與傳統衛生技術評估（HTA）相比，醫院衛生技術評估（HB-HTA）從“組織視角”出發，需要立足醫院實際情況、支持醫院層面的管理決策。新醫改對醫院提出了更高的目標和要求，HB-HTA 具有管理功能、經濟功能和技術功能，可基于當前最優證據為衛生醫療政策管理和決策提供方法學支持，推動醫院由行政決策向知證決策轉變。作為 HTA 網絡的組成部分，HB-HTA 在衛生技術網絡中通過縱向合作機制和橫向擴散機制發揮作用，既同國家和地區 HTA 進行廣泛的互動與合作，也可基于某一特定醫學領域進行擴散。
引用本文： 呂蘭婷, 施文凱, 林夏, 白飛. 新醫改背景下基于知證決策的醫院衛生技術評估功能與機制. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(3): 335-339. doi: 10.7507/1672-2531.201906086 復制
1 醫院衛生技術評估的概念與研究現狀
醫院衛生技術評估（hospital-based health technology assessment，HB-HTA）是針對醫院的實際情況，為支持醫院層面管理決策而開展的衛生技術評估（health technology assessment，HTA）活動，是醫院自行開展或者委托第三方開展 HTA 的方法學工具[1]。因此與傳統 HTA 相比，HB-HTA 的本質是基于“組織（醫院）”開展的 HTA。HB-HTA 對于醫院進行技術決策、提高衛生資源配置效率、優化醫院管理流程和保障醫療質量與安全具有重要作用[2, 3]。近年來，隨著醫院對衛生技術決策需求的增長，HB-HTA 在世界范圍內快速發展，并被廣泛應用于醫院管理決策之中[4, 5]。在我國，上海衛生發展研究中心等研究機構已經開展了 HB-HTA 的前沿理論性研究[1]；國家層面上也已經開始進行 HB-HTA 試點項目的實踐。2018 年 3 月，北京中日友好醫院、天津市人民醫院、吉林大學第一醫院、上海市第六人民醫院、山東大學齊魯醫院、四川大學華西醫院、廣州市婦女兒童醫療中心被確定為我國 HB-HTA 第一批試點醫院，第二批 HB-HTA 試點研究項目也已于 2019 年 3 月啟動試點遴選。但與國際上的 HB-HTA 相比，我國 HB-HTA 還處于探索期，存在決策者知證決策意識不足、HTA 評估人才缺乏和本土化衛生經濟證據缺乏等困境[6, 7]。基于此，本文主要探討 HB-HTA 在我國衛生醫療體制改革的功能及其在 HTA 網絡中的合作擴散機制，以期促進我國 HB-HTA 融入全國 HTA 網絡并發揮積極作用。
2 HB-HTA 在衛生醫療政策中的功能
高質量衛生保健證據不僅可用于診斷、治療等臨床醫學領域，也適用于醫療政策制定和管理決策，循證醫學在衛生管理與決策領域發揮著越來越重要的作用[8]。我國在 2009 年啟動新醫改以來，衛生醫療政策發生了深刻變化。黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，這對衛生醫療體制改革提出了更高要求。在此背景下，應以評估助推改革，將基于證據的 HB-HTA 作為必要的方法學工具應用到同醫院相關的新醫改政策中，推動醫院在衛生技術領域由行政決策向知證決策的轉變。
2.1 HB-HTA 的管理功能
HB-HTA 是專門根據醫院實際情況開展的 HTA 活動，在決策流程中引入 HB-HTA 可推進醫院管理制度改革和管理方式轉型，具體功能體現在：第一，通過專業化的循證評估活動，推動以價值為基礎的醫療服務提供體系的建立，滿足人民群眾多樣化、差異性的健康需求，充分發揮醫院在保證人民健康、增進人民健康福祉方面的重要作用。第二，醫院是衛生技術準入與使用的主體，在深化“放管服”改革的背景下，通過基于循證的專業性技術評估，支持醫院內部專業性、技術性強的決策制定，提高醫院在多項衛生技術管理決策事項上的科學性與專業性水平。第三，HB-HTA 基于多學科、多主體參與的治理結構開展，且有著較為規范的評估流程和決策轉化流程，有利于優化醫院新技術申請、準入等運營管理流程。第四，通過對衛生技術安全性、有效性及倫理和法律層面等的全方位評估，推動醫院在醫療質量安全管理和科研管理方面實現規范化、精細化。第五，通過組織開展 HB-HTA 項目、推動決策轉化和成果傳播等活動，培養醫院內部的評估文化，推動醫院知證決策傳統與習慣的形成和循證管理理念與文化的建立。
2.2 HB-HTA 的經濟功能
新醫改明確和強化了公立醫院的公益性和社會效益，在提升醫療質量和服務水平的同時，也對醫院的財務運營管理提出了挑戰，促使醫院由追求利潤向控制成本轉變，將發展重點放在提升質量內涵和服務效率上。在醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變的關鍵時期，醫院決策中引入 HB-HTA，可在保證安全有效基礎上通過使用衛生經濟學方法進行成本與經濟性評估，對待評估的衛生技術進行全方位的評價，如技術成本效果評價、技術對醫院收益和報銷的影響、醫院因技術決策節省的成本或增加的支出等，在收費價格制定和集中采購過程中充分參考衛生經濟證據，以此來提高決策的經濟性水平和資金使用效率，建立合理的費用增長機制，實現費用成本控制的目標。一方面，在取消藥品加成、地方醫耗聯動綜合改革、規范部分醫療服務項目等改革背景下，HB-HTA 結果可保證醫療機構的合理收入和正常運轉；另一方面，在醫保支付向按疾病診斷相關組（DRGs）付費為主的多元復合式支付方式改革過程中，HB-HTA 可以促使醫院的管理決策同醫保支付方式改革相關聯，在預算管理和付費管理中充分體現“證據”的價值，促進醫院傳統的醫療服務行為規范化、精細化。
2.3 HB-HTA 的技術功能
HB-HTA 是基于醫院實際情況而進行的對衛生技術的評估，其落腳點是應用于衛生技術在醫院層面的準入決策。在衛生技術管理中，HB-HTA 可圍繞醫療技術、醫用設備、醫療器械、藥品等進行全技術、全流程、全范圍的管理，從而起到保障醫療質量和安全、鼓勵技術進步和創新、推動衛生技術高質量發展的作用。醫療技術作為醫療服務要素之一，與醫療質量和安全直接相關。2015 年原國家衛計委取消了第三類醫療技術的行政審批，各醫療機構對衛生技術管理和決策的自主權將增強，醫院可采用 HB-HTA 在醫療技術定價、醫療技術臨床應用目錄制定、進入臨床應用的醫保支付決策等方面提供證據支持[9]。在大型醫用設備方面，HB-HTA 能夠加強醫院對醫療設備的科學化配置管理和實際應用，達到優化醫療資源配置和提高醫療資源利用率的目標，并最終真正實現 HB-HTA 的知證決策價值[10]。在醫療器械和高值耗材準入方面，HB-HTA 可利用有效性、安全性評價和衛生經濟學評價相結合為醫用耗材定價[11]，并提供需求導向和全程質控下高質量數據和證據，指導醫療器械臨床試驗設計，并對醫療器械的使用進行監管[12]。此外，由于藥品政策多由國家制定，因此藥品評估多由國家 HTA 進行[13]，故目前國內醫院開展藥品 HB-HTA 評估較少。
3 HB-HTA 在 HTA 網絡中的合作擴散機制
3.1 HB-HTA 同國家/地區 HTA 互動的縱向合作機制
從國際經驗看，HB-HTA 同國家或地區 HTA 之間聯系密切、互動頻繁，各級 HTA 組織間的合作促進了良好的 HTA 網絡的建立，HB-HTA 在這一網絡中扮演著重要角色[14]。
第一，多數 HB-HTA 產生于國家或地區 HTA，設有 HB-HTA 的醫院基本都與國家或地區 HTA 相關聯[15]。國家或地區的 HTA 理念和實踐往往會輻射到醫院層面，影響醫院的管理決策，但仍存在實踐中的不適應性。與國家/地區層面的宏觀 HTA 相比，基于微觀組織視角的 HB-HTA 更符合醫院的實際情況，可以更快速地轉化實踐，也更符合醫院的管理決策需求。另外，由于衛生技術發展迅速且種類繁多，國家和地區的 HTA 不可能對所有的衛生技術逐一進行專業性評估。對證據的迫切需求會激勵醫院及利益相關方（如醫藥企業、患者代表等）開展 HB-HTA 項目。雖然 HTA 體系的建設情況與國家衛生醫療體制密切相關，但不同級別的 HTA 承擔著與其權責相匹配的功能任務，其評估范圍也存在較大差異。因此，HB-HTA 與國家或地區 HTA 對應不同級別衛生技術的評估需求，彼此間存在功能和結構上的互補。
第二，HB-HTA 在實踐中的作用可能會超越醫院層面，在 HTA 網絡中承擔更重要的角色。事實上，并非任何一個國家都建有完整的國家-地區-醫院 HTA 體系，在沒有國家級 HTA 機構的情況下，HB-HTA 有時會承擔國家或地區 HTA 的任務。如奧地利沒有國家級 HTA 機構，一個公共資金資助的非大學研究機構 Ludwig Boltzmann HTA 研究院（LBI-HTA）自 2006 年起開始行使國家 HTA 職能。此外，HB-HTA 的快速發展也會推動國家/地區 HTA 的發展與融合，促進 HTA 網絡的建立。如西班牙加泰羅尼亞地區醫院對 HB-HTA 使用頻率逐漸增加，這為加泰羅尼亞地區的 HTA 建立奠定了基礎。
第三，HB-HTA 同國家或地區 HTA 互動的方式多樣，主要通過共享資料、共同開展培訓等方式進行。本文依據合作程度將其劃分為三類：① 參與式合作，即國家或地區 HTA 機構參與到 HB-HTA 活動中，合作程度較低，如挪威國家 HTA 機構 NOKC 作為指導人員參與 HB-HTA 項目開展；② 嵌入式合作，即國家或地區 HTA 與 HB-HTA 基于特定的任務共同開展研究，合作程度較高，如法國技術創新評估傳播委員會（CEDIT）同國家衛生管理局（HAS）在醫療器械、藥物等領域的合作；③ 融合式合作，即 HB-HTA 與國家/地區 HTA 間通過任務共享、資料共享等方式形成高度密切的合作關系，合作程度很高，如加拿大是開展 HB-HTA 的典范，其魁北克地區立法規定 HB-HTA 必須與社會服務中心等的工作任務相聯系。以上三類合作均促進了各級 HTA 的發展和評估文化的形成（圖 1）。
圖1
依據合作程度劃分的國家、地區、醫院 HTA 縱向合作機制
3.2 HB-HTA 同其他 HB-HTA 互動的橫向擴散機制
與縱向合作機制不同，HB-HTA 的橫向擴散機制是醫院層級 HTA 間的學習與合作，其關注點是 HB-HTA 在不同醫院間的可復制性。橫向擴散機制包括兩種形式：一種是帶動擴散機制，即實力較強的醫院通過先行開展 HB-HTA 形成可供學習使用的 HTA 報告，其他醫院則根據各自實際情況使用 HTA 報告。在這種機制中，實力較強醫院的 HB-HTA 實際上替代了特定醫學領域的國家或地區 HTA。如阿根廷布宜諾斯艾利斯的 Garrahan 醫院是一家國家級的兒科機構，醫院在 2001 年建立了首個 HB-HTA 機構，其評估項目主要關注于兒科領域。該機構通過與其他 HTA 中心共享兒科指南制訂和實施等措施提高了其 HTA 報告的影響力，報告得到了國家和地區的認可，并對其他地區產生了重要影響[16]。另一種是學習擴散機制，即醫院間基于同一特定醫學領域進行互相的學習合作，并往往通過跨區域、跨國家的學習來提高專業整合程度。如南非 Charlotte Maxeke 醫學研究組（CMeRC）同 Charlotte Maxeke 約翰內斯堡學術醫院及其下屬醫院合作開展多學科的 HTA 研究等（圖 2）。
圖2
同級 HB-HTA 的橫向擴散機制
HB-HTA 縱向合作機制是在“國家-地區-醫院”HTA 網絡體系中發生的，而橫向擴散機制則是醫院與醫院之間的互動關系，二者在項目層級、互動主體、關注點、評估內容和互動形式等方面也存在較大的差異（表 1）。
表1
HB-HTA 在 HTA 網絡體系中的合作擴散機制比較
4 對我國 HB-HTA 作用機制的思考
4.1 立足組織視角、將 HB-HTA 作為推動醫院管理轉變的方法學工具
與國家和地區 HTA 不同，HB-HTA 的本質特點在于“組織視角”，也就是說 HB-HTA 是“在醫院進行”或“為醫院進行”的 HTA，可為醫院在新醫改背景下的系列行動方案提供基于循證證據的決策支持。因此，對 HB-HTA 功能和作用的理解也必須首先從醫院層面出發進行考慮，通過轉移 HTA 方法論，以支持醫院層面的管理決策。醫院應從戰略層面關注 HB-HTA 對醫院規劃和發展的作用，建設與醫院戰略和價值觀相匹配的 HB-HTA。通過 HB-HTA 來明確各類衛生技術的特點、對醫院管理運營的影響、對醫療質量提高的貢獻以及購置和運維成本等，從而為技術應用和設施設備的引進決策提供支持。在開展 HB-HTA 時，應立足醫院的實際情況，考慮組織的性質、目標、任務、環境、規模、結構以及組織間的互動等，以此作為醫院在衛生技術的準入、試用、使用、績效、淘汰等方面的管理決策，從而將 HB-HTA 作為提升醫院管理現代化能力的一個重要的方法學工具。
4.2 在衛生醫療政策的管理和決策中引入 HB-HTA
隨著新醫改的逐步深入，我國衛生醫療體制也在發生著深刻的變革。公立醫院改革是解決人民群眾看病就醫問題的關鍵環節，在新醫改中承擔著不可替代的重要作用。在醫療衛生體制改革進程中，醫院面對的任務和挑戰是多重的，這對醫院而言也是一個難得的戰略機遇期。HB-HTA 重視循證證據在醫院層面的應用，在新醫改中可發揮管理功能、經濟功能和技術功能，提升醫院管理能力、提高醫院資金使用效率和保障醫療質量與醫療安全，在衛生醫療政策領域有著廣闊的應用前景和未來。并且隨著醫改的逐步深化，HB-HTA 的作用將愈發顯著。基于此，建議國家總結試點經驗并制定相關政策，支持公立醫院基于價值和循證理念建設 HB-HTA 部門，發揮 HB-HTA 的功能和作用，盡快探索出符合我國國情的醫院 HTA 方法、流程以及其與國家/地區 HTA 融合發展的相關制度。
4.3 在 HTA 網絡中認識和發展 HB-HTA
HB-HTA 是 HTA 網絡的重要組成部分，與國家、地區 HTA 及同級的 HB-HTA 都會發生互動和影響，因此不能孤立地在醫院層面理解和使用 HB-HTA。本文建議：① 應建立符合我國衛生醫療體制的多級 HTA 網絡，明確各級 HTA 的評估范圍和功能定位，推動 HB-HTA 同國家/地區 HTA 間的雙向互動和融合；② 推動同級 HB-HTA 間的合作交流，規范 HB-HTA 流程和報告，提高報告可復制性（對特定環境的潛在適應力）和可推廣性（直接應用于其他醫院的能力），避免重復性的評估工作，提高 HTA 報告的質量；③ 建議國家衛生部門加強 HTA 醫療衛生信息平臺和系統建設與應用，通過建立共享數據庫等方式統籌全國 HTA 網絡建設，在 HTA 網絡建設工程下優化 HB-HTA 的評估和使用流程。
1 醫院衛生技術評估的概念與研究現狀
醫院衛生技術評估（hospital-based health technology assessment，HB-HTA）是針對醫院的實際情況，為支持醫院層面管理決策而開展的衛生技術評估（health technology assessment，HTA）活動，是醫院自行開展或者委托第三方開展 HTA 的方法學工具[1]。因此與傳統 HTA 相比，HB-HTA 的本質是基于“組織（醫院）”開展的 HTA。HB-HTA 對于醫院進行技術決策、提高衛生資源配置效率、優化醫院管理流程和保障醫療質量與安全具有重要作用[2, 3]。近年來，隨著醫院對衛生技術決策需求的增長，HB-HTA 在世界范圍內快速發展，并被廣泛應用于醫院管理決策之中[4, 5]。在我國，上海衛生發展研究中心等研究機構已經開展了 HB-HTA 的前沿理論性研究[1]；國家層面上也已經開始進行 HB-HTA 試點項目的實踐。2018 年 3 月，北京中日友好醫院、天津市人民醫院、吉林大學第一醫院、上海市第六人民醫院、山東大學齊魯醫院、四川大學華西醫院、廣州市婦女兒童醫療中心被確定為我國 HB-HTA 第一批試點醫院，第二批 HB-HTA 試點研究項目也已于 2019 年 3 月啟動試點遴選。但與國際上的 HB-HTA 相比，我國 HB-HTA 還處于探索期，存在決策者知證決策意識不足、HTA 評估人才缺乏和本土化衛生經濟證據缺乏等困境[6, 7]。基于此，本文主要探討 HB-HTA 在我國衛生醫療體制改革的功能及其在 HTA 網絡中的合作擴散機制，以期促進我國 HB-HTA 融入全國 HTA 網絡并發揮積極作用。
2 HB-HTA 在衛生醫療政策中的功能
高質量衛生保健證據不僅可用于診斷、治療等臨床醫學領域，也適用于醫療政策制定和管理決策，循證醫學在衛生管理與決策領域發揮著越來越重要的作用[8]。我國在 2009 年啟動新醫改以來，衛生醫療政策發生了深刻變化。黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，這對衛生醫療體制改革提出了更高要求。在此背景下，應以評估助推改革，將基于證據的 HB-HTA 作為必要的方法學工具應用到同醫院相關的新醫改政策中，推動醫院在衛生技術領域由行政決策向知證決策的轉變。
2.1 HB-HTA 的管理功能
HB-HTA 是專門根據醫院實際情況開展的 HTA 活動，在決策流程中引入 HB-HTA 可推進醫院管理制度改革和管理方式轉型，具體功能體現在：第一，通過專業化的循證評估活動，推動以價值為基礎的醫療服務提供體系的建立，滿足人民群眾多樣化、差異性的健康需求，充分發揮醫院在保證人民健康、增進人民健康福祉方面的重要作用。第二，醫院是衛生技術準入與使用的主體，在深化“放管服”改革的背景下，通過基于循證的專業性技術評估，支持醫院內部專業性、技術性強的決策制定，提高醫院在多項衛生技術管理決策事項上的科學性與專業性水平。第三，HB-HTA 基于多學科、多主體參與的治理結構開展，且有著較為規范的評估流程和決策轉化流程，有利于優化醫院新技術申請、準入等運營管理流程。第四，通過對衛生技術安全性、有效性及倫理和法律層面等的全方位評估，推動醫院在醫療質量安全管理和科研管理方面實現規范化、精細化。第五，通過組織開展 HB-HTA 項目、推動決策轉化和成果傳播等活動，培養醫院內部的評估文化，推動醫院知證決策傳統與習慣的形成和循證管理理念與文化的建立。
2.2 HB-HTA 的經濟功能
新醫改明確和強化了公立醫院的公益性和社會效益，在提升醫療質量和服務水平的同時，也對醫院的財務運營管理提出了挑戰，促使醫院由追求利潤向控制成本轉變，將發展重點放在提升質量內涵和服務效率上。在醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變的關鍵時期，醫院決策中引入 HB-HTA，可在保證安全有效基礎上通過使用衛生經濟學方法進行成本與經濟性評估，對待評估的衛生技術進行全方位的評價，如技術成本效果評價、技術對醫院收益和報銷的影響、醫院因技術決策節省的成本或增加的支出等，在收費價格制定和集中采購過程中充分參考衛生經濟證據，以此來提高決策的經濟性水平和資金使用效率，建立合理的費用增長機制，實現費用成本控制的目標。一方面，在取消藥品加成、地方醫耗聯動綜合改革、規范部分醫療服務項目等改革背景下，HB-HTA 結果可保證醫療機構的合理收入和正常運轉；另一方面，在醫保支付向按疾病診斷相關組（DRGs）付費為主的多元復合式支付方式改革過程中，HB-HTA 可以促使醫院的管理決策同醫保支付方式改革相關聯，在預算管理和付費管理中充分體現“證據”的價值，促進醫院傳統的醫療服務行為規范化、精細化。
2.3 HB-HTA 的技術功能
HB-HTA 是基于醫院實際情況而進行的對衛生技術的評估，其落腳點是應用于衛生技術在醫院層面的準入決策。在衛生技術管理中，HB-HTA 可圍繞醫療技術、醫用設備、醫療器械、藥品等進行全技術、全流程、全范圍的管理，從而起到保障醫療質量和安全、鼓勵技術進步和創新、推動衛生技術高質量發展的作用。醫療技術作為醫療服務要素之一，與醫療質量和安全直接相關。2015 年原國家衛計委取消了第三類醫療技術的行政審批，各醫療機構對衛生技術管理和決策的自主權將增強，醫院可采用 HB-HTA 在醫療技術定價、醫療技術臨床應用目錄制定、進入臨床應用的醫保支付決策等方面提供證據支持[9]。在大型醫用設備方面，HB-HTA 能夠加強醫院對醫療設備的科學化配置管理和實際應用，達到優化醫療資源配置和提高醫療資源利用率的目標，并最終真正實現 HB-HTA 的知證決策價值[10]。在醫療器械和高值耗材準入方面，HB-HTA 可利用有效性、安全性評價和衛生經濟學評價相結合為醫用耗材定價[11]，并提供需求導向和全程質控下高質量數據和證據，指導醫療器械臨床試驗設計，并對醫療器械的使用進行監管[12]。此外，由于藥品政策多由國家制定，因此藥品評估多由國家 HTA 進行[13]，故目前國內醫院開展藥品 HB-HTA 評估較少。
3 HB-HTA 在 HTA 網絡中的合作擴散機制
3.1 HB-HTA 同國家/地區 HTA 互動的縱向合作機制
從國際經驗看，HB-HTA 同國家或地區 HTA 之間聯系密切、互動頻繁，各級 HTA 組織間的合作促進了良好的 HTA 網絡的建立，HB-HTA 在這一網絡中扮演著重要角色[14]。
第一，多數 HB-HTA 產生于國家或地區 HTA，設有 HB-HTA 的醫院基本都與國家或地區 HTA 相關聯[15]。國家或地區的 HTA 理念和實踐往往會輻射到醫院層面，影響醫院的管理決策，但仍存在實踐中的不適應性。與國家/地區層面的宏觀 HTA 相比，基于微觀組織視角的 HB-HTA 更符合醫院的實際情況，可以更快速地轉化實踐，也更符合醫院的管理決策需求。另外，由于衛生技術發展迅速且種類繁多，國家和地區的 HTA 不可能對所有的衛生技術逐一進行專業性評估。對證據的迫切需求會激勵醫院及利益相關方（如醫藥企業、患者代表等）開展 HB-HTA 項目。雖然 HTA 體系的建設情況與國家衛生醫療體制密切相關，但不同級別的 HTA 承擔著與其權責相匹配的功能任務，其評估范圍也存在較大差異。因此，HB-HTA 與國家或地區 HTA 對應不同級別衛生技術的評估需求，彼此間存在功能和結構上的互補。
第二，HB-HTA 在實踐中的作用可能會超越醫院層面，在 HTA 網絡中承擔更重要的角色。事實上，并非任何一個國家都建有完整的國家-地區-醫院 HTA 體系，在沒有國家級 HTA 機構的情況下，HB-HTA 有時會承擔國家或地區 HTA 的任務。如奧地利沒有國家級 HTA 機構，一個公共資金資助的非大學研究機構 Ludwig Boltzmann HTA 研究院（LBI-HTA）自 2006 年起開始行使國家 HTA 職能。此外，HB-HTA 的快速發展也會推動國家/地區 HTA 的發展與融合，促進 HTA 網絡的建立。如西班牙加泰羅尼亞地區醫院對 HB-HTA 使用頻率逐漸增加，這為加泰羅尼亞地區的 HTA 建立奠定了基礎。
第三，HB-HTA 同國家或地區 HTA 互動的方式多樣，主要通過共享資料、共同開展培訓等方式進行。本文依據合作程度將其劃分為三類：① 參與式合作，即國家或地區 HTA 機構參與到 HB-HTA 活動中，合作程度較低，如挪威國家 HTA 機構 NOKC 作為指導人員參與 HB-HTA 項目開展；② 嵌入式合作，即國家或地區 HTA 與 HB-HTA 基于特定的任務共同開展研究，合作程度較高，如法國技術創新評估傳播委員會（CEDIT）同國家衛生管理局（HAS）在醫療器械、藥物等領域的合作；③ 融合式合作，即 HB-HTA 與國家/地區 HTA 間通過任務共享、資料共享等方式形成高度密切的合作關系，合作程度很高，如加拿大是開展 HB-HTA 的典范，其魁北克地區立法規定 HB-HTA 必須與社會服務中心等的工作任務相聯系。以上三類合作均促進了各級 HTA 的發展和評估文化的形成（圖 1）。
圖1
依據合作程度劃分的國家、地區、醫院 HTA 縱向合作機制
3.2 HB-HTA 同其他 HB-HTA 互動的橫向擴散機制
與縱向合作機制不同，HB-HTA 的橫向擴散機制是醫院層級 HTA 間的學習與合作，其關注點是 HB-HTA 在不同醫院間的可復制性。橫向擴散機制包括兩種形式：一種是帶動擴散機制，即實力較強的醫院通過先行開展 HB-HTA 形成可供學習使用的 HTA 報告，其他醫院則根據各自實際情況使用 HTA 報告。在這種機制中，實力較強醫院的 HB-HTA 實際上替代了特定醫學領域的國家或地區 HTA。如阿根廷布宜諾斯艾利斯的 Garrahan 醫院是一家國家級的兒科機構，醫院在 2001 年建立了首個 HB-HTA 機構，其評估項目主要關注于兒科領域。該機構通過與其他 HTA 中心共享兒科指南制訂和實施等措施提高了其 HTA 報告的影響力，報告得到了國家和地區的認可，并對其他地區產生了重要影響[16]。另一種是學習擴散機制，即醫院間基于同一特定醫學領域進行互相的學習合作，并往往通過跨區域、跨國家的學習來提高專業整合程度。如南非 Charlotte Maxeke 醫學研究組（CMeRC）同 Charlotte Maxeke 約翰內斯堡學術醫院及其下屬醫院合作開展多學科的 HTA 研究等（圖 2）。
圖2
同級 HB-HTA 的橫向擴散機制
HB-HTA 縱向合作機制是在“國家-地區-醫院”HTA 網絡體系中發生的，而橫向擴散機制則是醫院與醫院之間的互動關系，二者在項目層級、互動主體、關注點、評估內容和互動形式等方面也存在較大的差異（表 1）。
表1
HB-HTA 在 HTA 網絡體系中的合作擴散機制比較
4 對我國 HB-HTA 作用機制的思考
4.1 立足組織視角、將 HB-HTA 作為推動醫院管理轉變的方法學工具
與國家和地區 HTA 不同，HB-HTA 的本質特點在于“組織視角”，也就是說 HB-HTA 是“在醫院進行”或“為醫院進行”的 HTA，可為醫院在新醫改背景下的系列行動方案提供基于循證證據的決策支持。因此，對 HB-HTA 功能和作用的理解也必須首先從醫院層面出發進行考慮，通過轉移 HTA 方法論，以支持醫院層面的管理決策。醫院應從戰略層面關注 HB-HTA 對醫院規劃和發展的作用，建設與醫院戰略和價值觀相匹配的 HB-HTA。通過 HB-HTA 來明確各類衛生技術的特點、對醫院管理運營的影響、對醫療質量提高的貢獻以及購置和運維成本等，從而為技術應用和設施設備的引進決策提供支持。在開展 HB-HTA 時，應立足醫院的實際情況，考慮組織的性質、目標、任務、環境、規模、結構以及組織間的互動等，以此作為醫院在衛生技術的準入、試用、使用、績效、淘汰等方面的管理決策，從而將 HB-HTA 作為提升醫院管理現代化能力的一個重要的方法學工具。
4.2 在衛生醫療政策的管理和決策中引入 HB-HTA
隨著新醫改的逐步深入，我國衛生醫療體制也在發生著深刻的變革。公立醫院改革是解決人民群眾看病就醫問題的關鍵環節，在新醫改中承擔著不可替代的重要作用。在醫療衛生體制改革進程中，醫院面對的任務和挑戰是多重的，這對醫院而言也是一個難得的戰略機遇期。HB-HTA 重視循證證據在醫院層面的應用，在新醫改中可發揮管理功能、經濟功能和技術功能，提升醫院管理能力、提高醫院資金使用效率和保障醫療質量與醫療安全，在衛生醫療政策領域有著廣闊的應用前景和未來。并且隨著醫改的逐步深化，HB-HTA 的作用將愈發顯著。基于此，建議國家總結試點經驗并制定相關政策，支持公立醫院基于價值和循證理念建設 HB-HTA 部門，發揮 HB-HTA 的功能和作用，盡快探索出符合我國國情的醫院 HTA 方法、流程以及其與國家/地區 HTA 融合發展的相關制度。
4.3 在 HTA 網絡中認識和發展 HB-HTA
HB-HTA 是 HTA 網絡的重要組成部分，與國家、地區 HTA 及同級的 HB-HTA 都會發生互動和影響，因此不能孤立地在醫院層面理解和使用 HB-HTA。本文建議：① 應建立符合我國衛生醫療體制的多級 HTA 網絡，明確各級 HTA 的評估范圍和功能定位，推動 HB-HTA 同國家/地區 HTA 間的雙向互動和融合；② 推動同級 HB-HTA 間的合作交流，規范 HB-HTA 流程和報告，提高報告可復制性（對特定環境的潛在適應力）和可推廣性（直接應用于其他醫院的能力），避免重復性的評估工作，提高 HTA 報告的質量；③ 建議國家衛生部門加強 HTA 醫療衛生信息平臺和系統建設與應用，通過建立共享數據庫等方式統籌全國 HTA 網絡建設，在 HTA 網絡建設工程下優化 HB-HTA 的評估和使用流程。
