉程度的可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05）。② 可讀性評分多組比較結果顯示：最高學歷、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可讀性評分差異均有統計學意義（P<0.05）。③ 可接受性評分多組比較結果顯示：各地區、各專業領域、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可接受性評分差異有統計學意義（P<0.05）。④ 可行性評分多組比較結果顯示：各年齡、各學歷、各職稱、各醫療機構級別、接觸本指南的時間、對指南熟悉程度的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05）。⑤ 各維度加和總分多組比較結果顯示：不同地區、最高學歷、職稱、專業領域、醫療機構級別、接觸本指南時間、對指南熟悉程度的加和總分差異有統計學意義（P<0.05）（表 3）。
表3
多組比較和組間兩兩比較結果匯總分析
2.6 影響因素分析
以可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、各維度評分加和總分和總體評價作為因變量，以調查對象的基線特征（年齡、地區、最高學歷、職稱等）作為自變量構建回歸方程，結合逐步回歸方法進行影響因素分析。結果顯示：① 可獲得性評分：首次接觸指南時間、對指南熟悉程度、醫療機構級別是可獲得性評分的影響因素（P<0.05）。首次接觸指南時間越早、對指南熟悉程度越高的可獲得性評分越高；三級醫療機構的可獲得性高于二級醫療機構。② 可讀性評分：對指南熟悉程度是可讀性評分的影響因素（P<0.05）。對指南熟悉程度越高的可讀性評分越高。③ 可接受性評分：年齡、地區、對指南熟悉程度是可接受性評分的影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生可接受性評分越低，東部、中部地區的醫生可接受性評分高于西部，對指南熟悉程度越高的醫生可接受性評分越高。④ 可行性評分：年齡、最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度、醫療機構等級是可行性評分影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生可行性評分越低；學歷越高、工作年限越長、對指南熟悉程度越高、醫療機構等級越高的醫生可行性評分越高。⑤ 各維度加和總分：年齡、最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度和醫療機構級別是各維度加和總分的影響因素（P<0.05）。年齡越大的醫生各維度加和總分越低；學歷越高、工作年限越長、對指南熟悉程度越高、醫療機構級別越高的醫生各維度加和總分越高。⑥ 總體評價：對指南熟悉程度是總體評價的影響因素（P<0.05），對指南熟悉程度越高的總體評價越高（表 4）。
表4
各維度評分線性回歸系數估計及檢驗結果
2.7 指南實施影響因素分析
在 722 名調查對象中，認為指南存在實施障礙的有 139 名（19.3%）。在這些調查對象中，認為實施障礙為醫務人員因素的有 136 名（97.8%），其中患者因素 134 名（96.4%），環境因素 133 名（95.7%），指南因素 101 名（72.7%）（表 5）。
表5
影響指南實施主要因素調查結果（n=139）
3 討論
已有研究報告利用 AGREE II 工具對 24 部 2 型糖尿病臨床指南進行評價，結果發現指南整體質量良好，但不同指南間的適用性評分差異較大，24 部指南中僅有 4 部（16.67%）具有較高適用性評分[7, 11-15]。國內 1 項研究同樣利用 AGREE II 工具評價了 2 型糖尿病臨床指南和專家共識的質量，結果發現臨床適用性普遍較差[8]。本次糖尿病指南的臨床適用性調查結果顯示，糖尿病指南的維度加和評分和總體評價均為良好，表明該指南整體適用性較好。在各維度評分中可接受性最高，可獲得性最差，表明臨床醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見開展工作，但該指南的宣傳和推廣有待提高[16, 17]。約 20% 的調查對象此前未接觸過本指南，其獲取指南的途徑主要是來自于學術會議、微信、生物醫學文獻數據庫和專業學術期刊，這提示若要提高指南的可獲得性應考慮加強其宣傳推廣途徑，如醫療機構發放、專著或教材、行業學會/協會網站等[18, 19]。
本研究結果顯示，對指南的熟悉程度與指南可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、加和總分之間均呈正相關。這提示指南的熟悉程度是影響指南適用性的最重要因素，建議繼續推廣指南并加強對使用者的培訓，以提升指南臨床適用性[17]。調查對象的最高學歷、工作年限、對指南熟悉程度、醫療機構等級與可行性呈正相關。這表明具備高學歷、工作年限長、對指南熟悉、三級醫療機構的醫生認為該指南更有可行性[20]。
雖然本指南的可行性評分較高，但仍有 19.3% 的調查對象認為指南存在實施障礙。18.8% 的調查對象認為是醫務人員因素，如醫務人員缺乏相關知識和技能、醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣；18.6% 的調查對象認為是患者因素，如患者對指南推薦意見的依從性較差；18.4% 的調查對象認為實施障礙來自于環境因素，如指南推薦的干預措施不在醫保的支付范圍；14.0% 的調查對象認為是指南因素，如該指南未檢索評估本土研究證據。本研究結果提示在對指南進行重新制訂和更新時，可從上述幾個方面考慮以提高指南的可行性。
本研究建立了指南臨床適用性評價的數據分析和結果報告的調查模型，由 7 個部分組成，包括問卷調查情況、調查對象基線特征、指南臨床適用性評分、獲取指南途徑、不同基線特征分組比較、影響因素分析、指南實施影響因素分析。該模型有利于提高結果的可重復性和準確性，加快數據分析過程和標準化結果報告的形式。然而也存在一定的局限性，如可能缺乏對結果的進一步深度分析，如對調查對象的基本特征及指南各維度評分的聚類分析，如發現指南實施障礙主要為環境因素，進一步分析是否與不同地區、不同等級醫療機構有關等。后期可根據標準分析報告結果制訂下一步具體的深入分析計劃。另外本研究調查地區人數分布不均，可能導致結果的代表性欠佳。
本研究發現糖尿病指南臨床適用性整體較好，但可獲得性較低，建議加強宣傳推廣途徑，如醫療機構發放、專著或教材、行業學會/協會網站等。此外，本研究建立了指南臨床適用性評價的數據分析和結果報告的模型，以保證結果的可重復性和準確性。數據分析報告為指南制/修訂者反饋臨床適用性評價結果，為指南的制/修訂提供數據支持，建議由專業統計團隊進行數據分析，適時反饋分析結果，以優化指南制訂和更新，整體提升中國臨床指南適用性。
