引用本文： 張川, 李海龍, 黃超, 曾力楠, 黃宗瑤, 易秋莎, 程曉, 康德英, 劉關鍵, 劉巧蘭, 趙榮生, 張俊華, 李幼平, 王強, 張伶俐. 指南臨床適用性評價實證研究：以腎移植指南臨床適用性評價為例. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 543-550. doi: 10.7507/1672-2531.201909125 復制
目前，尿毒癥的最終治療手段是腎移植[1]，全球現有近百萬尿毒癥患者接受腎移植手術而獲得第 ２ 次生命。而腎移植后的排斥反應是影響移植腎長期存活的首要獨立危險因素，是亟待解決的瓶頸問題[2]。解決排斥反應的關鍵是正確診斷與合理治療[3, 4]。2017 年，中華醫學會器官移植學分會和中國醫師協會器官移植醫師分會組織國內專家，總結各移植中心的腎移植臨床經驗，依據 Banff 2013 標準，編寫了《中國腎移植排斥反應臨床診療指南》（以下簡稱“腎移植指南”），以期為腎移植后的排斥反應診療提供規范意見[5]。
指南臨床適用性是指南推薦意見能夠在臨床實踐中推廣使用的程度[6]，曾有國外研究采用 AGREE 工具評價腎移植臨床指南，發現其在臨床適用性方面的得分最低[7-9]。本研究采用前期建立的指南臨床適用性評價工具[10]，問卷調查指南使用的一線醫務人員，評價《中國腎移植排斥反應臨床診療指南》臨床適用性并分析其影響因素，為該指南的臨床適用性評價及修訂提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究調查對象為醫療機構腎移植科醫生。抽取國內已開展腎移植工作的醫療機構 16 家，每家醫療機構抽取腎移植科或相關科室醫生 6～8 名，其中高級職稱 2～3 名、中級職稱 2～3 名、初級職稱 2 名。調查研究樣本量預估為影響因素的 5～20 倍，取 5 倍，失訪率 20%，最小樣本量 80 例[11]。
1.2 調查工具
指南臨床適用性評價問卷由 2 部分構成。① 調查對象基本信息：年齡、地區、學歷、人員類別、職稱、機構性質、機構等級、利益沖突說明等。② 評分量表：由 12 個條目（Q1～Q12）構成，前 10 個條目可分為 4 個維度，包括可獲得性、可讀性、可接受性和可行性，Q11 是總體評價，Q12 是 1 個開放性問題，收集提高指南適用性的建議。漏答 3 題以上的問卷視為無效問卷[12]。
1.3 研究方法
采用橫斷面調查方法，抽取 16 家醫療機構腎移植科的醫生，醫生現場閱讀指南后填寫臨床適用性評價的紙質版問卷。問卷回收后，由 2 位研究人員采用 Epidata 軟件對數據進行錄入，并雙向比對錄入后的數據，如不一致由第三位研究人員查閱原始問卷確認。
1.4 統計分析
采用 R 和 SAS 軟件進行統計分析。采用均數、標準差、中位數、四分位數間距指標描述性分析計量資料中總評分和各維度評分；采用率、構成比等指標描述性分析計數資料中獲取指南途徑和影響指南實施主要因素。多組比較前進行資料正態性檢驗和方差齊性檢驗，若資料服從正態分布且滿足方差齊性則采用方差分析（ANOVA）進行多組比較，多組間存在統計學差異則進一步采用Student-Newman-Keuls（SNK）方法進行組間兩兩比較；若資料不服從正態分布或不滿足方差齊性，則采用Kruskal-Wallis（K-W）秩和檢驗和Nemenyi檢驗進行多組比較和兩兩比較。采用多重線性回歸方法并結合逐步回歸篩選出各評分的影響因素。若不滿足多重線性回歸分析使用條件，則對數據進行轉換，采用有序logistic回歸分析進行影響因素分析。假設檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，若P≤0.05 則認為差異有統計學意義[12]。
2 結果
2.1 問卷調查情況
本次調查發放 128 份問卷，回收問卷 105 份，回收率 82.03%；回收問卷均有效，有效回收率 82.03%。
2.2 調查對象基本特征
調查對象均為三級公立醫療機構從事腎移植專業的醫生，平均工作年限為 10.95 年。調查對象的基本特征見表 1。
表1
調查對象的基本特征（n=105）
2.3 指南臨床適用性評分
根據正態性檢驗結果及比較均數和中位數可判斷各評分不服從正態分布，以中位數和四分位數描述評分的集中和離散趨勢。評價結果顯示腎移植指南臨床適用性的可獲得性評分最低，可接受性評分最高（表 2）。組內相關系數（ICC）評價各維度加和評分與總體評價得分一致［ICC=0.674，95%CI（0.516，0.780），P=0.000］。
表2
指南臨床適用性評價得分情況
2.4 獲取指南途徑
調查顯示，臨床醫生指南獲取途徑前 3 位為：生物醫學文獻數據庫（73.3%）、專業學術期刊（55.2%）和學術會議（55.2%）（圖 1）。
圖1
臨床醫生指南獲取指南途徑
2.5 指南實施影響因素
在 105 名調查對象中，認為指南存在實施障礙的有 44 名（41.9%）。其中認為實施障礙為環境因素的有 40 名（90.9%），醫務人員因素 33 名（75.0%），患者因素 21 名（47.7%），指南因素 20 名（45.5%）（圖 2）。
圖2
指南實施的主要影響因素（n=44，%）
2.6 不同基線特征分組比較
按照調查對象的不同基線特征進行分組比較，分組因素包括年齡、地區、最高學歷、首次接觸本指南時間、熟悉程度、職稱、利益聲明。由于各組評分不服從正態分布，因此采用非參數秩和檢驗方法進行組間比較，具體結果見表 3。① 可獲得性評分的多組比較結果顯示：不同首次接觸本指南時間的醫生在可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05），Nemenyi 檢驗結果顯示 2 年前接觸指南組可獲得性評分高于 1 年前、半年前和此前未曾接觸組（P<0.05）。醫生對指南熟悉程度的可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉組可獲得性評分顯著高于一般和不熟悉組。② 可讀性評分多組比較結果顯示：醫生對指南熟悉程度的可讀性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉、熟悉和一般組可讀性評分高于不熟悉組。③ 可接受性評分多組比較結果顯示：醫生對指南熟悉程度的可接受性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組可接受性評分高于一般和不熟悉組。④ 可行性評分多組比較結果顯示：不同年齡段醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），50～歲組的可行性評分高于 20～歲組。不同學歷醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），博士研究生組的可行性評分高于碩士研究生和本科及以下組。不同職稱醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），高級職稱組的可行性評分高于初級職稱及以下組。各指南熟悉程度的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組可行性評分高于一般和不熟悉組。⑤ 各維度加和總分多組比較結果顯示：不同年齡段醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），50～歲組的加和總分高于 30～歲組和 20～歲組。不同職稱醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），高級職稱組加和總分高于初級職稱及以下組。不同首次接觸本指南時間醫生的加和總分有統計學意義（P<0.05），2 年前接觸指南組的各維度加和總分高于 1 年前和此前未曾接觸組。對指南熟悉程度不同的醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組加和總分高于一般和不熟悉組。
表3
多組比較及組間兩兩比較結果
2.7 適用性影響因素分析
分別以可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、各維度評分加和總分和總體評價作為因變量，以表 1 中的基線因素作為自變量構建回歸方程，結合逐步回歸方法進行影響因素分析。結果顯示：① 可獲得性評分的影響因素是首次接觸指南時間和對指南的熟悉程度（P<0.05）。首次接觸指南時間越早組和對指南熟悉程度越高組的可獲得性評分越高。② 可讀性評分的影響因素是對指南的熟悉程度（P<0.05）。指南熟悉程度越高組的可讀性評分越高。③ 可接受性評分的影響因素也是對指南的熟悉程度（P<0.05）。對指南熟悉程度越高組的可接受性評分越高。④ 可行性評分影響因素是最高學歷程度和對指南的熟悉程度（P<0.05）。學歷越高組和對指南的熟悉程度越高組的可行性評分越高。⑤ 各維度加和總分影響因素是地區和對指南熟悉程度（P<0.05）。東部地區組和對指南熟悉程度越高組的加和總分越高（表 4）。
表4
各維度評分線性回歸系數估計及檢驗結果
3 討論
本研究調查了使用腎移植指南的臨床一線醫務人員來評價該指南的臨床適用性，結果顯示指南各維度加和評分和總體評分較高，表明該指南整體適用性較好。該指南可接受性評分最高，可獲得性評分最低，提示腎移植科醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見進行臨床實踐，但該指南的宣傳和推廣仍有待提高。衛生保健實踐指南報告清單（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）要求指南正文應描述在哪里可獲取到指南、相應附件及其他相關文件，如《WHO 產后出血指南》在指南中就提供網址可免費獲取該指南[13]。腎移植指南無附件和其他相關文件，也未在指南中說明獲取指南的途徑。問卷調查結果顯示醫務人員獲取指南的途徑主要是來自于生物醫學文獻數據庫、專業學術期刊和學術會議等途徑，這些途徑均需有相應資源或費用要求，不利于指南的推廣宣傳。中華醫學會器官移植學分會在《中國腎臟移植排斥反應臨床診療指南（2016 版）》的基礎上，更新指南為《腎移植排斥反應臨床診療技術規范（2019 版）》[14]，建議考慮在指南更新中加入獲取指南的途徑，增加免費公共信息推廣次數和渠道，如微信推送、公共平臺免費搜索等途徑[15]。
提高指南臨床適用性要求大量的資源投入，指南制訂者應充分認識到實施推薦意見的促進和阻礙因素，通過指南試點、經濟學評估、培訓教育和患者宣傳等，加強指南推薦意見在臨床的可實施性[16]。有研究認為，國際腎移植指南普遍存在適用性差的問題[17]。雖然本指南的可行性評分較高，但仍有 41% 的評價者認為指南存在實施障礙。38% 的評價者認為實施障礙來自于環境因素，如指南推薦的干預措施不在醫保支付范圍，建議邀請醫保部門及血站等非移植專家共同審議推薦意見；31% 的評價者認為是醫務人員因素，如醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣；20% 的評價者認為是患者因素，如患者對指南推薦意見的依從性較差，如穿刺原因，實際操作等影響，常難以在排斥反應發生時進行，醫生往往根據臨床經驗做出診斷，證據有限；19% 的評價者認為是指南因素，如指南未檢索評估本土研究證據，建議適當擴充各小節治療部分的內容，加入免疫抑制劑、激素等用藥的詳細劑量供醫務人員參考。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）在 2009 年制訂了腎移植領域的第一個基于循證醫學證據的臨床實踐指南[18]，這對我國腎移植指南有很大的啟示。移植后免疫抑制治療方面是腎移植領域高質量臨床證據的焦點，我國腎移植數量已居國際前列，應該在證據生產上提供更多本土證據[19]。但遺憾地是，在更新的 2019 版指南中，并未見更多的中國本土證據被納入。本次調查的多組比較結果和多因素分析結果均顯示，對指南的熟悉程度與指南的可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、加和總分之間呈正相關，關聯有統計學意義，提示提高醫生對指南的熟悉程度有利于提高指南的臨床適用性。該結果與其他研究相似，均說明指南的熟悉程度與使用程度成正比，表明可通過指南培訓項目，使臨床醫生熟悉指南，從而促進指南的普及、推廣和應用[20]。
本研究存在以下局限性：① 調查對象均來自公立的三級醫療機構，結果可能僅代表此類機構醫務人員意見，未來研究可擴展到二級或以下醫療機構醫務人員；② 由于中部地區抽樣少于東部和西部地區，基于地區的調查結果可能存在偏倚。
指南適用性評價數據分析和結果報告分為調查情況、評價者基線特征、適用性評分、獲取指南途徑分析、指南實施影響因素分析、不同基線特征分組比較、適用性影響因素分析 7 個部分。腎移植指南整體適用性評價結果較好，腎移植科醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見開展工作，而該指南的宣傳和推廣有待提高。指南實施障礙主要來自于指南推薦的干預措施不在醫保支付范圍，醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣，患者對指南推薦意見的依從性較差，建議指南更新時可考慮在指南中加入獲取指南的途徑，增加免費公共信息推廣，通過指南培訓項目，使臨床醫生熟悉指南，從而促進指南的普及、推廣和應用。
目前，尿毒癥的最終治療手段是腎移植[1]，全球現有近百萬尿毒癥患者接受腎移植手術而獲得第 ２ 次生命。而腎移植后的排斥反應是影響移植腎長期存活的首要獨立危險因素，是亟待解決的瓶頸問題[2]。解決排斥反應的關鍵是正確診斷與合理治療[3, 4]。2017 年，中華醫學會器官移植學分會和中國醫師協會器官移植醫師分會組織國內專家，總結各移植中心的腎移植臨床經驗，依據 Banff 2013 標準，編寫了《中國腎移植排斥反應臨床診療指南》（以下簡稱“腎移植指南”），以期為腎移植后的排斥反應診療提供規范意見[5]。
指南臨床適用性是指南推薦意見能夠在臨床實踐中推廣使用的程度[6]，曾有國外研究采用 AGREE 工具評價腎移植臨床指南，發現其在臨床適用性方面的得分最低[7-9]。本研究采用前期建立的指南臨床適用性評價工具[10]，問卷調查指南使用的一線醫務人員，評價《中國腎移植排斥反應臨床診療指南》臨床適用性并分析其影響因素，為該指南的臨床適用性評價及修訂提供依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究調查對象為醫療機構腎移植科醫生。抽取國內已開展腎移植工作的醫療機構 16 家，每家醫療機構抽取腎移植科或相關科室醫生 6～8 名，其中高級職稱 2～3 名、中級職稱 2～3 名、初級職稱 2 名。調查研究樣本量預估為影響因素的 5～20 倍，取 5 倍，失訪率 20%，最小樣本量 80 例[11]。
1.2 調查工具
指南臨床適用性評價問卷由 2 部分構成。① 調查對象基本信息：年齡、地區、學歷、人員類別、職稱、機構性質、機構等級、利益沖突說明等。② 評分量表：由 12 個條目（Q1～Q12）構成，前 10 個條目可分為 4 個維度，包括可獲得性、可讀性、可接受性和可行性，Q11 是總體評價，Q12 是 1 個開放性問題，收集提高指南適用性的建議。漏答 3 題以上的問卷視為無效問卷[12]。
1.3 研究方法
采用橫斷面調查方法，抽取 16 家醫療機構腎移植科的醫生，醫生現場閱讀指南后填寫臨床適用性評價的紙質版問卷。問卷回收后，由 2 位研究人員采用 Epidata 軟件對數據進行錄入，并雙向比對錄入后的數據，如不一致由第三位研究人員查閱原始問卷確認。
1.4 統計分析
采用 R 和 SAS 軟件進行統計分析。采用均數、標準差、中位數、四分位數間距指標描述性分析計量資料中總評分和各維度評分；采用率、構成比等指標描述性分析計數資料中獲取指南途徑和影響指南實施主要因素。多組比較前進行資料正態性檢驗和方差齊性檢驗，若資料服從正態分布且滿足方差齊性則采用方差分析（ANOVA）進行多組比較，多組間存在統計學差異則進一步采用Student-Newman-Keuls（SNK）方法進行組間兩兩比較；若資料不服從正態分布或不滿足方差齊性，則采用Kruskal-Wallis（K-W）秩和檢驗和Nemenyi檢驗進行多組比較和兩兩比較。采用多重線性回歸方法并結合逐步回歸篩選出各評分的影響因素。若不滿足多重線性回歸分析使用條件，則對數據進行轉換，采用有序logistic回歸分析進行影響因素分析。假設檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，若P≤0.05 則認為差異有統計學意義[12]。
2 結果
2.1 問卷調查情況
本次調查發放 128 份問卷，回收問卷 105 份，回收率 82.03%；回收問卷均有效，有效回收率 82.03%。
2.2 調查對象基本特征
調查對象均為三級公立醫療機構從事腎移植專業的醫生，平均工作年限為 10.95 年。調查對象的基本特征見表 1。
表1
調查對象的基本特征（n=105）
2.3 指南臨床適用性評分
根據正態性檢驗結果及比較均數和中位數可判斷各評分不服從正態分布，以中位數和四分位數描述評分的集中和離散趨勢。評價結果顯示腎移植指南臨床適用性的可獲得性評分最低，可接受性評分最高（表 2）。組內相關系數（ICC）評價各維度加和評分與總體評價得分一致［ICC=0.674，95%CI（0.516，0.780），P=0.000］。
表2
指南臨床適用性評價得分情況
2.4 獲取指南途徑
調查顯示，臨床醫生指南獲取途徑前 3 位為：生物醫學文獻數據庫（73.3%）、專業學術期刊（55.2%）和學術會議（55.2%）（圖 1）。
圖1
臨床醫生指南獲取指南途徑
2.5 指南實施影響因素
在 105 名調查對象中，認為指南存在實施障礙的有 44 名（41.9%）。其中認為實施障礙為環境因素的有 40 名（90.9%），醫務人員因素 33 名（75.0%），患者因素 21 名（47.7%），指南因素 20 名（45.5%）（圖 2）。
圖2
指南實施的主要影響因素（n=44，%）
2.6 不同基線特征分組比較
按照調查對象的不同基線特征進行分組比較，分組因素包括年齡、地區、最高學歷、首次接觸本指南時間、熟悉程度、職稱、利益聲明。由于各組評分不服從正態分布，因此采用非參數秩和檢驗方法進行組間比較，具體結果見表 3。① 可獲得性評分的多組比較結果顯示：不同首次接觸本指南時間的醫生在可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05），Nemenyi 檢驗結果顯示 2 年前接觸指南組可獲得性評分高于 1 年前、半年前和此前未曾接觸組（P<0.05）。醫生對指南熟悉程度的可獲得性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉組可獲得性評分顯著高于一般和不熟悉組。② 可讀性評分多組比較結果顯示：醫生對指南熟悉程度的可讀性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉、熟悉和一般組可讀性評分高于不熟悉組。③ 可接受性評分多組比較結果顯示：醫生對指南熟悉程度的可接受性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組可接受性評分高于一般和不熟悉組。④ 可行性評分多組比較結果顯示：不同年齡段醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），50～歲組的可行性評分高于 20～歲組。不同學歷醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），博士研究生組的可行性評分高于碩士研究生和本科及以下組。不同職稱醫生的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），高級職稱組的可行性評分高于初級職稱及以下組。各指南熟悉程度的可行性評分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組可行性評分高于一般和不熟悉組。⑤ 各維度加和總分多組比較結果顯示：不同年齡段醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），50～歲組的加和總分高于 30～歲組和 20～歲組。不同職稱醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），高級職稱組加和總分高于初級職稱及以下組。不同首次接觸本指南時間醫生的加和總分有統計學意義（P<0.05），2 年前接觸指南組的各維度加和總分高于 1 年前和此前未曾接觸組。對指南熟悉程度不同的醫生的加和總分差異有統計學意義（P<0.05），非常熟悉和熟悉組加和總分高于一般和不熟悉組。
表3
多組比較及組間兩兩比較結果
2.7 適用性影響因素分析
分別以可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、各維度評分加和總分和總體評價作為因變量，以表 1 中的基線因素作為自變量構建回歸方程，結合逐步回歸方法進行影響因素分析。結果顯示：① 可獲得性評分的影響因素是首次接觸指南時間和對指南的熟悉程度（P<0.05）。首次接觸指南時間越早組和對指南熟悉程度越高組的可獲得性評分越高。② 可讀性評分的影響因素是對指南的熟悉程度（P<0.05）。指南熟悉程度越高組的可讀性評分越高。③ 可接受性評分的影響因素也是對指南的熟悉程度（P<0.05）。對指南熟悉程度越高組的可接受性評分越高。④ 可行性評分影響因素是最高學歷程度和對指南的熟悉程度（P<0.05）。學歷越高組和對指南的熟悉程度越高組的可行性評分越高。⑤ 各維度加和總分影響因素是地區和對指南熟悉程度（P<0.05）。東部地區組和對指南熟悉程度越高組的加和總分越高（表 4）。
表4
各維度評分線性回歸系數估計及檢驗結果
3 討論
本研究調查了使用腎移植指南的臨床一線醫務人員來評價該指南的臨床適用性，結果顯示指南各維度加和評分和總體評分較高，表明該指南整體適用性較好。該指南可接受性評分最高，可獲得性評分最低，提示腎移植科醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見進行臨床實踐，但該指南的宣傳和推廣仍有待提高。衛生保健實踐指南報告清單（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）要求指南正文應描述在哪里可獲取到指南、相應附件及其他相關文件，如《WHO 產后出血指南》在指南中就提供網址可免費獲取該指南[13]。腎移植指南無附件和其他相關文件，也未在指南中說明獲取指南的途徑。問卷調查結果顯示醫務人員獲取指南的途徑主要是來自于生物醫學文獻數據庫、專業學術期刊和學術會議等途徑，這些途徑均需有相應資源或費用要求，不利于指南的推廣宣傳。中華醫學會器官移植學分會在《中國腎臟移植排斥反應臨床診療指南（2016 版）》的基礎上，更新指南為《腎移植排斥反應臨床診療技術規范（2019 版）》[14]，建議考慮在指南更新中加入獲取指南的途徑，增加免費公共信息推廣次數和渠道，如微信推送、公共平臺免費搜索等途徑[15]。
提高指南臨床適用性要求大量的資源投入，指南制訂者應充分認識到實施推薦意見的促進和阻礙因素，通過指南試點、經濟學評估、培訓教育和患者宣傳等，加強指南推薦意見在臨床的可實施性[16]。有研究認為，國際腎移植指南普遍存在適用性差的問題[17]。雖然本指南的可行性評分較高，但仍有 41% 的評價者認為指南存在實施障礙。38% 的評價者認為實施障礙來自于環境因素，如指南推薦的干預措施不在醫保支付范圍，建議邀請醫保部門及血站等非移植專家共同審議推薦意見；31% 的評價者認為是醫務人員因素，如醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣；20% 的評價者認為是患者因素，如患者對指南推薦意見的依從性較差，如穿刺原因，實際操作等影響，常難以在排斥反應發生時進行，醫生往往根據臨床經驗做出診斷，證據有限；19% 的評價者認為是指南因素，如指南未檢索評估本土研究證據，建議適當擴充各小節治療部分的內容，加入免疫抑制劑、激素等用藥的詳細劑量供醫務人員參考。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）在 2009 年制訂了腎移植領域的第一個基于循證醫學證據的臨床實踐指南[18]，這對我國腎移植指南有很大的啟示。移植后免疫抑制治療方面是腎移植領域高質量臨床證據的焦點，我國腎移植數量已居國際前列，應該在證據生產上提供更多本土證據[19]。但遺憾地是，在更新的 2019 版指南中，并未見更多的中國本土證據被納入。本次調查的多組比較結果和多因素分析結果均顯示，對指南的熟悉程度與指南的可獲得性、可讀性、可接受性、可行性、加和總分之間呈正相關，關聯有統計學意義，提示提高醫生對指南的熟悉程度有利于提高指南的臨床適用性。該結果與其他研究相似，均說明指南的熟悉程度與使用程度成正比，表明可通過指南培訓項目，使臨床醫生熟悉指南，從而促進指南的普及、推廣和應用[20]。
本研究存在以下局限性：① 調查對象均來自公立的三級醫療機構，結果可能僅代表此類機構醫務人員意見，未來研究可擴展到二級或以下醫療機構醫務人員；② 由于中部地區抽樣少于東部和西部地區，基于地區的調查結果可能存在偏倚。
指南適用性評價數據分析和結果報告分為調查情況、評價者基線特征、適用性評分、獲取指南途徑分析、指南實施影響因素分析、不同基線特征分組比較、適用性影響因素分析 7 個部分。腎移植指南整體適用性評價結果較好，腎移植科醫生普遍認同并愿意參考指南的推薦意見開展工作，而該指南的宣傳和推廣有待提高。指南實施障礙主要來自于指南推薦的干預措施不在醫保支付范圍，醫務人員意愿與指南推薦意見不符或不愿改變原診療習慣，患者對指南推薦意見的依從性較差，建議指南更新時可考慮在指南中加入獲取指南的途徑，增加免費公共信息推廣，通過指南培訓項目，使臨床醫生熟悉指南，從而促進指南的普及、推廣和應用。
