引用本文： 蔣玲潔, 岳偉崗, 王盛均, 韓露露, 張志剛, 張彩云, 姚麗, 丁楠楠. 非藥物干預比較改善 ICU 患者睡眠質量效果的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(4): 403-411. doi: 10.7507/1672-2531.201907084 復制
睡眠是人類最基本的生理需求之一，人生有 1/3 的時間在睡眠中度過[1]。充足睡眠可消除疲勞，更好地恢復精神和體力，使人在睡眠后保持良好的覺醒狀態，提高工作效率。充足睡眠也是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者康復的必要條件，但研究表明，由于受到各種因素干擾，超過 80% 的 ICU 患者存在睡眠障礙[2]。睡眠障礙或睡眠周期紊亂對患者身體造成損害，對 ICU 危重癥患者傷害尤甚。因此，尋找改善 ICU 患者睡眠障礙的干預措施顯得非常重要。目前臨床上常用的干預措施分為藥物治療和非藥物干預，藥物治療包括鎮靜藥物、鎮痛藥物和催眠藥物。一般來說，藥物治療存在潛在的副作用，如認知功能受損、耐受性或依賴性的風險等。非藥物干預不存在與藥物相關的耐受性或依賴性，但其改善睡眠的效果普遍弱于藥物干預。因此，臨床常根據病情需要，對輕癥患者采取非藥物干預，有研究[3]表明非藥物干預能很好地改善患者睡眠。但目前不同非藥物干預方法的效果尚不明確。網狀 Meta 分析是傳統 Meta 分析發展而來的一種方法，其最大的優越性在于可將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量分析，并按照某一結果指標效果的好壞進行排序，進而選擇最優治療方案[4]。本研究采用網狀 Meta 分析方法探討非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
ICU 患者（年齡≥18 歲）。
1.1.3 干預措施
試驗組采用非藥物干預，包括音樂療法、綜合護理干預、中醫情志（薰衣草精油芳香療法）、音樂療法+中醫情志、眼罩、眼罩+耳塞、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
① 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）；② Richards-Campbell 睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire，RCSQ）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停、癡呆癥、惡性腫瘤、需要姑息治療等疾病的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量效果的 RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：ICU、重癥監護室、重癥監護病房、監護病房、呼吸監護病房，耳塞、耳防護器、眼罩、音樂、按摩、掌撥、推拿、氣功按摩、捏脊、背部按摩、足底按摩、芳香療法、薰衣草、穴位療法、穴位貼敷法、穴位按壓、耳穴貼壓、耳穴壓豆、睡眠、睡覺等；英文檢索詞包括：intensive care units、respiratory care units、ear protective device、earplug、hearing protective device、earmuff、music therapy、massage、reflexology、aromatherapy、acupoint therapy、eye mas、sleep、dream 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。采用 Stata 13.0 中 mvmeta 安裝包及相關命令對數據進行處理，最后繪制網狀關系圖、Meta 分析圖（預測區間圖）和有效性秩序圖等。采用節點分析進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型進行分析。通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈現每個干預措施成為最佳干預的可能性。0≤SUCRA≤1，為 1 時提示干預措施絕對有效，為 0 時則提示干預措施絕對無效[5]。根據 SUCRA 值的大小進行干預措施優劣的排序[6]
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 443 篇，經逐層篩選后，最終納入 12 個 RCT[7-18]，包括 1 223 例患者，涉及 9 種不同的非藥物干預措施。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：WanFang Data（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究偏倚風險評價結果
2.3 網狀關系分析結果
2.3.1 PSQI
納入的干預措施共 7 種，包括音樂療法、綜合護理干預、中醫情志、眼罩、眼罩+耳塞、音樂療法+中醫情志和常規護理。網狀關系圖顯示，綜合護理干預與常規護理比較的研究最多；眼罩與常規護理比較的研究較多；眼罩+耳塞、音樂療法、中醫情志、音樂療法+中醫情志與常規護理比較的研究最少。音樂療法、中醫情志、音樂療法+中醫情志與常規護理之間形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據（圖 2）。
2.3.2 RCSQ
納入的干預措施共 5 種，包括音樂療法、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆和常規護理。網狀關系圖顯示，音樂療法、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆與常規護理有直接比較的證據，但研究較少；4 種干預措施之間缺乏直接比較的證據（圖 3）。
圖3
不同干預措施 RCSQ 比較的網狀關系圖
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 不一致性檢驗
節點分析模型結果顯示P>0.05，提示直接比較和間接比較結果一致。
2.4.2 PSQI
網狀 Meta 分析結果顯示，綜合護理干預［MD=2.53，95%CI（1.19，3.86）］、眼罩［MD=2.46，95%CI（0.56，4.36）］和眼罩+耳塞［MD=2.80，95%CI（0.16，5.44）］的 PSQI 均優于常規護理（P<0.05）（圖 4 和表 3）。
圖4
不同干預措施 PSQI 比較的網狀 Meta 分析
A：音樂療法；B：綜合護理干預；D：中醫情志；E：眼罩；F：眼罩+耳塞；M：音樂療法+中醫情志；K：常規護理。
表3
不同干預措施 PSQI 網狀 Meta 分析結果梯形表［MD（95%CI）］
2.4.3 RCSQ
網狀 Meta 分析結果顯示，音樂療法［MD=?0.76，95%CI（?1.43，?0.09）］、眼罩+耳塞+音樂［MD=?1.16，95%CI（?1.80，?0.52）］；中藥枕療法［MD=?0.99，95%CI（?1.41，?0.57）］；耳穴壓豆［MD=?0.54，95%CI（?1.01，?0.07）］的 RCSQ 均優于常規護理（P<0.05）（圖 5 和表 4）。
圖5
不同干預措施 RCSQ 比較的網狀 Meta 分析
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
表4
不同干預措施 RCSQ 網狀 Meta 分析結果梯形表［MD（95%CI）］
2.5 網狀 Meta 分析結果排序
2.5.1 PSQI
非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量 PSQI 的優劣順序依次為：眼罩+耳塞（SUCRA=0.8）、眼罩（SUCRA=0.7）、綜合護理干預（SUCRA=0.7）、音樂療法+中醫情志（SUCRA=0.5）、中醫情志（SUCRA=0.4）、音樂療法（SUCRA=0.3）、常規護理（SUCRA=0.1）（圖 6）。
圖6
不同干預措施 PSQI 比較的結果排序
A：音樂療法；B：綜合護理干預；D：中醫情志；E：眼罩；F：眼罩+耳塞；M：音樂療法+中醫情志；K：常規護理。
2.5.2 RCSQ
非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量 RCSQ 的優劣順序依次是：眼罩+耳塞+音樂（SUCRA=0.8）、中藥枕療法（SUCRA=0.7）、音樂療法（SUCRA=0.5）、耳穴壓豆（SUCRA=0.4）和常規護理（SUCRA=0.0）（圖 7）。
圖7
不同干預措施 RCSQ 比較的結果排序
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
3 討論
ICU 是醫院集中監護和救治危重癥患者的專業科室，睡眠對 ICU 患者的康復十分重要[19]。然而研究表明，ICU 患者因遭受各種干擾，廣泛存在睡眠障礙，導致其通氣量減少、撤機困難、血壓升高、心率加快、免疫力降低、內分泌系統失調、譫妄的發生、焦慮、抑郁、認知障礙和創傷后應激障礙（PTSD）等，不但影響患者治療，還延緩患者康復[20, 21]。造成 ICU 患者睡眠障礙的因素大致為環境、藥物、治療和心理等四方面。目前針對 ICU 患者睡眠的干預措施主要分為藥物干預和非藥物干預兩個方面，其中非藥物干預主要包括音樂治療、夜間佩戴眼罩和（或）耳塞、放松按摩、足浴、針灸、中醫情志、中藥藥枕和綜合護理干預等[22, 23]。但目前尚無研究評價哪種干預措施效果最好，因此，本研究通過網狀 Meta 分析的方法比較各種干預措施改善 ICU 患者睡眠質量的優劣性。
網狀 Meta 分析結果顯示，在改善 ICU 患者睡眠質量 PSQI 方面，眼罩+耳塞、眼罩、綜合護理干預優于常規護理，根據結果排序，眼罩+耳塞效果最好。這與 Hu 等[23]的系統評價結果一致，其結果表明佩戴耳塞和眼罩作為一種簡單、操作方便、廉價的方法，不僅能提高睡眠質量，而且還使快速眼動睡眠和夜間褪黑素水平增加。Demoule 等[24]的研究也表明，佩戴耳塞和眼罩改善了患者 REM 睡眠時間和減少覺醒次數。綜合護理干預旨在對 ICU 患者進行心理護理、疼痛護理、健康教育和家庭與社會支持等各方面的護理，可減輕患者的焦慮、抑郁心理，促使患者樹立戰勝疾病的信心，進而改善患者睡眠質量[25]。中醫情志護理作為一種歷史悠久的護理方法，以恐勝喜、悲勝怒、怒勝思、喜勝憂和思勝恐為指導，根據患者的情緒和患病部位，有針對性地開展個性化情志護理[26, 27]。但是在實施過程中要掌握好情志相勝的度，否則將會適得其反。音樂療法（如聽海洋聲、音樂聲、白噪聲）安全、廉價、使用方便，應用于 ICU 人群對促進睡眠有一定效果，可使心率、呼吸、收縮壓和舒張壓變的平穩，同時主觀睡眠質量提高[28, 29]，但關于音樂類型的選擇尚存爭議[23]。以上兩種方法單獨使用時效果均一般，但中醫情志和音樂治療聯合應用，在有效降低 ICU 各種設備噪音的基礎上疏導患者情緒，可有效改善睡眠質量。
在改善 ICU 患者 RCSQ 方面，眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆優于常規護理，根據結果排序，眼罩+耳塞+音樂效果最好。這與 Ryu 等[30]研究結果一致，其結果表明耳塞+眼罩+音樂睡眠效果優于耳塞+眼罩，可能與音樂使大腦淺睡眠α波減少，使刺激大腦深睡眠的δ波增多有關。該研究還表明，給患者聽一些自己喜歡的輕音樂，如宗教音樂和古典音樂可使患者放松和減輕焦慮，以改善睡眠。中藥藥枕是簡便、無創、有效的促眠方法，主要通過中醫“聞香祛病，解郁助眠”之法改善睡眠[31]。有文獻[32]報道，香薰療法（如薰衣草、茉莉花、麝香草、艾菊的提取油）可幫助促進 ICU 患者的睡眠質量。但目前研究較少，需要更多研究證實其效果。耳穴壓豆是一種療效顯著、易接受、無創傷、無不良反應的方法，其通過刺激耳部穴位疏通經絡、調和氣血、調節臟腑功能、平衡陰陽，從而達到防病治病的目的[33]。但其相關研究較少，需要更多研究證實其效果。
本研究的局限性：① 納入的部分研究未使用分配隱藏，所有研究均未使用盲法，可能存在實施、測量等偏倚；② 由于其它結局指標較為分散，本研究將結局指標限定為 PSQI 和 RCSQ，導致納入文獻數量較少，可能存在選擇性和發表偏倚；③ 納入的研究對象雖然都是 ICU 成人患者，但不同地區、不同醫院醫療水平和非藥物干預方案不一樣，可能會導致結果存在一定異質性；④ 部分納入的非藥物干預措施間缺乏直接比較結果，雖然對有直接比較結果的干預措施進行了一致性分析，但這方面證據的缺失可能導致未來直接比較研究的結果與本研究結果不同。
綜上所述，非藥物干預在改善 ICU 患者睡眠質量效果方面各有優勢，但大部分非藥物干預的直接比較較少，而間接比較差異不顯著。網狀 Meta 分析和排序結果顯示，在改善 ICU 患者 PSQI 方面，眼罩+耳塞>眼罩>綜合護理干預、音樂療法+中醫情志>中醫情志>音樂療法>常規護理；在改善 ICU 患者 RCSQ 方面，眼罩+耳塞+音樂>中藥枕療法>音樂療法>耳穴壓豆>常規護理。建議更多開展非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量效果直接比較的 RCT，彌補間接比較的缺陷。未來研究還應關注衛生經濟學評價，以獲得最佳性價比的治療措施。
睡眠是人類最基本的生理需求之一，人生有 1/3 的時間在睡眠中度過[1]。充足睡眠可消除疲勞，更好地恢復精神和體力，使人在睡眠后保持良好的覺醒狀態，提高工作效率。充足睡眠也是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者康復的必要條件，但研究表明，由于受到各種因素干擾，超過 80% 的 ICU 患者存在睡眠障礙[2]。睡眠障礙或睡眠周期紊亂對患者身體造成損害，對 ICU 危重癥患者傷害尤甚。因此，尋找改善 ICU 患者睡眠障礙的干預措施顯得非常重要。目前臨床上常用的干預措施分為藥物治療和非藥物干預，藥物治療包括鎮靜藥物、鎮痛藥物和催眠藥物。一般來說，藥物治療存在潛在的副作用，如認知功能受損、耐受性或依賴性的風險等。非藥物干預不存在與藥物相關的耐受性或依賴性，但其改善睡眠的效果普遍弱于藥物干預。因此，臨床常根據病情需要，對輕癥患者采取非藥物干預，有研究[3]表明非藥物干預能很好地改善患者睡眠。但目前不同非藥物干預方法的效果尚不明確。網狀 Meta 分析是傳統 Meta 分析發展而來的一種方法，其最大的優越性在于可將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量分析，并按照某一結果指標效果的好壞進行排序，進而選擇最優治療方案[4]。本研究采用網狀 Meta 分析方法探討非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
ICU 患者（年齡≥18 歲）。
1.1.3 干預措施
試驗組采用非藥物干預，包括音樂療法、綜合護理干預、中醫情志（薰衣草精油芳香療法）、音樂療法+中醫情志、眼罩、眼罩+耳塞、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
① 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）；② Richards-Campbell 睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire，RCSQ）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停、癡呆癥、惡性腫瘤、需要姑息治療等疾病的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量效果的 RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 12 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：ICU、重癥監護室、重癥監護病房、監護病房、呼吸監護病房，耳塞、耳防護器、眼罩、音樂、按摩、掌撥、推拿、氣功按摩、捏脊、背部按摩、足底按摩、芳香療法、薰衣草、穴位療法、穴位貼敷法、穴位按壓、耳穴貼壓、耳穴壓豆、睡眠、睡覺等；英文檢索詞包括：intensive care units、respiratory care units、ear protective device、earplug、hearing protective device、earmuff、music therapy、massage、reflexology、aromatherapy、acupoint therapy、eye mas、sleep、dream 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。采用 Stata 13.0 中 mvmeta 安裝包及相關命令對數據進行處理，最后繪制網狀關系圖、Meta 分析圖（預測區間圖）和有效性秩序圖等。采用節點分析進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型進行分析。通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈現每個干預措施成為最佳干預的可能性。0≤SUCRA≤1，為 1 時提示干預措施絕對有效，為 0 時則提示干預措施絕對無效[5]。根據 SUCRA 值的大小進行干預措施優劣的排序[6]
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 443 篇，經逐層篩選后，最終納入 12 個 RCT[7-18]，包括 1 223 例患者，涉及 9 種不同的非藥物干預措施。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：WanFang Data（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究偏倚風險評價結果
2.3 網狀關系分析結果
2.3.1 PSQI
納入的干預措施共 7 種，包括音樂療法、綜合護理干預、中醫情志、眼罩、眼罩+耳塞、音樂療法+中醫情志和常規護理。網狀關系圖顯示，綜合護理干預與常規護理比較的研究最多；眼罩與常規護理比較的研究較多；眼罩+耳塞、音樂療法、中醫情志、音樂療法+中醫情志與常規護理比較的研究最少。音樂療法、中醫情志、音樂療法+中醫情志與常規護理之間形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據（圖 2）。
2.3.2 RCSQ
納入的干預措施共 5 種，包括音樂療法、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆和常規護理。網狀關系圖顯示，音樂療法、眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆與常規護理有直接比較的證據，但研究較少；4 種干預措施之間缺乏直接比較的證據（圖 3）。
圖3
不同干預措施 RCSQ 比較的網狀關系圖
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 不一致性檢驗
節點分析模型結果顯示P>0.05，提示直接比較和間接比較結果一致。
2.4.2 PSQI
網狀 Meta 分析結果顯示，綜合護理干預［MD=2.53，95%CI（1.19，3.86）］、眼罩［MD=2.46，95%CI（0.56，4.36）］和眼罩+耳塞［MD=2.80，95%CI（0.16，5.44）］的 PSQI 均優于常規護理（P<0.05）（圖 4 和表 3）。
圖4
不同干預措施 PSQI 比較的網狀 Meta 分析
A：音樂療法；B：綜合護理干預；D：中醫情志；E：眼罩；F：眼罩+耳塞；M：音樂療法+中醫情志；K：常規護理。
表3
不同干預措施 PSQI 網狀 Meta 分析結果梯形表［MD（95%CI）］
2.4.3 RCSQ
網狀 Meta 分析結果顯示，音樂療法［MD=?0.76，95%CI（?1.43，?0.09）］、眼罩+耳塞+音樂［MD=?1.16，95%CI（?1.80，?0.52）］；中藥枕療法［MD=?0.99，95%CI（?1.41，?0.57）］；耳穴壓豆［MD=?0.54，95%CI（?1.01，?0.07）］的 RCSQ 均優于常規護理（P<0.05）（圖 5 和表 4）。
圖5
不同干預措施 RCSQ 比較的網狀 Meta 分析
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
表4
不同干預措施 RCSQ 網狀 Meta 分析結果梯形表［MD（95%CI）］
2.5 網狀 Meta 分析結果排序
2.5.1 PSQI
非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量 PSQI 的優劣順序依次為：眼罩+耳塞（SUCRA=0.8）、眼罩（SUCRA=0.7）、綜合護理干預（SUCRA=0.7）、音樂療法+中醫情志（SUCRA=0.5）、中醫情志（SUCRA=0.4）、音樂療法（SUCRA=0.3）、常規護理（SUCRA=0.1）（圖 6）。
圖6
不同干預措施 PSQI 比較的結果排序
A：音樂療法；B：綜合護理干預；D：中醫情志；E：眼罩；F：眼罩+耳塞；M：音樂療法+中醫情志；K：常規護理。
2.5.2 RCSQ
非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量 RCSQ 的優劣順序依次是：眼罩+耳塞+音樂（SUCRA=0.8）、中藥枕療法（SUCRA=0.7）、音樂療法（SUCRA=0.5）、耳穴壓豆（SUCRA=0.4）和常規護理（SUCRA=0.0）（圖 7）。
圖7
不同干預措施 RCSQ 比較的結果排序
A：音樂療法；G：眼罩+耳塞+音樂；H：中藥枕療法；I：耳穴壓豆；K：常規護理。
3 討論
ICU 是醫院集中監護和救治危重癥患者的專業科室，睡眠對 ICU 患者的康復十分重要[19]。然而研究表明，ICU 患者因遭受各種干擾，廣泛存在睡眠障礙，導致其通氣量減少、撤機困難、血壓升高、心率加快、免疫力降低、內分泌系統失調、譫妄的發生、焦慮、抑郁、認知障礙和創傷后應激障礙（PTSD）等，不但影響患者治療，還延緩患者康復[20, 21]。造成 ICU 患者睡眠障礙的因素大致為環境、藥物、治療和心理等四方面。目前針對 ICU 患者睡眠的干預措施主要分為藥物干預和非藥物干預兩個方面，其中非藥物干預主要包括音樂治療、夜間佩戴眼罩和（或）耳塞、放松按摩、足浴、針灸、中醫情志、中藥藥枕和綜合護理干預等[22, 23]。但目前尚無研究評價哪種干預措施效果最好，因此，本研究通過網狀 Meta 分析的方法比較各種干預措施改善 ICU 患者睡眠質量的優劣性。
網狀 Meta 分析結果顯示，在改善 ICU 患者睡眠質量 PSQI 方面，眼罩+耳塞、眼罩、綜合護理干預優于常規護理，根據結果排序，眼罩+耳塞效果最好。這與 Hu 等[23]的系統評價結果一致，其結果表明佩戴耳塞和眼罩作為一種簡單、操作方便、廉價的方法，不僅能提高睡眠質量，而且還使快速眼動睡眠和夜間褪黑素水平增加。Demoule 等[24]的研究也表明，佩戴耳塞和眼罩改善了患者 REM 睡眠時間和減少覺醒次數。綜合護理干預旨在對 ICU 患者進行心理護理、疼痛護理、健康教育和家庭與社會支持等各方面的護理，可減輕患者的焦慮、抑郁心理，促使患者樹立戰勝疾病的信心，進而改善患者睡眠質量[25]。中醫情志護理作為一種歷史悠久的護理方法，以恐勝喜、悲勝怒、怒勝思、喜勝憂和思勝恐為指導，根據患者的情緒和患病部位，有針對性地開展個性化情志護理[26, 27]。但是在實施過程中要掌握好情志相勝的度，否則將會適得其反。音樂療法（如聽海洋聲、音樂聲、白噪聲）安全、廉價、使用方便，應用于 ICU 人群對促進睡眠有一定效果，可使心率、呼吸、收縮壓和舒張壓變的平穩，同時主觀睡眠質量提高[28, 29]，但關于音樂類型的選擇尚存爭議[23]。以上兩種方法單獨使用時效果均一般，但中醫情志和音樂治療聯合應用，在有效降低 ICU 各種設備噪音的基礎上疏導患者情緒，可有效改善睡眠質量。
在改善 ICU 患者 RCSQ 方面，眼罩+耳塞+音樂、中藥枕療法、耳穴壓豆優于常規護理，根據結果排序，眼罩+耳塞+音樂效果最好。這與 Ryu 等[30]研究結果一致，其結果表明耳塞+眼罩+音樂睡眠效果優于耳塞+眼罩，可能與音樂使大腦淺睡眠α波減少，使刺激大腦深睡眠的δ波增多有關。該研究還表明，給患者聽一些自己喜歡的輕音樂，如宗教音樂和古典音樂可使患者放松和減輕焦慮，以改善睡眠。中藥藥枕是簡便、無創、有效的促眠方法，主要通過中醫“聞香祛病，解郁助眠”之法改善睡眠[31]。有文獻[32]報道，香薰療法（如薰衣草、茉莉花、麝香草、艾菊的提取油）可幫助促進 ICU 患者的睡眠質量。但目前研究較少，需要更多研究證實其效果。耳穴壓豆是一種療效顯著、易接受、無創傷、無不良反應的方法，其通過刺激耳部穴位疏通經絡、調和氣血、調節臟腑功能、平衡陰陽，從而達到防病治病的目的[33]。但其相關研究較少，需要更多研究證實其效果。
本研究的局限性：① 納入的部分研究未使用分配隱藏，所有研究均未使用盲法，可能存在實施、測量等偏倚；② 由于其它結局指標較為分散，本研究將結局指標限定為 PSQI 和 RCSQ，導致納入文獻數量較少，可能存在選擇性和發表偏倚；③ 納入的研究對象雖然都是 ICU 成人患者，但不同地區、不同醫院醫療水平和非藥物干預方案不一樣，可能會導致結果存在一定異質性；④ 部分納入的非藥物干預措施間缺乏直接比較結果，雖然對有直接比較結果的干預措施進行了一致性分析，但這方面證據的缺失可能導致未來直接比較研究的結果與本研究結果不同。
綜上所述，非藥物干預在改善 ICU 患者睡眠質量效果方面各有優勢，但大部分非藥物干預的直接比較較少，而間接比較差異不顯著。網狀 Meta 分析和排序結果顯示，在改善 ICU 患者 PSQI 方面，眼罩+耳塞>眼罩>綜合護理干預、音樂療法+中醫情志>中醫情志>音樂療法>常規護理；在改善 ICU 患者 RCSQ 方面，眼罩+耳塞+音樂>中藥枕療法>音樂療法>耳穴壓豆>常規護理。建議更多開展非藥物干預改善 ICU 患者睡眠質量效果直接比較的 RCT，彌補間接比較的缺陷。未來研究還應關注衛生經濟學評價，以獲得最佳性價比的治療措施。
