引用本文： 齊亞娜, 譚婧, 孫鑫, 何國琳, 楊紅梅, 劉興會, 高巖, 劉秀麗, 周瑋, 賀晶, 陳璐, 張雪芹, 張紅萍, 汪云, 徐秀芬, 鄒麗, 肖梅, 彭敏, 趙先蘭, 周艷, 唐卉, 曹引麗, 袁寧霞, 李紅梅, 丁桂鳳, 彭艷, 劉彩霞, 喬寵, 戰芳, 陰春霞, 蔡雁, 范玲, 李介巖, 陳敘, 張國華, 張潔文. 首次和再次分娩孕產婦的人口社會學特征及妊娠合并癥分布比較：基于一項全國16省24家醫院的橫斷面研究. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(2): 134-143. doi: 10.7507/1672-2531.201906042 復制
我國自 2013 年開始實施“單獨二孩”（夫妻一方為獨生子女可生育兩個孩子）的人口政策，并于 2016 年初全面放開二胎生育（鼓勵一對夫婦生育兩個孩子），近幾年選擇再次分娩的孕產婦數量明顯增多[1-4]。隨著政策放開，中國的再次分娩孕產婦相對首次分娩者更多為高齡、伴有高血壓、貧血等多種妊娠合并癥的高危特征[1,3-5]，發生妊娠期糖尿病、子癇、產后出血等并發癥及新生兒窒息、早產、低體重兒等不良妊娠結局的風險相應增加[6-9]，導致產科臨床風險管理和醫療資源配置面臨諸多挑戰。
為持續保障“全面二孩”政策下的母嬰安全和健康，實現不同人群的分級醫療保健管理，亟需了解并比較我國首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥分布情況，確定不同人群中重點合并癥的類別及比例。本研究基于 2016 年全國 16 個省（直轄市、自治區）24 家醫院的孕產婦流行病學調查資料進行比較分析，為“二孩”政策后孕產婦高危風險分級管理及臨床資源優化配置提供重要的基線數據。
1 對象與方法
1.1 資料來源
本研究數據為全國多中心橫斷面調查，數據來源于 2016 年 9 月 19 日～11 月 20 日采用多階段分層等比例抽樣方式、從全國 6 個大區（華北、東北、華東、中南、西南、西北）抽取 24 家醫院進行的調查[10]。
1.2 抽樣方法與樣本量
根據國家統計局地區分類，將全國劃分為 6 個大區，每個大區選擇一家教學醫院作為項目協調單位，然后從該大區隨機選擇 3 個城市，每個城市選擇一家三級綜合醫院或省（市）級婦幼保健院作為調查點，共納入了 24 家醫院[10]（表 1）。
表1
參與調查的 24 家醫院及分布
根據目標醫院孕產婦的實際門診量、調查時間限制及各大區協調單位的意愿，每個大區的協調醫院至少完成 800 例，各大區的 3 家參與醫院至少每個醫院完成 400 例，總共調查不少于 12 000 例。樣本量的計算依據參見以往研究[10,11]。
1.3 納入標準與排除標準
從調查點醫院連續納入符合標準的孕產婦。納入標準：調查時間內首次在調查點醫院就診；愿意參與調查并簽署知情同意書。排除標準：孕前三個月至調查時點參加了任何一項藥物或營養臨床試驗，即孕產婦參與服用某種藥物或接受某種干預措施的研究，或接受營養指導而增加或減少某種（些）食物或營養素的攝入等。但不包含某些非干預性研究，如問卷調查。
1.4 知情同意與倫理審查
本研究符合赫爾辛基宣言，已通過四川大學華西第二醫院倫理委員會的審批（批件號：2016-009），所有參與調查的孕產婦均需簽署知情同意書。研究方案已在國際臨床試驗注冊中心注冊（注冊網站：
1.5 資料收集內容
調查員采用事先設計并經預調查調整后的結構化問卷，對調查期間在目標醫院產科門診就診的孕產婦開展問卷調查。問卷由“孕產婦自填部分”和“醫生填寫部分”組成，孕產婦填寫部分由孕產婦在調查員的指導下進行填寫或由調查員詢問孕產婦后代填，醫生填寫部分由調查員從紙質或電子病歷記錄中摘錄相關信息進行填寫。
本研究需收集首次與再次分娩孕產婦的人口學特征和各種類型妊娠合并癥。問卷“孕產婦自填部分”涉及孕產婦的人口社會學特征，包括年齡、民族、文化程度、職業、是否當地居民（居住滿半年以上）、戶籍類型（城市/農村）、家庭年收入水平、是否吸煙（平均每天 1 支以上）、身邊的親人或同事是否經常吸煙等。“醫生填寫部分”涉及孕產婦的產科特征，包括產次（劃分首次與再次分娩）、孕前體重、身高、人工流產史、自然流產史、孕次、胎數、是否采用輔助生殖技術等。
妊娠合并癥指孕前或首次產檢時被臨床醫生診斷的各系統疾病，其中孕前疾病由孕婦自報，經接診醫生確認后填寫在病歷記錄中，由調查員基于孕產婦紙質或電子病歷記錄進行填寫，具體妊娠合并癥涉及病種見以往發表研究[10,11]。
1.6 質量控制措施
所有參加調查研究的人員經現場或網絡培訓熟知調查方案與調查員手冊，統一數據收集流程與填寫標準。每個大區每家醫院設現場監督員，保證信息如實、完整填報后上傳，數據審核員對后臺數據的邏輯性和完整性進行核查，缺失、錯誤記錄及時返回調查員確認，補充或修改后再次上傳數據。所有問卷信息經核查填寫完整后錄入中央電子化數據管理（electronic data capturing，EDC）系統，由數據審核員審核數據質量與真實性后導入分析數據庫。EDC 數據采集及審核流程參見以往研究[10,11]。
1.7 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據處理和統計分析。采用頻數和百分比統計描述首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征及妊娠合并癥分布，分析再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥地區分布特征。采用t檢驗比較首次與再次分娩孕產婦年齡、孕前體重指數的組間差異；采用χ2檢驗比較孕產婦人口社會學特征分類資料、妊娠合并癥構成比的組間分布差異。檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
本研究共納入 12 403 例孕產婦，其中華北（2 016 例）、東北（2 179 例）、華東（2 008 例）、中南（2 044 例）、西南（2 105 例）、西北（2 051 例）。首次和再次分娩孕產婦分別有 8 268 例（66.7%）和 4 135 例（33.3%）。其中，華東地區再次分娩孕產婦占當地所有孕產婦的比例最高（931/2 008，46.4%），東北地區再次分娩孕產婦所占比例最低（385/2 179，17.7%），χ2檢驗結果顯示再次分娩孕產婦占比在不同地區差異具有統計學意義（P<0.001）。結果見圖 1。
圖1
中國 6 大地區首次與再次分娩孕產婦的分布構成比
2.1 首次和再次分娩孕產婦的人口社會學特征
首次與再次分娩孕產婦平均年齡分別為 28.8±3.6 歲和 32.4±4.2 歲（t檢驗：P<0.001），35 歲及以上人群在首次和再次分娩孕產婦中的比例分別為 6.5%（541/8 268）和 30.6%（1 267/4 135）。再次分娩孕產婦中漢族占比最高（3 877/4 135，93.8%）。首次與再次分娩孕產婦中高中/中專及以下人群比例分別為 16.9%（1 395/8 268）和 29.7%（1 229/4 135）。再次分娩孕產婦中職業以體力勞動為主/未工作（49.2% vs. 42.5%）、非當地居民（12.7% vs. 10.5%）及家庭年收入 12 萬及以上人群（41.3% vs. 33.3%）的比例較高。
首次與再次分娩孕產婦的孕前體重指數分別為 21.0±3.1 kg/m2和 21.8±3.1 kg/m2（t檢驗：P<0.001），再次分娩孕產婦中超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的比例（563/4 135，13.6%）較首次分娩者（822/8 268，9.9%）高，且再次分娩孕產婦人工流產（44.9% vs. 24.0%）、自然流產（10.86% vs. 9.25%）、孕次≥4 次（23.8% vs. 3.1%）的比例較高，但采用輔助生殖技術的占比較低（2.3% vs. 4.7%）。χ2檢驗結果顯示，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。
尚未發現首次與再次分娩孕產婦在戶籍類型、多胎妊娠、吸煙或被動吸煙方面存在統計學差異。結果見表 2。
表2
中國首次和再次分娩孕產婦的人口社會學特征（n，%）
2.2 再次分娩孕產婦人口社會學特征的地區分布差異
經χ2檢驗，再次分娩孕產婦的人口學特征存在地區分布差異（P<0.05），表現為：東北和華北地區高齡（≥35 歲）孕產婦占所在地區再次分娩孕產婦的比例分別為 40.0%（154/385）和 34.2%（232/679），相對其他地區比例較高；華東僅占 26.5%（247/931）。再次分娩孕產婦為漢族的在華北（646/679，95.1%）、華東（921/931，98.9%）、西南（689/717，96.1%）地區占比稍高，其他地區漢族占比約為 90%。西北、華東、中南、西南、東北、華北各地區高中/中專及以下文化程度再次分娩孕產婦人群占比依次降低，分別為 35.6%（234/657）、33.6%（313/931）、33.4%（256/766）、27.9%（200/717）、26.0%（100/385）及 18.6%（126/679）。華北地區腦力勞動職業的再次分娩孕產婦占比最高（412/679，60.7%），其他地區占比 50% 及以下。中南（137/766，17.9%）和西北（101/657，15.4%）地區的非當地居民再次分娩孕產婦占比相對其他地區（9.6%～11.9%）較高。中南（425/766，55.5%）、華北（368/679，54.2%）、東北（201/385，52.2%）地區農村戶籍再次分娩孕產婦的占比相對其他地區（<50%）較高。華東地區家庭年收入達 12 萬及以上的再次分娩孕產婦占比最高（531/931，57.0%），西北最低（125/657，19.0%）。
華北和東北地區孕前超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的再次分娩孕產婦占比最高，分別為 19.9%（135/679）和 17.7%（38/385），而西南（70/717，9.8%）占比最低。西南地區再次分娩孕產婦的人工流產比例最高（395/717，55.1%），東北最低（128/385，33.3%）。中南地區再次分娩孕產婦自然流產的比例最高（107/766，14.0%），華北最低（58/679，8.5%）。西南地區再次分娩孕產婦孕次≥4 次的比例最高（237/717，33.1%），華北（131/679，19.3%）和東北（67/385，17.4%）最低。中南地區再次分娩孕產婦的多胎妊娠占比最高（31/766，4.1%），西南（7/717，1.0%）和西北（6/657，0.9%）最低。中南地區采用輔助生殖技術的比例最高（42/766，5.5%），華東最低（4/931，0.4%）。西南（293/717，40.9%）、東北（151/385，39.2%）、華北（266/679，39.2%）地區再次分娩孕產婦的吸煙或被動吸煙占比略高于其他地區。經χ2檢驗，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
中國 6 大地區再次分娩孕產婦人口社會學特征的比較（n，%）
2.3 首次和再次分娩孕產婦妊娠合并癥比較
所有孕產婦合并前五位的疾病依次是婦科疾病（5.5%）、甲狀腺疾病（5.4%）、血液系統疾病（5.0%）、消化系統疾病（4.2%）及乙肝（2.5%）。經χ2檢驗，再次分娩孕產婦與初次分娩孕立婦比較，甲狀腺疾病（4.8% vs. 5.7%）、多囊卵巢綜合征（0.8% vs. 1.5%）、免疫系統疾病（0.1% vs. 0.5%）、抗磷脂抗體綜合征（0.05% vs. 0.33%）的構成比較低，而血液系統疾病（5.7% vs. 4.7%）、乙肝（3.1% vs. 2.2%）、慢性高血壓（0.6% vs. 0.2%）構成比相對較高，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
首次與再次分娩孕產婦的妊娠合并癥比較（n，%）
2.4 再次分娩孕產婦妊娠合并癥的地區分布差異
在再次分娩孕產婦中，大多數妊娠合并癥的構成比存在地區差異（P<0.05），表現為：甲狀腺疾病在西南（58/717，8.1%）和華北（43/679，6.3%）構成比較高，西北最低（12/657，1.8%）；婦科疾病（包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等）在華北（63/679，9.3%）和中南（62/766，8.1%）構成比較高，西北最低（14/657，2.1%）；血液系統疾病在西北（53/657，8.1%）、中南（52/766，6.8%）、東北（24/385，6.2%）構成比較高，在華北（32/679，4.7%）、華東（44/931，4.7%）、西南（31/717，4.3%）較低；消化系統疾病在華北（35/679，5.2%）、西南（36/717，5.0%）、西北（33/657，5.0%）構成比最高，東北（9/385，2.3%）和華東（21/931，2.3%）較低；乙肝在西南（40/717，5.6%）、中南（31/766，4.1%）、華東（35/931，3.8%）構成比相對其他地區較高；心血管疾病（主要是慢性高血壓）在中南構成比最高（14/766，2.0%），其他地區不高于 0.8%；呼吸系統疾病除在華東為 0 值，其他地區構成比為 0.76%～1.39%；糖尿病（不含妊娠糖尿病）在中南地區構成比最高（11/766，1.4%），至少是其他地區的 2.5 倍以上；神經和精神疾病在西南地區構成比最高（7/717，1.0%），但在東北、華東和西北呈現零分布（圖 2）。
圖2
中國 6 大地區再次分娩孕產婦的不同妊娠合并癥的構成比
3 討論
計劃生育政策是保障人口結構穩定與經濟社會持續發展的重要舉措。近幾十年以來，我國計劃生育政策歷經多次調整，自 1979 年開始實施獨生子女政策及 1984 年起多數農村執行“一孩半”政策，隨后本世紀初中國部分地區相繼允許實施“雙獨二孩”政策，至 2013 年 11 月國家決定實施“單獨二孩”以及 2016 年初國家開放“全面二孩”政策[2,12,13]。隨著累積生育需求釋放，選擇再次分娩的孕產婦數量和比例逐漸上升[1,2,4]，且不同職業、家庭收入水平等人口社會學特征的亞人群生育意愿有所不同[14,15]。由于再次分娩的孕產婦人群普遍高齡，多伴有高血壓、糖尿病等妊娠合并癥，所以其發生妊娠并發癥及不良妊娠結局的風險可能較高[1,5-9]。本研究通過比較分析首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥之間的差異，將為孕產婦分流與產科風險管理提供基線數據，有助于針對不同人群的孕期保健需求提供個性化的孕期管理[16]，結合孕產婦特征進行分娩期評估以確保母嬰安全和出生質量。
本調查研究顯示，再次分娩孕產婦占全部調查孕產婦的 33.3%，低于全國出生登記報告的同期數據（46.4%）[1]，分地區數據同樣低于同期基于湖北（中南）和甘肅（西北）6 所助產機構的調查結果（39%）[4]。本次調查發現再次分娩比例存在明顯的地區差異，提示數據差異可能與不同地區人群的生育意愿及參與調查機構的人群選擇偏倚有關。另外，本次參與調查的孕產婦的高齡占比（14.6%）相對于全國調查（8.5%）[1]及同期其他地區（9.6%）[4]調查的數據均較高；再次分娩孕產婦中高齡占比（30.6%）也相應較高（全國 14.7%[1]，湖北/甘肅 21.6%[4]）。再次提示不同地區、不同調查階段再次分娩孕產婦對醫療資源的需求及孕產婦基線特征存在差異。
與首次分娩孕產婦相比，再次分娩孕產婦普遍為高齡（≥35 歲）、孕前體重指數較高、有人工流產或自然流產史、孕次多、較少使用輔助生殖技術，集中于文化程度較低、職業以體力勞動為主或未工作、非當地居民及家庭年收入較高的人群。以上發現可為確定再次分娩孕產婦的目標人群來源，制定相應的孕期保健措施以降低生育二胎的不良結局風險，以及為有針對性地鼓勵生育提供參考依據，比如政府可制定可行的就業保障措施減輕職業女性生育二胎所產生的工作和家庭壓力；為文化程度較低、非當地居民孕產婦制定相應的孕期保健宣教計劃，加強規律產檢。同時發現，再次分娩孕產婦的人口社會學特征存在地區分布差異，該結果可為不同地區醫療機構優化臨床風險預測和實施精細化的孕期管理，以及政府部門制定針對性的生育鼓勵和支持政策提供數據參考。
在妊娠合并癥方面，孕產婦合并最多的疾病類型主要為甲狀腺疾病（5.4%）、婦科疾病（5.5%）、血液系統疾病（5.0%）、消化系統疾病（4.2%）及乙肝（2.5%），該結果在國內尚無權威客觀數據可比較，因而本此調查結果可為了解孕產婦需重點關注的妊娠合并癥類別及其嚴重程度提供初步參考。通過與首次分娩比較分析，發現再次分娩孕產婦中血液系統疾病、乙肝、慢性高血壓的構成比較高，可能原因如下：血液系統疾病的重要構成之一是缺鐵性貧血，再次分娩孕產婦較易發生鐵消耗增加而補充不足，導致鐵缺乏和貧血高發[17,18]；再次分娩孕產婦年齡普遍較大，暴露于乙肝病毒的時間較長而乙肝疫苗接種率低，乙肝感染累積風險及患病率較高[19]；高血壓患病率隨年齡增加而增加，加之再次分娩孕產婦普遍呈現的高齡、超重或肥胖均是慢性高血壓發生的危險因素[20,21]。另外，再次分娩孕產婦較少合并甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征、免疫系統疾病、抗磷脂抗體綜合征等可能造成不孕不育的潛在疾病[22,23]，符合醫學生理學知識與臨床經驗規律。
另外，再次分娩孕產婦妊娠合并癥的構成比在不同地區存在明顯差異，本次調查結果有助于各地區在重點關注主要妊娠合并癥的基礎上，進一步確定是否為特定類別妊娠合并癥的高發地區，即：① 西南：甲狀腺疾病、乙肝、消化系統疾病、神經和精神疾病；② 華北：甲狀腺疾病、婦科疾病、消化系統疾病；③ 中南：婦科疾病、血液系統疾病、乙肝、慢性高血壓、糖尿病（不含妊娠糖尿病）；④ 西北：血液系統疾病、消化系統疾病；⑤ 東北：血液系統疾病；⑥ 華東：乙肝。因此，在資源配置方面，特定妊娠合并癥高發地區應重視相應專科醫生的配置或開展針對性的醫療技術培訓，以緩解當前產科醫療資源緊缺難題，提高醫療效率和二胎生育質量。然而，受限于相關資料的缺乏，無法對妊娠合并癥構成比的地域分布差異進一步解釋原因，有待針對特定妊娠合并癥發生風險的影響因素作深入全面的調查分析。
本次比較分析基于全國 21 個城市 24 家醫院孕產婦的調查數據，研究結果可較好的代表抽樣地區首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征和妊娠并發癥分布狀況，為產科人群風險管理提供參考，為醫療資源合理配置提供決策依據。然而，本研究為橫斷面調查，難以獲得首次與再次分娩孕產婦的遠期結局，也無法追蹤孕產婦本次妊娠前的疾病診療歷史數據，限制了“二孩”政策后再次分娩孕產婦面臨風險及后代質量的全面、科學評價，因此，亟需建立覆蓋孕產婦產前、產中、產后全周期的區域醫療健康數據平臺，通過醫院電子病歷記錄、基層保健、產科、醫保、居民健康檔案等數據庫的互聯互通，實現孕產婦全方位、多維度的疾病風險管理和政策效果評價。
我國自 2013 年開始實施“單獨二孩”（夫妻一方為獨生子女可生育兩個孩子）的人口政策，并于 2016 年初全面放開二胎生育（鼓勵一對夫婦生育兩個孩子），近幾年選擇再次分娩的孕產婦數量明顯增多[1-4]。隨著政策放開，中國的再次分娩孕產婦相對首次分娩者更多為高齡、伴有高血壓、貧血等多種妊娠合并癥的高危特征[1,3-5]，發生妊娠期糖尿病、子癇、產后出血等并發癥及新生兒窒息、早產、低體重兒等不良妊娠結局的風險相應增加[6-9]，導致產科臨床風險管理和醫療資源配置面臨諸多挑戰。
為持續保障“全面二孩”政策下的母嬰安全和健康，實現不同人群的分級醫療保健管理，亟需了解并比較我國首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥分布情況，確定不同人群中重點合并癥的類別及比例。本研究基于 2016 年全國 16 個省（直轄市、自治區）24 家醫院的孕產婦流行病學調查資料進行比較分析，為“二孩”政策后孕產婦高危風險分級管理及臨床資源優化配置提供重要的基線數據。
1 對象與方法
1.1 資料來源
本研究數據為全國多中心橫斷面調查，數據來源于 2016 年 9 月 19 日～11 月 20 日采用多階段分層等比例抽樣方式、從全國 6 個大區（華北、東北、華東、中南、西南、西北）抽取 24 家醫院進行的調查[10]。
1.2 抽樣方法與樣本量
根據國家統計局地區分類，將全國劃分為 6 個大區，每個大區選擇一家教學醫院作為項目協調單位，然后從該大區隨機選擇 3 個城市，每個城市選擇一家三級綜合醫院或省（市）級婦幼保健院作為調查點，共納入了 24 家醫院[10]（表 1）。
表1
參與調查的 24 家醫院及分布
根據目標醫院孕產婦的實際門診量、調查時間限制及各大區協調單位的意愿，每個大區的協調醫院至少完成 800 例，各大區的 3 家參與醫院至少每個醫院完成 400 例，總共調查不少于 12 000 例。樣本量的計算依據參見以往研究[10,11]。
1.3 納入標準與排除標準
從調查點醫院連續納入符合標準的孕產婦。納入標準：調查時間內首次在調查點醫院就診；愿意參與調查并簽署知情同意書。排除標準：孕前三個月至調查時點參加了任何一項藥物或營養臨床試驗，即孕產婦參與服用某種藥物或接受某種干預措施的研究，或接受營養指導而增加或減少某種（些）食物或營養素的攝入等。但不包含某些非干預性研究，如問卷調查。
1.4 知情同意與倫理審查
本研究符合赫爾辛基宣言，已通過四川大學華西第二醫院倫理委員會的審批（批件號：2016-009），所有參與調查的孕產婦均需簽署知情同意書。研究方案已在國際臨床試驗注冊中心注冊（注冊網站：
1.5 資料收集內容
調查員采用事先設計并經預調查調整后的結構化問卷，對調查期間在目標醫院產科門診就診的孕產婦開展問卷調查。問卷由“孕產婦自填部分”和“醫生填寫部分”組成，孕產婦填寫部分由孕產婦在調查員的指導下進行填寫或由調查員詢問孕產婦后代填，醫生填寫部分由調查員從紙質或電子病歷記錄中摘錄相關信息進行填寫。
本研究需收集首次與再次分娩孕產婦的人口學特征和各種類型妊娠合并癥。問卷“孕產婦自填部分”涉及孕產婦的人口社會學特征，包括年齡、民族、文化程度、職業、是否當地居民（居住滿半年以上）、戶籍類型（城市/農村）、家庭年收入水平、是否吸煙（平均每天 1 支以上）、身邊的親人或同事是否經常吸煙等。“醫生填寫部分”涉及孕產婦的產科特征，包括產次（劃分首次與再次分娩）、孕前體重、身高、人工流產史、自然流產史、孕次、胎數、是否采用輔助生殖技術等。
妊娠合并癥指孕前或首次產檢時被臨床醫生診斷的各系統疾病，其中孕前疾病由孕婦自報，經接診醫生確認后填寫在病歷記錄中，由調查員基于孕產婦紙質或電子病歷記錄進行填寫，具體妊娠合并癥涉及病種見以往發表研究[10,11]。
1.6 質量控制措施
所有參加調查研究的人員經現場或網絡培訓熟知調查方案與調查員手冊，統一數據收集流程與填寫標準。每個大區每家醫院設現場監督員，保證信息如實、完整填報后上傳，數據審核員對后臺數據的邏輯性和完整性進行核查，缺失、錯誤記錄及時返回調查員確認，補充或修改后再次上傳數據。所有問卷信息經核查填寫完整后錄入中央電子化數據管理（electronic data capturing，EDC）系統，由數據審核員審核數據質量與真實性后導入分析數據庫。EDC 數據采集及審核流程參見以往研究[10,11]。
1.7 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據處理和統計分析。采用頻數和百分比統計描述首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征及妊娠合并癥分布，分析再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥地區分布特征。采用t檢驗比較首次與再次分娩孕產婦年齡、孕前體重指數的組間差異；采用χ2檢驗比較孕產婦人口社會學特征分類資料、妊娠合并癥構成比的組間分布差異。檢驗水準為雙側α=0.05。
2 結果
本研究共納入 12 403 例孕產婦，其中華北（2 016 例）、東北（2 179 例）、華東（2 008 例）、中南（2 044 例）、西南（2 105 例）、西北（2 051 例）。首次和再次分娩孕產婦分別有 8 268 例（66.7%）和 4 135 例（33.3%）。其中，華東地區再次分娩孕產婦占當地所有孕產婦的比例最高（931/2 008，46.4%），東北地區再次分娩孕產婦所占比例最低（385/2 179，17.7%），χ2檢驗結果顯示再次分娩孕產婦占比在不同地區差異具有統計學意義（P<0.001）。結果見圖 1。
圖1
中國 6 大地區首次與再次分娩孕產婦的分布構成比
2.1 首次和再次分娩孕產婦的人口社會學特征
首次與再次分娩孕產婦平均年齡分別為 28.8±3.6 歲和 32.4±4.2 歲（t檢驗：P<0.001），35 歲及以上人群在首次和再次分娩孕產婦中的比例分別為 6.5%（541/8 268）和 30.6%（1 267/4 135）。再次分娩孕產婦中漢族占比最高（3 877/4 135，93.8%）。首次與再次分娩孕產婦中高中/中專及以下人群比例分別為 16.9%（1 395/8 268）和 29.7%（1 229/4 135）。再次分娩孕產婦中職業以體力勞動為主/未工作（49.2% vs. 42.5%）、非當地居民（12.7% vs. 10.5%）及家庭年收入 12 萬及以上人群（41.3% vs. 33.3%）的比例較高。
首次與再次分娩孕產婦的孕前體重指數分別為 21.0±3.1 kg/m2和 21.8±3.1 kg/m2（t檢驗：P<0.001），再次分娩孕產婦中超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的比例（563/4 135，13.6%）較首次分娩者（822/8 268，9.9%）高，且再次分娩孕產婦人工流產（44.9% vs. 24.0%）、自然流產（10.86% vs. 9.25%）、孕次≥4 次（23.8% vs. 3.1%）的比例較高，但采用輔助生殖技術的占比較低（2.3% vs. 4.7%）。χ2檢驗結果顯示，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。
尚未發現首次與再次分娩孕產婦在戶籍類型、多胎妊娠、吸煙或被動吸煙方面存在統計學差異。結果見表 2。
表2
中國首次和再次分娩孕產婦的人口社會學特征（n，%）
2.2 再次分娩孕產婦人口社會學特征的地區分布差異
經χ2檢驗，再次分娩孕產婦的人口學特征存在地區分布差異（P<0.05），表現為：東北和華北地區高齡（≥35 歲）孕產婦占所在地區再次分娩孕產婦的比例分別為 40.0%（154/385）和 34.2%（232/679），相對其他地區比例較高；華東僅占 26.5%（247/931）。再次分娩孕產婦為漢族的在華北（646/679，95.1%）、華東（921/931，98.9%）、西南（689/717，96.1%）地區占比稍高，其他地區漢族占比約為 90%。西北、華東、中南、西南、東北、華北各地區高中/中專及以下文化程度再次分娩孕產婦人群占比依次降低，分別為 35.6%（234/657）、33.6%（313/931）、33.4%（256/766）、27.9%（200/717）、26.0%（100/385）及 18.6%（126/679）。華北地區腦力勞動職業的再次分娩孕產婦占比最高（412/679，60.7%），其他地區占比 50% 及以下。中南（137/766，17.9%）和西北（101/657，15.4%）地區的非當地居民再次分娩孕產婦占比相對其他地區（9.6%～11.9%）較高。中南（425/766，55.5%）、華北（368/679，54.2%）、東北（201/385，52.2%）地區農村戶籍再次分娩孕產婦的占比相對其他地區（<50%）較高。華東地區家庭年收入達 12 萬及以上的再次分娩孕產婦占比最高（531/931，57.0%），西北最低（125/657，19.0%）。
華北和東北地區孕前超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的再次分娩孕產婦占比最高，分別為 19.9%（135/679）和 17.7%（38/385），而西南（70/717，9.8%）占比最低。西南地區再次分娩孕產婦的人工流產比例最高（395/717，55.1%），東北最低（128/385，33.3%）。中南地區再次分娩孕產婦自然流產的比例最高（107/766，14.0%），華北最低（58/679，8.5%）。西南地區再次分娩孕產婦孕次≥4 次的比例最高（237/717，33.1%），華北（131/679，19.3%）和東北（67/385，17.4%）最低。中南地區再次分娩孕產婦的多胎妊娠占比最高（31/766，4.1%），西南（7/717，1.0%）和西北（6/657，0.9%）最低。中南地區采用輔助生殖技術的比例最高（42/766，5.5%），華東最低（4/931，0.4%）。西南（293/717，40.9%）、東北（151/385，39.2%）、華北（266/679，39.2%）地區再次分娩孕產婦的吸煙或被動吸煙占比略高于其他地區。經χ2檢驗，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。結果見表 3。
表3
中國 6 大地區再次分娩孕產婦人口社會學特征的比較（n，%）
2.3 首次和再次分娩孕產婦妊娠合并癥比較
所有孕產婦合并前五位的疾病依次是婦科疾病（5.5%）、甲狀腺疾病（5.4%）、血液系統疾病（5.0%）、消化系統疾病（4.2%）及乙肝（2.5%）。經χ2檢驗，再次分娩孕產婦與初次分娩孕立婦比較，甲狀腺疾病（4.8% vs. 5.7%）、多囊卵巢綜合征（0.8% vs. 1.5%）、免疫系統疾病（0.1% vs. 0.5%）、抗磷脂抗體綜合征（0.05% vs. 0.33%）的構成比較低，而血液系統疾病（5.7% vs. 4.7%）、乙肝（3.1% vs. 2.2%）、慢性高血壓（0.6% vs. 0.2%）構成比相對較高，以上差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
首次與再次分娩孕產婦的妊娠合并癥比較（n，%）
2.4 再次分娩孕產婦妊娠合并癥的地區分布差異
在再次分娩孕產婦中，大多數妊娠合并癥的構成比存在地區差異（P<0.05），表現為：甲狀腺疾病在西南（58/717，8.1%）和華北（43/679，6.3%）構成比較高，西北最低（12/657，1.8%）；婦科疾病（包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等）在華北（63/679，9.3%）和中南（62/766，8.1%）構成比較高，西北最低（14/657，2.1%）；血液系統疾病在西北（53/657，8.1%）、中南（52/766，6.8%）、東北（24/385，6.2%）構成比較高，在華北（32/679，4.7%）、華東（44/931，4.7%）、西南（31/717，4.3%）較低；消化系統疾病在華北（35/679，5.2%）、西南（36/717，5.0%）、西北（33/657，5.0%）構成比最高，東北（9/385，2.3%）和華東（21/931，2.3%）較低；乙肝在西南（40/717，5.6%）、中南（31/766，4.1%）、華東（35/931，3.8%）構成比相對其他地區較高；心血管疾病（主要是慢性高血壓）在中南構成比最高（14/766，2.0%），其他地區不高于 0.8%；呼吸系統疾病除在華東為 0 值，其他地區構成比為 0.76%～1.39%；糖尿病（不含妊娠糖尿病）在中南地區構成比最高（11/766，1.4%），至少是其他地區的 2.5 倍以上；神經和精神疾病在西南地區構成比最高（7/717，1.0%），但在東北、華東和西北呈現零分布（圖 2）。
圖2
中國 6 大地區再次分娩孕產婦的不同妊娠合并癥的構成比
3 討論
計劃生育政策是保障人口結構穩定與經濟社會持續發展的重要舉措。近幾十年以來，我國計劃生育政策歷經多次調整，自 1979 年開始實施獨生子女政策及 1984 年起多數農村執行“一孩半”政策，隨后本世紀初中國部分地區相繼允許實施“雙獨二孩”政策，至 2013 年 11 月國家決定實施“單獨二孩”以及 2016 年初國家開放“全面二孩”政策[2,12,13]。隨著累積生育需求釋放，選擇再次分娩的孕產婦數量和比例逐漸上升[1,2,4]，且不同職業、家庭收入水平等人口社會學特征的亞人群生育意愿有所不同[14,15]。由于再次分娩的孕產婦人群普遍高齡，多伴有高血壓、糖尿病等妊娠合并癥，所以其發生妊娠并發癥及不良妊娠結局的風險可能較高[1,5-9]。本研究通過比較分析首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征與妊娠合并癥之間的差異，將為孕產婦分流與產科風險管理提供基線數據，有助于針對不同人群的孕期保健需求提供個性化的孕期管理[16]，結合孕產婦特征進行分娩期評估以確保母嬰安全和出生質量。
本調查研究顯示，再次分娩孕產婦占全部調查孕產婦的 33.3%，低于全國出生登記報告的同期數據（46.4%）[1]，分地區數據同樣低于同期基于湖北（中南）和甘肅（西北）6 所助產機構的調查結果（39%）[4]。本次調查發現再次分娩比例存在明顯的地區差異，提示數據差異可能與不同地區人群的生育意愿及參與調查機構的人群選擇偏倚有關。另外，本次參與調查的孕產婦的高齡占比（14.6%）相對于全國調查（8.5%）[1]及同期其他地區（9.6%）[4]調查的數據均較高；再次分娩孕產婦中高齡占比（30.6%）也相應較高（全國 14.7%[1]，湖北/甘肅 21.6%[4]）。再次提示不同地區、不同調查階段再次分娩孕產婦對醫療資源的需求及孕產婦基線特征存在差異。
與首次分娩孕產婦相比，再次分娩孕產婦普遍為高齡（≥35 歲）、孕前體重指數較高、有人工流產或自然流產史、孕次多、較少使用輔助生殖技術，集中于文化程度較低、職業以體力勞動為主或未工作、非當地居民及家庭年收入較高的人群。以上發現可為確定再次分娩孕產婦的目標人群來源，制定相應的孕期保健措施以降低生育二胎的不良結局風險，以及為有針對性地鼓勵生育提供參考依據，比如政府可制定可行的就業保障措施減輕職業女性生育二胎所產生的工作和家庭壓力；為文化程度較低、非當地居民孕產婦制定相應的孕期保健宣教計劃，加強規律產檢。同時發現，再次分娩孕產婦的人口社會學特征存在地區分布差異，該結果可為不同地區醫療機構優化臨床風險預測和實施精細化的孕期管理，以及政府部門制定針對性的生育鼓勵和支持政策提供數據參考。
在妊娠合并癥方面，孕產婦合并最多的疾病類型主要為甲狀腺疾病（5.4%）、婦科疾病（5.5%）、血液系統疾病（5.0%）、消化系統疾病（4.2%）及乙肝（2.5%），該結果在國內尚無權威客觀數據可比較，因而本此調查結果可為了解孕產婦需重點關注的妊娠合并癥類別及其嚴重程度提供初步參考。通過與首次分娩比較分析，發現再次分娩孕產婦中血液系統疾病、乙肝、慢性高血壓的構成比較高，可能原因如下：血液系統疾病的重要構成之一是缺鐵性貧血，再次分娩孕產婦較易發生鐵消耗增加而補充不足，導致鐵缺乏和貧血高發[17,18]；再次分娩孕產婦年齡普遍較大，暴露于乙肝病毒的時間較長而乙肝疫苗接種率低，乙肝感染累積風險及患病率較高[19]；高血壓患病率隨年齡增加而增加，加之再次分娩孕產婦普遍呈現的高齡、超重或肥胖均是慢性高血壓發生的危險因素[20,21]。另外，再次分娩孕產婦較少合并甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征、免疫系統疾病、抗磷脂抗體綜合征等可能造成不孕不育的潛在疾病[22,23]，符合醫學生理學知識與臨床經驗規律。
另外，再次分娩孕產婦妊娠合并癥的構成比在不同地區存在明顯差異，本次調查結果有助于各地區在重點關注主要妊娠合并癥的基礎上，進一步確定是否為特定類別妊娠合并癥的高發地區，即：① 西南：甲狀腺疾病、乙肝、消化系統疾病、神經和精神疾病；② 華北：甲狀腺疾病、婦科疾病、消化系統疾病；③ 中南：婦科疾病、血液系統疾病、乙肝、慢性高血壓、糖尿病（不含妊娠糖尿病）；④ 西北：血液系統疾病、消化系統疾病；⑤ 東北：血液系統疾病；⑥ 華東：乙肝。因此，在資源配置方面，特定妊娠合并癥高發地區應重視相應專科醫生的配置或開展針對性的醫療技術培訓，以緩解當前產科醫療資源緊缺難題，提高醫療效率和二胎生育質量。然而，受限于相關資料的缺乏，無法對妊娠合并癥構成比的地域分布差異進一步解釋原因，有待針對特定妊娠合并癥發生風險的影響因素作深入全面的調查分析。
本次比較分析基于全國 21 個城市 24 家醫院孕產婦的調查數據，研究結果可較好的代表抽樣地區首次與再次分娩孕產婦的人口社會學特征和妊娠并發癥分布狀況，為產科人群風險管理提供參考，為醫療資源合理配置提供決策依據。然而，本研究為橫斷面調查，難以獲得首次與再次分娩孕產婦的遠期結局，也無法追蹤孕產婦本次妊娠前的疾病診療歷史數據，限制了“二孩”政策后再次分娩孕產婦面臨風險及后代質量的全面、科學評價，因此，亟需建立覆蓋孕產婦產前、產中、產后全周期的區域醫療健康數據平臺，通過醫院電子病歷記錄、基層保健、產科、醫保、居民健康檔案等數據庫的互聯互通，實現孕產婦全方位、多維度的疾病風險管理和政策效果評價。
