智慧醫療（e-health）被視為實現以人為本一體化服務模式的戰略型工具。本文系統闡述世界衛生組織（WHO）智慧醫療框架，并比較英、美、澳、加等國家智慧醫療的發展特點。在此基礎上，分析中國智慧醫療發展面臨的問題，提出完善我國智慧醫療發展的可能政策路徑，以期為促進我國智慧醫療發展提供政策建議。
引用本文： 譚華偉, 于雪, 張培林, 王毅, 劉憲, 程偉, 陳菲. 智慧醫療發展的國際經驗及其對我國的政策啟示. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(11): 1353-1361. doi: 10.7507/1672-2531.201906032 復制
中國醫療衛生體系面臨誘導服務供方抬高成本和對服務質量關注不足的雙重挑戰，需要避免走向高成本、低價值陷阱，必須將逐利的、以醫院為中心的碎片化醫療服務體系轉變為整合的、以基本醫療保健為核心的服務體系，以更高的經濟效率和服務質量應對患者需求和疾病譜改變[1, 2]。智慧醫療（e-health）能夠打破傳統醫療模式的地理限制及時間框架，被視為實現上述目標的戰略型工具。在國家政策、信息技術和資金的三元驅動下，我國智慧醫療發展成效顯著，但體制機制不健全、需求側內生動力缺乏、商業模式缺乏成本支撐等諸多內外部因素仍阻滯著智慧醫療生態構建。隨著支付制度變革、價值醫療導入，這些阻滯效應將進一步放大[3]，因此有必要系統考察當前影響我國智慧醫療發展的內、外部因素，掌握其規律并精準施策，更好地解決我國智慧醫療發展面臨的核心問題。國際智慧醫療建設經驗能為解決我國智慧醫療發展面臨的核心問題提供重要借鑒。本文在系統闡述世界衛生組織（WHO）智慧醫療框架基礎上，重點概述英國、美國、澳大利亞、加拿大等國家智慧醫療發展的特點和經驗，以期為我國智慧醫療發展提供政策建議。
1 世界衛生組織智慧醫療框架概述
1.1 智慧醫療發展戰略工具的框架及方法
2005 年 5 月，WHO 于日內瓦通過智慧醫療決議草案，要求各會員國建立智慧醫療的發展計劃及執行重點，并開發了一套國家智慧醫療發展戰略工具（national e-health strategy toolkit，NEHST）[4]。該工具將智慧醫療發展戰略分解成愿景、行動計劃、監測與評價框架三個部分，各部分的具體框架和制定方法相似。就框架而言，愿景包括戰略背景、預期結果和改革基礎等 3 個維度 14 個具體內容；行動計劃包括行動路線、資源和戰略階段 3 個維度 10 個具體內容；監測與評價包括指標、措施和管理 3 個維度 8 個具體內容。就制定方法而言，愿景包括 9 個具體步驟、7 個行動計劃和3 個監測與評價（表 1）。
表1
國家智慧醫療發展戰略工具（NEHST）的框架及方法概述*
1.2 智慧醫療發展環境概述
WHO 提出 NEHST 的出發點是[4]：國家的智慧醫療戰略應以國家衛生優先事項、現有的和潛在的資源、當前的智慧醫療環境為基礎形成。國家當前的智慧醫療環境可從兩個維度來測量：信息通信技術環境（ICT）和促進智慧醫療發展的有利環境。ICT 環境代表該國家 ICT 市場、計算和網絡基礎設施的整體滲透情況。促進智慧醫療發展的有利環境對于衛生部門擴大和維持采納 ICT 至關重要，具體包括治理、政策、立法、標準和人力資源等方面。以 ICT 環境為縱軸、促進智慧醫療發展的有利環境為橫軸，兩者交叉可產生三種不同的發展階段：第一階段為試驗和早期采用階段，該階段 ICT、促進智慧醫療發展的有利環境均處于早期階段；第二階段為發展和建設階段，該階段 ICT 環境增長速度快于促進智慧醫療發展的有利環境；第三階段為擴大規模和主流化階段，在該階段，促進智慧醫療發展的有利環境趨于成熟，能夠支持更廣泛地采用 ICT。
1.3 智慧醫療醫療數據生態系統框架概述[5 ]
醫療數據的獲取和分析是智慧醫療發展的基礎，伴隨著技術、分析方法和政策環境的變化，醫療數據獲取和分析技術發展也隨之而來，從而實現智慧醫療在健康產業層面更大潛力。在全球范圍內，國家內部和國家之間醫療數據生態系統的演變為醫療衛生的創新實踐、研究和探索提供了新的機會。因此，如何構建醫療數據生態系統對智慧醫療的發展至關重要。2016 年，WHO 建議從數據來源、技術能力、利益相關者 3 個維度來構建醫療數據生態系統（圖 1）。
圖1
智慧醫療醫療數據生態系統框架
2 發達國家智慧醫療發展經驗概述
2.1 基本發展概況
2.1.1 開始時間
發達國家開展智慧醫療時間較早，英國和加拿大于 2000 年開始推動，英國的智慧醫療是作為國家信息技術方案（national programme for information technology，NPIT）的一部分實施，而加拿大是以推動電子健康紀錄信息系統的發展與應用為目標。澳大利亞于 2002 年開始推出 Health Connect 計劃來建立全國性的電子健康紀錄系統（electronic health record，EHR）。美國于 2004 年開始推動智慧醫療，將廣泛使用電子健康紀錄作為目標。
2.1.2 負責機構及籌資
在專門負責機構上，除加拿大政府出資單獨設立非營利性的社會組織 Health Infoway 外，其余國家均由專門政府機構負責。英國在 2018 年前，由英格蘭所屬的 NHS England 專門負責智慧醫療的發展；2019 年，新成立了專門負責智慧醫療發展的政府機構 NHSX—由衛生和社會福利部、NHS England 和 NHS Improvement 三方組成。美國于 2009 年成立了隸屬于美國衛生和人類服務部的國家醫療信息技術協調辦公室（office of the national coordinator for health information technology，ONC）來專門負責智慧醫療的發展，其主要職能是協調推動醫療信息技術的交互操作性和搭建提供技術基礎框架的平臺。澳大利亞智慧醫療 2015 年前由澳大利亞國家電子健康記錄管理局（national e-health transition authority，NEHTA）推動，2016 年后由新成立的澳大利亞數字衛生局（Australian digital health agency，ADHA）負責推動，且 ADHA 獨立于澳大利亞衛生部。在發展資金籌資上，澳大利亞完全由政府投資；英國和加拿大大約 75% 由政府投資，剩余的 25% 英國由政府與社會的 PPP 模式進行籌資；加拿大則由社會投資。在發展環境上，英國和美國處于發展和建設的階段，澳大利亞處于放大階段，加拿大處于主流化階段。
2.2 發展目標及發展規劃
各國家發展目標不盡相同，但都著眼于解決國家衛生體系中較為重大的現實問題。在發展目標下，各國都制定了不同發展規劃，其中以英格蘭、美國、澳大利亞最為典型。
2.2.1 英國
2008 年，英格蘭所屬的 NHS 制訂了第一版智慧醫療發展戰略（e-health strategy 2008-2011），該戰略的目標旨在改善病患的醫療照護質量，確保病患皆能獲得合理的醫療照護[6]；2014 年，制定了第二版智慧醫療發展戰略（e-health strategy 2014-2017），該戰略目標旨在實現 7 個具體目標，如強化醫療保健人員對于資料的使用性、獲得更有效進行溝通和提升質量的工具、致力于照護整合以及長期照護支持服務來提高服務質量和評估結果進行決策等[7]。
2.2.2 美國
2011 年，ONC 制定了 2011～2015 年聯邦醫療信息技術戰略計劃（federal health it strategic plan 2011-2015），其將“利用信息技術來增進民眾能力與改善群體健康的醫療體系作為智慧醫療發展”作為愿景，并提出具體的目標（5 個）、目的（15 個）、策略（52 個）[8]。2015 年，ONC 制定了 2015～2020 年聯邦醫療信息技術戰略計劃（federal health it strategic plan 2015-2020），其將“高質量醫療照護、低成本、群體健康、民眾參與”作為愿景，并提出具體的目標（4 個）、目的（13 個）、策略（81 個）[9]。ONC 希望最終可實現：增進以個人為中心、自我管理的健康；改造健康照護的提供與社區健康；促進研究、科學知識與研發；強化國家健康信息科技基礎建設。
2.2.3 澳大利亞
2008 年，澳大利亞衛生部長會議（Australian health ministers' conference）委托外部咨詢機構出版了國家智慧醫療策略報告，其將澳大利亞智慧醫療發展目標定為促進醫療照護服務的質量與效率[10]。該報告首次提出澳大利亞智慧醫療策略的工作流程，將電子化信息交換、提供醫療照護的工具、信息來源作為智慧醫療的主要解決方案；并提出澳大利亞智慧醫療實施藍圖，該藍圖分三個階段（3 年、6 年、10 年）來逐步推動智慧醫療建設。2018 年，澳大利亞 ADHA 發布澳大利亞國家數字健康戰略（Australia’s national digital health strategy），該戰略將“通過無縫、安全、可靠的數字醫療服務和數字醫療技術，為患者和醫療服務供給者提供一系列易于使用的創新工具，最終實現所有澳大利亞居民更好的健康”作為愿景，并提出 4 個具體的關鍵主題和 7 個戰略目標[11]。
2.3 監督與評價體系
各國均針對智慧醫療發展均設立了監督與評價體系，其中英國、加拿大和澳大利亞最為健全。
2.3.1 英國
2019 年 3 月，NHS England 發布了數字醫療技術的證據標準框架，該框架從有效性標準和經濟影響兩個維度進行評價[12]。有效性標準評價首先要對數字醫療技術（digital health technologies，DHTs）進行分類，英格蘭將數字醫療技術分成四個證據等級：證據等級 1 表示具有潛在系統效益、但無有直接用戶利益的 DHTs；證據等級 2 表示幫助用戶了解健康的生活和疾病，但不太可能有可測量的用戶結果的 DHTs；證據等級 3a 表示預防和管理疾病的 DHTs；證據等級 3b 表示具有可測量的用戶利益的 DHTs，包括用于治療和診斷的工具以及通過主動監測或計算影響臨床管理的工具。經濟影響評價由關鍵經濟信息、適當的經濟分析、經濟分析報告標準三部分組成，并遵循一定邏輯展開（圖 2）。
圖2
英國數字醫療技術經濟評價基本流程
2.3.2 加拿大
2006 年，加拿大 Health Infoway 發布了第一版智慧醫療效益評價指標技術報告（Canada Health Infoway benefits evaluation indicators version 1.0），經過 6 年的實踐，加拿大 Health Infoway 于 2012 年 4 月發布了第二版智慧醫療效益評價指標技術報告[13]。在第二版技術報告中，明確建立了智慧醫療效益評價框架（圖 3）。
圖3
加拿大智慧醫療效益評估框架
2.3.3 澳大利亞
2016 年 4 月，澳大利亞 NEHTA 發布了澳大利亞智慧醫療演變：成就、經驗和機會評估報告（evolution of e-health in Australia：achievements，lessons and opportunities），該報告從 8 個方面對智慧醫療發展的成效進行評估：① 醫療照護身分認證制度與服務的指標包括有多少機構注冊使用身份識別服務以及透過該服務進行的認證數據筆數；② 透過網絡身份認證進行聯機的服務次數；③ 每月下載澳大利亞醫療術語（Australian medicines terminology，AMT）文件的次數；④ 數字在線供應平臺：允許供貨商在符合電子交易的國際標準與澳大利亞國內規范下，于網絡上進行藥物、醫療器材等產品，并讓采購機構可在線瀏覽、分享各種產品召回的信息；⑤“我的健康紀錄”系統的基礎建設，指標注冊使用“我的健康紀錄”的人數及醫療機構家數；⑥“我的健康紀錄”文件上傳數量；⑦ 不同類型的臨床文件（出院病歷首頁、藥物處方數據、費用數據等）上傳的數量；⑧ 各種智慧醫療的獎勵參與計劃實施情形[14]。
2.4 專門法律體系
各國均針對智慧醫療發展設立了專門的法律，其中以英國和美國最為健全。
2.4.1 英國
《衛生和社會福利法》（health and social care act 2012）對衛生信息系統的信息標準及信息質量做出規定。《數據保護法》（data protection act 2017）對患者的醫療數據安全性做出規定。此外，《NHS 數字臨床安全條例》（NHS digital clinical safety regulations）、《醫療器械條例》（medical device regulations）、《數據驅動的保健和護理技術行為守則》（code of conduct for data-driven health and care technology）也構成了智慧醫療的法律體系。
2.4.2 美國
1996 年，《健康保險隱私和責任法案》（health insurance portability and accountability act，HIPAA）規定了適用于電子健康信息的傳輸與記錄的標準，并提出對醫療保健提供者、醫療保險提供者及個人身份進行唯一標識的規定。2009 年，《醫療信息技術促進經濟和臨床健康法案》（health information technology for economic and clinical health act，HITECH）在 HIPAA 法案基礎上，延伸了 HIPAA 保護醫療記錄和醫療信息被不同機構以電子方式使用方面的規定。2012 年，《美國 FDA 安全和創新法案》（food and drug administration safety and innovation act，FDASIA）將移動醫療的軟件系統作為醫療器材納入立法。2016 年，《21 世紀治療法案》（21st century cures act）授權 ONC 具體負責 5 個條款，具體為“4001：醫療 IT 的可用性，4002：認證條件，4003a：可信交換框架與共同協議，4003b：醫療衛生信息技術咨詢委員會，4004：確定不構成信息阻塞的合理和必要的活動”。另外，《醫療服務可及性與兒童健康保險項目再授權法案》（the Medicare access and chip reauthorization act of 2015，MACRA）、《平價醫療法案》（affordable care act，ACA）也構成了智慧醫療的法律體系（表 2）。
表2
發達國家智慧醫療體系
3 我國智慧醫療發展的困境
3.1 發展邏輯與路徑異化：面臨醫療體系內部利益重分配、外部與公衛體系碎片化雙重挑戰
智慧醫療發展的最大目標在于增加整個衛生體系的績效[15]。盡管 IBM 智慧醫療定義與 WHO 的定義存在一定差異，但兩者均強調以患者為中心整合醫療衛生服務體系，即以患者為中心的完整性、實時性電子化健康紀錄為介質實現疾病防治一體化。國外發達國家智慧醫療以個人數據為介質，以社區衛生信息系統為基礎，實現醫療數據的整合；我國與國外最大差異在于，我國智慧醫療發展路徑是以臨床信息化向區域信息化轉變，智慧醫療發展主體為公立醫院[16]。在這種邏輯與路徑下，我國智慧醫療發展面臨醫療體系內部利益重分配、外部與公衛體系碎片化的雙重挑戰。第一，醫療體系內部利益重分配。① 公立醫院與基層醫院地位的不對等性。該不對等性往往決定了我國智慧醫療發展的重點在公立醫院端，比如智慧醫院、物聯網醫院及其遠程醫療和移動醫療，而社區醫院的智慧醫療發展緩慢。而區域衛生信息平臺的重點是社區醫院。② 公立醫院與基層醫院預算體系的異質性問題。公立醫院預算體系為“自收自支、結余分成”體系，社區醫院為“收支兩條線”體系。③ 區域公立醫院內部也存在利益重分配問題，智慧醫療要求共享具有商業機密屬性的患者數據，而大型醫院（優勢醫院）內生動力不足。第二，面臨醫療體系與公衛體系碎片化挑戰。公衛體系（婦幼保健院、疾控中心、衛生監督所、健康教育所）的功能定位為疾病預防、預測與監控、健康促進等，是疾病防治的前段；以公立醫院為主體的醫療體系的功能定位為疾病治療，是疾病防治的末段。公立醫院為差額撥款單位；公衛機構為全額撥款單位。醫療體系與公衛體系功能定位和運行經費的雙重異質性，決定了公立醫院和公衛機構醫療行為的沖突：公立醫院需多收治患者才能維持正常運營，而公衛機構將人群健康作為第一目標。如何整合醫療體系與公共衛生體系，實現目標利益一體化，是目前面臨的最大挑戰。
3.2 智慧醫療發展面臨治理主體責任不清與政策規制非靶向的雙重困境
智慧醫療發展過程中，伴隨多種技術應用，會自發創造除多種新的服務形態和業態。此時，健全的政策環境成為決定智慧醫療發展的關鍵因素[17]。WHO 提出的智慧醫療發展的政策環境包括領導和治理、戰略和投資、信息通信技術服務和應用程序、基礎設施、標準性和互通性、立法與政策等 6 個要件。在 WHO 政策環境框架下，智慧醫療治理主體責任不清與政策規制非靶向性的雙重困境是我國智慧醫療發展亟待突破的關鍵問題。第一，智慧醫療發展主體治理責任不清。智慧醫療發展涉及政府多部門，各部門對智慧醫療發展的技術標準、審核標準、準入標準等規范不盡相同，且各部門監管職能存在交叉與斷層。智慧醫療發展治理主體責任不清會進一步導致缺乏全國性統一標準及戰略發展規劃，導致信息系統接口不統一，各地區行業規范和各類準入標準不盡相同，從而使臨床醫療數據可得性和可用性均存在諸多問題。國外智慧醫療發達國家在智慧醫療的治理上，多數國家以政府單獨成立專門主管部門推動智慧醫療發展，并制定明確的政策文件，詳細說明推動智慧醫療的愿景、目標、策略與行動方案。第二，智慧醫療發展政策規制存在非靶向困境。首先，法律政策體系滯后于行業發展的現實需要。除國內大部分文獻提到的信息安全和隱私保護外，醫師執業地點、醫師執業形態、醫療責任劃分、價格制定、智慧醫療相關的軟件設備是否納入醫療器材等規定是未來推動智慧醫療發展必須進行調整的政策。其次，政策法規之間兼容性、聯動性有待提升。重點表現在互聯網醫療制度與現有醫療管理制度兼容性不足，及智慧醫療下屬的遠程醫療、互聯網醫院、智慧醫院、互聯網醫療等政策聯動性不足。三是宏觀政策與微觀政策之間銜接有待提高。重點表現為宏觀政策過于原則性，而部分微觀政策可操作性不強且缺乏具體的推進路徑。
3.3 未建立以發展目標為導向的監測與評價體系
目前，國家層面未就智慧醫療出臺具體的發展目標，而是將智慧醫療作為智慧城市和健康中國的一個部分進行論述。國內文獻中，常常將智慧醫療的發展目標與發展作用相混淆，比如將優化資源配置、創新服務模式、提高服務效率、降低服務成本等智慧醫療的作用作為智慧醫療的發展目標。發達國家在推動智慧醫療時，會將智慧醫療的科技如何有效解決現有醫療體系問題或即將遭遇的挑戰作為智慧醫療發展的目標，其目標可以多元，并在目標擬定后再擬定具體的發展目的和發展策略。缺乏具體的“發展目標—發展目的—推行策略”已成為制約我國智慧醫療有序發展的重要前置因素。在多元發展目標下，對目標推進和效果的監測與評價也是一個世界性難題。國外研究顯示，多數智慧醫療應用案例都缺少成效評估的資料，有關智慧醫療應用的效益與成本-效益的科學性、嚴謹的實證資料嚴重缺失；而智慧醫療成效評估的范圍與方式差異極大，導致也難以針對評估的方法學、評估工具、評估流程等進行國際化和系統性的評估。目前，需要建立專門負責智慧醫療影響的評估機構成為各國的共識[18, 19]。
3.4 智慧醫療發展的成本支撐邏輯不清，核心主體需求發現機制缺失
智慧醫療是產業嗎？若是，產業范疇如何界定，產業發展模式如何？從國際組織或各國實踐來看，現共識將智慧醫療作為大健康行業的子產業進行政策規劃，因此，WHO 于 2016 年提出以健康信息為基礎的智慧醫療產業體系。作為產業體系，我國智慧醫療發展面臨：① 發展的成本支撐邏輯不清，商業盈利模式缺失；② 發展的核心利益主體需求發現機制缺失，商業模式單一的兩大難題。第一，智慧醫療發展的成本支撐邏輯不清，商業盈利模式缺失。以我國最為典型的互聯網醫院行業為例，以微醫、平安好大夫為代表的互聯網醫院，其收入模式主要為處方外流、收取廣告費和增值服務等 3 種方式[20]，但上述三種收入方式難以補償互聯網醫院的運營成本。區域衛生信息平臺也存在政府、醫療機構、衛生機構之間的利益機制不清晰等問題[21, 22]。產品同質性強、生命周期短、剛性需求不強、不易營銷、不易建立規模經濟、商業模式分散成為我國智慧醫療產業發展重要制約因素。第二，智慧醫療發展的核心利益主體需求發現機制缺失，商業模式單一。作為智慧醫療產業的核心資產，健康信息的獲取、加工及分析是智慧醫療發展的基礎。在健康信息的前端，為企業信息設備市場，包括醫院設備市場、穿戴設備市場、診所型設備市場和居家型聯網設備市場等；在健康信息的后端，為健康服務或產品的提供。一是以患者為中心弱化了智慧醫療的功能定位，醫師和患者作為智慧醫療發展的核心利益主體，應同等重要，而不僅將智慧醫療作為醫師臨床實踐的輔助工具。二是如何建立基于醫療大數據的供需方服務機制。我國當前對于醫療大數據的研究尚處于起步階段，醫療大數據在患者端應用范圍、質量和效率均存在一定問題。客觀上，患者個體需求難以定量測評、患者數字鴻溝加劇了醫療大數據患者端應用的困難。
3.5 未建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制
醫療行業以質量、效果與價值為宗旨，醫療行業利益相關方紛紛尋求具有成本-效益的創新方式以期在醫院內外提供以患者為中心、由技術驅動的智慧醫療服務。國際經驗顯示，智慧醫療發展將會重構醫療路徑和醫療業態，促進醫療服務模式的轉型升級，即從傳統醫療向價值醫療變革。價值醫療在堅持 3 個基本原則（患者創造價值、綜合醫療狀況和醫療全流程的醫療實踐、測量醫療效果和費用）的基礎上，以信息化、標桿分析、支付制度、組織為驅動因素，實現以人為本的一體化服務模式[23]。在中國醫療體系碎片化和價格價值扭曲化的背景下，智慧醫療建設和支付制度變革是實現價值醫療的核心路徑；但智慧醫療建設和支付制度變革缺乏聯動機制是亟待破解的難題。第一，支付制度影響智慧醫療發展的研究有待深化。當前國內研究關注智慧醫療的院間結算、報銷比例缺乏標準和規范及遠程醫療定價問題[24, 25]，較少探究支付制度如何影響智慧醫療發展的深層機理。在目前按項目付費為主的背景下，過診過治、藥價虛高，難以提供智慧醫療廣泛應用的環境，也難以創造智慧醫療發展內生補償機制。支付制度從按項目付費轉向更大的支付單位（比如，按人頭付費、按質量付費、按 DRG 付費和按績效付費）所產生的結余是智慧醫療發展的主要內生補償來源。第二，智慧醫療如何影響支付制度變革的路徑不明。當前研究更多集中在支付制度對智慧醫療發展的禁錮上，忽視了智慧醫療發展也會影響支付制度的發展。如智慧醫療發展如何促進支付制度朝向質量安全與成本消耗一體化轉變。
4 政策啟示
4.1 建立內涵價值醫療的整合型醫療服務體系
開展服務整合成為矯正醫療系統服務碎片化的最佳演進策略[26]，價值醫療也契合了以人為本的一體化服務模式的重要內涵。面對智慧醫療發展邏輯與路徑異化的雙重挑戰，建立內涵價值醫療的整合型醫療服務體系是可能的有效方法。在價值醫療模式下，應重點關注和建立公立醫院和基層醫院醫務人員人力技術價值評估體系，實現公立醫院內部及外部與基層醫院利益重分配的自動糾錯功能。在整合型醫療服務體系下，應重點關注“智慧健康—智慧醫療—智慧照護”一體的智慧醫療數字轉型的應用方向，實現醫療體系和公衛體系功能定位和利益目標的有效整合。
4.2 明確治理主體責任，引入監理沙盒機制建立逐步放寬、漸進厘清的法律體系
明確治理主體責任是智慧醫療健康發展的前置條件[27]。國外經驗顯示，智慧醫療治理主體有兩條路徑：一是衛生部門作為牽頭單位，其他部門協助，比如美國、日本和早期的英國；二是單獨成立部門專門負責智慧醫療的發展，比如加拿大和澳大利亞。在我國醫療體系背景下，建議以國家衛健委為牽頭部門，成立跨部門的智慧醫療推動平臺與協調機制；或在國家衛健委下設單獨的機構負責推動智慧醫療發展。
智慧醫療發展政策規制非靶向性困境，是國際社會面臨的普遍難題。建議參照新加坡、韓國和美國經驗，引入金融創新領域的沙盒（Sandbox）機制，建立逐步放寬、漸進厘清的法律體系。
4.3 建立以發展目標為導向的監測與評價體系
智慧醫療發展的目標是是我國智慧醫療發展需要首先回答的問題。我國智慧醫療發展形態多元化（比如，包含遠程醫療、移動醫療、互聯網醫療、智慧醫院、區域衛生信息系統等子形態），每個形態的發展目標的集合將是我國智慧醫療發展的目標。國家衛健委應通過跨部門機制共同提出我國未來推動智慧醫療的愿景和具體目標。在智慧醫療具體目標擬定完成后，以智慧醫療具體目標為導向，建立我國智慧醫療發展的監查與評價機制。健全的醫療系統離不開智慧醫療的具體實踐，亟待更科學合理的制度建設和基于真實世界數據的評估指標，以提高智慧醫療發展成效評估的準確性。本文比較了英國和加拿大智慧醫療具體評價框架，認為我國智慧醫療監測與評價機制可從服務設計、使用行為、社會影響等三個維度展開，圍繞智慧醫療應用的質量、安全、效益、效果、成本、風險等不同內容，建立我國智慧醫療成本-效益的評價流程及評估具體指標。
4.4 探索智慧醫療發展的成本支撐邏輯規律，建立供給引導需求的服務發現機制
智慧醫療產業投資較一般投資具有較大風險：一是存在多種供給替代方案，二是由于數字鴻溝（年齡、性別、學歷等差別）造成的需求方對互聯網產品消費的差別[28]。探索智慧醫療生存發展及創新價值的成本支撐邏輯成為當務之急。智慧醫療產業成本消耗與價值創造均是圍繞數據產生、收集、整理和分析的變化而變化，以數據為對象探索智慧醫療發展價值與成本消耗關聯是探究智慧醫療發展的成本支撐邏輯規律的可行路徑；引入時間驅動的作業成本法來了解數據流動不同階段的真實成本，并以此為基準制定詳細的服務項目收費標準、政府補償機制及醫師支付標準。對于智慧醫療發展核心利益和主體需求發現機制缺失的困境，在需求端不確定的環境下，建立供給引導需求的服務發現機制是我國智慧醫療產業發展的必備條件。必須注意的是，智慧醫療發現機制所創造的增值醫療服務可能導致衛生總費用快速增加，或將導致醫保基金穿底風險大增。
4.5 建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制
智慧醫療發展與支付制度變革互為相關關系而非因果關系。因此，建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制關鍵在于智慧醫療和支付制度的協同發展，即支付制度如何促進智慧醫療發展和智慧醫療如何為支付制度變革提供數據支撐。智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制建設應重點關注以下方面：一是將部分智慧醫療服務項目納入醫保目錄，并且同傳統問診服務設置不同報銷比例，誘導居民主動使用智慧醫療服務；二是支付方式由按項目付費向總額預付下的按人頭付費、按病種付費、按 DRG 付費、按績效付費等復合支付方式轉變，誘導機構通過智慧醫療發展產生較大醫保基金結余；且在年末彈性結算績效考核指標中增列與智慧醫療利用有關的指標，從而鼓勵醫療機構在提升照護質量、病人安全、效率的目標下，逐步應用智慧醫療；三是配合價值醫療導向的按人頭付費機制，透過制度鼓勵醫療機構將智慧醫療的應用從機構延伸到居民家中，例如讓居民定期上傳體重、血糖、血壓健康相關監測數值；四是完善商業醫療保險和醫療責任險對智慧醫療發展的支撐路徑；五是智慧醫療發展對支付方式的創新效應（比如床旁結算、在線支付、移動支付等）、監管智能化、疾病風險預測以及不同經濟承受能力人群設計不同支付模型等。
中國醫療衛生體系面臨誘導服務供方抬高成本和對服務質量關注不足的雙重挑戰，需要避免走向高成本、低價值陷阱，必須將逐利的、以醫院為中心的碎片化醫療服務體系轉變為整合的、以基本醫療保健為核心的服務體系，以更高的經濟效率和服務質量應對患者需求和疾病譜改變[1, 2]。智慧醫療（e-health）能夠打破傳統醫療模式的地理限制及時間框架，被視為實現上述目標的戰略型工具。在國家政策、信息技術和資金的三元驅動下，我國智慧醫療發展成效顯著，但體制機制不健全、需求側內生動力缺乏、商業模式缺乏成本支撐等諸多內外部因素仍阻滯著智慧醫療生態構建。隨著支付制度變革、價值醫療導入，這些阻滯效應將進一步放大[3]，因此有必要系統考察當前影響我國智慧醫療發展的內、外部因素，掌握其規律并精準施策，更好地解決我國智慧醫療發展面臨的核心問題。國際智慧醫療建設經驗能為解決我國智慧醫療發展面臨的核心問題提供重要借鑒。本文在系統闡述世界衛生組織（WHO）智慧醫療框架基礎上，重點概述英國、美國、澳大利亞、加拿大等國家智慧醫療發展的特點和經驗，以期為我國智慧醫療發展提供政策建議。
1 世界衛生組織智慧醫療框架概述
1.1 智慧醫療發展戰略工具的框架及方法
2005 年 5 月，WHO 于日內瓦通過智慧醫療決議草案，要求各會員國建立智慧醫療的發展計劃及執行重點，并開發了一套國家智慧醫療發展戰略工具（national e-health strategy toolkit，NEHST）[4]。該工具將智慧醫療發展戰略分解成愿景、行動計劃、監測與評價框架三個部分，各部分的具體框架和制定方法相似。就框架而言，愿景包括戰略背景、預期結果和改革基礎等 3 個維度 14 個具體內容；行動計劃包括行動路線、資源和戰略階段 3 個維度 10 個具體內容；監測與評價包括指標、措施和管理 3 個維度 8 個具體內容。就制定方法而言，愿景包括 9 個具體步驟、7 個行動計劃和3 個監測與評價（表 1）。
表1
國家智慧醫療發展戰略工具（NEHST）的框架及方法概述*
1.2 智慧醫療發展環境概述
WHO 提出 NEHST 的出發點是[4]：國家的智慧醫療戰略應以國家衛生優先事項、現有的和潛在的資源、當前的智慧醫療環境為基礎形成。國家當前的智慧醫療環境可從兩個維度來測量：信息通信技術環境（ICT）和促進智慧醫療發展的有利環境。ICT 環境代表該國家 ICT 市場、計算和網絡基礎設施的整體滲透情況。促進智慧醫療發展的有利環境對于衛生部門擴大和維持采納 ICT 至關重要，具體包括治理、政策、立法、標準和人力資源等方面。以 ICT 環境為縱軸、促進智慧醫療發展的有利環境為橫軸，兩者交叉可產生三種不同的發展階段：第一階段為試驗和早期采用階段，該階段 ICT、促進智慧醫療發展的有利環境均處于早期階段；第二階段為發展和建設階段，該階段 ICT 環境增長速度快于促進智慧醫療發展的有利環境；第三階段為擴大規模和主流化階段，在該階段，促進智慧醫療發展的有利環境趨于成熟，能夠支持更廣泛地采用 ICT。
1.3 智慧醫療醫療數據生態系統框架概述[5 ]
醫療數據的獲取和分析是智慧醫療發展的基礎，伴隨著技術、分析方法和政策環境的變化，醫療數據獲取和分析技術發展也隨之而來，從而實現智慧醫療在健康產業層面更大潛力。在全球范圍內，國家內部和國家之間醫療數據生態系統的演變為醫療衛生的創新實踐、研究和探索提供了新的機會。因此，如何構建醫療數據生態系統對智慧醫療的發展至關重要。2016 年，WHO 建議從數據來源、技術能力、利益相關者 3 個維度來構建醫療數據生態系統（圖 1）。
圖1
智慧醫療醫療數據生態系統框架
2 發達國家智慧醫療發展經驗概述
2.1 基本發展概況
2.1.1 開始時間
發達國家開展智慧醫療時間較早，英國和加拿大于 2000 年開始推動，英國的智慧醫療是作為國家信息技術方案（national programme for information technology，NPIT）的一部分實施，而加拿大是以推動電子健康紀錄信息系統的發展與應用為目標。澳大利亞于 2002 年開始推出 Health Connect 計劃來建立全國性的電子健康紀錄系統（electronic health record，EHR）。美國于 2004 年開始推動智慧醫療，將廣泛使用電子健康紀錄作為目標。
2.1.2 負責機構及籌資
在專門負責機構上，除加拿大政府出資單獨設立非營利性的社會組織 Health Infoway 外，其余國家均由專門政府機構負責。英國在 2018 年前，由英格蘭所屬的 NHS England 專門負責智慧醫療的發展；2019 年，新成立了專門負責智慧醫療發展的政府機構 NHSX—由衛生和社會福利部、NHS England 和 NHS Improvement 三方組成。美國于 2009 年成立了隸屬于美國衛生和人類服務部的國家醫療信息技術協調辦公室（office of the national coordinator for health information technology，ONC）來專門負責智慧醫療的發展，其主要職能是協調推動醫療信息技術的交互操作性和搭建提供技術基礎框架的平臺。澳大利亞智慧醫療 2015 年前由澳大利亞國家電子健康記錄管理局（national e-health transition authority，NEHTA）推動，2016 年后由新成立的澳大利亞數字衛生局（Australian digital health agency，ADHA）負責推動，且 ADHA 獨立于澳大利亞衛生部。在發展資金籌資上，澳大利亞完全由政府投資；英國和加拿大大約 75% 由政府投資，剩余的 25% 英國由政府與社會的 PPP 模式進行籌資；加拿大則由社會投資。在發展環境上，英國和美國處于發展和建設的階段，澳大利亞處于放大階段，加拿大處于主流化階段。
2.2 發展目標及發展規劃
各國家發展目標不盡相同，但都著眼于解決國家衛生體系中較為重大的現實問題。在發展目標下，各國都制定了不同發展規劃，其中以英格蘭、美國、澳大利亞最為典型。
2.2.1 英國
2008 年，英格蘭所屬的 NHS 制訂了第一版智慧醫療發展戰略（e-health strategy 2008-2011），該戰略的目標旨在改善病患的醫療照護質量，確保病患皆能獲得合理的醫療照護[6]；2014 年，制定了第二版智慧醫療發展戰略（e-health strategy 2014-2017），該戰略目標旨在實現 7 個具體目標，如強化醫療保健人員對于資料的使用性、獲得更有效進行溝通和提升質量的工具、致力于照護整合以及長期照護支持服務來提高服務質量和評估結果進行決策等[7]。
2.2.2 美國
2011 年，ONC 制定了 2011～2015 年聯邦醫療信息技術戰略計劃（federal health it strategic plan 2011-2015），其將“利用信息技術來增進民眾能力與改善群體健康的醫療體系作為智慧醫療發展”作為愿景，并提出具體的目標（5 個）、目的（15 個）、策略（52 個）[8]。2015 年，ONC 制定了 2015～2020 年聯邦醫療信息技術戰略計劃（federal health it strategic plan 2015-2020），其將“高質量醫療照護、低成本、群體健康、民眾參與”作為愿景，并提出具體的目標（4 個）、目的（13 個）、策略（81 個）[9]。ONC 希望最終可實現：增進以個人為中心、自我管理的健康；改造健康照護的提供與社區健康；促進研究、科學知識與研發；強化國家健康信息科技基礎建設。
2.2.3 澳大利亞
2008 年，澳大利亞衛生部長會議（Australian health ministers' conference）委托外部咨詢機構出版了國家智慧醫療策略報告，其將澳大利亞智慧醫療發展目標定為促進醫療照護服務的質量與效率[10]。該報告首次提出澳大利亞智慧醫療策略的工作流程，將電子化信息交換、提供醫療照護的工具、信息來源作為智慧醫療的主要解決方案；并提出澳大利亞智慧醫療實施藍圖，該藍圖分三個階段（3 年、6 年、10 年）來逐步推動智慧醫療建設。2018 年，澳大利亞 ADHA 發布澳大利亞國家數字健康戰略（Australia’s national digital health strategy），該戰略將“通過無縫、安全、可靠的數字醫療服務和數字醫療技術，為患者和醫療服務供給者提供一系列易于使用的創新工具，最終實現所有澳大利亞居民更好的健康”作為愿景，并提出 4 個具體的關鍵主題和 7 個戰略目標[11]。
2.3 監督與評價體系
各國均針對智慧醫療發展均設立了監督與評價體系，其中英國、加拿大和澳大利亞最為健全。
2.3.1 英國
2019 年 3 月，NHS England 發布了數字醫療技術的證據標準框架，該框架從有效性標準和經濟影響兩個維度進行評價[12]。有效性標準評價首先要對數字醫療技術（digital health technologies，DHTs）進行分類，英格蘭將數字醫療技術分成四個證據等級：證據等級 1 表示具有潛在系統效益、但無有直接用戶利益的 DHTs；證據等級 2 表示幫助用戶了解健康的生活和疾病，但不太可能有可測量的用戶結果的 DHTs；證據等級 3a 表示預防和管理疾病的 DHTs；證據等級 3b 表示具有可測量的用戶利益的 DHTs，包括用于治療和診斷的工具以及通過主動監測或計算影響臨床管理的工具。經濟影響評價由關鍵經濟信息、適當的經濟分析、經濟分析報告標準三部分組成，并遵循一定邏輯展開（圖 2）。
圖2
英國數字醫療技術經濟評價基本流程
2.3.2 加拿大
2006 年，加拿大 Health Infoway 發布了第一版智慧醫療效益評價指標技術報告（Canada Health Infoway benefits evaluation indicators version 1.0），經過 6 年的實踐，加拿大 Health Infoway 于 2012 年 4 月發布了第二版智慧醫療效益評價指標技術報告[13]。在第二版技術報告中，明確建立了智慧醫療效益評價框架（圖 3）。
圖3
加拿大智慧醫療效益評估框架
2.3.3 澳大利亞
2016 年 4 月，澳大利亞 NEHTA 發布了澳大利亞智慧醫療演變：成就、經驗和機會評估報告（evolution of e-health in Australia：achievements，lessons and opportunities），該報告從 8 個方面對智慧醫療發展的成效進行評估：① 醫療照護身分認證制度與服務的指標包括有多少機構注冊使用身份識別服務以及透過該服務進行的認證數據筆數；② 透過網絡身份認證進行聯機的服務次數；③ 每月下載澳大利亞醫療術語（Australian medicines terminology，AMT）文件的次數；④ 數字在線供應平臺：允許供貨商在符合電子交易的國際標準與澳大利亞國內規范下，于網絡上進行藥物、醫療器材等產品，并讓采購機構可在線瀏覽、分享各種產品召回的信息；⑤“我的健康紀錄”系統的基礎建設，指標注冊使用“我的健康紀錄”的人數及醫療機構家數；⑥“我的健康紀錄”文件上傳數量；⑦ 不同類型的臨床文件（出院病歷首頁、藥物處方數據、費用數據等）上傳的數量；⑧ 各種智慧醫療的獎勵參與計劃實施情形[14]。
2.4 專門法律體系
各國均針對智慧醫療發展設立了專門的法律，其中以英國和美國最為健全。
2.4.1 英國
《衛生和社會福利法》（health and social care act 2012）對衛生信息系統的信息標準及信息質量做出規定。《數據保護法》（data protection act 2017）對患者的醫療數據安全性做出規定。此外，《NHS 數字臨床安全條例》（NHS digital clinical safety regulations）、《醫療器械條例》（medical device regulations）、《數據驅動的保健和護理技術行為守則》（code of conduct for data-driven health and care technology）也構成了智慧醫療的法律體系。
2.4.2 美國
1996 年，《健康保險隱私和責任法案》（health insurance portability and accountability act，HIPAA）規定了適用于電子健康信息的傳輸與記錄的標準，并提出對醫療保健提供者、醫療保險提供者及個人身份進行唯一標識的規定。2009 年，《醫療信息技術促進經濟和臨床健康法案》（health information technology for economic and clinical health act，HITECH）在 HIPAA 法案基礎上，延伸了 HIPAA 保護醫療記錄和醫療信息被不同機構以電子方式使用方面的規定。2012 年，《美國 FDA 安全和創新法案》（food and drug administration safety and innovation act，FDASIA）將移動醫療的軟件系統作為醫療器材納入立法。2016 年，《21 世紀治療法案》（21st century cures act）授權 ONC 具體負責 5 個條款，具體為“4001：醫療 IT 的可用性，4002：認證條件，4003a：可信交換框架與共同協議，4003b：醫療衛生信息技術咨詢委員會，4004：確定不構成信息阻塞的合理和必要的活動”。另外，《醫療服務可及性與兒童健康保險項目再授權法案》（the Medicare access and chip reauthorization act of 2015，MACRA）、《平價醫療法案》（affordable care act，ACA）也構成了智慧醫療的法律體系（表 2）。
表2
發達國家智慧醫療體系
3 我國智慧醫療發展的困境
3.1 發展邏輯與路徑異化：面臨醫療體系內部利益重分配、外部與公衛體系碎片化雙重挑戰
智慧醫療發展的最大目標在于增加整個衛生體系的績效[15]。盡管 IBM 智慧醫療定義與 WHO 的定義存在一定差異，但兩者均強調以患者為中心整合醫療衛生服務體系，即以患者為中心的完整性、實時性電子化健康紀錄為介質實現疾病防治一體化。國外發達國家智慧醫療以個人數據為介質，以社區衛生信息系統為基礎，實現醫療數據的整合；我國與國外最大差異在于，我國智慧醫療發展路徑是以臨床信息化向區域信息化轉變，智慧醫療發展主體為公立醫院[16]。在這種邏輯與路徑下，我國智慧醫療發展面臨醫療體系內部利益重分配、外部與公衛體系碎片化的雙重挑戰。第一，醫療體系內部利益重分配。① 公立醫院與基層醫院地位的不對等性。該不對等性往往決定了我國智慧醫療發展的重點在公立醫院端，比如智慧醫院、物聯網醫院及其遠程醫療和移動醫療，而社區醫院的智慧醫療發展緩慢。而區域衛生信息平臺的重點是社區醫院。② 公立醫院與基層醫院預算體系的異質性問題。公立醫院預算體系為“自收自支、結余分成”體系，社區醫院為“收支兩條線”體系。③ 區域公立醫院內部也存在利益重分配問題，智慧醫療要求共享具有商業機密屬性的患者數據，而大型醫院（優勢醫院）內生動力不足。第二，面臨醫療體系與公衛體系碎片化挑戰。公衛體系（婦幼保健院、疾控中心、衛生監督所、健康教育所）的功能定位為疾病預防、預測與監控、健康促進等，是疾病防治的前段；以公立醫院為主體的醫療體系的功能定位為疾病治療，是疾病防治的末段。公立醫院為差額撥款單位；公衛機構為全額撥款單位。醫療體系與公衛體系功能定位和運行經費的雙重異質性，決定了公立醫院和公衛機構醫療行為的沖突：公立醫院需多收治患者才能維持正常運營，而公衛機構將人群健康作為第一目標。如何整合醫療體系與公共衛生體系，實現目標利益一體化，是目前面臨的最大挑戰。
3.2 智慧醫療發展面臨治理主體責任不清與政策規制非靶向的雙重困境
智慧醫療發展過程中，伴隨多種技術應用，會自發創造除多種新的服務形態和業態。此時，健全的政策環境成為決定智慧醫療發展的關鍵因素[17]。WHO 提出的智慧醫療發展的政策環境包括領導和治理、戰略和投資、信息通信技術服務和應用程序、基礎設施、標準性和互通性、立法與政策等 6 個要件。在 WHO 政策環境框架下，智慧醫療治理主體責任不清與政策規制非靶向性的雙重困境是我國智慧醫療發展亟待突破的關鍵問題。第一，智慧醫療發展主體治理責任不清。智慧醫療發展涉及政府多部門，各部門對智慧醫療發展的技術標準、審核標準、準入標準等規范不盡相同，且各部門監管職能存在交叉與斷層。智慧醫療發展治理主體責任不清會進一步導致缺乏全國性統一標準及戰略發展規劃，導致信息系統接口不統一，各地區行業規范和各類準入標準不盡相同，從而使臨床醫療數據可得性和可用性均存在諸多問題。國外智慧醫療發達國家在智慧醫療的治理上，多數國家以政府單獨成立專門主管部門推動智慧醫療發展，并制定明確的政策文件，詳細說明推動智慧醫療的愿景、目標、策略與行動方案。第二，智慧醫療發展政策規制存在非靶向困境。首先，法律政策體系滯后于行業發展的現實需要。除國內大部分文獻提到的信息安全和隱私保護外，醫師執業地點、醫師執業形態、醫療責任劃分、價格制定、智慧醫療相關的軟件設備是否納入醫療器材等規定是未來推動智慧醫療發展必須進行調整的政策。其次，政策法規之間兼容性、聯動性有待提升。重點表現在互聯網醫療制度與現有醫療管理制度兼容性不足，及智慧醫療下屬的遠程醫療、互聯網醫院、智慧醫院、互聯網醫療等政策聯動性不足。三是宏觀政策與微觀政策之間銜接有待提高。重點表現為宏觀政策過于原則性，而部分微觀政策可操作性不強且缺乏具體的推進路徑。
3.3 未建立以發展目標為導向的監測與評價體系
目前，國家層面未就智慧醫療出臺具體的發展目標，而是將智慧醫療作為智慧城市和健康中國的一個部分進行論述。國內文獻中，常常將智慧醫療的發展目標與發展作用相混淆，比如將優化資源配置、創新服務模式、提高服務效率、降低服務成本等智慧醫療的作用作為智慧醫療的發展目標。發達國家在推動智慧醫療時，會將智慧醫療的科技如何有效解決現有醫療體系問題或即將遭遇的挑戰作為智慧醫療發展的目標，其目標可以多元，并在目標擬定后再擬定具體的發展目的和發展策略。缺乏具體的“發展目標—發展目的—推行策略”已成為制約我國智慧醫療有序發展的重要前置因素。在多元發展目標下，對目標推進和效果的監測與評價也是一個世界性難題。國外研究顯示，多數智慧醫療應用案例都缺少成效評估的資料，有關智慧醫療應用的效益與成本-效益的科學性、嚴謹的實證資料嚴重缺失；而智慧醫療成效評估的范圍與方式差異極大，導致也難以針對評估的方法學、評估工具、評估流程等進行國際化和系統性的評估。目前，需要建立專門負責智慧醫療影響的評估機構成為各國的共識[18, 19]。
3.4 智慧醫療發展的成本支撐邏輯不清，核心主體需求發現機制缺失
智慧醫療是產業嗎？若是，產業范疇如何界定，產業發展模式如何？從國際組織或各國實踐來看，現共識將智慧醫療作為大健康行業的子產業進行政策規劃，因此，WHO 于 2016 年提出以健康信息為基礎的智慧醫療產業體系。作為產業體系，我國智慧醫療發展面臨：① 發展的成本支撐邏輯不清，商業盈利模式缺失；② 發展的核心利益主體需求發現機制缺失，商業模式單一的兩大難題。第一，智慧醫療發展的成本支撐邏輯不清，商業盈利模式缺失。以我國最為典型的互聯網醫院行業為例，以微醫、平安好大夫為代表的互聯網醫院，其收入模式主要為處方外流、收取廣告費和增值服務等 3 種方式[20]，但上述三種收入方式難以補償互聯網醫院的運營成本。區域衛生信息平臺也存在政府、醫療機構、衛生機構之間的利益機制不清晰等問題[21, 22]。產品同質性強、生命周期短、剛性需求不強、不易營銷、不易建立規模經濟、商業模式分散成為我國智慧醫療產業發展重要制約因素。第二，智慧醫療發展的核心利益主體需求發現機制缺失，商業模式單一。作為智慧醫療產業的核心資產，健康信息的獲取、加工及分析是智慧醫療發展的基礎。在健康信息的前端，為企業信息設備市場，包括醫院設備市場、穿戴設備市場、診所型設備市場和居家型聯網設備市場等；在健康信息的后端，為健康服務或產品的提供。一是以患者為中心弱化了智慧醫療的功能定位，醫師和患者作為智慧醫療發展的核心利益主體，應同等重要，而不僅將智慧醫療作為醫師臨床實踐的輔助工具。二是如何建立基于醫療大數據的供需方服務機制。我國當前對于醫療大數據的研究尚處于起步階段，醫療大數據在患者端應用范圍、質量和效率均存在一定問題。客觀上，患者個體需求難以定量測評、患者數字鴻溝加劇了醫療大數據患者端應用的困難。
3.5 未建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制
醫療行業以質量、效果與價值為宗旨，醫療行業利益相關方紛紛尋求具有成本-效益的創新方式以期在醫院內外提供以患者為中心、由技術驅動的智慧醫療服務。國際經驗顯示，智慧醫療發展將會重構醫療路徑和醫療業態，促進醫療服務模式的轉型升級，即從傳統醫療向價值醫療變革。價值醫療在堅持 3 個基本原則（患者創造價值、綜合醫療狀況和醫療全流程的醫療實踐、測量醫療效果和費用）的基礎上，以信息化、標桿分析、支付制度、組織為驅動因素，實現以人為本的一體化服務模式[23]。在中國醫療體系碎片化和價格價值扭曲化的背景下，智慧醫療建設和支付制度變革是實現價值醫療的核心路徑；但智慧醫療建設和支付制度變革缺乏聯動機制是亟待破解的難題。第一，支付制度影響智慧醫療發展的研究有待深化。當前國內研究關注智慧醫療的院間結算、報銷比例缺乏標準和規范及遠程醫療定價問題[24, 25]，較少探究支付制度如何影響智慧醫療發展的深層機理。在目前按項目付費為主的背景下，過診過治、藥價虛高，難以提供智慧醫療廣泛應用的環境，也難以創造智慧醫療發展內生補償機制。支付制度從按項目付費轉向更大的支付單位（比如，按人頭付費、按質量付費、按 DRG 付費和按績效付費）所產生的結余是智慧醫療發展的主要內生補償來源。第二，智慧醫療如何影響支付制度變革的路徑不明。當前研究更多集中在支付制度對智慧醫療發展的禁錮上，忽視了智慧醫療發展也會影響支付制度的發展。如智慧醫療發展如何促進支付制度朝向質量安全與成本消耗一體化轉變。
4 政策啟示
4.1 建立內涵價值醫療的整合型醫療服務體系
開展服務整合成為矯正醫療系統服務碎片化的最佳演進策略[26]，價值醫療也契合了以人為本的一體化服務模式的重要內涵。面對智慧醫療發展邏輯與路徑異化的雙重挑戰，建立內涵價值醫療的整合型醫療服務體系是可能的有效方法。在價值醫療模式下，應重點關注和建立公立醫院和基層醫院醫務人員人力技術價值評估體系，實現公立醫院內部及外部與基層醫院利益重分配的自動糾錯功能。在整合型醫療服務體系下，應重點關注“智慧健康—智慧醫療—智慧照護”一體的智慧醫療數字轉型的應用方向，實現醫療體系和公衛體系功能定位和利益目標的有效整合。
4.2 明確治理主體責任，引入監理沙盒機制建立逐步放寬、漸進厘清的法律體系
明確治理主體責任是智慧醫療健康發展的前置條件[27]。國外經驗顯示，智慧醫療治理主體有兩條路徑：一是衛生部門作為牽頭單位，其他部門協助，比如美國、日本和早期的英國；二是單獨成立部門專門負責智慧醫療的發展，比如加拿大和澳大利亞。在我國醫療體系背景下，建議以國家衛健委為牽頭部門，成立跨部門的智慧醫療推動平臺與協調機制；或在國家衛健委下設單獨的機構負責推動智慧醫療發展。
智慧醫療發展政策規制非靶向性困境，是國際社會面臨的普遍難題。建議參照新加坡、韓國和美國經驗，引入金融創新領域的沙盒（Sandbox）機制，建立逐步放寬、漸進厘清的法律體系。
4.3 建立以發展目標為導向的監測與評價體系
智慧醫療發展的目標是是我國智慧醫療發展需要首先回答的問題。我國智慧醫療發展形態多元化（比如，包含遠程醫療、移動醫療、互聯網醫療、智慧醫院、區域衛生信息系統等子形態），每個形態的發展目標的集合將是我國智慧醫療發展的目標。國家衛健委應通過跨部門機制共同提出我國未來推動智慧醫療的愿景和具體目標。在智慧醫療具體目標擬定完成后，以智慧醫療具體目標為導向，建立我國智慧醫療發展的監查與評價機制。健全的醫療系統離不開智慧醫療的具體實踐，亟待更科學合理的制度建設和基于真實世界數據的評估指標，以提高智慧醫療發展成效評估的準確性。本文比較了英國和加拿大智慧醫療具體評價框架，認為我國智慧醫療監測與評價機制可從服務設計、使用行為、社會影響等三個維度展開，圍繞智慧醫療應用的質量、安全、效益、效果、成本、風險等不同內容，建立我國智慧醫療成本-效益的評價流程及評估具體指標。
4.4 探索智慧醫療發展的成本支撐邏輯規律，建立供給引導需求的服務發現機制
智慧醫療產業投資較一般投資具有較大風險：一是存在多種供給替代方案，二是由于數字鴻溝（年齡、性別、學歷等差別）造成的需求方對互聯網產品消費的差別[28]。探索智慧醫療生存發展及創新價值的成本支撐邏輯成為當務之急。智慧醫療產業成本消耗與價值創造均是圍繞數據產生、收集、整理和分析的變化而變化，以數據為對象探索智慧醫療發展價值與成本消耗關聯是探究智慧醫療發展的成本支撐邏輯規律的可行路徑；引入時間驅動的作業成本法來了解數據流動不同階段的真實成本，并以此為基準制定詳細的服務項目收費標準、政府補償機制及醫師支付標準。對于智慧醫療發展核心利益和主體需求發現機制缺失的困境，在需求端不確定的環境下，建立供給引導需求的服務發現機制是我國智慧醫療產業發展的必備條件。必須注意的是，智慧醫療發現機制所創造的增值醫療服務可能導致衛生總費用快速增加，或將導致醫保基金穿底風險大增。
4.5 建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制
智慧醫療發展與支付制度變革互為相關關系而非因果關系。因此，建立智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制關鍵在于智慧醫療和支付制度的協同發展，即支付制度如何促進智慧醫療發展和智慧醫療如何為支付制度變革提供數據支撐。智慧醫療發展與支付制度變革的聯動機制建設應重點關注以下方面：一是將部分智慧醫療服務項目納入醫保目錄，并且同傳統問診服務設置不同報銷比例，誘導居民主動使用智慧醫療服務；二是支付方式由按項目付費向總額預付下的按人頭付費、按病種付費、按 DRG 付費、按績效付費等復合支付方式轉變，誘導機構通過智慧醫療發展產生較大醫保基金結余；且在年末彈性結算績效考核指標中增列與智慧醫療利用有關的指標，從而鼓勵醫療機構在提升照護質量、病人安全、效率的目標下，逐步應用智慧醫療；三是配合價值醫療導向的按人頭付費機制，透過制度鼓勵醫療機構將智慧醫療的應用從機構延伸到居民家中，例如讓居民定期上傳體重、血糖、血壓健康相關監測數值；四是完善商業醫療保險和醫療責任險對智慧醫療發展的支撐路徑；五是智慧醫療發展對支付方式的創新效應（比如床旁結算、在線支付、移動支付等）、監管智能化、疾病風險預測以及不同經濟承受能力人群設計不同支付模型等。
