引用本文： 張明智, 楊順杰, 陳剛, 羅燕. 膝關節滑膜血管瘤的超聲診斷分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 531-535. doi: 10.7507/1672-2531.201907086 復制
滑膜血管瘤（synovial hemangioma，SH）是起源于滑膜下層間充質的良性血管病變，膝關節是最常見的好發部位[1]，但因其發病率低及臨床表現非特異性而常被誤診和誤治[2]。MRI 檢查是滑膜和血管病變的主要檢查方法[1-3]。隨著超聲在淺表及肌骨病變檢查中的應用增多，超聲對膝關節 SH（SH of knee joint，SHK）的診斷準確率有了較大提高。但目前已發表的國內外關于超聲在 SHK 診斷方面的研究并不多。本研究回顧性分析四川大學華西醫院 10 例經手術及病理證實的 SHK 患者的超聲表現及臨床資料，并與 MRI 檢查結果比較，討論 SHK 的超聲特點及臨床應用價值。
1 資料和方法
1.1 資料來源
回顧性收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月四川大學華西醫院收治、同時行病變膝關節超聲檢查及 MRI 檢查，經手術及病理確診為 SHK 的 10 例患者的臨床資料和檢查結果。
1.2 超聲和 MRI 操作方法
10 例患者采用 Philips IU22 或 Philips EPIQ5 彩色超聲診斷儀，高頻率線陣探頭 5/3～12 MHz，于仰臥位及側臥位行患側膝關節超聲檢查。掃查時，讓膝關節進行不同程度的伸展和屈曲，觀察關節各間隙及關節周圍軟組織，必要時行站立位掃查，發現團塊及可疑病灶則重點觀察其位置、范圍、與周圍組織的關系及病灶內部的彩色多普勒血流信號，并作加壓試驗，予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。7 例患者采用 1.5 T Siemens Avanto MR 掃描儀，行快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T1WI 和 T2WI 及 T1WI、T2WI 加脂肪抑制（fat suppression，FS）矢狀位、冠狀位掃描；3 例患者于常規平掃后經肘靜脈注射 Gd-DTPA（總劑量 0.1 mmoL/kg 體重）后行 FSE T1WI 增強掃描。
1.3 統計分析
對檢查結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 10 例患者，其中男性 5 例，女性 5 例。患者年齡 4～29 歲，平均年齡 18 歲，80% 患者年齡在 10～30 歲（10～20 歲患者占比 40%，20～30 歲患者占比 40%），20%（2 例）為 4 歲患兒。男性平均年齡 19 歲，女性平均年齡 17 歲（表 1）。病程 1.5～6 年，平均病程 3.5 年。
表1
納入患者的性別及年齡段分布
2.2 納入患者的臨床和影像學檢查結果
超聲檢查提示血管瘤者 7 例（彌漫型 6 例，局限型 1 例）；1 例提示來源于血管的占位，1 例提示髕上囊占位；1 例提示關節滑膜增生，考慮色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）。1 例提示血管瘤伴血栓，2 例提示血管瘤伴關節骨侵蝕或骨贅形成，3 例提示關節腔積液（表 2）。納入的 10 例患者均行手術及病理檢查確診為 SHK。術中發現 7 例最大徑大于 50 mm 的腫塊呈彌漫侵入性生長，廣泛累及關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織；4 例病變侵蝕股骨。病理檢查發現其中 4 例病變伴不同程度關節滑膜增生，2 例病變伴灶區血栓形成及機化，1 例病變伴陳舊性出血，1 例伴滑膜組織增生伴部分變性、壞死、纖維化（表 2）。
表2
納入的 10 例 SHK 患者的臨床和影像學檢查結果
2.3 SHK 的超聲影像表現
納入的 10 例 SHK 的超聲聲像圖表現為：① 7 例彌漫型腫塊最大徑≥40 mm，二維超聲呈邊界不清楚、形態不規則、回聲不均勻團塊。其中 5 例呈混合回聲團，內可見管網狀無回聲（偶可見弱回聲團部分充填），有壓縮性，站立位時團塊測值各徑較臥位時增大 5～10 mm；彩色多普勒血流圖（color Doppler flow image，CDFI）顯示加壓試驗陽性，即團塊加壓前未見/可見少許血流信號，加壓后可見增多的豐富/稀疏的紅藍相間血流信號（圖 1a、b）。1 例呈邊界不清楚、回聲不均勻弱回聲團伴多數結節樣低回聲，站立位時大小變化不明顯，CDFI 顯示團塊加壓試驗陽性（圖 1c、d）。1 例呈邊界不清楚、形態不規則、不均質稍強回聲團，加壓前后均未見明顯血流信號（圖 1e、f）。6 例彌漫型腫塊超聲發現病變累及關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，但周圍組織未見明顯被擠壓、推移現象（無明顯占位效應）。② 3 例局限型腫塊最大徑≤30 mm，1 例呈較規則欠均勻弱回聲團，邊界較清楚，CDFI 可見稀疏點狀血流信號，加壓試驗陽性（圖 1g、h）；1 例呈邊界清楚弱回聲團，內測及動脈頻譜；1 例呈團絮狀弱回聲伴較豐富血流信號。3 例均未見周圍軟組織明顯受累。
圖1
SHK 的超聲聲像圖表現
a、b 顯示 14 歲女性患者左膝關節外側及后外側關節囊混合回聲團塊，累及外側副韌帶、腘肌腱、髂脛束，部分侵蝕股骨外側髁；b 為團塊加壓試驗的血流顯像；c、d 顯示 4 歲女童右膝關節外側區不均質弱回聲團塊，內可見多數結節樣的低回聲；d 顯示加壓后團塊內可見點狀血流信號較加壓前稍增多；e、f 顯示 10 歲男童左膝關節髕上囊不均質的稍強回聲團，加壓前后均未見明顯血流信號；g、h 顯示 29 歲女性患者右膝關節后區不均質弱回聲團塊，邊界較清楚；f 顯示加壓后團塊內可見稍增多點線狀血流信號
3 討論
SH 是一種少見的良性血管性疾病，其發生率不足血管瘤的 1%[4]，且 60%～97% 發生于膝關節[5]、多累及單側關節[6]。自 1856 年 Bouchut 首次報道 SH 以來，至 2015 年國外文獻共報道 275 例，且多以個案報道為主[3]。SH 幾乎可發生于任何年齡，但最常見于兒童和青少年，患者性別比例各研究報道不一。本研究納入患者 60% 發病于 20 歲以前，男、女比例 1∶1。
3.1 SHK 的臨床表現及分型
SHK 起病隱匿、病程長，幾乎所有患者都存在臨床癥狀，但癥狀無特異性，一般從出現癥狀到確診和治療要數年，甚至數十年[2]，故 SHK 的早期診斷比較困難。SHK 根據關節內病變的范圍分為局限型和彌漫型[7]，局限型病變一般局限在滑膜組織，不侵犯關節囊，界限清楚，可有包膜，有形狀和大小不等的蒂附著于滑膜的一個或多個表面[8]；彌漫型病變往往界限不清楚，侵犯關節囊、周圍韌帶和肌層等軟組織。本次納入的 70% 患者術中確診為彌漫型。
3.2 SHK 的超聲聲像圖特點及誤診分析
SHK 的超聲聲像因腫塊類型不同而表現不同。術中發現病變呈彌漫型的 7 例患者病程較長（>2 年）、腫塊較大（最大徑>50 mm）、呈彌漫性侵入性生長、累及關節周圍軟組織。MRI 提示血管瘤 4 例、占位 2 例、腫瘤 1 例；超聲提示血管瘤并累及周圍軟組織者 6 例，超聲表現為第一類，呈混合回聲團塊伴管網狀無回聲，或弱回聲團塊內見多個結節樣低回聲，加壓試驗陽性；混合回聲團塊站立位時測值均增大。結合術中及病理結果分析，此類 SHK 腫塊內含較多靜脈血管成分，故超聲聲像圖表現與發生于其他軟組織內的海綿狀血管瘤類似，具有特征性。而 1 例超聲漏診患者術中發現髕骨后方及周緣韌帶及脂肪墊 SH 廣泛浸潤，而超聲僅發現并提示髕上囊團塊。我們分析多系髕骨遮擋，髕骨后方及周緣關節腔未能清晰顯示，僅查見髕上囊的部分病變，且可能由于病變以脂肪及結締組織為主，故超聲影像圖表現為以稍強回聲為主且乏血供的團塊。而 MRI 掃查關節更全面，可顯示關節各間隙情況，這在關節檢查中是 MRI 的優勢，也是超聲檢查的局限。
3 例術中發現腫塊較小（最大徑≤30 mm）的患者，其病程偏短（≤2 年）。MRI 提示血管瘤 2 例，提示軟骨類腫瘤或絨毛結節性滑膜炎（PVNS）1 例。超聲提示血管瘤 1 例，超聲表現為第二類且加壓試驗陽性，術中及病理提示 SHK 伴滑膜組織增生，部分伴變性、壞死、纖維化；提示來源于血管的占位 1 例，內測及動脈頻譜，術中及病理提示為蔓狀血管瘤伴陳舊性出血；提示 PVNS 1 例，病理結果提示為 SHK 伴灶性血栓形成及機化。結合術中及病理結果分析，該 3 例病變均偏小，分別伴有滑膜的增生、變性、或陳舊性出血、血栓形成等改變，均未見明顯的關節周圍軟組織浸潤。3 例病變均不具有典型的血管瘤的超聲聲像圖特點，但加壓試驗陽性增加了診斷血管瘤的信心。誤診為 PVNS 的原因可能是聲像圖表現為髕上囊增厚的絮狀弱回聲伴較豐富的血流信號，與炎癥較活躍的滑膜炎難以鑒別。
靜脈石作為血管瘤相對特異性征象，在 SH 中非常罕見[7]。本組 10 例患者腫塊內均未見靜脈石，與文獻報道一致。
綜合分析本組患者的超聲聲像圖表現進行總結：① 彌漫型 SHK 腫塊較大、塑形生長，有壓縮性，無明顯占位效應，形態不規則，無明顯邊界，突破關節囊向周圍軟組織侵入性生長，聲像圖表現具有特征性，呈邊界不清楚的混合回聲團塊伴管網狀無回聲（血管成分較多），或不均勻弱回聲團塊伴多數結節樣低回聲，站立位時測值增大，CDFI 加壓試驗陽性；② 局限型 SHK 腫塊偏小，超聲影像圖表現無特異性，易誤診。
3.3 SHK 的超聲診斷及鑒別診斷
青少年患者表現為長期不同程度的膝關節疼痛、反復發作的膝關節腫脹積血、關節活動受限或關節包塊，超聲檢查發現膝關節囊及關節周圍軟組織內邊界不清楚的不均質團塊，內可見管網狀無回聲或多個結節樣弱回聲、且 CDFI 加壓試驗陽性，要考慮 SHK 的可能。但因該病的臨床表現不具有特異性，如掃查不仔細或由于關節骨的遮擋，容易漏掃、漏診，故應注意在不同體位對膝關節進行多方位多角度掃查，減少因骨遮擋造成的漏診。對于較小病變、或伴有顯著滑膜增生的病變，超聲聲像圖表現缺乏特征性，單獨進行診斷常會誤診，需要在檢查中仔細詢問病史，并結合患者實驗室檢查資料以獲取更多的診斷依據進行鑒別診斷，必要時加做站立位的掃查及加壓試驗，盡量避免誤診。臨床上需要與以下膝關節疾病鑒別：① PVNS，因其臨床表現及影像學表現與 SH 類似而難以鑒別[9]。超聲表現關節腔積液且積液內可見細密點狀回聲，膝關節的病變多血流豐富，具上述特征的患者首先考慮為 PVNS[10]。② 類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）和血友病性關節炎，其超聲表現為滑膜彌漫性增厚、關節腔積液、骨和軟骨的改變，RA 活躍期滑膜增生且血供豐富，超聲聲像圖表現有時與伴有顯著滑膜增生的 SHK 難以鑒別，可結合臨床及實驗室檢查進行鑒別診斷。③ 滑膜骨軟骨瘤病（synovial osteochondromatosis，SO），當超聲表現為膝關節內多發的滑膜結節伴鈣化及關節腔內鈣化游離體時，容易鑒別；而 SO 病變無鈣化時，與局限性 SH 不易鑒別。
3.4 SHK 的治療
SHK 目前治療仍以手術切除為主，且效果良好，但手術的徹底性是影響療效的關鍵。病變的解剖位置和范圍決定了手術方式的選擇。對于局限型 SH，臨床首選關節鏡下切除術；而對于彌漫型 SH，常采用關節開放手術切除全部或部分滑膜[11, 12]。因此，充分的術前檢查和評估對于病變分型及臨床醫生制定手術方案具有重要作用。彌漫型 SHK 超聲表現更具有特征性，超聲檢查不僅可確定病變的位置、大小，還能提示腫塊血供情況及關節腔和骨的繼發改變，評估關節囊及周圍軟組織的受累情況，故對彌漫型 SHK 的診斷及手術方案的決策具有重要診斷價值。
3.5 總結
MRI 是目前診斷 SHK 最好的檢查方法。但超聲檢查因其方便、實時、多體位、無創、價廉等優點，可作為 SHK 常規首選的無創性檢查診斷方法。由于本研究中 SHK 患者例數較少、尤其是局限性 SHK，我們尚需更多病例的實踐和經驗積累以不斷提高超聲診斷 SHK 的準確性。
滑膜血管瘤（synovial hemangioma，SH）是起源于滑膜下層間充質的良性血管病變，膝關節是最常見的好發部位[1]，但因其發病率低及臨床表現非特異性而常被誤診和誤治[2]。MRI 檢查是滑膜和血管病變的主要檢查方法[1-3]。隨著超聲在淺表及肌骨病變檢查中的應用增多，超聲對膝關節 SH（SH of knee joint，SHK）的診斷準確率有了較大提高。但目前已發表的國內外關于超聲在 SHK 診斷方面的研究并不多。本研究回顧性分析四川大學華西醫院 10 例經手術及病理證實的 SHK 患者的超聲表現及臨床資料，并與 MRI 檢查結果比較，討論 SHK 的超聲特點及臨床應用價值。
1 資料和方法
1.1 資料來源
回顧性收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月四川大學華西醫院收治、同時行病變膝關節超聲檢查及 MRI 檢查，經手術及病理確診為 SHK 的 10 例患者的臨床資料和檢查結果。
1.2 超聲和 MRI 操作方法
10 例患者采用 Philips IU22 或 Philips EPIQ5 彩色超聲診斷儀，高頻率線陣探頭 5/3～12 MHz，于仰臥位及側臥位行患側膝關節超聲檢查。掃查時，讓膝關節進行不同程度的伸展和屈曲，觀察關節各間隙及關節周圍軟組織，必要時行站立位掃查，發現團塊及可疑病灶則重點觀察其位置、范圍、與周圍組織的關系及病灶內部的彩色多普勒血流信號，并作加壓試驗，予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。7 例患者采用 1.5 T Siemens Avanto MR 掃描儀，行快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T1WI 和 T2WI 及 T1WI、T2WI 加脂肪抑制（fat suppression，FS）矢狀位、冠狀位掃描；3 例患者于常規平掃后經肘靜脈注射 Gd-DTPA（總劑量 0.1 mmoL/kg 體重）后行 FSE T1WI 增強掃描。
1.3 統計分析
對檢查結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 10 例患者，其中男性 5 例，女性 5 例。患者年齡 4～29 歲，平均年齡 18 歲，80% 患者年齡在 10～30 歲（10～20 歲患者占比 40%，20～30 歲患者占比 40%），20%（2 例）為 4 歲患兒。男性平均年齡 19 歲，女性平均年齡 17 歲（表 1）。病程 1.5～6 年，平均病程 3.5 年。
表1
納入患者的性別及年齡段分布
2.2 納入患者的臨床和影像學檢查結果
超聲檢查提示血管瘤者 7 例（彌漫型 6 例，局限型 1 例）；1 例提示來源于血管的占位，1 例提示髕上囊占位；1 例提示關節滑膜增生，考慮色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）。1 例提示血管瘤伴血栓，2 例提示血管瘤伴關節骨侵蝕或骨贅形成，3 例提示關節腔積液（表 2）。納入的 10 例患者均行手術及病理檢查確診為 SHK。術中發現 7 例最大徑大于 50 mm 的腫塊呈彌漫侵入性生長，廣泛累及關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織；4 例病變侵蝕股骨。病理檢查發現其中 4 例病變伴不同程度關節滑膜增生，2 例病變伴灶區血栓形成及機化，1 例病變伴陳舊性出血，1 例伴滑膜組織增生伴部分變性、壞死、纖維化（表 2）。
表2
納入的 10 例 SHK 患者的臨床和影像學檢查結果
2.3 SHK 的超聲影像表現
納入的 10 例 SHK 的超聲聲像圖表現為：① 7 例彌漫型腫塊最大徑≥40 mm，二維超聲呈邊界不清楚、形態不規則、回聲不均勻團塊。其中 5 例呈混合回聲團，內可見管網狀無回聲（偶可見弱回聲團部分充填），有壓縮性，站立位時團塊測值各徑較臥位時增大 5～10 mm；彩色多普勒血流圖（color Doppler flow image，CDFI）顯示加壓試驗陽性，即團塊加壓前未見/可見少許血流信號，加壓后可見增多的豐富/稀疏的紅藍相間血流信號（圖 1a、b）。1 例呈邊界不清楚、回聲不均勻弱回聲團伴多數結節樣低回聲，站立位時大小變化不明顯，CDFI 顯示團塊加壓試驗陽性（圖 1c、d）。1 例呈邊界不清楚、形態不規則、不均質稍強回聲團，加壓前后均未見明顯血流信號（圖 1e、f）。6 例彌漫型腫塊超聲發現病變累及關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，但周圍組織未見明顯被擠壓、推移現象（無明顯占位效應）。② 3 例局限型腫塊最大徑≤30 mm，1 例呈較規則欠均勻弱回聲團，邊界較清楚，CDFI 可見稀疏點狀血流信號，加壓試驗陽性（圖 1g、h）；1 例呈邊界清楚弱回聲團，內測及動脈頻譜；1 例呈團絮狀弱回聲伴較豐富血流信號。3 例均未見周圍軟組織明顯受累。
圖1
SHK 的超聲聲像圖表現
a、b 顯示 14 歲女性患者左膝關節外側及后外側關節囊混合回聲團塊，累及外側副韌帶、腘肌腱、髂脛束，部分侵蝕股骨外側髁；b 為團塊加壓試驗的血流顯像；c、d 顯示 4 歲女童右膝關節外側區不均質弱回聲團塊，內可見多數結節樣的低回聲；d 顯示加壓后團塊內可見點狀血流信號較加壓前稍增多；e、f 顯示 10 歲男童左膝關節髕上囊不均質的稍強回聲團，加壓前后均未見明顯血流信號；g、h 顯示 29 歲女性患者右膝關節后區不均質弱回聲團塊，邊界較清楚；f 顯示加壓后團塊內可見稍增多點線狀血流信號
3 討論
SH 是一種少見的良性血管性疾病，其發生率不足血管瘤的 1%[4]，且 60%～97% 發生于膝關節[5]、多累及單側關節[6]。自 1856 年 Bouchut 首次報道 SH 以來，至 2015 年國外文獻共報道 275 例，且多以個案報道為主[3]。SH 幾乎可發生于任何年齡，但最常見于兒童和青少年，患者性別比例各研究報道不一。本研究納入患者 60% 發病于 20 歲以前，男、女比例 1∶1。
3.1 SHK 的臨床表現及分型
SHK 起病隱匿、病程長，幾乎所有患者都存在臨床癥狀，但癥狀無特異性，一般從出現癥狀到確診和治療要數年，甚至數十年[2]，故 SHK 的早期診斷比較困難。SHK 根據關節內病變的范圍分為局限型和彌漫型[7]，局限型病變一般局限在滑膜組織，不侵犯關節囊，界限清楚，可有包膜，有形狀和大小不等的蒂附著于滑膜的一個或多個表面[8]；彌漫型病變往往界限不清楚，侵犯關節囊、周圍韌帶和肌層等軟組織。本次納入的 70% 患者術中確診為彌漫型。
3.2 SHK 的超聲聲像圖特點及誤診分析
SHK 的超聲聲像因腫塊類型不同而表現不同。術中發現病變呈彌漫型的 7 例患者病程較長（>2 年）、腫塊較大（最大徑>50 mm）、呈彌漫性侵入性生長、累及關節周圍軟組織。MRI 提示血管瘤 4 例、占位 2 例、腫瘤 1 例；超聲提示血管瘤并累及周圍軟組織者 6 例，超聲表現為第一類，呈混合回聲團塊伴管網狀無回聲，或弱回聲團塊內見多個結節樣低回聲，加壓試驗陽性；混合回聲團塊站立位時測值均增大。結合術中及病理結果分析，此類 SHK 腫塊內含較多靜脈血管成分，故超聲聲像圖表現與發生于其他軟組織內的海綿狀血管瘤類似，具有特征性。而 1 例超聲漏診患者術中發現髕骨后方及周緣韌帶及脂肪墊 SH 廣泛浸潤，而超聲僅發現并提示髕上囊團塊。我們分析多系髕骨遮擋，髕骨后方及周緣關節腔未能清晰顯示，僅查見髕上囊的部分病變，且可能由于病變以脂肪及結締組織為主，故超聲影像圖表現為以稍強回聲為主且乏血供的團塊。而 MRI 掃查關節更全面，可顯示關節各間隙情況，這在關節檢查中是 MRI 的優勢，也是超聲檢查的局限。
3 例術中發現腫塊較小（最大徑≤30 mm）的患者，其病程偏短（≤2 年）。MRI 提示血管瘤 2 例，提示軟骨類腫瘤或絨毛結節性滑膜炎（PVNS）1 例。超聲提示血管瘤 1 例，超聲表現為第二類且加壓試驗陽性，術中及病理提示 SHK 伴滑膜組織增生，部分伴變性、壞死、纖維化；提示來源于血管的占位 1 例，內測及動脈頻譜，術中及病理提示為蔓狀血管瘤伴陳舊性出血；提示 PVNS 1 例，病理結果提示為 SHK 伴灶性血栓形成及機化。結合術中及病理結果分析，該 3 例病變均偏小，分別伴有滑膜的增生、變性、或陳舊性出血、血栓形成等改變，均未見明顯的關節周圍軟組織浸潤。3 例病變均不具有典型的血管瘤的超聲聲像圖特點，但加壓試驗陽性增加了診斷血管瘤的信心。誤診為 PVNS 的原因可能是聲像圖表現為髕上囊增厚的絮狀弱回聲伴較豐富的血流信號，與炎癥較活躍的滑膜炎難以鑒別。
靜脈石作為血管瘤相對特異性征象，在 SH 中非常罕見[7]。本組 10 例患者腫塊內均未見靜脈石，與文獻報道一致。
綜合分析本組患者的超聲聲像圖表現進行總結：① 彌漫型 SHK 腫塊較大、塑形生長，有壓縮性，無明顯占位效應，形態不規則，無明顯邊界，突破關節囊向周圍軟組織侵入性生長，聲像圖表現具有特征性，呈邊界不清楚的混合回聲團塊伴管網狀無回聲（血管成分較多），或不均勻弱回聲團塊伴多數結節樣低回聲，站立位時測值增大，CDFI 加壓試驗陽性；② 局限型 SHK 腫塊偏小，超聲影像圖表現無特異性，易誤診。
3.3 SHK 的超聲診斷及鑒別診斷
青少年患者表現為長期不同程度的膝關節疼痛、反復發作的膝關節腫脹積血、關節活動受限或關節包塊，超聲檢查發現膝關節囊及關節周圍軟組織內邊界不清楚的不均質團塊，內可見管網狀無回聲或多個結節樣弱回聲、且 CDFI 加壓試驗陽性，要考慮 SHK 的可能。但因該病的臨床表現不具有特異性，如掃查不仔細或由于關節骨的遮擋，容易漏掃、漏診，故應注意在不同體位對膝關節進行多方位多角度掃查，減少因骨遮擋造成的漏診。對于較小病變、或伴有顯著滑膜增生的病變，超聲聲像圖表現缺乏特征性，單獨進行診斷常會誤診，需要在檢查中仔細詢問病史，并結合患者實驗室檢查資料以獲取更多的診斷依據進行鑒別診斷，必要時加做站立位的掃查及加壓試驗，盡量避免誤診。臨床上需要與以下膝關節疾病鑒別：① PVNS，因其臨床表現及影像學表現與 SH 類似而難以鑒別[9]。超聲表現關節腔積液且積液內可見細密點狀回聲，膝關節的病變多血流豐富，具上述特征的患者首先考慮為 PVNS[10]。② 類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）和血友病性關節炎，其超聲表現為滑膜彌漫性增厚、關節腔積液、骨和軟骨的改變，RA 活躍期滑膜增生且血供豐富，超聲聲像圖表現有時與伴有顯著滑膜增生的 SHK 難以鑒別，可結合臨床及實驗室檢查進行鑒別診斷。③ 滑膜骨軟骨瘤病（synovial osteochondromatosis，SO），當超聲表現為膝關節內多發的滑膜結節伴鈣化及關節腔內鈣化游離體時，容易鑒別；而 SO 病變無鈣化時，與局限性 SH 不易鑒別。
3.4 SHK 的治療
SHK 目前治療仍以手術切除為主，且效果良好，但手術的徹底性是影響療效的關鍵。病變的解剖位置和范圍決定了手術方式的選擇。對于局限型 SH，臨床首選關節鏡下切除術；而對于彌漫型 SH，常采用關節開放手術切除全部或部分滑膜[11, 12]。因此，充分的術前檢查和評估對于病變分型及臨床醫生制定手術方案具有重要作用。彌漫型 SHK 超聲表現更具有特征性，超聲檢查不僅可確定病變的位置、大小，還能提示腫塊血供情況及關節腔和骨的繼發改變，評估關節囊及周圍軟組織的受累情況，故對彌漫型 SHK 的診斷及手術方案的決策具有重要診斷價值。
3.5 總結
MRI 是目前診斷 SHK 最好的檢查方法。但超聲檢查因其方便、實時、多體位、無創、價廉等優點，可作為 SHK 常規首選的無創性檢查診斷方法。由于本研究中 SHK 患者例數較少、尤其是局限性 SHK，我們尚需更多病例的實踐和經驗積累以不斷提高超聲診斷 SHK 的準確性。
