引用本文： 黃依杰, 金榮疆, 鐘冬靈, 李涓, 李雨谿, 石麗紅. 太極拳對中老年人跌倒及平衡功能影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(3): 281-288. doi: 10.7507/1672-2531.201908090 復制
跌倒指人失去正常姿勢平衡，意外跌落在地面/較低平面上的過程[1]。中老年人受骨質疏松、退行性疾病的影響，出現平衡能力減退，更易跌倒[2, 3]。跌倒常導致外傷、骨折，嚴重者如髖部骨折可造成功能障礙甚至死亡[4]，威脅中老年人群健康，已是世界性的公共衛生問題。國外相關研究表明，居住在社區[5]及醫院、療養院[6]的老年人群每年的跌倒率均為 25% 以上。可預測的是隨著人口及老齡化速度的快速增長，因跌倒造成的全球死傷人數將大幅增加，不僅造成患者的身心痛苦，還給國家、社會、家庭帶來巨大的經濟負擔[7]。我國人口基數大且正處于逐步進入嚴重人口老齡化的特殊階段[8, 9]，虛弱老年人的數量也將猛增，基于此，積極尋求中老年人跌倒的防治措施尤為重要。
太極拳是我國傳統功法之一[10, 11]。現有大量研究表明，太極拳不僅具有提高健康中老年人肌肉力量和平衡能力，預防跌倒的作用[12, 13]；在腦卒中、帕金森病等多種慢性病康復中也被廣泛應用，能有效提高腦卒中及帕金森患者的肢體功能和平衡能力[14, 15]。因此，評價太極拳對中老年人跌倒及平衡功能的影響，對跌倒的一級預防有重要意義。
有系統評價（systematic review，SR）/Meta 分析[16, 17]證實太極拳具有預防跌倒、提高平衡能力的作用。但我們采用 AMSTAR 2.0 及 PRISMA 對其進行評價發現，其方法學質量較低，報告質量也存在不同程度缺陷。因此，本研究參考 AMSTAR 2.0 條目要求[18]進行系統評價/Meta 分析，并按照 PRISMA 要求進行報告，分析太極拳對中老年人跌倒及平衡的影響，為太極拳對老年人跌倒及平衡影響提供更高方法學質量、更嚴謹報告質量的證據。本系統評價方案已在 PROSPERO（http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）上注冊，注冊號：CRD42019127810。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。
1.1.2 研究對象
① 中老年人（參考世界衛生組織定義為年齡>45 歲）；② 研究中明確報告受試者為健康、虛弱或者處于虛弱過渡期、存在一定跌倒風險。由于目前尚無國際公認的虛弱標準，多采用虛弱指數（即個體某時點潛在的不健康測量指標占所有健康測量指標的比例）為評定依據[19]，本研究以納入的原始研究對受試者的分類為準；③ 研究對象的性別、種族或國籍不限；④ 研究對象居住環境不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：使用太極拳改善平衡功能或減少跌倒，太極拳的干預持續時間、頻率或流派不限；對照組：包括低強度運動、認知教育訓練、其他鍛煉形式等。其他干預措施要求在試驗組及對照組之間一致。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：跌倒率；次要結局指標包括：① 單腿站立時間（single-leg standing test，SLS）；② Berg 平衡量表評分（Berg balance scale，BBS）；③ 起立步行測試（timed up and go，TUG）；④ 椅子站立測試。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 重復發表文獻；④ 原始研究數據缺失或數據不能提取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集太極拳對中老年人平衡功能及跌倒影響的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 8 月。同時檢索臨床試驗注冊網站（http://www.Clinical Trial.gov 和 http://www.chictr.org.cn）及手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行。中文檢索詞包括：太極拳、平衡、跌倒、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：Tai Chi、balance、postural balance、musculoskeletal equilibrium、fall、accidental falls、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文章 823 篇，經過逐層篩選，最終納入 20 個 RCT[20-39]，包括 3 842 例中老年人。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 跌倒率
共納入 12 個 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]，包括 2 790 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組跌倒率低于對照組［RR=0.82，95%CI（0.75，0.90），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
太極組與對照組跌倒率比較的 Meta 分析
2.3.2 SLS
共納入 8 個 RCT[20-23, 29, 32, 34, 35]，包括 858 例中老年人。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組 SLS 時間更持久［MD=5.76，95%CI（0.62，10.90），P=0.03］（表 3）。
表3
部分結局指標的 Meta 分析結果
2.3.3 BBS
共納入 4 個 RCT[30-32, 35]，包括 627 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組 Berg 得分較高［MD=1.04，95%CI（0.23，1.85），P=0.01］（表 3）。
2.3.4 TUG
共納入 5 個 RCT[22, 23, 27, 29, 35, 38]，包括 643 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果表明，受試者平衡功能有較好改善［MD=?0.71，95%CI（?0.88，?0.54），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.5 椅子站立測試
共納入 4 個 RCT[23, 31, 37, 38]，包括 393 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果提示，太極組在干預結束時椅子站立測試結果優于對照組［MD=0.87，95%CI（0.05，1.70），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 亞組分析
對報告了跌倒率的 12 個 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]按受試者類型及太極拳干預時間進行亞組分析，結果顯示：① 健康中老年人［RR=0.73，95%CI（0.59，0.91），P=0.005］、虛弱或處于虛弱過渡期中老年人［RR=0.82，95%CI（0.74，0.92），P=0.000 3］中，太極拳組的跌倒率均較低（圖 3）；② 太極拳組無論干預時間小于 6 個月［RR=0.88，95%CI（0.78，1.00），P=0.04］和大于 6 個月［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，其跌倒率均更低（圖 4）。
圖3
太極組與對照組跌倒率比較的亞組分析（按受試者類型）
圖4
太極組與對照組跌倒率比較的亞組分析（按干預時間）
2.4 發表偏倚結果檢驗
對跌倒率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 5）。
圖5
針對跌倒率的漏斗圖
3 討論
目前我國人口老齡化形勢嚴峻，預計到 2022 年老年人口數量將從 1.31 億增至 2.68 億，人口老齡化水平從 10.3% 升至 18.5%[40]。史無前例的老齡化規模將給國家、社會和個人帶來巨大負擔。除積極提高養老服務水平之外，充分發揮傳統醫學在應對老齡化中的特殊作用，也是我國積極應對老齡化的重要舉措。結合中醫治未病手段形成一種“醫養結合、全程健康照護”的新模式，可能成為我國老年醫學新的研究方向[41]。屬于有氧運動的太極拳作為傳統功法之一，對鍛煉者自身體能要求不高，在鍛煉過程中既可“外煉筋骨，內煉五臟”，又能夠改善鍛煉者的平衡及協調功能，對于易跌倒、平衡協調能力存在一定問題的中老年人來說，是較為理想的運動方式之一。積極普及太極拳這一傳統功法，符合中醫“醫養結合”理念，對于預防中老年人群跌倒及其進一步損傷有重要意義。
2013 年趙媛等[42]的系統評價結果顯示，傳統功法太極拳在改善受試者平衡功能、預防跌倒方面效果較好，但未包括 45～60 歲的中年人，且之后近 6 年發表的 RCT 未被納入。此后國外發表的系統評價[16, 17]未檢索中文數據庫且方法學質量不高，影響結論的可靠性和準確性。本研究嚴格按照 AMSTAR 2.0 條目進行系統評價，并按照 PRISMA 要求進行報告，為太極拳對中老年人跌倒及平衡影響提供了更高方法學質量、更嚴謹報告質量的證據。
跌倒發生是評估太極拳對平衡及跌倒影響的終點指標，故本研究以其為主要結局指標，跌倒率越低表明受試者平衡性越好，越不易跌倒。本研究分析結果顯示，太極組跌倒率明顯低于對照組，亞組分析結果一致。結合 SLS、BBS、TUG 和椅子站立測試等次要結局指標結果，提示太極拳能有效改善患者平衡能力，從而減少跌倒的發生。
本研究局限性：① 納入研究評估平衡功能及跌倒的指標不盡相同，無法分析更多的共有指標；② 未對其他語言文獻進行檢索，可能存在一定的語言偏倚；③ 未限制中老年人的居住地、基礎疾病等，可能影響結果的準確性；④ 跌倒及平衡能力受年齡增齡影響很大，但由于研究數量不足以及納入研究受試者年齡范圍大等因素，未能以年齡進行亞組分析，可能導致太極拳在偏低年齡人群的效用被夸大。
綜上所述，當前證據表明，太極拳可改善中老年人平衡功能，降低跌倒率，對跌倒有一定的防治作用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明：本研究不存在任何利益沖突。
跌倒指人失去正常姿勢平衡，意外跌落在地面/較低平面上的過程[1]。中老年人受骨質疏松、退行性疾病的影響，出現平衡能力減退，更易跌倒[2, 3]。跌倒常導致外傷、骨折，嚴重者如髖部骨折可造成功能障礙甚至死亡[4]，威脅中老年人群健康，已是世界性的公共衛生問題。國外相關研究表明，居住在社區[5]及醫院、療養院[6]的老年人群每年的跌倒率均為 25% 以上。可預測的是隨著人口及老齡化速度的快速增長，因跌倒造成的全球死傷人數將大幅增加，不僅造成患者的身心痛苦，還給國家、社會、家庭帶來巨大的經濟負擔[7]。我國人口基數大且正處于逐步進入嚴重人口老齡化的特殊階段[8, 9]，虛弱老年人的數量也將猛增，基于此，積極尋求中老年人跌倒的防治措施尤為重要。
太極拳是我國傳統功法之一[10, 11]。現有大量研究表明，太極拳不僅具有提高健康中老年人肌肉力量和平衡能力，預防跌倒的作用[12, 13]；在腦卒中、帕金森病等多種慢性病康復中也被廣泛應用，能有效提高腦卒中及帕金森患者的肢體功能和平衡能力[14, 15]。因此，評價太極拳對中老年人跌倒及平衡功能的影響，對跌倒的一級預防有重要意義。
有系統評價（systematic review，SR）/Meta 分析[16, 17]證實太極拳具有預防跌倒、提高平衡能力的作用。但我們采用 AMSTAR 2.0 及 PRISMA 對其進行評價發現，其方法學質量較低，報告質量也存在不同程度缺陷。因此，本研究參考 AMSTAR 2.0 條目要求[18]進行系統評價/Meta 分析，并按照 PRISMA 要求進行報告，分析太極拳對中老年人跌倒及平衡的影響，為太極拳對老年人跌倒及平衡影響提供更高方法學質量、更嚴謹報告質量的證據。本系統評價方案已在 PROSPERO（http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）上注冊，注冊號：CRD42019127810。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。
1.1.2 研究對象
① 中老年人（參考世界衛生組織定義為年齡>45 歲）；② 研究中明確報告受試者為健康、虛弱或者處于虛弱過渡期、存在一定跌倒風險。由于目前尚無國際公認的虛弱標準，多采用虛弱指數（即個體某時點潛在的不健康測量指標占所有健康測量指標的比例）為評定依據[19]，本研究以納入的原始研究對受試者的分類為準；③ 研究對象的性別、種族或國籍不限；④ 研究對象居住環境不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：使用太極拳改善平衡功能或減少跌倒，太極拳的干預持續時間、頻率或流派不限；對照組：包括低強度運動、認知教育訓練、其他鍛煉形式等。其他干預措施要求在試驗組及對照組之間一致。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：跌倒率；次要結局指標包括：① 單腿站立時間（single-leg standing test，SLS）；② Berg 平衡量表評分（Berg balance scale，BBS）；③ 起立步行測試（timed up and go，TUG）；④ 椅子站立測試。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 重復發表文獻；④ 原始研究數據缺失或數據不能提取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集太極拳對中老年人平衡功能及跌倒影響的 RCT，檢索時限均為建庫至 2019 年 8 月。同時檢索臨床試驗注冊網站（http://www.Clinical Trial.gov 和 http://www.chictr.org.cn）及手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行。中文檢索詞包括：太極拳、平衡、跌倒、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：Tai Chi、balance、postural balance、musculoskeletal equilibrium、fall、accidental falls、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文章 823 篇，經過逐層篩選，最終納入 20 個 RCT[20-39]，包括 3 842 例中老年人。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 跌倒率
共納入 12 個 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]，包括 2 790 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組跌倒率低于對照組［RR=0.82，95%CI（0.75，0.90），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
太極組與對照組跌倒率比較的 Meta 分析
2.3.2 SLS
共納入 8 個 RCT[20-23, 29, 32, 34, 35]，包括 858 例中老年人。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組 SLS 時間更持久［MD=5.76，95%CI（0.62，10.90），P=0.03］（表 3）。
表3
部分結局指標的 Meta 分析結果
2.3.3 BBS
共納入 4 個 RCT[30-32, 35]，包括 627 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極組 Berg 得分較高［MD=1.04，95%CI（0.23，1.85），P=0.01］（表 3）。
2.3.4 TUG
共納入 5 個 RCT[22, 23, 27, 29, 35, 38]，包括 643 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果表明，受試者平衡功能有較好改善［MD=?0.71，95%CI（?0.88，?0.54），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.5 椅子站立測試
共納入 4 個 RCT[23, 31, 37, 38]，包括 393 例中老年人。固定效應模型 Meta 分析結果提示，太極組在干預結束時椅子站立測試結果優于對照組［MD=0.87，95%CI（0.05，1.70），P=0.04］（表 3）。
2.3.6 亞組分析
對報告了跌倒率的 12 個 RCT[22, 26-28, 30-33, 35-37, 39]按受試者類型及太極拳干預時間進行亞組分析，結果顯示：① 健康中老年人［RR=0.73，95%CI（0.59，0.91），P=0.005］、虛弱或處于虛弱過渡期中老年人［RR=0.82，95%CI（0.74，0.92），P=0.000 3］中，太極拳組的跌倒率均較低（圖 3）；② 太極拳組無論干預時間小于 6 個月［RR=0.88，95%CI（0.78，1.00），P=0.04］和大于 6 個月［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，其跌倒率均更低（圖 4）。
圖3
太極組與對照組跌倒率比較的亞組分析（按受試者類型）
圖4
太極組與對照組跌倒率比較的亞組分析（按干預時間）
2.4 發表偏倚結果檢驗
對跌倒率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 5）。
圖5
針對跌倒率的漏斗圖
3 討論
目前我國人口老齡化形勢嚴峻，預計到 2022 年老年人口數量將從 1.31 億增至 2.68 億，人口老齡化水平從 10.3% 升至 18.5%[40]。史無前例的老齡化規模將給國家、社會和個人帶來巨大負擔。除積極提高養老服務水平之外，充分發揮傳統醫學在應對老齡化中的特殊作用，也是我國積極應對老齡化的重要舉措。結合中醫治未病手段形成一種“醫養結合、全程健康照護”的新模式，可能成為我國老年醫學新的研究方向[41]。屬于有氧運動的太極拳作為傳統功法之一，對鍛煉者自身體能要求不高，在鍛煉過程中既可“外煉筋骨，內煉五臟”，又能夠改善鍛煉者的平衡及協調功能，對于易跌倒、平衡協調能力存在一定問題的中老年人來說，是較為理想的運動方式之一。積極普及太極拳這一傳統功法，符合中醫“醫養結合”理念，對于預防中老年人群跌倒及其進一步損傷有重要意義。
2013 年趙媛等[42]的系統評價結果顯示，傳統功法太極拳在改善受試者平衡功能、預防跌倒方面效果較好，但未包括 45～60 歲的中年人，且之后近 6 年發表的 RCT 未被納入。此后國外發表的系統評價[16, 17]未檢索中文數據庫且方法學質量不高，影響結論的可靠性和準確性。本研究嚴格按照 AMSTAR 2.0 條目進行系統評價，并按照 PRISMA 要求進行報告，為太極拳對中老年人跌倒及平衡影響提供了更高方法學質量、更嚴謹報告質量的證據。
跌倒發生是評估太極拳對平衡及跌倒影響的終點指標，故本研究以其為主要結局指標，跌倒率越低表明受試者平衡性越好，越不易跌倒。本研究分析結果顯示，太極組跌倒率明顯低于對照組，亞組分析結果一致。結合 SLS、BBS、TUG 和椅子站立測試等次要結局指標結果，提示太極拳能有效改善患者平衡能力，從而減少跌倒的發生。
本研究局限性：① 納入研究評估平衡功能及跌倒的指標不盡相同，無法分析更多的共有指標；② 未對其他語言文獻進行檢索，可能存在一定的語言偏倚；③ 未限制中老年人的居住地、基礎疾病等，可能影響結果的準確性；④ 跌倒及平衡能力受年齡增齡影響很大，但由于研究數量不足以及納入研究受試者年齡范圍大等因素，未能以年齡進行亞組分析，可能導致太極拳在偏低年齡人群的效用被夸大。
綜上所述，當前證據表明，太極拳可改善中老年人平衡功能，降低跌倒率，對跌倒有一定的防治作用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明：本研究不存在任何利益沖突。
