引用本文： 王婭, 劉艷飛, 王哲, 劉玥, 李立志. 2015～2019 年中藥治療原發性高血壓的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(12): 1460-1469. doi: 10.7507/1672-2531.201907136 復制
原發性高血壓是心腦血管疾病的危險因素之一，可引起心、腦、腎等靶器官損傷，具有極高的致殘率和致死率。隨著經濟社會的發展，中國高血壓患病率從 20 世紀 80 年代的 9.8% 快速增長到 21 世紀的 30% 以上[1]，根據《中國心血管病報告 2018》發布的數據顯示，中國目前高血壓患者達 2.45 億[2]，高血壓的綜合防治已成為中國重大的公共衛生問題之一。高血壓的發病機制復雜，目前尚不能根治，但合理有效的治療措施可以控制血壓，減少高血壓的并發癥，改善高血壓患者的生活質量。中醫藥防治高血壓的臨床實踐與理論創新已有數十年，在改善高血壓相關癥狀、提高患者生活質量、保護高血壓靶器官等方面做出了重要貢獻。
近年來，循證醫學通過推廣系統性證據的生產和使用方法，成功地指導了宏觀和微觀的醫療衛生決策活動[3]，隨著中藥臨床試驗的發展，中醫藥治療原發性高血壓的循證證據不斷涌現，多個系統評價[4-6]均表明中醫藥治療高血壓具有良好的臨床療效。然而目前部分研究者對循證醫學研究的報告規范及方法學理解不夠深入，導致中醫藥治療原發性高血壓的循證醫學證據質量不高，容易對臨床決策者造成一定的誤導。系統評價再評價是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷和預后等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法，能為證據使用者提供更為集中的高質量證據[7]。因前期已有學者對 2015 年以前中藥治療原發性高血壓的系統評價進行了再評價[8]，故本研究對 2015～2019 年中藥治療原發性高血壓的系統評價進行再評價，以具體了解近 5 年中藥治療原發性高血壓的二次研究現狀，以期為規范化的循證醫學研究提供參考，為臨床工作者治療高血壓提供更好的治療思路。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的系統評價/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
符合原發性高血壓診斷標準，患者性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
治療組應用中藥（如中藥湯劑、中成藥、中藥單體等）或中藥聯合西藥常規治療，對照組應用常規西藥、安慰劑或空白對照療法。
1.1.4 結局指標
總有效率、總體降壓療效、治療后收縮壓、治療后舒張壓、收縮壓變化值、舒張壓變化值、中醫證候療效、不良反應等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 會議論文及評論等；③ 數據無法提取的文獻；④ 治療組干預措施為針灸、推拿、太極等中醫外治療法或對照組包含其他中藥療法的文獻；⑤ 系統評價研究對象為其他基礎疾病合并高血壓或高血壓并發癥；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP 和 WanFang Data 等數據庫，搜集中藥治療原發性高血壓的系統評價，檢索時限均為 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日。檢索策略采用主題詞與自由詞結合的方式。中文檢索詞包括：中藥、中醫藥、高血壓、系統綜述、系統評價、薈萃分析、Meta 分析等，英文檢索詞包括：Chinese medicine、traditional Chinese medicine、hypertension、meta-analysis、meta analysis、meta analyses、systematic review、systematic reviews 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 基本信息：包括作者、發表（或更新）年份、研究對象和疾病、試驗組和對照組干預措施、質量評價工具、結局指標等；② 系統評價的方法學及報告規范的條目符合情況；③ 統計分析結果：主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 評價方法
1.4.1 報告質量評價
采用 PRISMA 聲明[9]對納入的系統評價進行文獻質量報告評價，每一條目根據作者是否報告做出判斷并記錄。
1.4.2 方法學質量評價
采用 AMSTAR 2 量表對納入的系統評價進行方法學質量評價[10]。AMSTAR 2 量表含有 16 個條目，其中條目 2、4、7、9、11、13、15 為關鍵條目，方法學質量等級評價標準見表 1。
表1
AMSTAR 2 方法學質量等級評價標準
1.4.3 證據質量評價
采用 GRADE 方法對納入的研究進行證據質量等級評價[11]，影響 GRADE 證據質量的降級因素包括以下 5 個方面：局限性、不直接性、不一致性、不精確性和發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 293 篇，經逐層篩選，最終納入 25 個系統評價[12-36]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究包括中文 16 篇[12-27]，英文 9 篇[28-36]；期刊公開發表文獻 19 篇[12-14, 18, 19, 21-24, 27-36]，碩士論文 6 篇[15-17, 20, 25, 26]。系統評價對于納入 RCT 的方法學質量評價標準，有 16 篇[12, 17, 19, 21, 23, 26-36]采用 Cochrane 推薦的偏倚風險評價表、6 篇[13, 15, 16, 18, 24, 25]采用 Jadad 量表或改良 Jadad 量表，3 篇[14, 20, 22]同時采用上述兩種工具。納入研究的基本特征見表 2。
表2
納入研究的基本特征
2.3 主要結局指標
2.3.1 總有效率和總體降壓療效
8 篇[12, 13, 18, 19, 22, 23, 28, 30]系統評價合并分析了中藥治療原發性高血壓的總有效率，結果均顯示中藥聯合西藥總體降壓有效率優于西藥；11 篇[14-17, 20, 25-27, 29, 32, 34]合并分析了中醫治療原發性高血壓的總體降壓療效，結果均顯示中藥聯合西藥降壓療效優于單純西藥。
2.3.2 收縮壓和舒張壓
9 篇[13, 17, 21, 23, 25, 31, 34-36]系統評價合并分析了中藥治療后收縮壓及治療后舒張壓，7 篇[15, 16, 19, 24, 26, 29, 30]合并分析了中藥治療后收縮壓及舒張壓變化值，結果均顯示中藥聯合西藥組比常規西藥組降低收縮壓或舒張壓幅度更大，其中 2 篇[16, 35]顯示單純中藥與常規西藥相比降低收縮壓及舒張壓效果無差異，2 篇[19, 29]顯示單純中藥降低收縮壓及舒張壓效果優于常規西藥，1 篇[17]顯示單純中藥比常規西藥降低舒張壓效果好，1 篇[26]顯示單純中藥與常規西藥降低收縮壓沒有統計學差異，1 篇[30]顯示單純中藥與常規西藥降低舒張壓沒有統計學差異。
2.3.3 中醫證候療效
8 篇[14, 15, 17, 20, 23, 26, 29, 32]系統評價合并分析了中藥治療原發性高血壓的中醫證候療效，結果均表明單純中藥或中藥聯合西藥改善中醫證候的療效優于常規西藥。
2.3.4 不良反應
20 篇[13-20, 22-26, 28-31, 33-36]系統評價描述了中藥治療原發性高血壓的不良反應，治療組不良反應主要包括面色潮紅、干咳、便秘、心悸、惡心、頭暈、水腫等，對照組主要包括咳嗽、腹瀉、低血壓等。其中 4 篇[13, 23, 26, 29]對中藥治療原發性高血壓的不良反應進行了 Meta 分析，2 篇[23, 26]顯示中藥組與單純西藥組相比無明顯不良反應，2 篇[13, 29]顯示中藥組比單純西藥組不良反應少。
2.4 納入系統評價的質量評價
2.4.1 文獻報告質量評價
參照 PRISMA 聲明對納入系統評價進行報告質量評價。結果顯示，25 篇系統評價均報道了標題、結構式摘要、理論基礎、研究目的、納排標準、單個研究的偏倚、單個研究的結果、證據的總結、局限性和結論等條目，然而在研究選擇、資料條目、研究偏倚、其他分析、資金等條目描述不夠全面，條目 5 方案和注冊則均未報道。見表 3。
表3
納入系統評價的 PRISMA 報告質量評價
2.4.2 方法學質量評價
應用 AMSTAR 2 量表對納入系統評價進行方法學質量評價，結合關鍵條目得分，對總體質量進行分級。結果顯示，納入的 25 篇系統評價均為極低質量。納入的文獻均在研究的問題及納入標準中對 PICO（P：patient/population 即患者或人群；I：intervention 即干預措施；C：comparison/control 即對照措施；O：outcome 即干預措施的診療效果）內容進行了說明。有 19 篇[13, 14, 16, 19-21, 23-26, 28-36]系統評價采用雙人重復式文獻篩選，17 篇[13, 14, 16, 19, 20, 23-25, 28-36]采用雙人重復式數據提取，10 篇[16, 21, 22, 24, 26, 28, 32-34, 36]對納入文獻特征進行了詳細描述，24 篇[12-26, 28-36]評估了納入研究的偏倚風險，12 篇[12, 15, 17, 18, 20, 24, 26-28, 31, 32, 36]采用了合適的統計方法合并結果，16 篇[12, 14-17, 20, 22-26, 29, 30, 32-36]在討論中說明了納入研究的偏倚風險對研究結果的影響，15 篇[12, 15, 17, 18, 20, 21, 24, 26-28, 30-33, 36]在討論中對系統評價的異質性給予了合理的解釋，14 篇[12, 14-16, 18, 20-23, 25-27, 30, 34]對發表偏倚進行了分析，9 篇[28-36]文獻報告了潛在的利益沖突，只有 2 篇[30, 36]文獻提供了全面的文獻檢索策略。
但在關鍵條目中，條目 2、4、7 均存在極大缺陷，條目 11、13、15 均存在較大缺陷；在非關鍵條目中，條目 3、10、12、16 的缺陷較大（表 4）。
表4
納入系統評價的方法學質量評價結果
2.4.3 證據質量評價結果
對總有效率、總體降壓療效、中醫癥候療效、不良反應等 65 個結局指標進行證據質量評價，結果表明結局指標證據等級多為低或極低。主要原因包括：① 研究局限性：納入研究在隨機、分配隱藏和盲法方面存在較大偏倚；② 不一致性：不同研究可信區間的重疊程度較差，異質性大；③ 不精確性：納入研究樣本量太小，可信區間較寬；④ 發表偏倚：納入研究漏斗圖不對稱，或納入研究數量少且結果為陽性，存在較大的發表偏倚的可能（表 5）。
表5
納入系統評價的 GRADE 證據質量評價
3 討論
近年來高血壓患者數量不斷增加，預計到 2025 年全球高血壓患者人數將持續增加到 15.6 億[37]，因此高血壓的防控至關重要。雖然目前有多種降壓西藥及其聯用方案，但對血壓的控制及高血壓相關癥狀的改善仍不理想。中醫藥作為我國的傳統醫學，源遠流傳數千年，其特有的整體思想、辨證論治理念，以及多環節、多靶點、多途徑的作用特點，為臨床決策者科學有效的治療原發性高血壓提供了新的思路。本研究對近 5 年中藥治療原發性高血壓的系統評價進行再評價，以了解目前中藥治療原發性高血壓的近況，為中藥治療原發性高血壓提供更可靠的循證醫學證據。
循證實踐要求臨床醫師在臨床工作中自覺應用科學研究的證據進行臨床決策，而來源于多個隨機對照試驗的系統評價是公認最好的研究證據[38]，但只有高質量的系統評價才可為臨床工作者、患者及決策者提供科學的依據和指導。本研究納入了 25 篇系統評價，運用 AMSTRA 2 工具進行方法學質量評價，結果顯示 25 篇文獻均未提前注冊，這可能會影響系統評價制定的規范性和嚴謹性。23 篇[12-29, 31, 33-36]均未檢索灰色文獻及相關注冊平臺，而文獻檢索的不全面，會造成一定的發表偏倚。有 6 篇[12, 15, 17, 18, 22, 27]文獻未采用雙人重復式文獻篩選，8 篇[12, 15, 17, 18, 21, 22, 26, 27]未采用雙人重復式數據提取，無法保證文獻的查全率、查準率及數據提取的準確率，會影響使用者對其結果的信心。25 篇文獻均未提供排除文獻的清單及每篇文獻排除的具體理由，可能存在一定的選擇性偏倚。16 篇[12-27]文獻未報告潛在的利益沖突，使得使用者無法判斷該系統評價結果是否存在潛在的利益關系及被人為影響。
本次再評價結果顯示，中西藥聯合治療高血壓具有協同增效作用，且相比單純西藥，單純中藥或二者聯合在改善血脂、血液流變學等指標以及中醫證候方面具有一定優勢。但由于中藥系統評價自身方法學質量不高，每個系統評價納入的原始研究方法學也存在一定的缺陷，降低了結局指標的論證強度。再評價結果顯示影響證據強度的最主要因素為研究的局限性，說明目前中藥治療原發性高血壓的 RCT 在隨機、盲法及分配隱藏等方面的設計存在較大缺陷，缺乏科學規范的臨床研究方法學指導，急需改進。
結局指標評價是目前國際醫學界的研究熱點，恰當的療效評定指標是臨床試驗的重要環節，采用不同的判效指標可能會得出截然不同的結論[39]。納入的 25 篇文獻中，僅有 4 篇評價了中醫藥對高血壓靶器官損害的改善[22, 34-36]，其余均以總體降壓療效、治療前后血壓值的變化、血脂水平的下降等作為療效評價標準。高血壓是心腦血管疾病的主要危險因素，其最大的危害是造成心、腦、腎等重要臟器的損傷甚至衰竭，嚴重威脅著人類的生活質量和生命健康。因此，要證實中藥治療高血壓的有效性，不僅要觀察中藥治療前后血壓值的變化等替代指標，未來的臨床試驗還應關注重要臟器損害和心腦血管疾病的發生率，甚至高血壓患者死亡率等終點指標，才能科學地評價中醫藥對高血壓患者的最終益處。
中藥具有多層次、多靶點、多環節的作用特點，使用單一的替代指標或中醫證候等模糊的軟指標來評價中藥治療效果[40]，其合理性必然會受到質疑。因此，未來需要遵循科學的方法，有針對性地、合理地選擇合適的指標，并對指標進行篩選，賦予不同的權重，形成一套科學、合理的中醫綜合結局指標體系。
本研究的局限性：① 由于語言的限制，本研究僅納入了中、英文的系統評價，也未對相關灰色文獻進行檢索，可能存在漏檢風險；② 納入的文獻數量有限，質量偏低，可能影響結果的準確性。
綜上，目前中藥治療原發性高血壓的系統評價整體方法學質量水平不高，證據強度偏低，降低了中藥臨床研究的可靠性和真實性。在以后的科研過程中，建議臨床試驗實施者加強頂層設計，嚴格遵循臨床試驗相關規范進行設計、實施及報告，系統評價分析也應嚴格遵循科學范式，從而為臨床決策者提供更高級別的質量依據。
原發性高血壓是心腦血管疾病的危險因素之一，可引起心、腦、腎等靶器官損傷，具有極高的致殘率和致死率。隨著經濟社會的發展，中國高血壓患病率從 20 世紀 80 年代的 9.8% 快速增長到 21 世紀的 30% 以上[1]，根據《中國心血管病報告 2018》發布的數據顯示，中國目前高血壓患者達 2.45 億[2]，高血壓的綜合防治已成為中國重大的公共衛生問題之一。高血壓的發病機制復雜，目前尚不能根治，但合理有效的治療措施可以控制血壓，減少高血壓的并發癥，改善高血壓患者的生活質量。中醫藥防治高血壓的臨床實踐與理論創新已有數十年，在改善高血壓相關癥狀、提高患者生活質量、保護高血壓靶器官等方面做出了重要貢獻。
近年來，循證醫學通過推廣系統性證據的生產和使用方法，成功地指導了宏觀和微觀的醫療衛生決策活動[3]，隨著中藥臨床試驗的發展，中醫藥治療原發性高血壓的循證證據不斷涌現，多個系統評價[4-6]均表明中醫藥治療高血壓具有良好的臨床療效。然而目前部分研究者對循證醫學研究的報告規范及方法學理解不夠深入，導致中醫藥治療原發性高血壓的循證醫學證據質量不高，容易對臨床決策者造成一定的誤導。系統評價再評價是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷和預后等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法，能為證據使用者提供更為集中的高質量證據[7]。因前期已有學者對 2015 年以前中藥治療原發性高血壓的系統評價進行了再評價[8]，故本研究對 2015～2019 年中藥治療原發性高血壓的系統評價進行再評價，以具體了解近 5 年中藥治療原發性高血壓的二次研究現狀，以期為規范化的循證醫學研究提供參考，為臨床工作者治療高血壓提供更好的治療思路。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的系統評價/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
符合原發性高血壓診斷標準，患者性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
治療組應用中藥（如中藥湯劑、中成藥、中藥單體等）或中藥聯合西藥常規治療，對照組應用常規西藥、安慰劑或空白對照療法。
1.1.4 結局指標
總有效率、總體降壓療效、治療后收縮壓、治療后舒張壓、收縮壓變化值、舒張壓變化值、中醫證候療效、不良反應等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 會議論文及評論等；③ 數據無法提取的文獻；④ 治療組干預措施為針灸、推拿、太極等中醫外治療法或對照組包含其他中藥療法的文獻；⑤ 系統評價研究對象為其他基礎疾病合并高血壓或高血壓并發癥；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP 和 WanFang Data 等數據庫，搜集中藥治療原發性高血壓的系統評價，檢索時限均為 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日。檢索策略采用主題詞與自由詞結合的方式。中文檢索詞包括：中藥、中醫藥、高血壓、系統綜述、系統評價、薈萃分析、Meta 分析等，英文檢索詞包括：Chinese medicine、traditional Chinese medicine、hypertension、meta-analysis、meta analysis、meta analyses、systematic review、systematic reviews 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 基本信息：包括作者、發表（或更新）年份、研究對象和疾病、試驗組和對照組干預措施、質量評價工具、結局指標等；② 系統評價的方法學及報告規范的條目符合情況；③ 統計分析結果：主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 評價方法
1.4.1 報告質量評價
采用 PRISMA 聲明[9]對納入的系統評價進行文獻質量報告評價，每一條目根據作者是否報告做出判斷并記錄。
1.4.2 方法學質量評價
采用 AMSTAR 2 量表對納入的系統評價進行方法學質量評價[10]。AMSTAR 2 量表含有 16 個條目，其中條目 2、4、7、9、11、13、15 為關鍵條目，方法學質量等級評價標準見表 1。
表1
AMSTAR 2 方法學質量等級評價標準
1.4.3 證據質量評價
采用 GRADE 方法對納入的研究進行證據質量等級評價[11]，影響 GRADE 證據質量的降級因素包括以下 5 個方面：局限性、不直接性、不一致性、不精確性和發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 293 篇，經逐層篩選，最終納入 25 個系統評價[12-36]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究包括中文 16 篇[12-27]，英文 9 篇[28-36]；期刊公開發表文獻 19 篇[12-14, 18, 19, 21-24, 27-36]，碩士論文 6 篇[15-17, 20, 25, 26]。系統評價對于納入 RCT 的方法學質量評價標準，有 16 篇[12, 17, 19, 21, 23, 26-36]采用 Cochrane 推薦的偏倚風險評價表、6 篇[13, 15, 16, 18, 24, 25]采用 Jadad 量表或改良 Jadad 量表，3 篇[14, 20, 22]同時采用上述兩種工具。納入研究的基本特征見表 2。
表2
納入研究的基本特征
2.3 主要結局指標
2.3.1 總有效率和總體降壓療效
8 篇[12, 13, 18, 19, 22, 23, 28, 30]系統評價合并分析了中藥治療原發性高血壓的總有效率，結果均顯示中藥聯合西藥總體降壓有效率優于西藥；11 篇[14-17, 20, 25-27, 29, 32, 34]合并分析了中醫治療原發性高血壓的總體降壓療效，結果均顯示中藥聯合西藥降壓療效優于單純西藥。
2.3.2 收縮壓和舒張壓
9 篇[13, 17, 21, 23, 25, 31, 34-36]系統評價合并分析了中藥治療后收縮壓及治療后舒張壓，7 篇[15, 16, 19, 24, 26, 29, 30]合并分析了中藥治療后收縮壓及舒張壓變化值，結果均顯示中藥聯合西藥組比常規西藥組降低收縮壓或舒張壓幅度更大，其中 2 篇[16, 35]顯示單純中藥與常規西藥相比降低收縮壓及舒張壓效果無差異，2 篇[19, 29]顯示單純中藥降低收縮壓及舒張壓效果優于常規西藥，1 篇[17]顯示單純中藥比常規西藥降低舒張壓效果好，1 篇[26]顯示單純中藥與常規西藥降低收縮壓沒有統計學差異，1 篇[30]顯示單純中藥與常規西藥降低舒張壓沒有統計學差異。
2.3.3 中醫證候療效
8 篇[14, 15, 17, 20, 23, 26, 29, 32]系統評價合并分析了中藥治療原發性高血壓的中醫證候療效，結果均表明單純中藥或中藥聯合西藥改善中醫證候的療效優于常規西藥。
2.3.4 不良反應
20 篇[13-20, 22-26, 28-31, 33-36]系統評價描述了中藥治療原發性高血壓的不良反應，治療組不良反應主要包括面色潮紅、干咳、便秘、心悸、惡心、頭暈、水腫等，對照組主要包括咳嗽、腹瀉、低血壓等。其中 4 篇[13, 23, 26, 29]對中藥治療原發性高血壓的不良反應進行了 Meta 分析，2 篇[23, 26]顯示中藥組與單純西藥組相比無明顯不良反應，2 篇[13, 29]顯示中藥組比單純西藥組不良反應少。
2.4 納入系統評價的質量評價
2.4.1 文獻報告質量評價
參照 PRISMA 聲明對納入系統評價進行報告質量評價。結果顯示，25 篇系統評價均報道了標題、結構式摘要、理論基礎、研究目的、納排標準、單個研究的偏倚、單個研究的結果、證據的總結、局限性和結論等條目，然而在研究選擇、資料條目、研究偏倚、其他分析、資金等條目描述不夠全面，條目 5 方案和注冊則均未報道。見表 3。
表3
納入系統評價的 PRISMA 報告質量評價
2.4.2 方法學質量評價
應用 AMSTAR 2 量表對納入系統評價進行方法學質量評價，結合關鍵條目得分，對總體質量進行分級。結果顯示，納入的 25 篇系統評價均為極低質量。納入的文獻均在研究的問題及納入標準中對 PICO（P：patient/population 即患者或人群；I：intervention 即干預措施；C：comparison/control 即對照措施；O：outcome 即干預措施的診療效果）內容進行了說明。有 19 篇[13, 14, 16, 19-21, 23-26, 28-36]系統評價采用雙人重復式文獻篩選，17 篇[13, 14, 16, 19, 20, 23-25, 28-36]采用雙人重復式數據提取，10 篇[16, 21, 22, 24, 26, 28, 32-34, 36]對納入文獻特征進行了詳細描述，24 篇[12-26, 28-36]評估了納入研究的偏倚風險，12 篇[12, 15, 17, 18, 20, 24, 26-28, 31, 32, 36]采用了合適的統計方法合并結果，16 篇[12, 14-17, 20, 22-26, 29, 30, 32-36]在討論中說明了納入研究的偏倚風險對研究結果的影響，15 篇[12, 15, 17, 18, 20, 21, 24, 26-28, 30-33, 36]在討論中對系統評價的異質性給予了合理的解釋，14 篇[12, 14-16, 18, 20-23, 25-27, 30, 34]對發表偏倚進行了分析，9 篇[28-36]文獻報告了潛在的利益沖突，只有 2 篇[30, 36]文獻提供了全面的文獻檢索策略。
但在關鍵條目中，條目 2、4、7 均存在極大缺陷，條目 11、13、15 均存在較大缺陷；在非關鍵條目中，條目 3、10、12、16 的缺陷較大（表 4）。
表4
納入系統評價的方法學質量評價結果
2.4.3 證據質量評價結果
對總有效率、總體降壓療效、中醫癥候療效、不良反應等 65 個結局指標進行證據質量評價，結果表明結局指標證據等級多為低或極低。主要原因包括：① 研究局限性：納入研究在隨機、分配隱藏和盲法方面存在較大偏倚；② 不一致性：不同研究可信區間的重疊程度較差，異質性大；③ 不精確性：納入研究樣本量太小，可信區間較寬；④ 發表偏倚：納入研究漏斗圖不對稱，或納入研究數量少且結果為陽性，存在較大的發表偏倚的可能（表 5）。
表5
納入系統評價的 GRADE 證據質量評價
3 討論
近年來高血壓患者數量不斷增加，預計到 2025 年全球高血壓患者人數將持續增加到 15.6 億[37]，因此高血壓的防控至關重要。雖然目前有多種降壓西藥及其聯用方案，但對血壓的控制及高血壓相關癥狀的改善仍不理想。中醫藥作為我國的傳統醫學，源遠流傳數千年，其特有的整體思想、辨證論治理念，以及多環節、多靶點、多途徑的作用特點，為臨床決策者科學有效的治療原發性高血壓提供了新的思路。本研究對近 5 年中藥治療原發性高血壓的系統評價進行再評價，以了解目前中藥治療原發性高血壓的近況，為中藥治療原發性高血壓提供更可靠的循證醫學證據。
循證實踐要求臨床醫師在臨床工作中自覺應用科學研究的證據進行臨床決策，而來源于多個隨機對照試驗的系統評價是公認最好的研究證據[38]，但只有高質量的系統評價才可為臨床工作者、患者及決策者提供科學的依據和指導。本研究納入了 25 篇系統評價，運用 AMSTRA 2 工具進行方法學質量評價，結果顯示 25 篇文獻均未提前注冊，這可能會影響系統評價制定的規范性和嚴謹性。23 篇[12-29, 31, 33-36]均未檢索灰色文獻及相關注冊平臺，而文獻檢索的不全面，會造成一定的發表偏倚。有 6 篇[12, 15, 17, 18, 22, 27]文獻未采用雙人重復式文獻篩選，8 篇[12, 15, 17, 18, 21, 22, 26, 27]未采用雙人重復式數據提取，無法保證文獻的查全率、查準率及數據提取的準確率，會影響使用者對其結果的信心。25 篇文獻均未提供排除文獻的清單及每篇文獻排除的具體理由，可能存在一定的選擇性偏倚。16 篇[12-27]文獻未報告潛在的利益沖突，使得使用者無法判斷該系統評價結果是否存在潛在的利益關系及被人為影響。
本次再評價結果顯示，中西藥聯合治療高血壓具有協同增效作用，且相比單純西藥，單純中藥或二者聯合在改善血脂、血液流變學等指標以及中醫證候方面具有一定優勢。但由于中藥系統評價自身方法學質量不高，每個系統評價納入的原始研究方法學也存在一定的缺陷，降低了結局指標的論證強度。再評價結果顯示影響證據強度的最主要因素為研究的局限性，說明目前中藥治療原發性高血壓的 RCT 在隨機、盲法及分配隱藏等方面的設計存在較大缺陷，缺乏科學規范的臨床研究方法學指導，急需改進。
結局指標評價是目前國際醫學界的研究熱點，恰當的療效評定指標是臨床試驗的重要環節，采用不同的判效指標可能會得出截然不同的結論[39]。納入的 25 篇文獻中，僅有 4 篇評價了中醫藥對高血壓靶器官損害的改善[22, 34-36]，其余均以總體降壓療效、治療前后血壓值的變化、血脂水平的下降等作為療效評價標準。高血壓是心腦血管疾病的主要危險因素，其最大的危害是造成心、腦、腎等重要臟器的損傷甚至衰竭，嚴重威脅著人類的生活質量和生命健康。因此，要證實中藥治療高血壓的有效性，不僅要觀察中藥治療前后血壓值的變化等替代指標，未來的臨床試驗還應關注重要臟器損害和心腦血管疾病的發生率，甚至高血壓患者死亡率等終點指標，才能科學地評價中醫藥對高血壓患者的最終益處。
中藥具有多層次、多靶點、多環節的作用特點，使用單一的替代指標或中醫證候等模糊的軟指標來評價中藥治療效果[40]，其合理性必然會受到質疑。因此，未來需要遵循科學的方法，有針對性地、合理地選擇合適的指標，并對指標進行篩選，賦予不同的權重，形成一套科學、合理的中醫綜合結局指標體系。
本研究的局限性：① 由于語言的限制，本研究僅納入了中、英文的系統評價，也未對相關灰色文獻進行檢索，可能存在漏檢風險；② 納入的文獻數量有限，質量偏低，可能影響結果的準確性。
綜上，目前中藥治療原發性高血壓的系統評價整體方法學質量水平不高，證據強度偏低，降低了中藥臨床研究的可靠性和真實性。在以后的科研過程中，建議臨床試驗實施者加強頂層設計，嚴格遵循臨床試驗相關規范進行設計、實施及報告，系統評價分析也應嚴格遵循科學范式，從而為臨床決策者提供更高級別的質量依據。
