引用本文： 康玉杰, 于紅妍, 辛譚思祺, 陳兆坤. 瑜伽干預下背痛效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(1): 47-52. doi: 10.7507/1672-2531.201906089 復制
下背痛現已成為生活中最常見的慢性病之一。約 40% 的下背痛患者報告使用過非藥物的補充療法[1]。美國內科醫師學會和美國疼痛學會建議采用瑜伽作為治療下背痛的手段之一[2]。有研究顯示，美國有超過一半的下背痛患者使用過瑜伽療法[3]。瑜伽是一種包括放松和冥想的鍛煉方式，不僅可以緩解身體疼痛問題，還可以改善患者整體情緒[4, 5]。
目前國內外已有多項研究[6-9]證實瑜伽具有緩解下背痛的效果。但這些研究普遍存在干預效果差異大、年代跨度大、結局指標不統一等問題，造成瑜伽干預下背痛的臨床方案缺乏一致性。目前下背痛較為流行的評價指標采用羅蘭莫里斯殘疾問卷（Roland Morris disability questionnaire，RMDQ）和 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[10, 11]，尤以前者最為常用。因此，本研究以 RMDQ 為結局指標，系統評價瑜伽干預下背痛的臨床效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
下背痛的成人患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用瑜伽；對照組：采用常規治療。
1.1.4 結局指標
RMDQ 評分，分數越高表明功能障礙程度越高[12]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 研究數據有缺陷（基線相差太大）；④ 數據不完整或無法獲取原始數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Web of Science、BBSCO Academic Source Complete、Elsevier Science Direct、Scopus、PubMed、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關瑜伽治療下背痛有效性的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 11 月 4 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：Yoga、Yoga classes、low back pain、chronic low back pain；中文檢索詞包括：瑜伽、腰肌勞損、腰椎間盤突出等。以 Web of Science 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、國家/地區、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節（時間、周期、頻率）；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員獨立采用 Cochrane 協作網 RCT 偏倚風險評價工具[13]評價納入 RCT 的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。RMDQ 評分為計量資料，采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小[14, 15]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[16-18]。另外，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 678 篇，經逐層篩選后，最終納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 RMDQ 評分
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：瑜伽組 RMDQ 評分明顯低于常規治療組［MD=?1.86，95%CI（?2.39，?1.33），P<0.000 01］，其差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
瑜伽與常規治療下背痛 RMDQ 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析結果
2.3.2.1 干預周期
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在干預周期為 12 周和非 12 周的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
表3
瑜伽與常規治療下背痛 RMDQ 評分比較的亞組分析結果
2.3.2.2 鍛煉頻率
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在每天鍛煉和非每天鍛煉的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.3 樣本量
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在樣本量小于 60 例、60～100 例和大于 100 例的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.4 疼痛程度
共納入 11 個 RCT[19, 21-23, 26-32]，包括 1 281 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在疼痛評分≤11 分和>11 分的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.5 致病因素
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在非特異和腰椎間盤突出癥的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.4 發表偏倚
針對 RMDQ 評分結局指標繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，各研究點左右分布稍不對稱，提示有存在發表偏倚的可能（圖 3）。
圖3
瑜伽與常規治療比較治療下背痛 RMDQ 評分的漏斗圖
3 討論
本次 Meta 分析共納入 14 個 RCT，包括 1 684 例患者。Meta 分析結果顯示：與常規治療相比，瑜伽治療下背痛的 RMDQ 問卷評分更低，其差異有統計學意義，與以往研究結果相似[33-35]。
本 Meta 分析結果顯示納入研究間的異質性不高，但為了進一步探索瑜伽治療下背痛效果的可能影響因素，我們從干預周期、鍛煉頻率、樣本量、疼痛程度和致病因素等方面進行了亞組分析。亞組分析結果顯示，所有亞組的結果與總結果相比均未發生方向性改變，亞組結果與總結果一致。從干預周期上看，干預周期為 12 周的時候，似乎具有更好療效；干預周期為非 12 周亞組的有效性稍低，但由于 2 個亞組之間差異太小，且非 12 周亞組僅納入 3 個研究，該結論可信度需更多研究驗證。從鍛煉頻率來看，鍛煉頻率為每天的亞組效果可能更好，且兩亞組間結果存在一定差異，提示瑜伽鍛煉強度較溫和，每天進行鍛煉可能取得更好效果。從不同下背痛程度來看，2 個亞組差異不大，下背痛程度高的亞組效應量更大，可能是下背痛程度高的受試者在日常生活中受疼痛的影響較大，經過瑜伽治療后改善效果可能較明顯。從不同致病因素來看，2 個亞組差異不大，腰椎間盤突出癥亞組效應量較大，可能由于腰椎間盤突出癥屬于急性病情，對人體影響程度大，經過一段時間瑜伽治療后，恢復效果明顯，而慢性下背痛是一種長期癥狀，對生活影響較小，干預后人體感覺相對不明顯。
本研究的局限性：① 本研究沒有檢索未發表的文獻，漏斗圖提示可能存在一定的發表偏倚，可能夸大了陽性結果[36]；② 部分納入研究的樣本量偏少或未采用盲法和分配隱藏，導致分配和實施階段均存在一定偏倚，影響結論的準確性；③ 目前評價下背痛治療效果的指標并不統一，本文僅采用了較為常用的 RMDQ 評分，下一步可對更多結局指標進行分析。
綜上所述，現有證據表明，瑜伽治療下背痛能取得更好療效。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
下背痛現已成為生活中最常見的慢性病之一。約 40% 的下背痛患者報告使用過非藥物的補充療法[1]。美國內科醫師學會和美國疼痛學會建議采用瑜伽作為治療下背痛的手段之一[2]。有研究顯示，美國有超過一半的下背痛患者使用過瑜伽療法[3]。瑜伽是一種包括放松和冥想的鍛煉方式，不僅可以緩解身體疼痛問題，還可以改善患者整體情緒[4, 5]。
目前國內外已有多項研究[6-9]證實瑜伽具有緩解下背痛的效果。但這些研究普遍存在干預效果差異大、年代跨度大、結局指標不統一等問題，造成瑜伽干預下背痛的臨床方案缺乏一致性。目前下背痛較為流行的評價指標采用羅蘭莫里斯殘疾問卷（Roland Morris disability questionnaire，RMDQ）和 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[10, 11]，尤以前者最為常用。因此，本研究以 RMDQ 為結局指標，系統評價瑜伽干預下背痛的臨床效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
下背痛的成人患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用瑜伽；對照組：采用常規治療。
1.1.4 結局指標
RMDQ 評分，分數越高表明功能障礙程度越高[12]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 研究數據有缺陷（基線相差太大）；④ 數據不完整或無法獲取原始數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Web of Science、BBSCO Academic Source Complete、Elsevier Science Direct、Scopus、PubMed、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集有關瑜伽治療下背痛有效性的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 11 月 4 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：Yoga、Yoga classes、low back pain、chronic low back pain；中文檢索詞包括：瑜伽、腰肌勞損、腰椎間盤突出等。以 Web of Science 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、國家/地區、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節（時間、周期、頻率）；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員獨立采用 Cochrane 協作網 RCT 偏倚風險評價工具[13]評價納入 RCT 的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。RMDQ 評分為計量資料，采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小[14, 15]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[16-18]。另外，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 678 篇，經逐層篩選后，最終納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 RMDQ 評分
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：瑜伽組 RMDQ 評分明顯低于常規治療組［MD=?1.86，95%CI（?2.39，?1.33），P<0.000 01］，其差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
瑜伽與常規治療下背痛 RMDQ 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析結果
2.3.2.1 干預周期
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在干預周期為 12 周和非 12 周的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
表3
瑜伽與常規治療下背痛 RMDQ 評分比較的亞組分析結果
2.3.2.2 鍛煉頻率
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在每天鍛煉和非每天鍛煉的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.3 樣本量
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在樣本量小于 60 例、60～100 例和大于 100 例的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.4 疼痛程度
共納入 11 個 RCT[19, 21-23, 26-32]，包括 1 281 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在疼痛評分≤11 分和>11 分的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.2.5 致病因素
共納入 14 個 RCT[19-32]，包括 1 684 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：無論在非特異和腰椎間盤突出癥的亞組，瑜伽組 RMDQ 評分均明顯低于常規治療組，其差異均有統計學意義（表 3）。
2.4 發表偏倚
針對 RMDQ 評分結局指標繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，各研究點左右分布稍不對稱，提示有存在發表偏倚的可能（圖 3）。
圖3
瑜伽與常規治療比較治療下背痛 RMDQ 評分的漏斗圖
3 討論
本次 Meta 分析共納入 14 個 RCT，包括 1 684 例患者。Meta 分析結果顯示：與常規治療相比，瑜伽治療下背痛的 RMDQ 問卷評分更低，其差異有統計學意義，與以往研究結果相似[33-35]。
本 Meta 分析結果顯示納入研究間的異質性不高，但為了進一步探索瑜伽治療下背痛效果的可能影響因素，我們從干預周期、鍛煉頻率、樣本量、疼痛程度和致病因素等方面進行了亞組分析。亞組分析結果顯示，所有亞組的結果與總結果相比均未發生方向性改變，亞組結果與總結果一致。從干預周期上看，干預周期為 12 周的時候，似乎具有更好療效；干預周期為非 12 周亞組的有效性稍低，但由于 2 個亞組之間差異太小，且非 12 周亞組僅納入 3 個研究，該結論可信度需更多研究驗證。從鍛煉頻率來看，鍛煉頻率為每天的亞組效果可能更好，且兩亞組間結果存在一定差異，提示瑜伽鍛煉強度較溫和，每天進行鍛煉可能取得更好效果。從不同下背痛程度來看，2 個亞組差異不大，下背痛程度高的亞組效應量更大，可能是下背痛程度高的受試者在日常生活中受疼痛的影響較大，經過瑜伽治療后改善效果可能較明顯。從不同致病因素來看，2 個亞組差異不大，腰椎間盤突出癥亞組效應量較大，可能由于腰椎間盤突出癥屬于急性病情，對人體影響程度大，經過一段時間瑜伽治療后，恢復效果明顯，而慢性下背痛是一種長期癥狀，對生活影響較小，干預后人體感覺相對不明顯。
本研究的局限性：① 本研究沒有檢索未發表的文獻，漏斗圖提示可能存在一定的發表偏倚，可能夸大了陽性結果[36]；② 部分納入研究的樣本量偏少或未采用盲法和分配隱藏，導致分配和實施階段均存在一定偏倚，影響結論的準確性；③ 目前評價下背痛治療效果的指標并不統一，本文僅采用了較為常用的 RMDQ 評分，下一步可對更多結局指標進行分析。
綜上所述，現有證據表明，瑜伽治療下背痛能取得更好療效。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
