近年來，我國人群高血壓患病率呈逐步上升趨勢。盡管我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較前已有顯著提升，但高血壓管理水平與西方發達國家相比仍有差距。提高患者血壓整體水平向醫生端的實時預警及醫生端醫療干預向患者的下達執行，已成為提高家庭血壓控制率的必要條件。目前，趨于成熟的家庭血壓遠程監控（home blood pressure tele-monitoring，HBPT）提高了醫患互動的可行性。基于隨機對照試驗的結果證明 HBPT 可提高患者的藥物依從性，從而提高目標血壓控制率。本文回顧近年來有關 HBPT 的相關研究結果，探討 HBPT 對高血壓管理的優勢及進一步推廣應用的前景。
引用本文： 劉迪雅, 徐芳芳, 李瑤, 張毅. 家庭血壓遠程監控對于高血壓管理的優勢與展望. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(11): 1349-1352. doi: 10.7507/1672-2531.201906084 復制
血壓值與心血管事件風險呈連續、獨立、直接的正相關關系[1]。高血壓是心血管疾病最常見的獨立危險因素，因而將血壓控制在基本目標血壓水平下（140/90 mmHg）對改善患者心血管事件預后尤為重要[2]。近年來，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）已有明顯提高，分別達 51.6%、45.8% 和 16.8%[1]，但高血壓管理水平與西方發達國家相比仍有差距。目前我國醫療實踐中血壓控制率較低的主要因素之一是醫患互動性較差，導致醫生對患者在治療過程中的血壓變化情況把控不充分、不及時，在需要調整藥物時廣泛存在治療惰性。另外，患者依從性低也是降壓不充分的重要因素之一。
以家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）為基石的血壓管理有助于患者增強自我血壓的把控意識，但目前實際操作過程中仍存在調整治療的滯后性，患者監測血壓后是否及時就醫受患者教育程度、主觀能動性的影響較大。家庭血壓遠程監控（home blood pressure tele-monitoring，HBPT）系統因能彌補 HBPM 信息反饋不及時的劣勢，現已在美國為首的發達國家中得到部分應用并取得初步成效[3]。
1 HBPT 的方式
美國遠程醫療協會（American Telemedicine Association，ATA）對遠程醫療的定義是：通過電子通信技術實現不同地點醫學信息的交換和傳遞，以改善患者的臨床狀況。在形式上，遠程醫療包括使用電話、雙向視頻、電子郵件、互聯網和其他形式的電子技術應用和服務[4]。新興遠程監控平臺還有微信公眾號、智能手機應用程序等。通過這些方式可實現醫生對患者高血壓病情信息的獲取，從而個體化分析降壓藥物治療效果、患者生活方式等情況，再通過相應平臺反饋給患者及患者所在的社區醫療管理系統，讓患者及時得到治療建議并提供相關的醫療咨詢和教育。現代發達的通訊網絡使家庭與醫院或社區保健中心之間建立聯系，這是遠程監控順利應用的重要基礎。HBPT 是遠程血壓監控的重要組成部分，通常基于上臂式或手腕式自動血壓測量儀器來測量并存儲家庭自測血壓數值。現在市場上有若干種儀器可供選擇，主要區別在于數據收集、傳輸和報告的方式，此外部分儀器還具有其他功能，如可設置提醒進行血壓測量和（或）服用藥物、自動生成數據報告等。目前自動血壓數據傳輸主要基于藍牙或近場通信技術的無線系統，終端遠程醫療服務器接收到數據后進行存儲并自動分析生成報告，報告包括檢測參數在記錄周期內的平均值及變化范圍等。管理者核查完畢后可將報告提交給醫生方進行處理。
家庭遠程血壓的測量方式主要為患者使用與 HBPT 系統相連的血壓計測量血壓，血壓監測結果可直接自動發送至移動終端設備或電腦儲存中心，可實現醫務人員對監測數據的實時觀察與評估[1, 5]。為保證測量數據的準確性，醫務人員或機構需要對患者進行血壓測量培訓以保證患者在診室外能夠規范測量血壓。現中國社區應用 HBPT 的血壓自測方式以《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》推薦方式為主。
HBPT 數據管理流程見圖 1。
圖1
HBPT 數據管理流程
2 遠程監控對于高血壓管理的優勢
遠程監控在高血壓管理中的優勢在于能夠維持醫生與患者長期穩定的互動，遠程監控作為一個能夠實時傳輸并交流信息的手段，在高血壓的治療、管理上扮演重要角色。Omboni 等的一個 Meta 分析[6]總結了 12 個隨機對照試驗（共 4 389 例患者）的研究結果。納入研究都基于移動電話的傳輸系統收集 HBPM 數據并傳輸到醫療方的遠程計算機服務器中，結果顯示家庭遠程監護組患者的診室血壓明顯更低：收縮壓比對照組降低了 5.64 mmHg［95%CI（?7.92，?3.36），P<0.001］，舒張壓降低了 2.78 mmHg［95%CI（?3.93，?1.62），P<0.001］。要通過遠程監控方式達到良好的血壓控制效果，還需恰當的干預措施，包括患者自我行為方式的調整和來自醫療機構的藥物調整。Omboni 等的另一個 Meta 分析[7]總結了 23 個基于應用移動電話回傳血壓數據至醫療方的隨機對照試驗（共 7 037 例患者），結果表明 HBPT 組患者相比常規醫院隨訪組患者，診室血壓收縮壓降低了 4.71 mmHg［95%CI（?6.18，?3.24），P<0.001］，舒張壓降低了 2.45 mmHg［95%CI（?3.33，?1.57），P<0.001］。最新一個納入 46 個隨機對照試驗（共 13 875 名患者）的 Meta 分析結果顯示，與常規隨訪組相比，HBPT 組收縮壓降低了 3.99 mmHg［95%CI（?5.06，?2.93），P<0.001］，舒張壓降低了 1.99 mmHg［95%CI（?2.60，?1.39），P<0.001］[8]。此外，對 HBPT 組提供額外輔助手段（包括提供咨詢、健康教育、行為管理、藥物治療決策調整、簽署依從性合同等），相比于單獨應用 HBPT 的群體，收縮壓和舒張壓均有所降低，但兩組差值的差異沒有統計學意義。提示 HBPT 結合額外的干預措施可能會更有效地控制血壓，但結論尚不明確，有待更多證據證明。曾有研究者擔心遠程醫療會減少患者與醫生之間的互動與聯系，從而降低患者的治療依從性。但現有研究結果顯示，遠程醫療可以增強醫患間的互動，甚至可以幫助建立個性化的醫患關系，從而給予患者個性化的治療。遠程醫療能夠幫助臨床醫生將時間分配給最需要的患者，還能在治療過程中與其他專家、同事交流討論[9]。已有證據表明，通過遠程監控與面對面診室咨詢所獲得的醫療服務質量并無顯著統計學差異[10]。
HBPT 具有以下優點[11]：① 監控期間可多次測量血壓，并且具有高度可重復性；② 可評估日常生活中的血壓。HBPT 對于患者的優勢：① 提高患者參與疾病管理的積極性（對重癥患者尤其重要）；② 增加患者對治療的依從性；③ 減少隨訪和管理的成本；④ 優化和及時調整治療方案；⑤ 更好的個體血壓水平評估和控制。HBPT 對于醫生的優勢：① 通過遠程傳輸反饋血壓值，以確保醫生能夠及時追蹤患者的健康狀況；② 實現對患者的嚴格監測；③ 集中自動分析數據（無需本地軟件或具備特定計算機技能）；④ 詳細的醫療報告；⑤ 對醫療決策有積極的支持作用；⑥ 節省醫生的時間；⑦ 簡化醫生的干預流程；⑧ 促進全科醫生和專科醫生以及更多普通醫療保健人員（包括社區藥劑師）間的交流咨詢。
3 討論
目前 HBPT 在實際應用方面仍然有其局限性，因目前關于 HBPT 的隨機對照試驗的設計方式較為理想化，僅主要記錄患者在研究期間的血壓數據變化情況，但對于患者在應用 HBPT 期間出現的與血壓波動相關的其他事件如患者合并哮喘、心肌病、冠心病等短時或長期影響血壓變化的疾病，或在使用 HBPT 期間出現諸如外傷、妊娠等缺乏記錄與分析。但如果在實際應用中同時依據患者合并的其他事件來給予個體化建議，則大大增加了數據處理負擔，相應減少了每位醫務人員可合理管理的患者人數，給 HBPT 大規模應用帶來新的問題。
關于應用 HBPT 后是否對研究人群產生遠期心血管事件獲益，目前暫缺乏相關的長期隨訪證據。近期相關研究中隨訪時間較長的是 Bosworth 等的隨機對照試驗[12]，也僅有 18 個月。由于隨訪時間限制，目前尚缺乏關于 HBPT 與高血壓患者長期心血管事件發生率及預后的證據。Norihiko 等[13]的研究雖初步揭示了遠程監控對于心衰患者的影響，證明遠程監控對心衰患者的常規護理有幫助作用，但暫未證實 HBPT 是否能夠改善心衰預后。關于 HBPT 對高血壓患者心血管事件和死亡的預防價值，仍需更多的長期、多中心、大樣本臨床研究來進一步驗證。
在成本方面，由于各國的技術水平、人工費用、醫療保險系統都大不相同，所以 HBPT 的成本-效益很難分析。Stoddart 等[14]的一項隨機對照試驗（共 401 例患者）顯示在 6 個月的隨訪期間 HBPT 在血壓控制方面效果明顯，但與常規護理相比，每位患者費用平均增加約 145 歐元。增加的費用包含遠程監護的服務費用、患者培訓費用和醫護方的咨詢費用。作者建議未來進行對成本和結果的長期建模以全面分析 HBPT 的成本-效益。如果僅考慮醫療成本，HBPT 的成本-效益很高，但高昂的設備及技術費用使總體成本顯著增加。未來期待大規模推廣 HBPT 與 HBPT 技術進步將會大大降低設備成本。
遠程監控最初在 40 年前被應用于醫療活動，其目的是向偏遠地區的患者提供醫療服務，后迅速被普及應用。雖然存在實施不力、成本較高及醫療人員缺乏等問題，但遠程醫療仍然被越來越多地應用于醫院、專科部門、其他醫療保健機構、家庭以及工作場所中。根據 IHS 最新調查顯示，2018 年使用遠程醫療服務的患者人數預計將達到 700 萬[15]。
由于遠程血壓監測范圍并不局限于家庭，在某些需要頻繁監測血壓的患者群體中，還需要考慮到外出旅行、工作環境、公共社交等時間段的血壓監測，所以必須考慮血壓監測設備的便攜性，如改進為可穿戴式設備，外觀也應盡可能使大眾易接受。監測設備的操作必須便捷，方便用戶學習應用，尤其需要照顧到行動不便的群體。現在智能手機互聯網用戶數量遠大于計算機互聯網用戶數量，智能手機作為終端應用使得醫患雙方互動靈活度大大增加，也有利于碎片化時間的應用。
目前，我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢，基于我國龐大的人口基數，分配給數量眾多高血壓患者的醫療資源對于我國公共醫療而言是一個不小的負擔。而遠程監控能夠[11]：① 建立患者與轉診醫師之間的緊密關系；② 賦予和加強醫患關系；③ 醫療服務可到達偏遠地區；④ 增加服務的患者數量；⑤ 減少患者的交通時間和相關壓力；⑥ 實時評估數據；⑦ 快速提供最佳的調整建議；⑧ 提高護理質量和健康結果；⑨ 潛在的成本效率：長期減少社會和醫療支出；⑩ 獲得其他方式無法獲得的醫療服務或診斷程序。因此普及 HBPT 并建立管理網絡能夠極大緩解醫院診室就診的成本負擔[16]，減少患者往返醫院的時間成本和交通成本，簡化醫生接診流程。
HBPT 能夠顯著提高高血壓患者管理率和生活質量[7]，減少治療成本和護理成本，尤其適用于門診隨訪困難或隨訪意識較弱、治療依從性差的患者群體。因此，HBPT 應該成為高血壓患者診室外血壓的常規管理方法[17]，非常值得推廣應用。除血壓監測外，遠程監控系統也可綜合監測更多的生命體征，如體溫、心電圖、血糖等，有利于更多種疾病的管理。我們認為遠程監控應主要作為隨訪手段配合定期的診室就診，如社區高血壓心血管事件高危人群仍然推薦每 3～6 個月醫院門診隨訪聯合遠程血壓長期監控，以長期隨訪的結果為主要依據之一來把控病情變化，制定個體化治療策略。
血壓值與心血管事件風險呈連續、獨立、直接的正相關關系[1]。高血壓是心血管疾病最常見的獨立危險因素，因而將血壓控制在基本目標血壓水平下（140/90 mmHg）對改善患者心血管事件預后尤為重要[2]。近年來，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）已有明顯提高，分別達 51.6%、45.8% 和 16.8%[1]，但高血壓管理水平與西方發達國家相比仍有差距。目前我國醫療實踐中血壓控制率較低的主要因素之一是醫患互動性較差，導致醫生對患者在治療過程中的血壓變化情況把控不充分、不及時，在需要調整藥物時廣泛存在治療惰性。另外，患者依從性低也是降壓不充分的重要因素之一。
以家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）為基石的血壓管理有助于患者增強自我血壓的把控意識，但目前實際操作過程中仍存在調整治療的滯后性，患者監測血壓后是否及時就醫受患者教育程度、主觀能動性的影響較大。家庭血壓遠程監控（home blood pressure tele-monitoring，HBPT）系統因能彌補 HBPM 信息反饋不及時的劣勢，現已在美國為首的發達國家中得到部分應用并取得初步成效[3]。
1 HBPT 的方式
美國遠程醫療協會（American Telemedicine Association，ATA）對遠程醫療的定義是：通過電子通信技術實現不同地點醫學信息的交換和傳遞，以改善患者的臨床狀況。在形式上，遠程醫療包括使用電話、雙向視頻、電子郵件、互聯網和其他形式的電子技術應用和服務[4]。新興遠程監控平臺還有微信公眾號、智能手機應用程序等。通過這些方式可實現醫生對患者高血壓病情信息的獲取，從而個體化分析降壓藥物治療效果、患者生活方式等情況，再通過相應平臺反饋給患者及患者所在的社區醫療管理系統，讓患者及時得到治療建議并提供相關的醫療咨詢和教育。現代發達的通訊網絡使家庭與醫院或社區保健中心之間建立聯系，這是遠程監控順利應用的重要基礎。HBPT 是遠程血壓監控的重要組成部分，通常基于上臂式或手腕式自動血壓測量儀器來測量并存儲家庭自測血壓數值。現在市場上有若干種儀器可供選擇，主要區別在于數據收集、傳輸和報告的方式，此外部分儀器還具有其他功能，如可設置提醒進行血壓測量和（或）服用藥物、自動生成數據報告等。目前自動血壓數據傳輸主要基于藍牙或近場通信技術的無線系統，終端遠程醫療服務器接收到數據后進行存儲并自動分析生成報告，報告包括檢測參數在記錄周期內的平均值及變化范圍等。管理者核查完畢后可將報告提交給醫生方進行處理。
家庭遠程血壓的測量方式主要為患者使用與 HBPT 系統相連的血壓計測量血壓，血壓監測結果可直接自動發送至移動終端設備或電腦儲存中心，可實現醫務人員對監測數據的實時觀察與評估[1, 5]。為保證測量數據的準確性，醫務人員或機構需要對患者進行血壓測量培訓以保證患者在診室外能夠規范測量血壓。現中國社區應用 HBPT 的血壓自測方式以《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》推薦方式為主。
HBPT 數據管理流程見圖 1。
圖1
HBPT 數據管理流程
2 遠程監控對于高血壓管理的優勢
遠程監控在高血壓管理中的優勢在于能夠維持醫生與患者長期穩定的互動，遠程監控作為一個能夠實時傳輸并交流信息的手段，在高血壓的治療、管理上扮演重要角色。Omboni 等的一個 Meta 分析[6]總結了 12 個隨機對照試驗（共 4 389 例患者）的研究結果。納入研究都基于移動電話的傳輸系統收集 HBPM 數據并傳輸到醫療方的遠程計算機服務器中，結果顯示家庭遠程監護組患者的診室血壓明顯更低：收縮壓比對照組降低了 5.64 mmHg［95%CI（?7.92，?3.36），P<0.001］，舒張壓降低了 2.78 mmHg［95%CI（?3.93，?1.62），P<0.001］。要通過遠程監控方式達到良好的血壓控制效果，還需恰當的干預措施，包括患者自我行為方式的調整和來自醫療機構的藥物調整。Omboni 等的另一個 Meta 分析[7]總結了 23 個基于應用移動電話回傳血壓數據至醫療方的隨機對照試驗（共 7 037 例患者），結果表明 HBPT 組患者相比常規醫院隨訪組患者，診室血壓收縮壓降低了 4.71 mmHg［95%CI（?6.18，?3.24），P<0.001］，舒張壓降低了 2.45 mmHg［95%CI（?3.33，?1.57），P<0.001］。最新一個納入 46 個隨機對照試驗（共 13 875 名患者）的 Meta 分析結果顯示，與常規隨訪組相比，HBPT 組收縮壓降低了 3.99 mmHg［95%CI（?5.06，?2.93），P<0.001］，舒張壓降低了 1.99 mmHg［95%CI（?2.60，?1.39），P<0.001］[8]。此外，對 HBPT 組提供額外輔助手段（包括提供咨詢、健康教育、行為管理、藥物治療決策調整、簽署依從性合同等），相比于單獨應用 HBPT 的群體，收縮壓和舒張壓均有所降低，但兩組差值的差異沒有統計學意義。提示 HBPT 結合額外的干預措施可能會更有效地控制血壓，但結論尚不明確，有待更多證據證明。曾有研究者擔心遠程醫療會減少患者與醫生之間的互動與聯系，從而降低患者的治療依從性。但現有研究結果顯示，遠程醫療可以增強醫患間的互動，甚至可以幫助建立個性化的醫患關系，從而給予患者個性化的治療。遠程醫療能夠幫助臨床醫生將時間分配給最需要的患者，還能在治療過程中與其他專家、同事交流討論[9]。已有證據表明，通過遠程監控與面對面診室咨詢所獲得的醫療服務質量并無顯著統計學差異[10]。
HBPT 具有以下優點[11]：① 監控期間可多次測量血壓，并且具有高度可重復性；② 可評估日常生活中的血壓。HBPT 對于患者的優勢：① 提高患者參與疾病管理的積極性（對重癥患者尤其重要）；② 增加患者對治療的依從性；③ 減少隨訪和管理的成本；④ 優化和及時調整治療方案；⑤ 更好的個體血壓水平評估和控制。HBPT 對于醫生的優勢：① 通過遠程傳輸反饋血壓值，以確保醫生能夠及時追蹤患者的健康狀況；② 實現對患者的嚴格監測；③ 集中自動分析數據（無需本地軟件或具備特定計算機技能）；④ 詳細的醫療報告；⑤ 對醫療決策有積極的支持作用；⑥ 節省醫生的時間；⑦ 簡化醫生的干預流程；⑧ 促進全科醫生和專科醫生以及更多普通醫療保健人員（包括社區藥劑師）間的交流咨詢。
3 討論
目前 HBPT 在實際應用方面仍然有其局限性，因目前關于 HBPT 的隨機對照試驗的設計方式較為理想化，僅主要記錄患者在研究期間的血壓數據變化情況，但對于患者在應用 HBPT 期間出現的與血壓波動相關的其他事件如患者合并哮喘、心肌病、冠心病等短時或長期影響血壓變化的疾病，或在使用 HBPT 期間出現諸如外傷、妊娠等缺乏記錄與分析。但如果在實際應用中同時依據患者合并的其他事件來給予個體化建議，則大大增加了數據處理負擔，相應減少了每位醫務人員可合理管理的患者人數，給 HBPT 大規模應用帶來新的問題。
關于應用 HBPT 后是否對研究人群產生遠期心血管事件獲益，目前暫缺乏相關的長期隨訪證據。近期相關研究中隨訪時間較長的是 Bosworth 等的隨機對照試驗[12]，也僅有 18 個月。由于隨訪時間限制，目前尚缺乏關于 HBPT 與高血壓患者長期心血管事件發生率及預后的證據。Norihiko 等[13]的研究雖初步揭示了遠程監控對于心衰患者的影響，證明遠程監控對心衰患者的常規護理有幫助作用，但暫未證實 HBPT 是否能夠改善心衰預后。關于 HBPT 對高血壓患者心血管事件和死亡的預防價值，仍需更多的長期、多中心、大樣本臨床研究來進一步驗證。
在成本方面，由于各國的技術水平、人工費用、醫療保險系統都大不相同，所以 HBPT 的成本-效益很難分析。Stoddart 等[14]的一項隨機對照試驗（共 401 例患者）顯示在 6 個月的隨訪期間 HBPT 在血壓控制方面效果明顯，但與常規護理相比，每位患者費用平均增加約 145 歐元。增加的費用包含遠程監護的服務費用、患者培訓費用和醫護方的咨詢費用。作者建議未來進行對成本和結果的長期建模以全面分析 HBPT 的成本-效益。如果僅考慮醫療成本，HBPT 的成本-效益很高，但高昂的設備及技術費用使總體成本顯著增加。未來期待大規模推廣 HBPT 與 HBPT 技術進步將會大大降低設備成本。
遠程監控最初在 40 年前被應用于醫療活動，其目的是向偏遠地區的患者提供醫療服務，后迅速被普及應用。雖然存在實施不力、成本較高及醫療人員缺乏等問題，但遠程醫療仍然被越來越多地應用于醫院、專科部門、其他醫療保健機構、家庭以及工作場所中。根據 IHS 最新調查顯示，2018 年使用遠程醫療服務的患者人數預計將達到 700 萬[15]。
由于遠程血壓監測范圍并不局限于家庭，在某些需要頻繁監測血壓的患者群體中，還需要考慮到外出旅行、工作環境、公共社交等時間段的血壓監測，所以必須考慮血壓監測設備的便攜性，如改進為可穿戴式設備，外觀也應盡可能使大眾易接受。監測設備的操作必須便捷，方便用戶學習應用，尤其需要照顧到行動不便的群體。現在智能手機互聯網用戶數量遠大于計算機互聯網用戶數量，智能手機作為終端應用使得醫患雙方互動靈活度大大增加，也有利于碎片化時間的應用。
目前，我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢，基于我國龐大的人口基數，分配給數量眾多高血壓患者的醫療資源對于我國公共醫療而言是一個不小的負擔。而遠程監控能夠[11]：① 建立患者與轉診醫師之間的緊密關系；② 賦予和加強醫患關系；③ 醫療服務可到達偏遠地區；④ 增加服務的患者數量；⑤ 減少患者的交通時間和相關壓力；⑥ 實時評估數據；⑦ 快速提供最佳的調整建議；⑧ 提高護理質量和健康結果；⑨ 潛在的成本效率：長期減少社會和醫療支出；⑩ 獲得其他方式無法獲得的醫療服務或診斷程序。因此普及 HBPT 并建立管理網絡能夠極大緩解醫院診室就診的成本負擔[16]，減少患者往返醫院的時間成本和交通成本，簡化醫生接診流程。
HBPT 能夠顯著提高高血壓患者管理率和生活質量[7]，減少治療成本和護理成本，尤其適用于門診隨訪困難或隨訪意識較弱、治療依從性差的患者群體。因此，HBPT 應該成為高血壓患者診室外血壓的常規管理方法[17]，非常值得推廣應用。除血壓監測外，遠程監控系統也可綜合監測更多的生命體征，如體溫、心電圖、血糖等，有利于更多種疾病的管理。我們認為遠程監控應主要作為隨訪手段配合定期的診室就診，如社區高血壓心血管事件高危人群仍然推薦每 3～6 個月醫院門診隨訪聯合遠程血壓長期監控，以長期隨訪的結果為主要依據之一來把控病情變化，制定個體化治療策略。
