近年中國醫患關系日趨惡化，影響患者和醫生安全及社會穩定。醫患關系是跨學科、多因素綜合作用的復雜問題，目前已有大量研究提供了不同視角的改進建議。本研究嘗試借鑒循證醫學“科學處理海量信息，生產、合成復雜問題綜合干預證據”的科學內涵，探索性研究中國醫患關系的特征。我們通過系統檢索、分類篩選、質量評價，提供有關研究趨勢、關注主題、領域和研究方法的證據；通過剖析、歸因和可視化展示各因素間的相互作用與關系，為干預和改善醫患關系提供具有證據支持的框架體系；發現現有研究的空白、缺陷或不足，推動和轉化與醫患關系相關的進一步研究。我們將不斷開展后續研究，嘗試建立定性研究質量評價體系，以期借鑒循證方法學為復雜的人文社科研究提供“去碎片化”的結構性、全景式循證評價。通過分類分級和層級歸因的循證研究來提供社會治理框架。跨學科研究面臨的挑戰呼喚更寬容的心態與更多相關方法學的綜合應用。
引用本文： 李琰, 喻佳潔, 李幼平. 循證科學的實踐：中國醫患關系的探索性研究. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(11): 1362-1366. doi: 10.7507/1672-2531.201902001 復制
人際關系是社會科學的研究對象，研究和反映人與人之間通過交往與相互作用而形成的心理關系，個人或群體滿足其社會需要的心理狀態[1]。醫患關系是重要的人際關系之一，它始于患方的求醫行為，在特定醫療情境下圍繞治愈疾病、解除痛苦和促進健康的目的建立并延續。醫患關系是醫療活動的基本紐帶，是醫學關系的核心，體現了醫療實踐主體的醫學觀、價值觀，反映了醫療實踐活動的社會文化背景。
1 中國醫患關系現狀和研究必要性
醫患關系是實現醫學目的、性命攸關的人際關系，與患者健康福祉的實現程度高度正相關。能否以信任為基礎，在醫患間建立起治療疾病、促進健康的同盟，很大程度上決定著疾病的療效和轉歸。
近 20 年，中國醫患矛盾呈現數量快速增長、規模急劇擴大、烈度不斷增強、社會輿論影響大等特征，不僅危害患者安全、損耗治療效果、危及全社會健康福祉，且成為誘發社會不滿情緒的不穩定因素。2002～2009 年，全國醫療事故案件受理與結案的年平均增長率分別為 7% 和 9%[2]。醫患沖突規模不斷升級，不僅卷入了患者個人、家庭成員、家族、老鄉，甚至發展到社會惡勢力形成職業性“醫鬧”[3]。2015 年，中國醫師協會綜合分析其 2009 年、2011 年和 2014 年 3 次醫師執業狀況調研結果，發表的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示[4]：醫師對執業環境的滿意率極低且差評比例居高不下；醫師工作壓力巨大，與醫患關系相關的 2 項壓力來源“醫療糾紛多”和“傷醫事件頻發”分別占比 71.76% 和 69.60%。當前中國醫患關系的緊張沖突已由一般“社會問題”演變為嚴峻的“政治性問題”，關系到國家的責任承擔和形象塑造，廣大國民的歸屬感、認同感和民族自豪感，所有國民身心健康和社會安全感[5]。
2016 年 10 月，中共中央、國務院聯合印發《“健康中國 2030”規劃綱要》[6]，明確提出了“推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現社會主義現代化的重要基礎，是全面提升中華民族健康素質、實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略，是積極參與全球健康治理、履行 2030 年可持續發展議程國際承諾的重大舉措”。“健康中國 2030”的目標迫切要求全面改善醫患關系，重塑良好的醫療執業環境。而如何厘清中國醫患關系的重要內容及影響因素，找準工作切入點是改善中國醫患關系的首要工作之一。
2 中國醫患關系的循證研究實踐
2.1 科學處理海量信息，認識并分解復雜社會問題
醫患關系既承載醫學的職業宗旨，又投射出整個時代錯綜復雜的人與人、人與技術、人與市場、人與社會管理間的關系[7]。當代醫患關系激發起全球范圍的研究，其研究視角跨越哲學、倫理學、社會學、管理學、經濟學、心理學、政治學、教育學、歷史學、人類學、法學、行為科學等，促使我們借鑒循證醫學“科學快速處理海量信息，生產、合成復雜問題綜合干預證據”的核心思路，嘗試厘清復雜問題中的重要內容。
我們以“醫患關系 OR 醫患矛盾 OR 醫患糾紛 OR 醫療糾紛”為檢索式，于 2014 年 7 月 28 日和 8 月 7 日檢索 CNKI 和 WanFang Data 數據庫，并于 2016 年 6 月 1 日補檢，篩重后獲得中文文獻 90 399 篇。以“doctor patient relationship、China、physician patient relationship”為關鍵詞，于 2015 年 10 月 19 日和 10 月 29 日分別檢索 Google 學術和 PubMed 數據庫，篩重后獲英文文獻 52 篇。
對納入文獻根據研究主題、方法、領域等進行分類分級：第一層次分為宏觀、中觀和微觀 3 個層面。該分類方法首先用于經濟學，其后逐漸被借用、引進到經濟倫理學和中國制度體系研究。本研究中我們重新定義“宏觀”、“中觀”和“微觀”。第二層次是概括性分類 3 個層面下的主題，“宏觀”和“中觀”層面包括 5 個一級分類，“微觀”層面包括 4 個一級分類（表 1）。在每個一級分類下再根據主題進行分類分級，最終分為 4 個級別。
表1
不同層面的不同類型研究內容[8]
通過上述主題梳理、分類分級的研究步驟，我們為解決醫患關系這個復雜問題找到突破口：① 通過分析文獻的時間線索發現研究趨勢；② 通過研究主題、研究方法、研究領域等的分類、分級對當前中國醫患關系研究的關注因素、方法運用和關注領域歸類；③ 通過文獻篩選、證據分類為下一步將復雜社會問題轉化為可供研究的具體問題提供思路并提供相應類別的證據，一定程度上避免因學科分割所形成的“瞎子摸象”式各自為陣。
2.2 剖析、歸因和可視化各因素間相互作用與關系，為干預和改善醫患關系提供證據
完成對主題分類分級后，我們歸類了影響中國醫患關系的各層次、各級別因素，發現了中國醫患關系的一般性特征，進一步剖析、歸因中國醫患關系不同層級的重要問題，探索其相互作用和影響。
如圖 1 所示：溝通和信任是醫患關系的基礎，但受到宏觀、中觀和微觀因素共同影響。
圖1
中國當代醫患關系各因素關系圖[8]
微觀層面：① 醫方陣營因專業劃分而日益龐大，包括了醫師、護師、藥師、檢驗和醫技人員及醫療機構管理者；② 患方群體包含患者、患者家屬和患者單位，多環節和多級人員參與是醫患溝通不暢，醫患信任難以建立的重要原因之一；③ 醫學的市場化、機構化，分工細致化和醫學科研的發展，導致醫患溝通和信任存在隔閡和障礙，如醫患中間群體如藥物提供者、醫療器械提供者、醫療機構的投資者、醫療費用的第三方付費機構等，每個群體對醫療科研和教育等認知層次不同，使本已困難重重的醫患信任關系更加割裂。
中觀層面：① 影響醫方的中觀因素包括：衛生服務體系的可及性、合理性；衛生行政管理措施和程序的公平性、有效性；醫務人力資源的專業教育、梯隊建設，醫療行業自律體系的搭建和效能等等；直接影響一線醫務工作者的滿意度、效能和職業操守；② 影響患方的中觀因素包括：患者群體的醫療意識、權利意識、心理需求特點、對醫療服務的可及性和可負擔性，投訴和糾紛解決渠道的便利、流暢和有效程度；③ 中觀因素稍有偏差，會誘發醫務人員行為不規范，患者充滿懷疑、抱怨并不遵從醫囑，導致醫方無法提供有效的醫療服務，患者安全無法保障，醫患雙方喪失信任度，醫療活動滿意度下降。
宏觀層面：宏觀因素對中觀因素具有決定性影響，包括：① 國家對衛生服務的基本定位，它直接影響醫療衛生體系設立和衛生行政管理體系，也事關患者獲得醫療體系幫助的可及性和可負擔性；② 教育體制設計，既涉及醫學教育是否能為醫療服務輸送合格、足量的人力資源，又事關全社會醫學科普教育和病人行為教育；③ 法律體系的構建，既應包括公民健康權保障和患者權利保護，還應包括公平、高效的醫療責任認定和醫患糾紛解決機制設計。
影響醫患關系的 3 個維度及其諸因素間的相互關系都發生于中國特定時期的傳統文化、倫理、政治、經濟和市場共同構建的大背景下。該背景決定了同一時期患方、醫方、公眾及政府對待人、生命和疾病的態度；醫學技術的發展、應用和被社會理解的水平；影響到國家對醫療的定位、醫療資源的配置及國家保障制度的建立；最終投射到具體臨床決策，并反映到醫患關系上。
綜合分析這三個層面及其諸因素的相關性和因果關系：① 起決定性作用的是宏觀因素，它影響中觀層面的基本框架，且最終轉化到微觀的溝通細節和信任建立；② 從包含環境因素的整體層面上看，改善醫患關系必須全面重塑整個社會文化、生命倫理和管理理念。
2.3 發現現有研究的空白、缺陷或不足，推動和轉化與醫患關系相關的進一步研究
傳統循證醫學實踐的第一步是將臨床問題按照 PICOS 原則轉化為可回答的研究問題，在此基礎上開展原始研究和二次研究，為解決問題提供高質量證據[11]。醫患關系研究因更多涉及倫理、社會、管理等問題，很難套用循證醫學構建問題的方式轉化。因此我們探索在主題分類的基礎上，用定性的方式將復雜社會問題分解為具體研究問題（表 2）。
表2
針對不同類型研究構建問題的模型比較
在文獻研究主題整理、分類分級、剖析歸因的基礎上，結合我們現有人員與專業方向分布，確定下一步深度研究的問題包括但不限于下列問題：① 中國醫患關系歷史沿革的比較研究；② 國外醫患關系研究與中國醫患關系研究的比較研究；③ 影響中國醫患關系各要素法律規范的循證研究；④ 國外醫患關系立法與中國相關立法的比較研究；⑤ 中國當代醫改各階段與醫患關系變化的循證研究；⑥ 醫療公共場所暴力及其治理措施的循證研究；⑦ 隨機對照試驗（RCT）在醫患關系研究中的應用效果與評價；⑧ 醫患關系等定性研究的質量評價體系研究。
2.4 后續嘗試與挑戰—定性研究的質量評價體系研究
循證醫學與其他方法的重要差異之一在于采用國際公認的標準和規范，系統全面檢索，找出此前所有相關研究；嚴格評價納入研究質量；運用高質量證據為研究問題提供當前可得最佳證據和建議。醫患關系研究需要全面衡量研究設計的嚴謹性和客觀性、研究方法的匹配性和適用性、研究操作的可行性和質量控制，才可能生產出科學、真實、合理、有說服力的研究證據。
目前國際上推薦評價定性研究偏倚風險的工具主要有 CASP（Critical Appraisal Skills Program）、JBI（Joanna Briggs Institute）、ETQS（Evaluation Tools for Qualitative Study）等[12]。我們發現此類工具不適宜解決諸如醫患關系研究這樣的人文社會科學類研究，故嘗試建立一個具有特異性且可操作的質量評價工具。
我們設計了一個具有 4 個一級指標、9 個二級指標和若干三級指標的評價工具，遴選了國內具有較適合專業、職稱、工齡、研究背景的 17 名專家采用德爾菲法預評估。第一輪調查結果發現很多實質性分歧尚無法調和，故中止了第二輪問卷調查。分歧主要體現在：① 學科分類體系尚未達成共識，研究方法分類標準、評價指標基本概念缺乏背景信息；② 跨學科研究的學科特性、方法學特征、驗收指標和轉化現狀缺乏共識，無法提出具有針對性和建設性的專家意見。
這提示我們：① 現有定性研究偏倚風險或質量評價工具無法針對醫患關系進行特異性評價，在缺少有資歷的方法學專家參與下建立專門針對醫患關系研究的質量評價工具難度較大；② 循證醫學在跨學科應用的道路上還需更多的方法學和實踐的探索和努力。
3 醫患關系循證探索的思考
3.1 通過“去碎片化”的循證研究為復雜社會問題提供結構性、全景式視角
“碎片化”是當代實證研究的一個重要趨勢，表現為不同研究關注不同變量間關系，但只滿足于尋找特定變量之間的關系而不追求系統化的整合分析，無法實現對現實社會全面深刻認識[13]。
本研究通過探索運用循證方法學，為當前醫患關系這個龐大的跨學科主體提供系統化分析模板與證據，包括 3 大層面、下轄 4 個級別、近 100 個各級指標分類，為深刻認識和分析中國醫患關系提供了首個結構性、全景式的循證研究框架。
3.2 通過分類分級和層級歸因的循證研究，提供社會治理框架
本研究目的是通過系統化過去和現在的最佳實踐知識，創造基于不斷涌現的新情境的新知識來塑造未來。本研究嘗試通過已發表文獻的循證研究發現影響中國醫患關系的諸多因素，并分類分級、按層級進行歸因分析研究后，揭示出在當前改善中國醫患關系的路徑中，國家和社會總體環境之間的良性互動、相互增權和協同發展，形成從政策定位、教育革新、法治規范的國家管理主導與執政理念、文化改良、倫理跟進的社會自主治理的建設性新格局[14]，或可成為改善中國當前醫患關系困局的一劑治本良藥。
3.3 跨學科研究面臨的挑戰呼喚更寬容的心態與更多方法學綜合應用
醫患關系研究是涉及多元化學科的領域，非一種單一方法和答案可以解答所有問題。需要使用多元路徑和方法學來挖掘必要的信息，以期深刻全面理解現實問題，并應對不斷出現的復雜挑戰。在直面挑戰、解決問題的探索中，不斷總結、提煉，以盡可能為改善當前醫患關系提供及時、有效的思路和方法。我們認為，任何一種既定學科現有的研究范圍、研究方法均難為復雜社會問題提供有效的解決路徑。
我們需要明確以醫患關系為代表的復雜社會問題，具有政策轉化和行動導向的屬性，需要每個相關個體和組織發揮自身作用，實現協同性和一致性才能達成治理目標的應用性領域。不同學科的“循序混合”可能是首選策略：將每一種方法盡其所能，從其他學科和方法學中學習、適應，并做好再次超越舊的思維方式和操作方式，打破原有學科界限的準備[15]。目前循證科學方法學在醫患關系研究中的應用僅僅是一個開端。
人際關系是社會科學的研究對象，研究和反映人與人之間通過交往與相互作用而形成的心理關系，個人或群體滿足其社會需要的心理狀態[1]。醫患關系是重要的人際關系之一，它始于患方的求醫行為，在特定醫療情境下圍繞治愈疾病、解除痛苦和促進健康的目的建立并延續。醫患關系是醫療活動的基本紐帶，是醫學關系的核心，體現了醫療實踐主體的醫學觀、價值觀，反映了醫療實踐活動的社會文化背景。
1 中國醫患關系現狀和研究必要性
醫患關系是實現醫學目的、性命攸關的人際關系，與患者健康福祉的實現程度高度正相關。能否以信任為基礎，在醫患間建立起治療疾病、促進健康的同盟，很大程度上決定著疾病的療效和轉歸。
近 20 年，中國醫患矛盾呈現數量快速增長、規模急劇擴大、烈度不斷增強、社會輿論影響大等特征，不僅危害患者安全、損耗治療效果、危及全社會健康福祉，且成為誘發社會不滿情緒的不穩定因素。2002～2009 年，全國醫療事故案件受理與結案的年平均增長率分別為 7% 和 9%[2]。醫患沖突規模不斷升級，不僅卷入了患者個人、家庭成員、家族、老鄉，甚至發展到社會惡勢力形成職業性“醫鬧”[3]。2015 年，中國醫師協會綜合分析其 2009 年、2011 年和 2014 年 3 次醫師執業狀況調研結果，發表的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示[4]：醫師對執業環境的滿意率極低且差評比例居高不下；醫師工作壓力巨大，與醫患關系相關的 2 項壓力來源“醫療糾紛多”和“傷醫事件頻發”分別占比 71.76% 和 69.60%。當前中國醫患關系的緊張沖突已由一般“社會問題”演變為嚴峻的“政治性問題”，關系到國家的責任承擔和形象塑造，廣大國民的歸屬感、認同感和民族自豪感，所有國民身心健康和社會安全感[5]。
2016 年 10 月，中共中央、國務院聯合印發《“健康中國 2030”規劃綱要》[6]，明確提出了“推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現社會主義現代化的重要基礎，是全面提升中華民族健康素質、實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略，是積極參與全球健康治理、履行 2030 年可持續發展議程國際承諾的重大舉措”。“健康中國 2030”的目標迫切要求全面改善醫患關系，重塑良好的醫療執業環境。而如何厘清中國醫患關系的重要內容及影響因素，找準工作切入點是改善中國醫患關系的首要工作之一。
2 中國醫患關系的循證研究實踐
2.1 科學處理海量信息，認識并分解復雜社會問題
醫患關系既承載醫學的職業宗旨，又投射出整個時代錯綜復雜的人與人、人與技術、人與市場、人與社會管理間的關系[7]。當代醫患關系激發起全球范圍的研究，其研究視角跨越哲學、倫理學、社會學、管理學、經濟學、心理學、政治學、教育學、歷史學、人類學、法學、行為科學等，促使我們借鑒循證醫學“科學快速處理海量信息，生產、合成復雜問題綜合干預證據”的核心思路，嘗試厘清復雜問題中的重要內容。
我們以“醫患關系 OR 醫患矛盾 OR 醫患糾紛 OR 醫療糾紛”為檢索式，于 2014 年 7 月 28 日和 8 月 7 日檢索 CNKI 和 WanFang Data 數據庫，并于 2016 年 6 月 1 日補檢，篩重后獲得中文文獻 90 399 篇。以“doctor patient relationship、China、physician patient relationship”為關鍵詞，于 2015 年 10 月 19 日和 10 月 29 日分別檢索 Google 學術和 PubMed 數據庫，篩重后獲英文文獻 52 篇。
對納入文獻根據研究主題、方法、領域等進行分類分級：第一層次分為宏觀、中觀和微觀 3 個層面。該分類方法首先用于經濟學，其后逐漸被借用、引進到經濟倫理學和中國制度體系研究。本研究中我們重新定義“宏觀”、“中觀”和“微觀”。第二層次是概括性分類 3 個層面下的主題，“宏觀”和“中觀”層面包括 5 個一級分類，“微觀”層面包括 4 個一級分類（表 1）。在每個一級分類下再根據主題進行分類分級，最終分為 4 個級別。
表1
不同層面的不同類型研究內容[8]
通過上述主題梳理、分類分級的研究步驟，我們為解決醫患關系這個復雜問題找到突破口：① 通過分析文獻的時間線索發現研究趨勢；② 通過研究主題、研究方法、研究領域等的分類、分級對當前中國醫患關系研究的關注因素、方法運用和關注領域歸類；③ 通過文獻篩選、證據分類為下一步將復雜社會問題轉化為可供研究的具體問題提供思路并提供相應類別的證據，一定程度上避免因學科分割所形成的“瞎子摸象”式各自為陣。
2.2 剖析、歸因和可視化各因素間相互作用與關系，為干預和改善醫患關系提供證據
完成對主題分類分級后，我們歸類了影響中國醫患關系的各層次、各級別因素，發現了中國醫患關系的一般性特征，進一步剖析、歸因中國醫患關系不同層級的重要問題，探索其相互作用和影響。
如圖 1 所示：溝通和信任是醫患關系的基礎，但受到宏觀、中觀和微觀因素共同影響。
圖1
中國當代醫患關系各因素關系圖[8]
微觀層面：① 醫方陣營因專業劃分而日益龐大，包括了醫師、護師、藥師、檢驗和醫技人員及醫療機構管理者；② 患方群體包含患者、患者家屬和患者單位，多環節和多級人員參與是醫患溝通不暢，醫患信任難以建立的重要原因之一；③ 醫學的市場化、機構化，分工細致化和醫學科研的發展，導致醫患溝通和信任存在隔閡和障礙，如醫患中間群體如藥物提供者、醫療器械提供者、醫療機構的投資者、醫療費用的第三方付費機構等，每個群體對醫療科研和教育等認知層次不同，使本已困難重重的醫患信任關系更加割裂。
中觀層面：① 影響醫方的中觀因素包括：衛生服務體系的可及性、合理性；衛生行政管理措施和程序的公平性、有效性；醫務人力資源的專業教育、梯隊建設，醫療行業自律體系的搭建和效能等等；直接影響一線醫務工作者的滿意度、效能和職業操守；② 影響患方的中觀因素包括：患者群體的醫療意識、權利意識、心理需求特點、對醫療服務的可及性和可負擔性，投訴和糾紛解決渠道的便利、流暢和有效程度；③ 中觀因素稍有偏差，會誘發醫務人員行為不規范，患者充滿懷疑、抱怨并不遵從醫囑，導致醫方無法提供有效的醫療服務，患者安全無法保障，醫患雙方喪失信任度，醫療活動滿意度下降。
宏觀層面：宏觀因素對中觀因素具有決定性影響，包括：① 國家對衛生服務的基本定位，它直接影響醫療衛生體系設立和衛生行政管理體系，也事關患者獲得醫療體系幫助的可及性和可負擔性；② 教育體制設計，既涉及醫學教育是否能為醫療服務輸送合格、足量的人力資源，又事關全社會醫學科普教育和病人行為教育；③ 法律體系的構建，既應包括公民健康權保障和患者權利保護，還應包括公平、高效的醫療責任認定和醫患糾紛解決機制設計。
影響醫患關系的 3 個維度及其諸因素間的相互關系都發生于中國特定時期的傳統文化、倫理、政治、經濟和市場共同構建的大背景下。該背景決定了同一時期患方、醫方、公眾及政府對待人、生命和疾病的態度；醫學技術的發展、應用和被社會理解的水平；影響到國家對醫療的定位、醫療資源的配置及國家保障制度的建立；最終投射到具體臨床決策，并反映到醫患關系上。
綜合分析這三個層面及其諸因素的相關性和因果關系：① 起決定性作用的是宏觀因素，它影響中觀層面的基本框架，且最終轉化到微觀的溝通細節和信任建立；② 從包含環境因素的整體層面上看，改善醫患關系必須全面重塑整個社會文化、生命倫理和管理理念。
2.3 發現現有研究的空白、缺陷或不足，推動和轉化與醫患關系相關的進一步研究
傳統循證醫學實踐的第一步是將臨床問題按照 PICOS 原則轉化為可回答的研究問題，在此基礎上開展原始研究和二次研究，為解決問題提供高質量證據[11]。醫患關系研究因更多涉及倫理、社會、管理等問題，很難套用循證醫學構建問題的方式轉化。因此我們探索在主題分類的基礎上，用定性的方式將復雜社會問題分解為具體研究問題（表 2）。
表2
針對不同類型研究構建問題的模型比較
在文獻研究主題整理、分類分級、剖析歸因的基礎上，結合我們現有人員與專業方向分布，確定下一步深度研究的問題包括但不限于下列問題：① 中國醫患關系歷史沿革的比較研究；② 國外醫患關系研究與中國醫患關系研究的比較研究；③ 影響中國醫患關系各要素法律規范的循證研究；④ 國外醫患關系立法與中國相關立法的比較研究；⑤ 中國當代醫改各階段與醫患關系變化的循證研究；⑥ 醫療公共場所暴力及其治理措施的循證研究；⑦ 隨機對照試驗（RCT）在醫患關系研究中的應用效果與評價；⑧ 醫患關系等定性研究的質量評價體系研究。
2.4 后續嘗試與挑戰—定性研究的質量評價體系研究
循證醫學與其他方法的重要差異之一在于采用國際公認的標準和規范，系統全面檢索，找出此前所有相關研究；嚴格評價納入研究質量；運用高質量證據為研究問題提供當前可得最佳證據和建議。醫患關系研究需要全面衡量研究設計的嚴謹性和客觀性、研究方法的匹配性和適用性、研究操作的可行性和質量控制，才可能生產出科學、真實、合理、有說服力的研究證據。
目前國際上推薦評價定性研究偏倚風險的工具主要有 CASP（Critical Appraisal Skills Program）、JBI（Joanna Briggs Institute）、ETQS（Evaluation Tools for Qualitative Study）等[12]。我們發現此類工具不適宜解決諸如醫患關系研究這樣的人文社會科學類研究，故嘗試建立一個具有特異性且可操作的質量評價工具。
我們設計了一個具有 4 個一級指標、9 個二級指標和若干三級指標的評價工具，遴選了國內具有較適合專業、職稱、工齡、研究背景的 17 名專家采用德爾菲法預評估。第一輪調查結果發現很多實質性分歧尚無法調和，故中止了第二輪問卷調查。分歧主要體現在：① 學科分類體系尚未達成共識，研究方法分類標準、評價指標基本概念缺乏背景信息；② 跨學科研究的學科特性、方法學特征、驗收指標和轉化現狀缺乏共識，無法提出具有針對性和建設性的專家意見。
這提示我們：① 現有定性研究偏倚風險或質量評價工具無法針對醫患關系進行特異性評價，在缺少有資歷的方法學專家參與下建立專門針對醫患關系研究的質量評價工具難度較大；② 循證醫學在跨學科應用的道路上還需更多的方法學和實踐的探索和努力。
3 醫患關系循證探索的思考
3.1 通過“去碎片化”的循證研究為復雜社會問題提供結構性、全景式視角
“碎片化”是當代實證研究的一個重要趨勢，表現為不同研究關注不同變量間關系，但只滿足于尋找特定變量之間的關系而不追求系統化的整合分析，無法實現對現實社會全面深刻認識[13]。
本研究通過探索運用循證方法學，為當前醫患關系這個龐大的跨學科主體提供系統化分析模板與證據，包括 3 大層面、下轄 4 個級別、近 100 個各級指標分類，為深刻認識和分析中國醫患關系提供了首個結構性、全景式的循證研究框架。
3.2 通過分類分級和層級歸因的循證研究，提供社會治理框架
本研究目的是通過系統化過去和現在的最佳實踐知識，創造基于不斷涌現的新情境的新知識來塑造未來。本研究嘗試通過已發表文獻的循證研究發現影響中國醫患關系的諸多因素，并分類分級、按層級進行歸因分析研究后，揭示出在當前改善中國醫患關系的路徑中，國家和社會總體環境之間的良性互動、相互增權和協同發展，形成從政策定位、教育革新、法治規范的國家管理主導與執政理念、文化改良、倫理跟進的社會自主治理的建設性新格局[14]，或可成為改善中國當前醫患關系困局的一劑治本良藥。
3.3 跨學科研究面臨的挑戰呼喚更寬容的心態與更多方法學綜合應用
醫患關系研究是涉及多元化學科的領域，非一種單一方法和答案可以解答所有問題。需要使用多元路徑和方法學來挖掘必要的信息，以期深刻全面理解現實問題，并應對不斷出現的復雜挑戰。在直面挑戰、解決問題的探索中，不斷總結、提煉，以盡可能為改善當前醫患關系提供及時、有效的思路和方法。我們認為，任何一種既定學科現有的研究范圍、研究方法均難為復雜社會問題提供有效的解決路徑。
我們需要明確以醫患關系為代表的復雜社會問題，具有政策轉化和行動導向的屬性，需要每個相關個體和組織發揮自身作用，實現協同性和一致性才能達成治理目標的應用性領域。不同學科的“循序混合”可能是首選策略：將每一種方法盡其所能，從其他學科和方法學中學習、適應，并做好再次超越舊的思維方式和操作方式，打破原有學科界限的準備[15]。目前循證科學方法學在醫患關系研究中的應用僅僅是一個開端。
