引用本文： 張凱搏, 毛貝尼, 張鐘, 賴思可, 李箭, 付維力. 中國膝關節鏡手術相關并發癥發生率的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(12): 1400-1408. doi: 10.7507/1672-2531.201907138 復制
關節鏡技術在矯形外科史上與人工關節置換術、脊柱側彎矯正術并稱為“三大里程碑”。雖然相較于其它的內臟器官微創手術，關節鏡手術風險較低，但其潛在的并發癥仍然不可忽視。隨著中國關節鏡手術的蓬勃發展，關于膝關節鏡手術并發癥發生率的研究報道也逐年增多。盡管如此，大多數研究樣本量偏小，且文獻研究方法、研究時間、研究地區和醫院等存在明顯差異，導致不同文獻報告的并發癥發生率差異很大，難以反映我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況發生的真實水平及其嚴重程度。了解手術并發癥的類型及發生率是預防和控制手術并發癥的基礎和前提，因此，本研究系統評價我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況發生率，以期得出一個基于較大樣本量的并發癥發生率的參考值，同時分析其在不同研究地區、不同等級醫院以及不同類型并發癥發生率之間的差異，為我國臨床醫護人員了解膝關節鏡手術相關并發癥特征，并開展相關防控工作提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國大陸地區因膝關節疾病行關節鏡手術的患者。
1.1.3 干預措施
接受膝關節鏡且不伴切開手術。
1.1.4 結局指標
膝關節鏡手術并發癥和意外情況的種類及其發生率。根據對患者功能和生活質量影響嚴重程度及后續康復的難易程度，我們將手術并發癥分為嚴重和輕微兩大類。前者包括血管神經損傷、血栓性疾病（深淺靜脈血栓、肺栓塞）、感染（淺表、深部和全身感染）、正常組織誤損傷（軟骨、半月板、肌腱和韌帶等）、關節粘連、關節出血/血腫、關節積液腫脹和慢性疼痛等。后者包括止血帶麻痹、器械斷裂、術后切口問題（切口不愈合、縫線脫落、切口疝等）等。根據國外文獻報道[1-3]，將慢性疼痛定義為關節鏡手術相關新發且超過三個月病程的關節周圍頑固性疼痛，主要納入明確診斷為復雜性區域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、反射性交感神經營養不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS；又稱為Ⅰ型 CRPS）或髕下攣縮綜合征的患者。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 綜述、評論等非原創研究；③ 重復發表的文獻；④ 同一文獻前后數據不一致；④ 未詳細描述并發癥具體種類和數量且聯系作者無法獲取相關信息的文獻；⑤ 僅針對某種單一并發癥的分析研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed 和 EMbase 數據庫，搜集有關中國膝關節鏡手術并發癥的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 3 月 1 日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。同時手工檢索納入文獻參考文獻以補充獲取其他文獻。中文檢索詞包括：膝、關節鏡、并發癥、意外等；英文檢索詞包括：knee、arthroscopy、complication、adverse event、accident 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表年份、手術時間跨度、研究來源地區以及醫院等級等；② 患者基本信息：患者人數、年齡和性別等；③ 結局指標：各種并發癥的發生例數和總例數；④ 偏倚風險評價的相關要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，當意見不一致時，討論決定或咨詢第三方。偏倚風險評價采用美國衛生保健研究與質量機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準量表[4]。
1.5 統計分析
采用文獻管理軟件 EndNote X8 對文獻進行歸納整理。采用 Excel 軟件進行數據提取管理、統計和描述性分析結局指標。采用 Stata 12.0 軟件將各納入研究的并發癥發生率進行合并，并按研究來源地區、研究醫院等級和不同類型并發癥分組進行亞組分析，分別計算不同的合并發生率。納入研究結果間的異質性采用 Q 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。采用漏斗圖、Begg’s 及 Egger’s 檢驗分析發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 6 281 篇，經過逐層篩選，最終納入 36 個橫斷面研究[5-40]，包括 20 740 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總發生率
共納入 36 個研究[5-40]，包括 20 740 例患者，其中 1 826 例患者出現了術中意外情況或術后并發癥。不同文獻報道的發生率差異很大，從最低 2.28%[24]到最高 53.13%[39]。隨機效應模型 Meta 分析顯示我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況總發生率為 9.71%［95%CI（8.20%，11.23%）］。
2.3.2 不同地區手術并發癥發生率
共納入 23 個東部地區[6, 8-14, 16, 18-24, 26, 27, 33, 34, 36, 37, 39]、5 個中部地區[7, 15, 17, 30, 40]、8 個西部地區[5, 25, 28, 29, 31, 32, 35, 38]報道并發癥的研究，總手術例數分別為 14 551 例、4 539 例和 1 650 例，發生并發癥分別為 1 297 例、397 例和 132 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，東部、中部、西部地區膝關節鏡手術并發癥發生率分別為 10.04%［95%CI（8.00%，12.14%）］、9.67%［95%CI（6.57%，12.76%）］和 7.47%［95%CI（6.20%，8.73%）］（表 3）。組間卡方檢驗結果顯示，不同地區并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.342）。
表3
中國不同地區膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.3.3 不同等級醫院并發癥的發生率
分別納入所在醫院等級為三甲或三甲以下醫院的研究 29 個[5-11, 13-20, 23-26, 28, 30, 31, 34-40]和 7 個[12, 21, 22, 27, 29, 32, 33]，納入膝關節鏡患者分別為 19 245 例和 1 495 例，發生并發癥分別為 1 679 例和 147 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，三甲醫院和非三甲醫院并發癥發生率分別為 9.50%［95%CI（7.83%，11.17%）］和 10.95%［95%CI（6.75%，15.14%）］（表 4）。組間卡方檢驗結果顯示，不同等級醫院并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.115）。
表4
中國不同等級醫院膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.3.4 不同類型并發癥的發生率
隨機效應模型的 Meta 分析顯示，我國膝關節鏡發生率最高的 3 種并發癥為：關節積液腫脹 2.16%［95%CI（1.44%，2.87%）］、正常組織結構損傷 1.49%［95%CI（0.96%，2.03%）］和關節出血/血腫 1.43%［95%CI（1.01%，1.84%）］，另外嚴重的并發癥血管神經損傷、血栓和感染發生率分別為：0.06%［95%CI（0.02%，0.11%）］、0.33%［95%CI（0.19%，0.48%）］和 0.08%［95%CI（0.03%，0.13%）］，其中 28 例血管神經損傷中，隱神經髕下支損傷比例為 19/28（67.8%），腘動脈損傷為 2/28（7.14%），脛神經損傷為 1/28（3.58%），腓總神經損傷為 2/28（7.14%）（表 5）。
表5
中國不同類型膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
針對并發癥總發生率繪制漏斗圖，結果顯示各研究點分布不對稱（圖 2），Egger’s 檢驗結果（P=0.004）也提示可能存在發表偏倚。采用非參數剪補法估計缺失研究的具體數目，評估發表偏倚對結果的影響程度。結果顯示，剪補前后的結果差異較大，剪補前后手術并發癥發生率分別為 9.7%［95%CI（8.2%，11.2%）］和 7.7%［95%CI（6.2%，9.2%）］，提示發表偏倚對研究結果的穩定性影響較大。
圖2
針對并發癥總發生率的漏斗圖（經剪補）
3 討論
由于我國膝關節鏡手術并發癥發生率的大樣本量研究較少，本系統評價采用無對照研究的 Meta 分析方法[41]，對我國膝關節鏡手術并發癥發生率進行綜合分析，并與國內外同類型相關文獻比較，以了解并發癥發生的實際水平及其嚴重程度，為今后開展相關防控工作提供基本的理論依據。
1985 年，Small 等[1]首次報道大樣本的 375 069 例關節鏡手術并發癥發生率為 0.56%，3 年后的另一個前瞻性研究[2]報道 10 262 例關節鏡手術（86% 膝關節）并發癥發生率為 1.68%。而近年來 Salzler 等[42]報道 92 565 例膝關節鏡手術并發癥發生率為 4.7%，Hagino 等[3]報道 2 623 例膝關節鏡手術并發癥發生率僅為 0.27%。本研究 Meta 分析結果顯示，我國膝關節鏡手術相關并發癥總發生率為 9.71%，遠高于國外同類型研究報道。雖然國外研究未納入疼痛或積液腫脹這種概念廣泛、機制不明的手術并發癥，但是即使排除這些，我國關節鏡術后并發癥的發生率仍然相對較高，提示我國對關節鏡手術技術的提升和手術相關并發癥防控仍需加以重視。
我國東部地區大型三甲醫院開展關節鏡手術普遍較早，手術醫師操作技術更加嫻熟，對并發癥的認識相對更加深刻，理論上東部地區總體并發癥發生率相對較低。本研究結果現時三甲醫院膝關節鏡的并發癥發生率（9.50%）雖低于非三甲醫院的發生率（10.95%），但組間差異無統計學意義；西部地區（7.47%）發生率低于東部地區（10.04%）和中部地區（9.67%），差異也無統計學意義。可能的原因主要有：西部地區納入病例數明顯低于東部和中部地區，納入樣本量存在偏倚可能；西部地區納入簡單關節鏡手術（半月板和關節探查清理等）病例較多，而東部和中部地區納入復雜手術較多。同時，本研究結果也說明隨著近年來國內地區之間關節鏡技術的交流與發展，各地區和醫院間的療效和并發癥差異在逐漸減小。
Small 等[2]發現關節鏡（膝關節手術占 86%）并發癥發生率最高的前三分別是：關節積血、感染和血栓栓塞性疾病。而本研究發現我國膝關節鏡并發癥發生率最高的前三種分別為：關節積液腫脹（2.16%）、正常組織結構損傷（1.49%）和關節出血/血腫（1.43%）。關節積液腫脹大部分為慢性炎癥刺激滑膜滑液分泌增多，少部分為術者操作時不慎將灌注液外滲導致皮下積氣或者積液。國外并發癥研究中均未直接納入腫脹這類并發癥（因為其概念廣泛，來源不明，且多具有短期自愈性）。國外研究報道較多的并發癥為關節積血，其與凝血機制異常、外側支持帶松解、大面積滑膜或者半月板的切除相關。Small 等[2]報道關節積血占術后并發癥的 60%，Delee[43]報道積血占總體并發癥約 23.5%。本研究結果顯示我國膝關節鏡術后出血/血腫也是常見的并發癥（約占總并發癥的 13%）。而加強術前篩查凝血功能、術中注意及時止血、術后加壓包扎以及合理使用引流管可以減少此類并發癥的發生。
我國膝關節鏡手術中正常組織結構（如軟骨、半月板和關節周圍的韌帶）誤傷的發生率為 1.49%。但實際發生率應該高于此結果，王立德等[10]報道不影響手術效果的軟骨擦傷發生率高達 70%（早期），但鮮有大面積的軟骨損傷或者軟骨骨折。此類并發癥與手術醫師的技術有著密切關系，雖不可能完全避免，但是提高手術熟練度以及術中操作時的警惕性可以有效減少術中對正常組織的損傷。
血管神經損傷是膝關節鏡術后最嚴重并發癥之一，未經重視不僅可能影響膝關節功能，嚴重者甚至可危及生命。Small 等兩次研究報道關節鏡術后血管神經損傷發生率為 0.06%[1]和 0.05%[2]，而 Delee 等[43]報道為 0.1%，我國術后血管神經損傷總發生率為 0.06%，與國外研究報道接近。雖然腘動脈、脛神經和腓總神經損傷等嚴重的損傷僅占 16.5%，但此類并發癥預后較差，嚴重影響患者關節功能和生活質量，故在關節鏡術中對血管神經的保護仍值得重視。
術后血栓性疾病是關節鏡術后另一類嚴重并發癥。本研究發現我國膝關節術后血栓性疾病的總體發生率約為 0.33%，Greene 等[44]的系統評價提示國外膝關節鏡術后血栓性疾病發生率為 0.13%～17.9%，而我國國內有報道膝關節鏡術后深靜脈血栓的發生率為高達 14.5%[45]。考慮到文獻發表時間，早期深靜脈血栓主要依靠臨床癥狀診斷，診斷率難免較低。而現在多依靠彩超常規評估血栓，可診斷出大量的早期小靜脈血栓，導致報道的血栓發生率顯著提高。這種血栓發生率變化反而說明臨床工作者對術后血栓的重視以及相關診斷技術的提高。
另外，關節鏡術后感染發生率較低，嚴重的感染不僅可能導致手術的失敗，也可能危及生命。最近 Clement 等[46]報道 595 083 例膝關節鏡手術后淺部皮膚感染發生率為 0.22%，深部關節內感染發生率為 0.29%。我國膝關節鏡術后感染總體發生率（0.08%）低于國外報道，說明我國膝關節鏡手術感染防控工作開展較好。但遺憾的是各納入文獻均未報道淺表、深部感染和全身感染的詳細發生情況，無法進一步對感染進行分級分析。
本研究的局限性：① 本研究納入的文獻發表時間跨度較大，各研究手術時間跨度長短不一（有 5 篇研究的跨度≥10 年），研究對象人群特征（如地區、年齡、性別等）存在一定差異，同時并發癥的分類方法不同，導致部分文獻在進行合并分析時的異質性較高。我們嘗試進行了地區、醫院等級和并發癥種類的亞組分析，以探索異質性來源，但最終結果仍不理想；② 本研究只進行了地區、醫院等級和并發癥類型亞組分析，由于各研究手術時間跨度差異大，無法準確研究我國膝關節鏡并發癥發生率隨年份變化的趨勢；③ 僅有兩篇文獻單獨分析了各種不同類型手術的并發癥發生情況，導致無法對該部分內容進行進一步分析；④ 漏斗圖結果分布不對稱，提示可能存在發表偏倚，影響了結果的準確性；⑤ AHRQ 評分顯示納入文獻的普遍為中等或者低等質量研究，高質量研究較少，可能對本研究的總體質量產生影響。
綜上所述，本研究發現我國膝關節手術的并發癥發生率普遍高于國外，且并發癥的種類多樣。隨著近年來各地區關節鏡技術的發展，不同地區和不同等級的醫院并發癥發生率差異較小。我國膝關節鏡手術并發癥方面的研究仍集中于發生率和對部分并發癥進行的研究的橫斷面調查，而反映整體并發癥分布以及疾病負擔的前瞻性研究比較少，故本系統評價結論尚需進一步高質量、多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。
關節鏡技術在矯形外科史上與人工關節置換術、脊柱側彎矯正術并稱為“三大里程碑”。雖然相較于其它的內臟器官微創手術，關節鏡手術風險較低，但其潛在的并發癥仍然不可忽視。隨著中國關節鏡手術的蓬勃發展，關于膝關節鏡手術并發癥發生率的研究報道也逐年增多。盡管如此，大多數研究樣本量偏小，且文獻研究方法、研究時間、研究地區和醫院等存在明顯差異，導致不同文獻報告的并發癥發生率差異很大，難以反映我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況發生的真實水平及其嚴重程度。了解手術并發癥的類型及發生率是預防和控制手術并發癥的基礎和前提，因此，本研究系統評價我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況發生率，以期得出一個基于較大樣本量的并發癥發生率的參考值，同時分析其在不同研究地區、不同等級醫院以及不同類型并發癥發生率之間的差異，為我國臨床醫護人員了解膝關節鏡手術相關并發癥特征，并開展相關防控工作提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國大陸地區因膝關節疾病行關節鏡手術的患者。
1.1.3 干預措施
接受膝關節鏡且不伴切開手術。
1.1.4 結局指標
膝關節鏡手術并發癥和意外情況的種類及其發生率。根據對患者功能和生活質量影響嚴重程度及后續康復的難易程度，我們將手術并發癥分為嚴重和輕微兩大類。前者包括血管神經損傷、血栓性疾病（深淺靜脈血栓、肺栓塞）、感染（淺表、深部和全身感染）、正常組織誤損傷（軟骨、半月板、肌腱和韌帶等）、關節粘連、關節出血/血腫、關節積液腫脹和慢性疼痛等。后者包括止血帶麻痹、器械斷裂、術后切口問題（切口不愈合、縫線脫落、切口疝等）等。根據國外文獻報道[1-3]，將慢性疼痛定義為關節鏡手術相關新發且超過三個月病程的關節周圍頑固性疼痛，主要納入明確診斷為復雜性區域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、反射性交感神經營養不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS；又稱為Ⅰ型 CRPS）或髕下攣縮綜合征的患者。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 綜述、評論等非原創研究；③ 重復發表的文獻；④ 同一文獻前后數據不一致；④ 未詳細描述并發癥具體種類和數量且聯系作者無法獲取相關信息的文獻；⑤ 僅針對某種單一并發癥的分析研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed 和 EMbase 數據庫，搜集有關中國膝關節鏡手術并發癥的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至 2019 年 3 月 1 日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。同時手工檢索納入文獻參考文獻以補充獲取其他文獻。中文檢索詞包括：膝、關節鏡、并發癥、意外等；英文檢索詞包括：knee、arthroscopy、complication、adverse event、accident 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表年份、手術時間跨度、研究來源地區以及醫院等級等；② 患者基本信息：患者人數、年齡和性別等；③ 結局指標：各種并發癥的發生例數和總例數；④ 偏倚風險評價的相關要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，當意見不一致時，討論決定或咨詢第三方。偏倚風險評價采用美國衛生保健研究與質量機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準量表[4]。
1.5 統計分析
采用文獻管理軟件 EndNote X8 對文獻進行歸納整理。采用 Excel 軟件進行數據提取管理、統計和描述性分析結局指標。采用 Stata 12.0 軟件將各納入研究的并發癥發生率進行合并，并按研究來源地區、研究醫院等級和不同類型并發癥分組進行亞組分析，分別計算不同的合并發生率。納入研究結果間的異質性采用 Q 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。采用漏斗圖、Begg’s 及 Egger’s 檢驗分析發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 6 281 篇，經過逐層篩選，最終納入 36 個橫斷面研究[5-40]，包括 20 740 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總發生率
共納入 36 個研究[5-40]，包括 20 740 例患者，其中 1 826 例患者出現了術中意外情況或術后并發癥。不同文獻報道的發生率差異很大，從最低 2.28%[24]到最高 53.13%[39]。隨機效應模型 Meta 分析顯示我國膝關節鏡手術并發癥和意外情況總發生率為 9.71%［95%CI（8.20%，11.23%）］。
2.3.2 不同地區手術并發癥發生率
共納入 23 個東部地區[6, 8-14, 16, 18-24, 26, 27, 33, 34, 36, 37, 39]、5 個中部地區[7, 15, 17, 30, 40]、8 個西部地區[5, 25, 28, 29, 31, 32, 35, 38]報道并發癥的研究，總手術例數分別為 14 551 例、4 539 例和 1 650 例，發生并發癥分別為 1 297 例、397 例和 132 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，東部、中部、西部地區膝關節鏡手術并發癥發生率分別為 10.04%［95%CI（8.00%，12.14%）］、9.67%［95%CI（6.57%，12.76%）］和 7.47%［95%CI（6.20%，8.73%）］（表 3）。組間卡方檢驗結果顯示，不同地區并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.342）。
表3
中國不同地區膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.3.3 不同等級醫院并發癥的發生率
分別納入所在醫院等級為三甲或三甲以下醫院的研究 29 個[5-11, 13-20, 23-26, 28, 30, 31, 34-40]和 7 個[12, 21, 22, 27, 29, 32, 33]，納入膝關節鏡患者分別為 19 245 例和 1 495 例，發生并發癥分別為 1 679 例和 147 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，三甲醫院和非三甲醫院并發癥發生率分別為 9.50%［95%CI（7.83%，11.17%）］和 10.95%［95%CI（6.75%，15.14%）］（表 4）。組間卡方檢驗結果顯示，不同等級醫院并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.115）。
表4
中國不同等級醫院膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.3.4 不同類型并發癥的發生率
隨機效應模型的 Meta 分析顯示，我國膝關節鏡發生率最高的 3 種并發癥為：關節積液腫脹 2.16%［95%CI（1.44%，2.87%）］、正常組織結構損傷 1.49%［95%CI（0.96%，2.03%）］和關節出血/血腫 1.43%［95%CI（1.01%，1.84%）］，另外嚴重的并發癥血管神經損傷、血栓和感染發生率分別為：0.06%［95%CI（0.02%，0.11%）］、0.33%［95%CI（0.19%，0.48%）］和 0.08%［95%CI（0.03%，0.13%）］，其中 28 例血管神經損傷中，隱神經髕下支損傷比例為 19/28（67.8%），腘動脈損傷為 2/28（7.14%），脛神經損傷為 1/28（3.58%），腓總神經損傷為 2/28（7.14%）（表 5）。
表5
中國不同類型膝關節鏡手術并發癥發生率的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
針對并發癥總發生率繪制漏斗圖，結果顯示各研究點分布不對稱（圖 2），Egger’s 檢驗結果（P=0.004）也提示可能存在發表偏倚。采用非參數剪補法估計缺失研究的具體數目，評估發表偏倚對結果的影響程度。結果顯示，剪補前后的結果差異較大，剪補前后手術并發癥發生率分別為 9.7%［95%CI（8.2%，11.2%）］和 7.7%［95%CI（6.2%，9.2%）］，提示發表偏倚對研究結果的穩定性影響較大。
圖2
針對并發癥總發生率的漏斗圖（經剪補）
3 討論
由于我國膝關節鏡手術并發癥發生率的大樣本量研究較少，本系統評價采用無對照研究的 Meta 分析方法[41]，對我國膝關節鏡手術并發癥發生率進行綜合分析，并與國內外同類型相關文獻比較，以了解并發癥發生的實際水平及其嚴重程度，為今后開展相關防控工作提供基本的理論依據。
1985 年，Small 等[1]首次報道大樣本的 375 069 例關節鏡手術并發癥發生率為 0.56%，3 年后的另一個前瞻性研究[2]報道 10 262 例關節鏡手術（86% 膝關節）并發癥發生率為 1.68%。而近年來 Salzler 等[42]報道 92 565 例膝關節鏡手術并發癥發生率為 4.7%，Hagino 等[3]報道 2 623 例膝關節鏡手術并發癥發生率僅為 0.27%。本研究 Meta 分析結果顯示，我國膝關節鏡手術相關并發癥總發生率為 9.71%，遠高于國外同類型研究報道。雖然國外研究未納入疼痛或積液腫脹這種概念廣泛、機制不明的手術并發癥，但是即使排除這些，我國關節鏡術后并發癥的發生率仍然相對較高，提示我國對關節鏡手術技術的提升和手術相關并發癥防控仍需加以重視。
我國東部地區大型三甲醫院開展關節鏡手術普遍較早，手術醫師操作技術更加嫻熟，對并發癥的認識相對更加深刻，理論上東部地區總體并發癥發生率相對較低。本研究結果現時三甲醫院膝關節鏡的并發癥發生率（9.50%）雖低于非三甲醫院的發生率（10.95%），但組間差異無統計學意義；西部地區（7.47%）發生率低于東部地區（10.04%）和中部地區（9.67%），差異也無統計學意義。可能的原因主要有：西部地區納入病例數明顯低于東部和中部地區，納入樣本量存在偏倚可能；西部地區納入簡單關節鏡手術（半月板和關節探查清理等）病例較多，而東部和中部地區納入復雜手術較多。同時，本研究結果也說明隨著近年來國內地區之間關節鏡技術的交流與發展，各地區和醫院間的療效和并發癥差異在逐漸減小。
Small 等[2]發現關節鏡（膝關節手術占 86%）并發癥發生率最高的前三分別是：關節積血、感染和血栓栓塞性疾病。而本研究發現我國膝關節鏡并發癥發生率最高的前三種分別為：關節積液腫脹（2.16%）、正常組織結構損傷（1.49%）和關節出血/血腫（1.43%）。關節積液腫脹大部分為慢性炎癥刺激滑膜滑液分泌增多，少部分為術者操作時不慎將灌注液外滲導致皮下積氣或者積液。國外并發癥研究中均未直接納入腫脹這類并發癥（因為其概念廣泛，來源不明，且多具有短期自愈性）。國外研究報道較多的并發癥為關節積血，其與凝血機制異常、外側支持帶松解、大面積滑膜或者半月板的切除相關。Small 等[2]報道關節積血占術后并發癥的 60%，Delee[43]報道積血占總體并發癥約 23.5%。本研究結果顯示我國膝關節鏡術后出血/血腫也是常見的并發癥（約占總并發癥的 13%）。而加強術前篩查凝血功能、術中注意及時止血、術后加壓包扎以及合理使用引流管可以減少此類并發癥的發生。
我國膝關節鏡手術中正常組織結構（如軟骨、半月板和關節周圍的韌帶）誤傷的發生率為 1.49%。但實際發生率應該高于此結果，王立德等[10]報道不影響手術效果的軟骨擦傷發生率高達 70%（早期），但鮮有大面積的軟骨損傷或者軟骨骨折。此類并發癥與手術醫師的技術有著密切關系，雖不可能完全避免，但是提高手術熟練度以及術中操作時的警惕性可以有效減少術中對正常組織的損傷。
血管神經損傷是膝關節鏡術后最嚴重并發癥之一，未經重視不僅可能影響膝關節功能，嚴重者甚至可危及生命。Small 等兩次研究報道關節鏡術后血管神經損傷發生率為 0.06%[1]和 0.05%[2]，而 Delee 等[43]報道為 0.1%，我國術后血管神經損傷總發生率為 0.06%，與國外研究報道接近。雖然腘動脈、脛神經和腓總神經損傷等嚴重的損傷僅占 16.5%，但此類并發癥預后較差，嚴重影響患者關節功能和生活質量，故在關節鏡術中對血管神經的保護仍值得重視。
術后血栓性疾病是關節鏡術后另一類嚴重并發癥。本研究發現我國膝關節術后血栓性疾病的總體發生率約為 0.33%，Greene 等[44]的系統評價提示國外膝關節鏡術后血栓性疾病發生率為 0.13%～17.9%，而我國國內有報道膝關節鏡術后深靜脈血栓的發生率為高達 14.5%[45]。考慮到文獻發表時間，早期深靜脈血栓主要依靠臨床癥狀診斷，診斷率難免較低。而現在多依靠彩超常規評估血栓，可診斷出大量的早期小靜脈血栓，導致報道的血栓發生率顯著提高。這種血栓發生率變化反而說明臨床工作者對術后血栓的重視以及相關診斷技術的提高。
另外，關節鏡術后感染發生率較低，嚴重的感染不僅可能導致手術的失敗，也可能危及生命。最近 Clement 等[46]報道 595 083 例膝關節鏡手術后淺部皮膚感染發生率為 0.22%，深部關節內感染發生率為 0.29%。我國膝關節鏡術后感染總體發生率（0.08%）低于國外報道，說明我國膝關節鏡手術感染防控工作開展較好。但遺憾的是各納入文獻均未報道淺表、深部感染和全身感染的詳細發生情況，無法進一步對感染進行分級分析。
本研究的局限性：① 本研究納入的文獻發表時間跨度較大，各研究手術時間跨度長短不一（有 5 篇研究的跨度≥10 年），研究對象人群特征（如地區、年齡、性別等）存在一定差異，同時并發癥的分類方法不同，導致部分文獻在進行合并分析時的異質性較高。我們嘗試進行了地區、醫院等級和并發癥種類的亞組分析，以探索異質性來源，但最終結果仍不理想；② 本研究只進行了地區、醫院等級和并發癥類型亞組分析，由于各研究手術時間跨度差異大，無法準確研究我國膝關節鏡并發癥發生率隨年份變化的趨勢；③ 僅有兩篇文獻單獨分析了各種不同類型手術的并發癥發生情況，導致無法對該部分內容進行進一步分析；④ 漏斗圖結果分布不對稱，提示可能存在發表偏倚，影響了結果的準確性；⑤ AHRQ 評分顯示納入文獻的普遍為中等或者低等質量研究，高質量研究較少，可能對本研究的總體質量產生影響。
綜上所述，本研究發現我國膝關節手術的并發癥發生率普遍高于國外，且并發癥的種類多樣。隨著近年來各地區關節鏡技術的發展，不同地區和不同等級的醫院并發癥發生率差異較小。我國膝關節鏡手術并發癥方面的研究仍集中于發生率和對部分并發癥進行的研究的橫斷面調查，而反映整體并發癥分布以及疾病負擔的前瞻性研究比較少，故本系統評價結論尚需進一步高質量、多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。
