引用本文： 劉丁瑋, 馬妍, 俞淦泉, 況杰. 中國產后抑郁癥檢出率的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(12): 1409-1415. doi: 10.7507/1672-2531.201907068 復制
產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產褥期常見的心理疾病之一，對孕產婦的身心健康和嬰幼兒的成長都有很大危害[1]。據世界衛生組織統計，全球范圍內每年約有 10% 的孕婦和 13% 的產婦經歷抑郁，發展中國家產后抑郁情況更為嚴重，發病率達到 15.6% 和 19.8%[2]。由于對該病的認識和重視不夠導致其診斷率和治療率遠低于非圍產期抑郁癥[3]，隨著對產后抑郁危害的認識加深，產后抑郁已成為全球范圍內一個重要的公共衛生問題。
近年來公開發表的中國產婦產后抑郁癥的研究較多，但因研究設計、測量工具、樣本量大小、地區等不同導致所得結果差異較大。既往 Meta 分析顯示我國婦女產后抑郁率為 10.7%[4]，但該文在 Meta 分析報告的規范性上存在不足，在文獻檢索策略、檢索范圍、亞組分析、敏感性分析、發表偏倚的評價等方面報告均不詳細。因此，為提供更可靠的中國婦女產后抑郁癥防治參考數據，本研究采用 Meta 分析方法更新了 2001 年～2019 年中國婦女產后抑郁檢出率，為產婦人群產后抑郁的防治工作提供依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的關于中國婦女產后抑郁檢出率的橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國產婦人群，年齡、產次不限。
1.1.3 結局指標
中國產婦人群抑郁的檢出率。
1.1.4 納入標準
① 文獻中給出產婦人群的產后抑郁癥檢出率或給出可以間接計算抑郁檢出率的數據；② 按照橫斷面調查樣本量估算公式[5]，取近三年調查研究最大檢出率 34.71%，計算出納入文獻的最小樣本量為 723 例，故僅納入>723 例患者的調查；③ 產后抑郁診斷采用抑郁診斷量表，包括：明尼蘇達抑郁量表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）、愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、流調用抑郁量表（the Center for Epidemiologic Studies Depres-Sion Scale，CES-D）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）。
1.1.5 排除標準
① 既往有精神病史或正處于其他干預條件下的產婦人群；② 數據存在明顯異常及數據不完整的文獻；③ 相同作者相似內容的重復發表文獻。
1.2 計算機檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集中國產婦人群產后抑郁癥檢出率的橫斷面研究，檢索時限均從 2001 年 1 月至 2019 年 8 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：產婦、產后抑郁癥、檢出率、流行病學等；英文檢索詞包括：maternal、postpartum depression、detection、prevalence、incidence rate，China。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究地區及發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本數和疾病狀況等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究按照美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的 11 條評價標準進行橫斷面研究的偏倚風險評價，分別用“是（1 分）”、“否（0 分）”及“不清楚（0 分）”作答并進行質量評分[6]。滿分為 11 分，0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。納入研究的異質性通過 Q 檢驗（P 值）和 I2 進行判斷。若研究間具有較好的同質性，即 I2≤50% 且 Q 檢驗的 P>0.1，則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型。亞組分析因素包括地區、抽樣方式、抑郁量表類型以及發表年份。此外，敏感性分析采用逐個剔除納入的研究和剔除研究質量得分較低的研究來評價 Meta 分析結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 373 篇，經逐層篩選后，最終納入 24 個研究[7-30]，共 38 357 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 中國孕產婦總抑郁率
共納入 24 個研究[7-30]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示我國孕產婦產后抑郁癥的總檢出率為 15%［95%CI（12%，17%）］（圖 2）。
圖2
中國婦女產后抑郁癥檢出率的 Meta 分析結果
2.3.2 亞組分析
以地區、抑郁量表、抽樣方式以及發表年份作為分組因素進行亞組分析，但各亞組內不同研究間異質性仍較高，故均采用隨機效應模型合并效應量。不同地區的亞組分析結果顯示，南方的產后抑郁癥檢出率為 12.3%［95%CI（9.3%，15.2%）］，低于北方 17.3%［95%CI（12.1%，22.5%）］。采用不同的抑郁量表測定孕產婦產后抑郁癥所得結果不同，使用 EPDS 測得產后抑郁癥檢出率為 14.5%［95%CI（11.4%，17.5%）］，略低于未使用 EPDS 的檢出率［15.0%，95%CI（8.9%，21.2%）］。不同抽樣方法的亞組分析結果顯示，采用單純隨機抽樣方法研究的產后抑郁癥檢出率 14.8%［95%CI（11.0%，18.7%）］，低于采用整群抽樣方法研究的產后抑郁檢出率 16.3%［95%CI（12.0%，20.5%）］。不同年份研究的亞組分析結果顯示，在 2001～2010 年發表的研究的孕產婦人群抑郁癥檢出率為 15.8%［95%CI（9.3%，22.3%）］，2011～2014 年為 13.5%［95%CI（7.7%，19.2%）］，2015～2019 年為 14.8%［95%CI（10.9%，18.6%）］（表 3）。
表3
中國婦女產后抑郁癥檢出率亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐個剔除每篇納入研究的方法，觀察單個研究對總合并效應值的影響，得到的結果均與總合并估計值無明顯差異，提示本研究結果穩定性較好（圖 3）。另剔除文獻質量得分較低（≤4 分）的 3 篇研究[15, 16, 21]，所得合并效應值為 14.4%［95%CI（11.6%，17.3%）］，與剔除前合并效應值差別不大，也提示研究結果較穩定。
圖3
中國婦女產后抑郁癥檢出率的敏感性分析（逐一排除單個研究）
3 討論
本次 Meta 分析匯總了來自中國 17 個地方近 19 年發表的 24 個研究，累積產后抑郁癥病例為 5 008 例，總檢出率為 15%［95%CI（12%，17%）］。國外調查顯示：美國的產后抑郁率為 6.5～12.9%[31]，土耳其為 24%[32]，印度為 22%[33]。對于高收入國家、低收入和中等收入國家的研究顯示產婦產后的抑郁率約在 12.9%～19.2%不等[34, 35]。以上研究結果顯示，產后抑郁癥檢出率在不同國家間有較大差別。
懷孕對于婦女來說是重大的生活事件，由于妊娠后生理功能及內分泌激素的改變，孕婦在整個孕產期可伴有不同程度的焦慮和抑郁，且隨著分娩的完成，孕婦焦慮和抑郁情緒也隨之升高[36]。本次 Meta 分析結果顯示我國婦女產后抑郁檢出率為 15%。亞組分析顯示，南方地區產婦的產后抑郁率（12.3%）低于北方地區（17.3%），可能與南北方天氣、飲食習慣、生活行為方式、經濟收入、醫療條件及對心理健康的重視程度等有關。近年來我國對產后抑郁的關注度在逐漸增加，但產婦產后抑郁檢出率仍處于較高水平，說明需醫護人員、家屬、社會共同采取措施防控產后抑郁癥。目前已知的產后抑郁癥的危險因素有產前激素水平、待產準備不足和擔心分娩等問題、產后健康教育干預及產中的心理支持和疏導等[37]，應針對各個影響因素采取有效手段，降低產后抑郁的發生。同時也應該提高產后抑郁的檢出效能，盡早對患者進行治療和心理康復工作。
本系統評價存在一定的局限性：① 受限于單個率 Meta 分析的特點，其異質性較高；② 絕大多數納入文獻采用量表篩查診斷產后抑郁癥，診斷標準未采用 ICD-10 或美國 DSM-IV 標準，一定程度上影響對產后抑郁檢出率的準確估計；③ 納入文獻使用了不同量表，各量表的診斷敏感度與特異度不同，是不同研究間異質性的來源之一；④ 納入的多篇文獻并未提供詳細的資料，如對年齡、職業、文化程度等基線特征的報告不完整，對抑郁患者的抑郁嚴重程度分級的信息不足等，導致難以進行更細致的亞組分析或利用 Meta 回歸進一步確定異質性來源；⑤ 各地區產后抑郁的調查數量有差別且調查結果差異大，故對中國孕產婦人群尚需要更多全國性調查研究以完善結果。
綜上所述，當前匯總研究結果表明我國婦女產后抑郁癥檢出率較高。我國應盡快重視產婦人群產后抑郁癥篩查工作并積極采取針對產婦抑郁癥的防治措施，對識別高危人群和患者、改善預后具有重要的公共衛生意義。
產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產褥期常見的心理疾病之一，對孕產婦的身心健康和嬰幼兒的成長都有很大危害[1]。據世界衛生組織統計，全球范圍內每年約有 10% 的孕婦和 13% 的產婦經歷抑郁，發展中國家產后抑郁情況更為嚴重，發病率達到 15.6% 和 19.8%[2]。由于對該病的認識和重視不夠導致其診斷率和治療率遠低于非圍產期抑郁癥[3]，隨著對產后抑郁危害的認識加深，產后抑郁已成為全球范圍內一個重要的公共衛生問題。
近年來公開發表的中國產婦產后抑郁癥的研究較多，但因研究設計、測量工具、樣本量大小、地區等不同導致所得結果差異較大。既往 Meta 分析顯示我國婦女產后抑郁率為 10.7%[4]，但該文在 Meta 分析報告的規范性上存在不足，在文獻檢索策略、檢索范圍、亞組分析、敏感性分析、發表偏倚的評價等方面報告均不詳細。因此，為提供更可靠的中國婦女產后抑郁癥防治參考數據，本研究采用 Meta 分析方法更新了 2001 年～2019 年中國婦女產后抑郁檢出率，為產婦人群產后抑郁的防治工作提供依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的關于中國婦女產后抑郁檢出率的橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國產婦人群，年齡、產次不限。
1.1.3 結局指標
中國產婦人群抑郁的檢出率。
1.1.4 納入標準
① 文獻中給出產婦人群的產后抑郁癥檢出率或給出可以間接計算抑郁檢出率的數據；② 按照橫斷面調查樣本量估算公式[5]，取近三年調查研究最大檢出率 34.71%，計算出納入文獻的最小樣本量為 723 例，故僅納入>723 例患者的調查；③ 產后抑郁診斷采用抑郁診斷量表，包括：明尼蘇達抑郁量表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）、愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、流調用抑郁量表（the Center for Epidemiologic Studies Depres-Sion Scale，CES-D）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）。
1.1.5 排除標準
① 既往有精神病史或正處于其他干預條件下的產婦人群；② 數據存在明顯異常及數據不完整的文獻；③ 相同作者相似內容的重復發表文獻。
1.2 計算機檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集中國產婦人群產后抑郁癥檢出率的橫斷面研究，檢索時限均從 2001 年 1 月至 2019 年 8 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：產婦、產后抑郁癥、檢出率、流行病學等；英文檢索詞包括：maternal、postpartum depression、detection、prevalence、incidence rate，China。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究地區及發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本數和疾病狀況等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究按照美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的 11 條評價標準進行橫斷面研究的偏倚風險評價，分別用“是（1 分）”、“否（0 分）”及“不清楚（0 分）”作答并進行質量評分[6]。滿分為 11 分，0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。
1.5 統計分析
采用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。納入研究的異質性通過 Q 檢驗（P 值）和 I2 進行判斷。若研究間具有較好的同質性，即 I2≤50% 且 Q 檢驗的 P>0.1，則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型。亞組分析因素包括地區、抽樣方式、抑郁量表類型以及發表年份。此外，敏感性分析采用逐個剔除納入的研究和剔除研究質量得分較低的研究來評價 Meta 分析結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 373 篇，經逐層篩選后，最終納入 24 個研究[7-30]，共 38 357 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 中國孕產婦總抑郁率
共納入 24 個研究[7-30]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示我國孕產婦產后抑郁癥的總檢出率為 15%［95%CI（12%，17%）］（圖 2）。
圖2
中國婦女產后抑郁癥檢出率的 Meta 分析結果
2.3.2 亞組分析
以地區、抑郁量表、抽樣方式以及發表年份作為分組因素進行亞組分析，但各亞組內不同研究間異質性仍較高，故均采用隨機效應模型合并效應量。不同地區的亞組分析結果顯示，南方的產后抑郁癥檢出率為 12.3%［95%CI（9.3%，15.2%）］，低于北方 17.3%［95%CI（12.1%，22.5%）］。采用不同的抑郁量表測定孕產婦產后抑郁癥所得結果不同，使用 EPDS 測得產后抑郁癥檢出率為 14.5%［95%CI（11.4%，17.5%）］，略低于未使用 EPDS 的檢出率［15.0%，95%CI（8.9%，21.2%）］。不同抽樣方法的亞組分析結果顯示，采用單純隨機抽樣方法研究的產后抑郁癥檢出率 14.8%［95%CI（11.0%，18.7%）］，低于采用整群抽樣方法研究的產后抑郁檢出率 16.3%［95%CI（12.0%，20.5%）］。不同年份研究的亞組分析結果顯示，在 2001～2010 年發表的研究的孕產婦人群抑郁癥檢出率為 15.8%［95%CI（9.3%，22.3%）］，2011～2014 年為 13.5%［95%CI（7.7%，19.2%）］，2015～2019 年為 14.8%［95%CI（10.9%，18.6%）］（表 3）。
表3
中國婦女產后抑郁癥檢出率亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐個剔除每篇納入研究的方法，觀察單個研究對總合并效應值的影響，得到的結果均與總合并估計值無明顯差異，提示本研究結果穩定性較好（圖 3）。另剔除文獻質量得分較低（≤4 分）的 3 篇研究[15, 16, 21]，所得合并效應值為 14.4%［95%CI（11.6%，17.3%）］，與剔除前合并效應值差別不大，也提示研究結果較穩定。
圖3
中國婦女產后抑郁癥檢出率的敏感性分析（逐一排除單個研究）
3 討論
本次 Meta 分析匯總了來自中國 17 個地方近 19 年發表的 24 個研究，累積產后抑郁癥病例為 5 008 例，總檢出率為 15%［95%CI（12%，17%）］。國外調查顯示：美國的產后抑郁率為 6.5～12.9%[31]，土耳其為 24%[32]，印度為 22%[33]。對于高收入國家、低收入和中等收入國家的研究顯示產婦產后的抑郁率約在 12.9%～19.2%不等[34, 35]。以上研究結果顯示，產后抑郁癥檢出率在不同國家間有較大差別。
懷孕對于婦女來說是重大的生活事件，由于妊娠后生理功能及內分泌激素的改變，孕婦在整個孕產期可伴有不同程度的焦慮和抑郁，且隨著分娩的完成，孕婦焦慮和抑郁情緒也隨之升高[36]。本次 Meta 分析結果顯示我國婦女產后抑郁檢出率為 15%。亞組分析顯示，南方地區產婦的產后抑郁率（12.3%）低于北方地區（17.3%），可能與南北方天氣、飲食習慣、生活行為方式、經濟收入、醫療條件及對心理健康的重視程度等有關。近年來我國對產后抑郁的關注度在逐漸增加，但產婦產后抑郁檢出率仍處于較高水平，說明需醫護人員、家屬、社會共同采取措施防控產后抑郁癥。目前已知的產后抑郁癥的危險因素有產前激素水平、待產準備不足和擔心分娩等問題、產后健康教育干預及產中的心理支持和疏導等[37]，應針對各個影響因素采取有效手段，降低產后抑郁的發生。同時也應該提高產后抑郁的檢出效能，盡早對患者進行治療和心理康復工作。
本系統評價存在一定的局限性：① 受限于單個率 Meta 分析的特點，其異質性較高；② 絕大多數納入文獻采用量表篩查診斷產后抑郁癥，診斷標準未采用 ICD-10 或美國 DSM-IV 標準，一定程度上影響對產后抑郁檢出率的準確估計；③ 納入文獻使用了不同量表，各量表的診斷敏感度與特異度不同，是不同研究間異質性的來源之一；④ 納入的多篇文獻并未提供詳細的資料，如對年齡、職業、文化程度等基線特征的報告不完整，對抑郁患者的抑郁嚴重程度分級的信息不足等，導致難以進行更細致的亞組分析或利用 Meta 回歸進一步確定異質性來源；⑤ 各地區產后抑郁的調查數量有差別且調查結果差異大，故對中國孕產婦人群尚需要更多全國性調查研究以完善結果。
綜上所述，當前匯總研究結果表明我國婦女產后抑郁癥檢出率較高。我國應盡快重視產婦人群產后抑郁癥篩查工作并積極采取針對產婦抑郁癥的防治措施，對識別高危人群和患者、改善預后具有重要的公共衛生意義。
