引用本文： 關旭靜, 唐雪峰, 金必輝, 付清培, 桑振修, 毛會, 吳先萍. 基于 TOPSIS 法的四川省市級城市基層公共衛生服務中社區居民感受度的橫斷面調查. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 525-530. doi: 10.7507/1672-2531.201908057 復制
我國從 2009 年起實施基本公共衛生服務項目，由基層醫療衛生機構為轄區內的常住居民提供健康管理服務。然而，多項調查[1-9]均顯示，社區居民對基層公共衛生服務的感受度在 30%～80% 之間，個別單項調查結果偏低，從一定程度上影響了國家基本公共衛生服務項目的有效落實。感受度也可稱為獲得感，是將客觀獲得和主觀感受二者結合的一個新概念，多用以反映人民群眾獲得服務后的幸福感[10]。社區居民對服務的知曉率、滿意度和依從性，是綜合評價居民感受度的重要指標[11, 12]。本研究對四川省 21 個市級基層公共衛生服務中社區居民感受度進行橫斷面調查，以了解社區居民對基層醫療衛生機構提供的健康管理服務的感受度，并針對評估結果中存在的問題提出相應的建議。
1 對象與方法
1.1 資料來源
通過四川省基本公共衛生服務監管平臺（簡稱：監管平臺）抽取需調查的人群。監管平臺具有居民健康檔案查詢及調閱、信息報表統計等功能，能夠實現省級對全省 21 個市級城市基層公共衛生服務工作的實時監管、績效考核和規范管理等功能[13-16]。21 個市級城市的名稱分別為：成都市、自貢市、瀘州市、攀枝花市、德陽市、綿陽市、廣元市、遂寧市、內江市、樂山市、南充市、宜賓市、廣安市、達州市、巴中市、雅安市、眉山市、資陽市、阿壩州、甘孜州、涼山州。
1.2 調查對象
1.2.1 人群
從監管平臺數據抽取接受過居住地的基層醫療衛生機構提供的健康管理服務的重點人群，包括：0～6 歲兒童的監護人、孕產婦、65 歲以上老年人、原發性高血壓患者和 2 型糖尿病患者。在電話調查過程中，能夠接通電話且本人（或監護人）愿意配合完成問卷調查的。
1.2.2 排除標準
研究對象本人（或監護人）無法正常回答調查人員提出的問題。
1.3 抽樣方法
采用分層系統抽樣法進行抽樣：在監管平臺里分別查詢四川省 21 個市級五類重點人群的健康檔案明細作為抽樣原始名單；按照系統抽樣法，在每個市級的每一類人群檔案中，抽出 40 份，該檔案所屬人群作為調查對象，即在每個市級抽取 200 人作為調查對象。
1.4 調查方法
1.4.1 電話調查
根據重點人群類別，按照問卷調查表的內容，對調查對象開展電話問卷調查。
1.4.2 補充調查
對于電話未接通、不愿意配合調查或符合排除標準的調查對象，則在其抽樣原始名單中選擇該調查對象序列號前一位的人員作為替補調查對象；若仍不能順利完成電話調查，則再向前選一位，以此類推，直至順利完成調查。
1.5 調查內容
1.5.1 知曉率
本研究從服務知曉情況和健康知識知曉情況兩方面進行調查，每個問題設定為知曉、不知曉 2 個層次。單項知曉率（%）=知曉人數/調查人數×100%。
1.5.2 滿意度
本研究從獲取服務的便利性、對技術水平的滿意度、服務態度的滿意度、服務對改善健康的滿意度和繼續接受服務的意愿 5 個方面進行調查，滿意度設定為：非常滿意、滿意、感覺一般、不太滿意、非常不滿意 5 個層次。單項滿意度（%）=（非常滿意人數×100%+滿意人數×75%+感覺一般人數×50%+不太滿意人數×25%+非常不滿意×0%）/調查人數×100%。
1.5.3 依從性
本研究從健康生活方式建議依從性和服藥依從性兩方面進行調查，依從性設定為依從、不依從 2 個層次。單項依從性（%）=依從人數/調查人數×100%。
1.6 指標體系
建立社區居民感受度評價指標體系，包含 3 個一級指標，9 個二級指標。所有感受度指標均為高優指標，即指標值越大表明社區居民的感受度越高（表 1）。
表1
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度評價指標體系
1.7 質量控制
1.7.1 監管平臺
該監管平臺由四川省衛生信息中心負責建設和管理，有專人負責監管和維護，確保監管平臺的數據穩定和正常運轉。
1.7.2 調查人員
在調查開始之前就對調查人員進行集中培訓，統一調查方式和調查標準。進行電話調查時需至少兩名調查人員在場。
1.7.3 調查結果
調查期間，每日由第三方人員對當日結果進行質量控制，確保無空漏項、無邏輯錯誤；調查結束后，由第三方人員對調查結果進行抽樣復核，復核比例不低于 10%。
1.8 統計分析
運用 TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）法進行數據綜合評價。TOPSIS 法是基于歸一化后的原始數據矩陣，通過相關計算定義決策問題的理想解和負理想解，然后在待評價方案中找到一個方案，使其與正理想解的距離最近，與負理想解的距離最遠，是根據其距離遠近來評價方案的優劣的一種方法[17-19]。對綜合評分進行聚類分檔后，采用 SPSS 19.0 軟件進行方差分析，設定 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.8.1 市級編號
四川省每個市級分別用 1～21 編號代替。
1.8.2 列出原始數據表
以每個市級為單位，分別計算市級城市基層公共衛生服務中社區居民感受度評價指標，包括知曉率、滿意度和依從性。
1.8.3 建立決策矩陣
設社區居民感受度矩陣為 A，有 n 個評價對象，m 個評價指標，fij 由決策矩陣給出。
1.8.4 數據歸一化處理
為消除離散程度的影響，將評價指標進行歸一化處理，保證所有指標值均分布在 0～1 之間。歸一化處理公式：
，式中 i=1，2…n；j=1，2…m
1.8.5 確定正理想解（Z+）和負理想解（Z?）
處理公式：Z+=（Zi1max，Zi2max…Zin max），Z?=（Zi1min，Zi2min…Zin min）
1.8.6 計算評價對象與最優點（D+）和最劣點（D?）的距離
處理公式：
，
1.8.7 計算評價對象與正理想解的接近程度（Ci）
公式：
，通過排序，得出評價結果。
2 結果
2.1 納入調查居民的基本情況
共調查 21 個市級接受過基層醫療衛生機構健康管理的社區居民 4 200 人。四川省基層公共衛生服務社區居民服務知曉率為 76.31%，健康知識知曉率為 69.45%，服務便利性的滿意率為 69.42%，技術水平的滿意率為 67.96%，服務態度的滿意率 69.74%，服務對改善健康的滿意率 69.13%，繼續接受服務的意愿率 68.17%，健康生活方式建議依從率 68.31%，服藥依從率 85.14%（表 2）。
表2
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度調查情況（%）
2.2 數據歸一化處理
由于本研究指標皆為高優指標，按照歸一化公式將表 2 中市級城市原始數據進行歸一化處理，得到歸一化矩陣表（表 3）。
表3
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度調查歸一化矩陣表
2.3 綜合評價排序
根據歸一化數據矩陣列出正理想解 Z+=（0.254 0，0.302 2，0.282 8，0.284 7，0.266 5，0.268 0，0.267 3，0.279 4，0.303 7），負理想解 Z?=（0.144 0，0.113 9，0.133 6，0.123 0，0.173 1，0.156 8，0.161 0，0.104 8，0.206 5）。根據公式計算 21 個市級的 D+、D?、C 值，并按 C 值高低進行排序，序號為 4 的市級最接近最優水平（表 4）。
表4
TOPSIS 法評價結果表
2.4 合理聚類分檔結果
由于 TOPSIS 法排序對象過多，很難對市級城市居民感受度綜合程度做出直觀把握，故對評價結果進行聚類分檔，將市級城市居民感受度綜合評價水平分為一檔、二檔、三檔三類。同時，對不同檔次間市級經濟條件[20]、衛生資源[21]等條件進行方差分析，結果顯示，不同檔次間市級人均國內生產總值（gross domestic product，GDP）、每千人口衛生技術人員數、每千人基層醫療衛生機構衛生人員數 3 項指標差異均無統計學意義（表 5）。
表5
TOPSIS 法評價結果表
3 討論
TOPSIS 法能夠對數據進行綜合評價，但僅能對于評價對象優劣進行排序，不能分檔管理，影響其實際使用。本文通過聚類分析的方法對評價對象合理分檔，兩者結合，取長補短，從而使評價結果更具有實用性。
顧客感受是指“一個人通過對一個產品的可感知效果（或結果）與他的期望值相比較后，所形成的愉悅或失望的感受狀態”[22]。社區居民感受度是一種比較特殊的顧客感受，該服務的靶體是消費者的身體健康，消費者對該服務的要求非常高。然而，關于基本公共衛生服務社區居民感受度的綜合評價指標（包括知曉率、滿意度和依從性）目前沒有統一的定義標準，其調查方法和調查指標仍處在探索中[9]。
本次調查結果顯示，四川省 21 個市級的 Cj 值平均為 0.523 6，其中高于平均值的有 12 個市級（占 57.14%），低于平均值的有 9 個市級（占 42.86%）。從排序來看，序號 4 的市級城市最高，表明該市基層公共衛生服務中社區居民感受度最高。單向分析結果顯示，社區居民健康知識知曉率<服務知曉率，社區居民技術水平滿意率<繼續接受服務意愿率<服務對改善健康滿意率<服務便利性滿意率<服務態度滿意率，健康生活方式建議依從率<服藥依從率。通過聚類分檔發現，市級城市的經濟條件、衛生資源等硬性條件均與社區居民的感受度無關。
本研究結果表明，四川省基本公共衛生服務的社區居民感受度有待進一步提升，社區居民感受度更多的基層的服務水平、服務質量等能力性因素決定。自 2009 年啟動國家基本公共衛生服務項目以來，雖然四川省大力開展政策宣傳，有力地提升了群眾對基本公共衛生服務政策的知曉率；然而，本次調查的健康知識知曉率仍處在較低水平，估計受到個體文化程度、年齡、職業、社會支持、社會文化等多方面的影響[23-28]。從滿意度來看，群眾對基層公共衛生服務的態度和便利性的滿意度較高，但對技術水平的滿意度最低，這也影響了居民繼續接受基層服務的意愿和對改善健康的滿意率，與敖琴[6]、解瑞茜[22]、鄧麗[29]等的研究結果一致。從依從性來看，社區居民對醫療行為的依存度更高，然而有研究[29]表明，多項疾病的控制除了與患者服藥有關，同時受其生活、行為方式及健康知識、態度等影響[30]，而基層醫務人員醫療服務質量是影響患者依從性的重要因素[31]。
根據日常工作經驗的總結，要提升基層公共衛生服務中社區居民的感受度，我們建議：① 要提升基層的技術水平，提高醫療服務質量，真正為社區居民提供能滿足其需求、解決其問題的有效的服務，使社區居民得到實惠、有獲得感，形成互相理解、互相信任、互相支持的良好環境；② 要加大宣傳力度，通過多種形式，將基層公共衛生服務的政策和健康知識更加有感知、有溫度地宣傳給社區居民，營造良好的健康氛圍，提升居民的感受度；③ 要把社區居民的感受度作為基層公共衛生服務工作績效評價和政府投入額度的重要依據，使社區居民享有決定基層醫療服務存在與否的權利，保障居民享受基層公共衛生服務的權益。
本研究的局限性：① 本文的調查對象是四川省 21 個市級城市五類重點人群，這五類重點人群只是享有基本公共衛生服務的部分人群，可能人群存在選擇性偏倚；② 本研究為橫斷面調查，受研究設計限制，實施、測量等偏倚無法消除；③ 如前所述，關于基本公共衛生服務社區居民感受度的綜合評價指標尚無統一的定義標準，本研究采用指標仍可能存在片面性。
總之，本研究結果顯示四川省 21 個市級基層公共衛生服務中心社區居民感受度各不相同。應加強對薄弱地區的措施，縮小各市級城市間的差距，切實提高社區居民的感受度。
我國從 2009 年起實施基本公共衛生服務項目，由基層醫療衛生機構為轄區內的常住居民提供健康管理服務。然而，多項調查[1-9]均顯示，社區居民對基層公共衛生服務的感受度在 30%～80% 之間，個別單項調查結果偏低，從一定程度上影響了國家基本公共衛生服務項目的有效落實。感受度也可稱為獲得感，是將客觀獲得和主觀感受二者結合的一個新概念，多用以反映人民群眾獲得服務后的幸福感[10]。社區居民對服務的知曉率、滿意度和依從性，是綜合評價居民感受度的重要指標[11, 12]。本研究對四川省 21 個市級基層公共衛生服務中社區居民感受度進行橫斷面調查，以了解社區居民對基層醫療衛生機構提供的健康管理服務的感受度，并針對評估結果中存在的問題提出相應的建議。
1 對象與方法
1.1 資料來源
通過四川省基本公共衛生服務監管平臺（簡稱：監管平臺）抽取需調查的人群。監管平臺具有居民健康檔案查詢及調閱、信息報表統計等功能，能夠實現省級對全省 21 個市級城市基層公共衛生服務工作的實時監管、績效考核和規范管理等功能[13-16]。21 個市級城市的名稱分別為：成都市、自貢市、瀘州市、攀枝花市、德陽市、綿陽市、廣元市、遂寧市、內江市、樂山市、南充市、宜賓市、廣安市、達州市、巴中市、雅安市、眉山市、資陽市、阿壩州、甘孜州、涼山州。
1.2 調查對象
1.2.1 人群
從監管平臺數據抽取接受過居住地的基層醫療衛生機構提供的健康管理服務的重點人群，包括：0～6 歲兒童的監護人、孕產婦、65 歲以上老年人、原發性高血壓患者和 2 型糖尿病患者。在電話調查過程中，能夠接通電話且本人（或監護人）愿意配合完成問卷調查的。
1.2.2 排除標準
研究對象本人（或監護人）無法正常回答調查人員提出的問題。
1.3 抽樣方法
采用分層系統抽樣法進行抽樣：在監管平臺里分別查詢四川省 21 個市級五類重點人群的健康檔案明細作為抽樣原始名單；按照系統抽樣法，在每個市級的每一類人群檔案中，抽出 40 份，該檔案所屬人群作為調查對象，即在每個市級抽取 200 人作為調查對象。
1.4 調查方法
1.4.1 電話調查
根據重點人群類別，按照問卷調查表的內容，對調查對象開展電話問卷調查。
1.4.2 補充調查
對于電話未接通、不愿意配合調查或符合排除標準的調查對象，則在其抽樣原始名單中選擇該調查對象序列號前一位的人員作為替補調查對象；若仍不能順利完成電話調查，則再向前選一位，以此類推，直至順利完成調查。
1.5 調查內容
1.5.1 知曉率
本研究從服務知曉情況和健康知識知曉情況兩方面進行調查，每個問題設定為知曉、不知曉 2 個層次。單項知曉率（%）=知曉人數/調查人數×100%。
1.5.2 滿意度
本研究從獲取服務的便利性、對技術水平的滿意度、服務態度的滿意度、服務對改善健康的滿意度和繼續接受服務的意愿 5 個方面進行調查，滿意度設定為：非常滿意、滿意、感覺一般、不太滿意、非常不滿意 5 個層次。單項滿意度（%）=（非常滿意人數×100%+滿意人數×75%+感覺一般人數×50%+不太滿意人數×25%+非常不滿意×0%）/調查人數×100%。
1.5.3 依從性
本研究從健康生活方式建議依從性和服藥依從性兩方面進行調查，依從性設定為依從、不依從 2 個層次。單項依從性（%）=依從人數/調查人數×100%。
1.6 指標體系
建立社區居民感受度評價指標體系，包含 3 個一級指標，9 個二級指標。所有感受度指標均為高優指標，即指標值越大表明社區居民的感受度越高（表 1）。
表1
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度評價指標體系
1.7 質量控制
1.7.1 監管平臺
該監管平臺由四川省衛生信息中心負責建設和管理，有專人負責監管和維護，確保監管平臺的數據穩定和正常運轉。
1.7.2 調查人員
在調查開始之前就對調查人員進行集中培訓，統一調查方式和調查標準。進行電話調查時需至少兩名調查人員在場。
1.7.3 調查結果
調查期間，每日由第三方人員對當日結果進行質量控制，確保無空漏項、無邏輯錯誤；調查結束后，由第三方人員對調查結果進行抽樣復核，復核比例不低于 10%。
1.8 統計分析
運用 TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）法進行數據綜合評價。TOPSIS 法是基于歸一化后的原始數據矩陣，通過相關計算定義決策問題的理想解和負理想解，然后在待評價方案中找到一個方案，使其與正理想解的距離最近，與負理想解的距離最遠，是根據其距離遠近來評價方案的優劣的一種方法[17-19]。對綜合評分進行聚類分檔后，采用 SPSS 19.0 軟件進行方差分析，設定 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.8.1 市級編號
四川省每個市級分別用 1～21 編號代替。
1.8.2 列出原始數據表
以每個市級為單位，分別計算市級城市基層公共衛生服務中社區居民感受度評價指標，包括知曉率、滿意度和依從性。
1.8.3 建立決策矩陣
設社區居民感受度矩陣為 A，有 n 個評價對象，m 個評價指標，fij 由決策矩陣給出。
1.8.4 數據歸一化處理
為消除離散程度的影響，將評價指標進行歸一化處理，保證所有指標值均分布在 0～1 之間。歸一化處理公式：，式中 i=1，2…n；j=1，2…m
1.8.5 確定正理想解（Z+）和負理想解（Z?）
處理公式：Z+=（Zi1max，Zi2max…Zin max），Z?=（Zi1min，Zi2min…Zin min）
1.8.6 計算評價對象與最優點（D+）和最劣點（D?）的距離
處理公式：，
1.8.7 計算評價對象與正理想解的接近程度（Ci）
公式：，通過排序，得出評價結果。
2 結果
2.1 納入調查居民的基本情況
共調查 21 個市級接受過基層醫療衛生機構健康管理的社區居民 4 200 人。四川省基層公共衛生服務社區居民服務知曉率為 76.31%，健康知識知曉率為 69.45%，服務便利性的滿意率為 69.42%，技術水平的滿意率為 67.96%，服務態度的滿意率 69.74%，服務對改善健康的滿意率 69.13%，繼續接受服務的意愿率 68.17%，健康生活方式建議依從率 68.31%，服藥依從率 85.14%（表 2）。
表2
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度調查情況（%）
2.2 數據歸一化處理
由于本研究指標皆為高優指標，按照歸一化公式將表 2 中市級城市原始數據進行歸一化處理，得到歸一化矩陣表（表 3）。
表3
四川省基層公共衛生服務中社區居民感受度調查歸一化矩陣表
2.3 綜合評價排序
根據歸一化數據矩陣列出正理想解 Z+=（0.254 0，0.302 2，0.282 8，0.284 7，0.266 5，0.268 0，0.267 3，0.279 4，0.303 7），負理想解 Z?=（0.144 0，0.113 9，0.133 6，0.123 0，0.173 1，0.156 8，0.161 0，0.104 8，0.206 5）。根據公式計算 21 個市級的 D+、D?、C 值，并按 C 值高低進行排序，序號為 4 的市級最接近最優水平（表 4）。
表4
TOPSIS 法評價結果表
2.4 合理聚類分檔結果
由于 TOPSIS 法排序對象過多，很難對市級城市居民感受度綜合程度做出直觀把握，故對評價結果進行聚類分檔，將市級城市居民感受度綜合評價水平分為一檔、二檔、三檔三類。同時，對不同檔次間市級經濟條件[20]、衛生資源[21]等條件進行方差分析，結果顯示，不同檔次間市級人均國內生產總值（gross domestic product，GDP）、每千人口衛生技術人員數、每千人基層醫療衛生機構衛生人員數 3 項指標差異均無統計學意義（表 5）。
表5
TOPSIS 法評價結果表
3 討論
TOPSIS 法能夠對數據進行綜合評價，但僅能對于評價對象優劣進行排序，不能分檔管理，影響其實際使用。本文通過聚類分析的方法對評價對象合理分檔，兩者結合，取長補短，從而使評價結果更具有實用性。
顧客感受是指“一個人通過對一個產品的可感知效果（或結果）與他的期望值相比較后，所形成的愉悅或失望的感受狀態”[22]。社區居民感受度是一種比較特殊的顧客感受，該服務的靶體是消費者的身體健康，消費者對該服務的要求非常高。然而，關于基本公共衛生服務社區居民感受度的綜合評價指標（包括知曉率、滿意度和依從性）目前沒有統一的定義標準，其調查方法和調查指標仍處在探索中[9]。
本次調查結果顯示，四川省 21 個市級的 Cj 值平均為 0.523 6，其中高于平均值的有 12 個市級（占 57.14%），低于平均值的有 9 個市級（占 42.86%）。從排序來看，序號 4 的市級城市最高，表明該市基層公共衛生服務中社區居民感受度最高。單向分析結果顯示，社區居民健康知識知曉率<服務知曉率，社區居民技術水平滿意率<繼續接受服務意愿率<服務對改善健康滿意率<服務便利性滿意率<服務態度滿意率，健康生活方式建議依從率<服藥依從率。通過聚類分檔發現，市級城市的經濟條件、衛生資源等硬性條件均與社區居民的感受度無關。
本研究結果表明，四川省基本公共衛生服務的社區居民感受度有待進一步提升，社區居民感受度更多的基層的服務水平、服務質量等能力性因素決定。自 2009 年啟動國家基本公共衛生服務項目以來，雖然四川省大力開展政策宣傳，有力地提升了群眾對基本公共衛生服務政策的知曉率；然而，本次調查的健康知識知曉率仍處在較低水平，估計受到個體文化程度、年齡、職業、社會支持、社會文化等多方面的影響[23-28]。從滿意度來看，群眾對基層公共衛生服務的態度和便利性的滿意度較高，但對技術水平的滿意度最低，這也影響了居民繼續接受基層服務的意愿和對改善健康的滿意率，與敖琴[6]、解瑞茜[22]、鄧麗[29]等的研究結果一致。從依從性來看，社區居民對醫療行為的依存度更高，然而有研究[29]表明，多項疾病的控制除了與患者服藥有關，同時受其生活、行為方式及健康知識、態度等影響[30]，而基層醫務人員醫療服務質量是影響患者依從性的重要因素[31]。
根據日常工作經驗的總結，要提升基層公共衛生服務中社區居民的感受度，我們建議：① 要提升基層的技術水平，提高醫療服務質量，真正為社區居民提供能滿足其需求、解決其問題的有效的服務，使社區居民得到實惠、有獲得感，形成互相理解、互相信任、互相支持的良好環境；② 要加大宣傳力度，通過多種形式，將基層公共衛生服務的政策和健康知識更加有感知、有溫度地宣傳給社區居民，營造良好的健康氛圍，提升居民的感受度；③ 要把社區居民的感受度作為基層公共衛生服務工作績效評價和政府投入額度的重要依據，使社區居民享有決定基層醫療服務存在與否的權利，保障居民享受基層公共衛生服務的權益。
本研究的局限性：① 本文的調查對象是四川省 21 個市級城市五類重點人群，這五類重點人群只是享有基本公共衛生服務的部分人群，可能人群存在選擇性偏倚；② 本研究為橫斷面調查，受研究設計限制，實施、測量等偏倚無法消除；③ 如前所述，關于基本公共衛生服務社區居民感受度的綜合評價指標尚無統一的定義標準，本研究采用指標仍可能存在片面性。
總之，本研究結果顯示四川省 21 個市級基層公共衛生服務中心社區居民感受度各不相同。應加強對薄弱地區的措施，縮小各市級城市間的差距，切實提高社區居民的感受度。
