引用本文： 高敏, 孫國珍, 邢雙雙, 顧則娟. 高強度間歇有氧運動對心力衰竭患者運動耐力及生活質量影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(1): 53-62. doi: 10.7507/1672-2531.201906094 復制
心力衰竭簡稱心衰，是大多數心血管疾病的終末階段，已成為一個日益嚴峻的全球性公共衛生問題。有研究報告全球大約 3 770 萬人患有心衰，其發病率、死亡率和再住院率也居高不下[1]。呼吸困難、活動能力下降、液體潴留等癥狀的進行性加重和反復發作使心衰患者的運動耐力進一步下降，焦慮抑郁情緒突出、生活質量持續下降[2]。心衰患者進行運動康復可改善患者的心功能、增加運動耐力、提高生活質量，已被多個心衰指南列為強推薦治療意見，其中中等強度持續有氧運動是被推薦的運動方式之一[3, 4]。但此種運動方式要求的時間較長且運動形式較單一，患者很難長期堅持，導致依從性較差[5, 6]。高強度間歇有氧運動（high intensity intermittent aerobic exercise，HIIE）是一種以運動時長較短、高低運動強度交替為特點的運動方式[7]。近年來有較多研究表明，此種運動方式相比其他運動方式對心衰患者的干預效果更好，但也有少數研究認為此種運動方式與中等強度持續有氧運動相比優勢并不突出。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，系統評價 HIIE 與常規或中等強度持續運動比較對心衰患者的干預效果，為心衰患者運動康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診為心力衰竭的患者，其性別、年齡、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：進行 HIIE；對照組：進行常規或中等強度持續運動。
1.1.4 結局指標
① 峰值攝氧量（peak oxygen consumption，PeakVO2）；② 峰值功率（peak work rate，PeakWR）；③ CO2 通氣當量斜率（VE/VCO2 Slope）；④ 左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）；⑤ 6 分鐘步行距離（the six minute walk distance，6MWD）；⑥ 生活質量評分（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）；⑦ 抑郁評分（hospital anxiety and depression scale，HADS 或 Zung’s depression rating scale，ZDRS）；⑧ 與運動訓練相關的不良事件發生情況。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 文獻所提供的信息不足、數據不完整，無法納入分析或無法獲取全文的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、EBSCOhost、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 HIIE 應用于心衰患者的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 4 月。同時輔以追蹤相關系統評價和納入文獻的參考文獻、灰色文獻，并手工檢索相關期刊，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行，中文檢索詞包括：心力衰竭、慢性心衰、心功能不全、高強度間歇有氧運動、間歇訓練、間歇運動等；英文檢索詞包括：heart failure、HIIE、HIIT、high intensity interval training、high-intensity intermittent exercise 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 5.1.0 手冊推薦的 RCT 偏倚風險評價工具[8]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.1 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。對于無法獲取均數和標準差的數據，將獲取的相關數據進行轉化[9]。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 698 篇，經逐層篩選，最終納入 16 個 RCT[10-25]，包括 549 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PeakVO2
共納入 15 個 RCT[10-24]報道了 PeakVO2。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 PeakVO2 高于對照組［MD=2.04，95%CI（0.74，3.33），P=0.002］（表 3）。
表3
高強度間歇有氧運動與對照組各結局指標比較的 Meta 分析結果
2.3.2 LVEF
共納入 8 個 RCT[12-15, 18, 19, 23, 25]報道了 LVEF，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 LVEF 高于對照組［MD=4.24，95%CI（1.40，7.07），P=0.003］（表 3）。
2.3.3 PeakWR
共納入 5 個 RCT[11, 12, 14, 21, 24]報道了 PeakWR。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 PeakWR 高于對照組［MD=12.85，95%CI（1.17，24.52），P=0.03］（表 3）。
2.3.4 6MWD
共納入 4 個 RCT[10, 11, 18, 20]報道了 6MWD。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 6MWD 高于對照組［MD=42.46，95%CI（20.40，64.52），P=0.000 2］（表 3）。
2.3.5 MLHFQ
共納入 6 個 RCT[11, 13, 14, 17, 18, 23]報道了 MLHFQ 得分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者 MLHFQ 得分優于對照組［MD=7.32，95%CI（1.41，13.22），P=0.02］（表 3）。
2.3.6 VE/VCO2 Slope
共納入 8 個 RCT[11, 13, 14, 16, 19, 21, 23, 24]報道了 VE/VCO2 Slope。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：干預后兩組 VE/VCO2 Slope 的差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（?1.02，1.26），P=0.84］（表 3）。
2.3.7 抑郁量表評分
共納入 3 個 RCT[11, 15, 20]報道了抑郁量表評分，其中 2 個[15, 20]采用 HADS，1 個[11]采用 ZDRS。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：干預后兩組抑郁得分的差異無統計學意義［SMD=0.39，95%CI（?0.52，1.31），P=0.40］（表 3）。
2.3.8 不良事件
共納入 8 個 RCT[12, 15, 17-20, 23, 25]報道了在運動訓練期間是否發生嚴重不良事件，其中 1 個 RCT[19]報道有 1 例患者由于發生永久性房顫退出研究；另 1 個 RCT[25]報道中等強度組中有 1 例患者在研究期間因與運動訓練無關的心臟原因死亡；其余 6 個 RCT[12, 15, 17, 18, 20, 23]報道兩組均沒有嚴重不良事件發生，表明無論是高強度間歇或中等強度持續運動及常規運動均較安全。
2.4 亞組分析結果
按對照組采用常規運動還是中等強度運動進行亞組分析。結果顯示：以 PeakVO2 為結局指標，兩個亞組試驗組 PeakVO2 均優于對照組（圖 2），但各研究間還是存在一定的異質性。以 MLHFQ 為結局指標，各研究間無統計學異質性，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組 MLHFQ 得分優于常規運動組［MD=13.52，95%CI（10.63，16.42），P<0.000 01］，但試驗組 MLHFQ 得分與中等強度持續運動組 MLHFQ 的差異無統計學意義［MD=?0.19，95%CI（?7.11，6.72），P=0.96］（圖 3）。
圖2
HIIE 與對照組 PeakVO2 比較的亞組分析
圖3
HIIE 與對照組 MLHFQ 得分比較的亞組分析
2.5 敏感性分析和發表偏倚
對 PeakVO2 這一結局指標進行敏感性分析和發表偏倚檢驗。逐一剔除單個研究進行敏感性分析，發現結果穩定。用Egger’s線性回歸分析法進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.359）。
3 討論
現有研究結果顯示，采用運動康復對心衰患者安全、有效，為各大心衰指南所推薦，其中具體運動訓練模式推薦以中等強度持續有氧運動為主。但近年來，越來越多的證據表明 HIIE 方式對心衰患者的干預效果更為顯著[26]。HIIE 在心衰患者的運動康復有優勢并不意外，在競技體育、健身減肥、正常人群、中風后患者、癌癥患者、高血壓、代謝綜合征、冠心病、COPD、炎癥性腸病、糖尿病等領域中，均已有多個研究[27-32]報道 HIIE 是一種更加有益的康復方式，甚至同樣適用于心臟移植患者的運動康復[33]。但盡管大多數心衰患者明白運動康復會帶來各種益處，其依從性卻不高。其原因可能在于中等強度持續運動作為傳統的提高心肺耐力的運動方式，其效果需長期堅持才能顯現，且每次運動所需時間比較長，加上運動形式較單一，患者很難堅持。相比之下，HIIE 提高心肺耐力效果短期較明顯且在總耗能相等的情況下所需時間較短，有研究顯示兩周的 HIIE 就可以起到提高心肺耐力的效果，再加上其運動形式多種多樣、趣味性更強，患者更易堅持。國內外已有研究[34, 35]表明，與中等強度持續性運動相比，進行 HIIE 能使運動者產生更大的愉悅感，有助于提高患者的運動依從性。本研究采用 Meta 分析的方法探討了 HIIE 對心衰患者的干預效果，結果顯示 HIIE 相比對照組更能改善心衰患者的心功能、運動能力和生活質量。
PeakVO2 已被公認為是能夠科學、精確地反映心肺功能的重要指標之一，其指人體在進行有大肌肉群參加的力竭性運動過程中，當氧運輸系統各個環節的儲備都被動員而達到本人最高水平時，人體在單位時間內所能攝取的最大氧量[36]。本研究顯示 HIIE 相比常規或中等強度運動更能提高心衰患者的 PeakVO2。且亞組分析及敏感性分析結果顯示，HIIE 在提高心衰患者的 PeakVO2 的結果穩定可靠。LVEF 是與心肌收縮能力有關的指標，心肌收縮能力越強，每搏輸出量越多，LVEF 就越大。本研究表明 HIIE 可提高心衰患者 LVEF，從而增加心衰患者心臟射血能力。6MWD 本質是運動量較小的次級量運動試驗，常用于心衰患者的心功能評定，其測量值與心功能呈正相關，測量結果客觀穩定，具有很好的可重復性[37]。本研究顯示 HIIE 可明顯增加患者 6MWD，改善心肌缺血缺氧狀態、增強心功能、提高患者活動耐量。VE/VCO2 Slope 代表排除 1L CO2 所需的通氣量，反映通氣效率，其升高提示肺灌注減少、無效腔增加。心衰越嚴重，VE/VCO2 Slope 往往越高，常見于各種原因所致的心功能受損[36]。本研究顯示，HIIE 在改善心衰患者的通氣效率上與對照組并無明顯優勢。
MLHFQ 是測量心衰患者生活質量的一個敏感有效的量表，分數越高提示患者的生活質量越差，而心衰患者的生活質量明顯低于同齡健康人群[38]。本研究雖然顯示 HIIE 可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活質量，但各研究間異質性較大。按對照組的運動方式不同進行亞組分析，可明顯降低異質性，提示運動方式不同可能是總體異質性的主要來源。亞組分析結果顯示對照組為常規運動時，HIIE 對于生活質量的提高更有優勢，而對照組為中等強度持續運動時，HIIE 對于提高心衰患者生活質量的優勢消失，說明 HIIE 和中等強度持續運動都能提高心衰患者生活質量，可能的原因是：在常規運動下心衰患者的運動積極性和依從性不夠、難以掌握運動時間和運動量，而 HIIE 和中等強度持續運動大多在研究者的監督下完成運動訓練，依從性較高并能更嚴格把握運動量和運動時間。
抑郁是一種常見的心理（精神）疾病，在心衰患者中比例高達 6.9%～20.0%[39]。心衰群體以老年患者居多，有文獻報道，老年慢性心衰患者抑郁發生率高達 24%～42%，而在住院心衰患者中更是高達 42.36%[40, 41]。抑郁情緒的產生會進一步引起患者的神經體液比例發生變化，加重心衰，造成惡性循環，同時還會給患者及家屬帶來較大的精神壓力，嚴重者還有自殺傾向，嚴重危及患者的生命安全[42]。Meyer 等[43]研究發現心衰伴隨負性情緒出現再入院的概率較大，且預后較差。此外，明顯的抑郁還是心血管不良事件的獨立危險因素之一[39]。已有研究[42]報道運動康復可改善心衰患者的抑郁癥狀，但 HIIE 運動方式的報道國內外均較少。本研究只納入 3 個研究進行 Meta 分析，發現 HIIE 與對照組在改善心衰患者抑郁癥狀上并無顯著差異，可能與納入文獻數量太少且各個研究間異質性較高、抑郁得分測量工具不一致有關，未來還需更多高質量、大樣本的研究去比較 HIIE 運動方式對心衰患者抑郁癥狀改善的影響。
本研究的局限性：① 部分納入研究未明確報道或未實施隨機分配、分配隱藏和盲法，可能存在實施、測量等方面的偏倚；② 納入研究中，HIIE 實施強度、時間、運動形式上不完全相同，可能存在一定的臨床異質性；③ 部分結局指標進入 Meta 分析的研究數量較少，其結論的穩定性不高。
綜上所述，當前證據表明，HIIE 相比常規運動或中等強度運動更能提高心衰患者運動耐力和生活質量，改善心功能，但在改善抑郁方面無明顯差別。受納入研究數量和質量以及隨訪時間的限制，上述結論還需更多大樣本、高質量的研究和長期隨訪進一步驗證。
心力衰竭簡稱心衰，是大多數心血管疾病的終末階段，已成為一個日益嚴峻的全球性公共衛生問題。有研究報告全球大約 3 770 萬人患有心衰，其發病率、死亡率和再住院率也居高不下[1]。呼吸困難、活動能力下降、液體潴留等癥狀的進行性加重和反復發作使心衰患者的運動耐力進一步下降，焦慮抑郁情緒突出、生活質量持續下降[2]。心衰患者進行運動康復可改善患者的心功能、增加運動耐力、提高生活質量，已被多個心衰指南列為強推薦治療意見，其中中等強度持續有氧運動是被推薦的運動方式之一[3, 4]。但此種運動方式要求的時間較長且運動形式較單一，患者很難長期堅持，導致依從性較差[5, 6]。高強度間歇有氧運動（high intensity intermittent aerobic exercise，HIIE）是一種以運動時長較短、高低運動強度交替為特點的運動方式[7]。近年來有較多研究表明，此種運動方式相比其他運動方式對心衰患者的干預效果更好，但也有少數研究認為此種運動方式與中等強度持續有氧運動相比優勢并不突出。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，系統評價 HIIE 與常規或中等強度持續運動比較對心衰患者的干預效果，為心衰患者運動康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診為心力衰竭的患者，其性別、年齡、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：進行 HIIE；對照組：進行常規或中等強度持續運動。
1.1.4 結局指標
① 峰值攝氧量（peak oxygen consumption，PeakVO2）；② 峰值功率（peak work rate，PeakWR）；③ CO2 通氣當量斜率（VE/VCO2 Slope）；④ 左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）；⑤ 6 分鐘步行距離（the six minute walk distance，6MWD）；⑥ 生活質量評分（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）；⑦ 抑郁評分（hospital anxiety and depression scale，HADS 或 Zung’s depression rating scale，ZDRS）；⑧ 與運動訓練相關的不良事件發生情況。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 文獻所提供的信息不足、數據不完整，無法納入分析或無法獲取全文的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、EBSCOhost、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 HIIE 應用于心衰患者的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 4 月。同時輔以追蹤相關系統評價和納入文獻的參考文獻、灰色文獻，并手工檢索相關期刊，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行，中文檢索詞包括：心力衰竭、慢性心衰、心功能不全、高強度間歇有氧運動、間歇訓練、間歇運動等；英文檢索詞包括：heart failure、HIIE、HIIT、high intensity interval training、high-intensity intermittent exercise 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 5.1.0 手冊推薦的 RCT 偏倚風險評價工具[8]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.1 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。對于無法獲取均數和標準差的數據，將獲取的相關數據進行轉化[9]。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 698 篇，經逐層篩選，最終納入 16 個 RCT[10-25]，包括 549 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PeakVO2
共納入 15 個 RCT[10-24]報道了 PeakVO2。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 PeakVO2 高于對照組［MD=2.04，95%CI（0.74，3.33），P=0.002］（表 3）。
表3
高強度間歇有氧運動與對照組各結局指標比較的 Meta 分析結果
2.3.2 LVEF
共納入 8 個 RCT[12-15, 18, 19, 23, 25]報道了 LVEF，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 LVEF 高于對照組［MD=4.24，95%CI（1.40，7.07），P=0.003］（表 3）。
2.3.3 PeakWR
共納入 5 個 RCT[11, 12, 14, 21, 24]報道了 PeakWR。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 PeakWR 高于對照組［MD=12.85，95%CI（1.17，24.52），P=0.03］（表 3）。
2.3.4 6MWD
共納入 4 個 RCT[10, 11, 18, 20]報道了 6MWD。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者干預后 6MWD 高于對照組［MD=42.46，95%CI（20.40，64.52），P=0.000 2］（表 3）。
2.3.5 MLHFQ
共納入 6 個 RCT[11, 13, 14, 17, 18, 23]報道了 MLHFQ 得分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組患者 MLHFQ 得分優于對照組［MD=7.32，95%CI（1.41，13.22），P=0.02］（表 3）。
2.3.6 VE/VCO2 Slope
共納入 8 個 RCT[11, 13, 14, 16, 19, 21, 23, 24]報道了 VE/VCO2 Slope。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：干預后兩組 VE/VCO2 Slope 的差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（?1.02，1.26），P=0.84］（表 3）。
2.3.7 抑郁量表評分
共納入 3 個 RCT[11, 15, 20]報道了抑郁量表評分，其中 2 個[15, 20]采用 HADS，1 個[11]采用 ZDRS。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：干預后兩組抑郁得分的差異無統計學意義［SMD=0.39，95%CI（?0.52，1.31），P=0.40］（表 3）。
2.3.8 不良事件
共納入 8 個 RCT[12, 15, 17-20, 23, 25]報道了在運動訓練期間是否發生嚴重不良事件，其中 1 個 RCT[19]報道有 1 例患者由于發生永久性房顫退出研究；另 1 個 RCT[25]報道中等強度組中有 1 例患者在研究期間因與運動訓練無關的心臟原因死亡；其余 6 個 RCT[12, 15, 17, 18, 20, 23]報道兩組均沒有嚴重不良事件發生，表明無論是高強度間歇或中等強度持續運動及常規運動均較安全。
2.4 亞組分析結果
按對照組采用常規運動還是中等強度運動進行亞組分析。結果顯示：以 PeakVO2 為結局指標，兩個亞組試驗組 PeakVO2 均優于對照組（圖 2），但各研究間還是存在一定的異質性。以 MLHFQ 為結局指標，各研究間無統計學異質性，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：試驗組 MLHFQ 得分優于常規運動組［MD=13.52，95%CI（10.63，16.42），P<0.000 01］，但試驗組 MLHFQ 得分與中等強度持續運動組 MLHFQ 的差異無統計學意義［MD=?0.19，95%CI（?7.11，6.72），P=0.96］（圖 3）。
圖2
HIIE 與對照組 PeakVO2 比較的亞組分析
圖3
HIIE 與對照組 MLHFQ 得分比較的亞組分析
2.5 敏感性分析和發表偏倚
對 PeakVO2 這一結局指標進行敏感性分析和發表偏倚檢驗。逐一剔除單個研究進行敏感性分析，發現結果穩定。用Egger’s線性回歸分析法進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.359）。
3 討論
現有研究結果顯示，采用運動康復對心衰患者安全、有效，為各大心衰指南所推薦，其中具體運動訓練模式推薦以中等強度持續有氧運動為主。但近年來，越來越多的證據表明 HIIE 方式對心衰患者的干預效果更為顯著[26]。HIIE 在心衰患者的運動康復有優勢并不意外，在競技體育、健身減肥、正常人群、中風后患者、癌癥患者、高血壓、代謝綜合征、冠心病、COPD、炎癥性腸病、糖尿病等領域中，均已有多個研究[27-32]報道 HIIE 是一種更加有益的康復方式，甚至同樣適用于心臟移植患者的運動康復[33]。但盡管大多數心衰患者明白運動康復會帶來各種益處，其依從性卻不高。其原因可能在于中等強度持續運動作為傳統的提高心肺耐力的運動方式，其效果需長期堅持才能顯現，且每次運動所需時間比較長，加上運動形式較單一，患者很難堅持。相比之下，HIIE 提高心肺耐力效果短期較明顯且在總耗能相等的情況下所需時間較短，有研究顯示兩周的 HIIE 就可以起到提高心肺耐力的效果，再加上其運動形式多種多樣、趣味性更強，患者更易堅持。國內外已有研究[34, 35]表明，與中等強度持續性運動相比，進行 HIIE 能使運動者產生更大的愉悅感，有助于提高患者的運動依從性。本研究采用 Meta 分析的方法探討了 HIIE 對心衰患者的干預效果，結果顯示 HIIE 相比對照組更能改善心衰患者的心功能、運動能力和生活質量。
PeakVO2 已被公認為是能夠科學、精確地反映心肺功能的重要指標之一，其指人體在進行有大肌肉群參加的力竭性運動過程中，當氧運輸系統各個環節的儲備都被動員而達到本人最高水平時，人體在單位時間內所能攝取的最大氧量[36]。本研究顯示 HIIE 相比常規或中等強度運動更能提高心衰患者的 PeakVO2。且亞組分析及敏感性分析結果顯示，HIIE 在提高心衰患者的 PeakVO2 的結果穩定可靠。LVEF 是與心肌收縮能力有關的指標，心肌收縮能力越強，每搏輸出量越多，LVEF 就越大。本研究表明 HIIE 可提高心衰患者 LVEF，從而增加心衰患者心臟射血能力。6MWD 本質是運動量較小的次級量運動試驗，常用于心衰患者的心功能評定，其測量值與心功能呈正相關，測量結果客觀穩定，具有很好的可重復性[37]。本研究顯示 HIIE 可明顯增加患者 6MWD，改善心肌缺血缺氧狀態、增強心功能、提高患者活動耐量。VE/VCO2 Slope 代表排除 1L CO2 所需的通氣量，反映通氣效率，其升高提示肺灌注減少、無效腔增加。心衰越嚴重，VE/VCO2 Slope 往往越高，常見于各種原因所致的心功能受損[36]。本研究顯示，HIIE 在改善心衰患者的通氣效率上與對照組并無明顯優勢。
MLHFQ 是測量心衰患者生活質量的一個敏感有效的量表，分數越高提示患者的生活質量越差，而心衰患者的生活質量明顯低于同齡健康人群[38]。本研究雖然顯示 HIIE 可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活質量，但各研究間異質性較大。按對照組的運動方式不同進行亞組分析，可明顯降低異質性，提示運動方式不同可能是總體異質性的主要來源。亞組分析結果顯示對照組為常規運動時，HIIE 對于生活質量的提高更有優勢，而對照組為中等強度持續運動時，HIIE 對于提高心衰患者生活質量的優勢消失，說明 HIIE 和中等強度持續運動都能提高心衰患者生活質量，可能的原因是：在常規運動下心衰患者的運動積極性和依從性不夠、難以掌握運動時間和運動量，而 HIIE 和中等強度持續運動大多在研究者的監督下完成運動訓練，依從性較高并能更嚴格把握運動量和運動時間。
抑郁是一種常見的心理（精神）疾病，在心衰患者中比例高達 6.9%～20.0%[39]。心衰群體以老年患者居多，有文獻報道，老年慢性心衰患者抑郁發生率高達 24%～42%，而在住院心衰患者中更是高達 42.36%[40, 41]。抑郁情緒的產生會進一步引起患者的神經體液比例發生變化，加重心衰，造成惡性循環，同時還會給患者及家屬帶來較大的精神壓力，嚴重者還有自殺傾向，嚴重危及患者的生命安全[42]。Meyer 等[43]研究發現心衰伴隨負性情緒出現再入院的概率較大，且預后較差。此外，明顯的抑郁還是心血管不良事件的獨立危險因素之一[39]。已有研究[42]報道運動康復可改善心衰患者的抑郁癥狀，但 HIIE 運動方式的報道國內外均較少。本研究只納入 3 個研究進行 Meta 分析，發現 HIIE 與對照組在改善心衰患者抑郁癥狀上并無顯著差異，可能與納入文獻數量太少且各個研究間異質性較高、抑郁得分測量工具不一致有關，未來還需更多高質量、大樣本的研究去比較 HIIE 運動方式對心衰患者抑郁癥狀改善的影響。
本研究的局限性：① 部分納入研究未明確報道或未實施隨機分配、分配隱藏和盲法，可能存在實施、測量等方面的偏倚；② 納入研究中，HIIE 實施強度、時間、運動形式上不完全相同，可能存在一定的臨床異質性；③ 部分結局指標進入 Meta 分析的研究數量較少，其結論的穩定性不高。
綜上所述，當前證據表明，HIIE 相比常規運動或中等強度運動更能提高心衰患者運動耐力和生活質量，改善心功能，但在改善抑郁方面無明顯差別。受納入研究數量和質量以及隨訪時間的限制，上述結論還需更多大樣本、高質量的研究和長期隨訪進一步驗證。
