2013 年以來，四川大學作為首批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校，深入研究國內外臨床醫學人才培養規律，依托醫教協同平臺，探索實踐并逐步形成了臨床醫學專業學位碩士研究生的“五早”培養模式。本文從 PDCA 管理體系、規章制度、平臺支撐、數據庫建設、案例庫搭建、國際交流六個維度，總結“五早”培養模式的實踐經驗。從臨床技能、科研成果、國際交流、前沿創新等方面，呈現綜合素質人才培養成果，以期通過實證研究，為臨床醫學人才培養提供有效經驗。
引用本文： 王星月, 曾雯, 黃云, 萬學紅. 臨床醫學專業學位碩士研究生醫教協同“五早”培養模式的探索與實踐. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(2): 214-220. doi: 10.7507/1672-2531.201905132 復制
2013 年，根據教育部、原國家衛生和計劃生育委員會《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》（教研函〔2013〕2 號）文件精神，四川大學華西臨床醫學院開始探索臨床醫學專業學位碩士研究生（簡稱“專碩”）培養與住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）并軌機制，即碩士研究生畢業證書、碩士專業學位證書與執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書“四證合一”的培養模式。
臨床醫學專碩培養以崗位勝任力為導向，力求培養一批高層次、高水平、國際化的臨床型拔尖人才，對于專業實踐能力有著更高的培養要求，與學術學位碩士研究生（簡稱“學碩”）的培養目標存在顯著區別。在實際培養和管理工作中，一方面，如何保證在完成 33 個月臨床實踐培訓基礎上，保質保量完成研究生課程和科研能力培養，達到學位授予要求，是專碩教育的改革難點和突破重點；另一方面，如何發揮大型綜合性醫院卓越的醫療和科研優勢，銜接醫教協同關鍵靶點，將醫院綜合優勢轉化為人才培養的優勢，體現醫院型醫學教育的效能，也是我們不斷探索的問題[1]。近年來，我院在教育部等六部門聯合印發的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2 號）指導下，深入研究國內外醫教融合改革進展，遵循臨床醫學人才成長規律，探索實踐并逐步形成了臨床醫學專碩的“五早”培養模式。
1 基本情況
從 2012 年開始，我院部分專碩學位醫學生通過自主選擇，可同時參加住院醫師“規培”。2014 年，教育部等六部門聯合印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2 號），鼓勵試點專業擴大招生規模，逐步形成業界熟知的“四證合一”培養模式。回顧我院 2010～2018 年臨床醫學碩士學位類型分布情況，專碩人數均超過學碩，占比 50.84%～75.06%（表 1）。
表1
2010～2018 年臨床醫學碩士研究生學位類型分布
2 “五早”培養模式
依托 PDCA 循環管理體系［即由計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（act）實現全面質量管理的循環過程］、詳實的規章制度、海量臨床數據庫、多功能醫學模擬中心及多學科臨床教學案例庫等支撐條件，我院構建了“早期進行培養規劃、早期進入課程、早期進入臨床培訓、早期融入教學科研團隊、早期產出科研成果”的“五早”培養模式（圖 1）。
圖1
臨床醫學專業學位碩士“五早”培養模式思維導圖
2.1 “五早”培養模式構建
2.1.1 早期進行培養規劃
早期進行培養規劃對培養“四證”合格的專碩尤為重要。臨床實踐培訓具有周期長、涉及范圍廣、協同要求高等特點，因此必須打破由導師安排和管理培養計劃的傳統模式，而由教研室（即臨床科室，下同）統一制定培養規劃以規范研究生管理。研究生入學即納入教研室管理，同時教研室和導師根據學科發展方向共同規劃研究內容，由導師負責具體的科研指導，實現二級學科統籌建立長期、有序、覆蓋全過程的階梯性研究生科研培養規劃。
2.1.2 早期進入課程
早期進入課程是解決培養時間沖突的有力手段。遵循專碩培養特點，專碩醫學生在每年 7 月提前報到，并利用第一學期工作日晚間和周末完成所有學位課程的集中授課。一方面，在實際工作推行過程中，首先需要做好宣傳教育，獲得學生的理解與認同。讓學生明白提前報到是為了更好完成培養要求，而非頂崗承擔勞動力角色；其次，協調保障支撐系統，保障學生“居有所”（與學校銜接安排學生住宿）、“行有蹤”（與輔導員建立緊密聯系）、“為有障”（基地醫院為承擔一線工作的學生購買保險以保障人身、財產安全）。另一方面，在課程設置過程中，既要考慮學位要求，也要結合規培要求，構建以培養高層次臨床醫生為目標的多元化課程體系。為早期開展臨床科研，在第一學年開設“臨床科研設計與統計分析”課程以及科研相關的講座，課程內容包括臨床研究常見問題、創新思路與選題、倫理申報、國際注冊等主題（表 2）。
表2
臨床醫學專業碩士研究生的課程設計
2.1.3 早期進入臨床培訓
早期進入臨床培訓能夠醫教協同提高學生培養質效。① 教育管理層面：安排學生完成入學教育后，立即進入臨床科室參加為期 33 個月的臨床輪轉；注冊進入規培管理系統后，同時以規培住院醫師身份進入科室，嚴格按照四川省畢業后教育委員會制定的全省統一的《住院醫師規培輪轉方案》和《臨床輪轉培訓與考核手冊》要求，按計劃進行臨床輪轉；② 基地醫院層面：協調破瓶頸，第一年專碩醫學生即可報名參加國家執業醫師資格考試，以滿足培訓時學生獨立操作要求；③ 教研室層面：在臨床培訓期間，協調安排與科室相關的學術活動，實現醫教協同的研究生教育，如麻醉科住院醫師規范化培訓期間研究生教育計劃（表 3）。
表3
麻醉科住院醫師規范化培訓期間研究生教學計劃
2.1.4 早期融入教學科研團隊
早期融入教學科研團隊有助于全方位提升專碩學生科研水平。不同的臨床二級/三級學科在多年發展中已形成了亞專業或研究方向；導師可能在某一亞專業或領域有較強研究能力和學術水平，并已形成了 1 或 2 個專業團隊。我院要求研究生早期加入，構成由導師負責、各年級研究生為主要成員的教學科研團隊。同時，統一規定教研室每月至少組織一次全體研究生參加的讀書報告會；統一要求科研團隊每周召開一次讀書報告會，研究生匯報每周的學習、研究進展后，由導師結合學科發展動態進行點評和輔導；在醫療、教學和科研中遇到困難時，由團隊討論協作解決，更好地發揮“導思想、導人生、導學習、導科研、導心理、導生活、導就業”的指導職能。
2.1.5 早期成果產出
早期成果產出是培養質量“把控—反饋—提升”的關鍵靶點。科研成果孵化過程中，學院形成了嚴格的審核機制，組建了由基礎學科、統計學等領域專家構成的開題報告審核專家庫，從開題報告出發，把控學位論文質量。按照學院要求，研究生在第二學期結束前提交開題報告，學院組織 36 名交叉學科專家進行審核。2018 年 7 月至 9 月，我院針對不合格的開題報告，要求導師指導學生修改達到開題報告制度標準要求后，才能開題答辯，否則予以延期。另外，學院協同各專業團隊，從政策、資金、科研指導等多方向支持研究生早期申請“研究生創新基金”、“研究生創新實踐能力提升”等科研項目，鼓勵學術期刊投稿，獎勵撰寫發表臨床科研論文，推動孵化科研成果，支持專利申報。
2.2 “五早”培養模式的支撐體系
依托大型綜合性醫院卓越的醫療和科研優勢，我院構建了 PDCA 循環管理體系、詳實的規章制度、海量臨床數據庫、多功能醫學模擬中心、多學科臨床教學案例庫等六大支撐體系，以銜接醫教協同關鍵靶點，推動醫院綜合優勢轉化為人才培養優勢。
2.2.1 PDCA 管理體系循環推進培養進程
① 決策層面：院黨政聯席會、院務會、教學例會、學位分委會等負責培養模式頂層設計；② 執行層面：由 19 個專業學位二級學科、33 個教研室具體負責科研指導、專業課程、案例教學、規培及日常管理；③ 考核層面：研究生部、畢業后培訓部、醫務部等職能科室對學生課程學習、學術成果、規培成果進行考評；④ 反饋提升層面：臨床技能中心和臨床研究管理部在技能培訓和臨床研究方面提供支撐，形成從計劃到落實、從考評到追蹤、從反饋到改進的管理閉環，貫通“五早”培養模式的運行路徑。
2.2.2 詳實規章制度嚴格管理
① 學院制定了《四川大學華西臨床醫學碩士研究生培養工作的規定》、《四川大學華西臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫生）培養方案總則》、《四川大學華西臨床醫學碩士研究生學位授予的規定》等管理制度；② 教研室還分別制定了符合科室實際情況的具體研究生管理辦法，例如《急診科研究生入科教育管理辦法》、《骨科研究生培養管理辦法》、《呼吸科研究生輪轉、考核和擔任住院總的細則》、《神經內科例行學術活動管理辦法》和《眼科導師管理守則》等。
2.2.3 海量臨床數據庫建設引領科研突破
我院肝臟外科從第一例肝移植手術開始就著手建立臨床數據庫，經歷了“紙質版—電子版—數據庫系統”的構建過程，至今已形成 58 個臨床病種數據庫。近十年來，肝臟外科研究生利用數據庫發表學術論文 460 篇，98% 為臨床研究論文，其中，SCI 論文比例達到 66.5%，平均影響因子 2.3。在培養的 153 名博士生中，30% 通過已發表的學術論文成功申請直博或轉博。
2.2.4 醫學模擬中心支撐技能培訓
采用理論知識集中培訓、小班化練習實踐、集中考核的方式，開展專碩臨床技能培訓。圍繞執業醫師資格考試要求的 24 項基本技能，研究生部開設《臨床醫學院專業學位臨床技能課程》（簡稱“補課工程”），課程內容涵蓋涉及病歷書寫、臨床思維訓練（病案討論）、內科操作、外科操作、急救操作和護理操作六大模塊技能訓練，共計 33 學時。專碩學生通過輪訓鞏固理論知識點、提升醫療服務能力，為一次性通過執業醫師考試做好準備。
2.2.5 多學科臨床教學案例庫打造教學特色
我院長期重視臨床教學案例庫建設，于 2005 年開始編輯“華西臨床教學案例庫”。2018 年，全院 18 個科室征集了 70 個優秀臨床教學案例參加國家專業學位案例教學中心“臨床醫學”案例庫建設，其中 11 例臨床教學案例入選國家第一期案例庫，成為臨床專碩培養的優質教學資源。
3 培養成效
3.1 通過考試情況
基于“五早”培養模式，我院 2013～2017 級專碩國家執業醫師資格考試一次性通過率均超過 95%。2013～2015 級專碩規培結業考試一次性通過率均超過 93.97%（表 4 和表 5）。
表4
2013～2017 級臨床醫學專業學位碩士研究生通過國家執業醫師資格考試情況
表5
2013～2015 級臨床醫學專業學位碩士研究生通過國家規培結業考試情況
3.2 科研產出情況
2013～2017 年間，專碩研究生共計發表 2 225 篇學術論文。其中，SCI 期刊 808 篇、Medline 期刊 115 篇、中文核心期刊 409 篇、權威核心期刊 20 篇、科技核心期刊 432 篇、國際會議等其他類型論文 441 篇（表 6）。
表6
2013～2017 年臨床醫學專業學位碩士研究生學術論文發表情況
3.3 國際學術交流情況
在研究生教育日益國際化的背景下，我院出國（境）進行學術交流的專碩學生日益增多。2018 年，參加高水平國際會議的專碩學生人數出現大幅增長（圖 2）。
圖2
2013～2018 年臨床醫學專業學位碩士研究生出國（境）交流情況
3.4 跨學科創新型人才情況
2015～2018 年，我院 7 名研究生結合人工智能、大數據、云服務、醫學技術等前沿領域技術，發揮跨學科優勢，共獲得中國“互聯網+大學生創新創業大賽”國家級金獎 4 項，研究生“智慧城市創意與設計大賽”國家級特等獎 1 項、一等獎 1 項（表 7）。
表7
2015～2018 年臨床醫學專業學位碩士研究生參與創新創業比賽獲獎情況
4 討論
“四證合一”培養模式賦予專碩“學生”和“醫生”雙重身份，碩士培養要求發生重大改變。① 導師失去對學生臨床輪轉的主導權，專碩需按照國家標準統一完成 33 個月臨床輪轉，并接受培訓基地依據專業標準的嚴格對標考核；② 專碩在其報考專業的學科學習時間減少，尤其以內科學專碩最為典型；③ 學生參與實驗室的工作時間減少，科研產出預期降低。三大改變帶來的矛盾和沖突顯而易見，醫療從業者、學者和教育者從不同角度對專碩培養成效提出了疑慮：教育者發現“師徒制”到“團隊教學制”的變化，對于教育者自身素質、職責分工、醫教協同等方面是重大挑戰[2-6]；醫療從業者認為規培著重培養通用型醫療人才，但在本專業學科領域不夠深入，不利于培養本專業高水平人才[7-11]；科研學者認為增加規培時長，易導致“重臨床、輕科研”的培養結果，急需探索臨床技能與科研能力并重的培養模式[8, 12-14]。通過對我院專碩培養成效的實證研究，驗證了“五早”培養模式的可行性，并凝結形成醫教協同培養適用型、創新型、復合型臨床醫學高層次人才特色經驗。
4.1 因材施教，臨床與科研“兩手抓”
研究生培養與規范化培訓、學位授予標準與臨床醫師準入制度“雙掛鉤”是提高專碩臨床能力和科研水平的根本途徑[15]。遵循臨床醫學專碩成長規律，堅持臨床與科研管理“兩頭抓”、培養考核“兩條線”。一方面，通過臨床技能培訓與考核、專業課程、“補課工程”、一次性通過率考核等方式，培養學生獨立承擔常見病、多發病及部分疑難病癥的臨床診療能力，不斷夯實學生參加終結性評價合格率；另一方面，通過開題報告審查、學位論文授予規定，明確科研成果考核的早產出、高標準、嚴要求，引導學生以臨床實際推進科研進展，保證一次性授位率長期高位穩定。“兩手抓”確保培養既能解決臨床實際問題，又能深入理論研究的復合型醫學人才[11, 16-18]。
4.2 因地制宜，醫教協同“雙軌道”
依托基地醫院卓越的臨床醫療優勢，在傳統醫學院校教育科研基礎上，開啟與基地醫院教育技能“雙軌道”并行模式。銜接醫學院校基本教育、畢業后培訓教育、繼續教育三大關鍵環節，實現全過程育人；搭建醫院決策層、教研室、職能部門多路徑協同培養醫療人才隊伍的主力軍、生力軍、后備軍梯隊，實現全方位育人；組織教學主任、導師、輔導員、教務人員、醫務人員教育團隊，實現全員育人，推動醫院綜合優勢轉化為人才培養優勢。從結果產出的高結業通過率看，“四證合一”模式培養的學生，臨床能力達標，能落地國家為人民群眾提供全方位全周期健康服務，是滿足社會需要的醫學人才供給側改革成果；從升學角度看，我院“四證合一”的碩士生，部分以 SCI 轉博、考博等方式繼續深造，這為后續的深入研究提供了思路。“雙軌道”有力保障“兩手抓”臨床與科研優質教育成效。
4.3 因勢利導，臨床數據庫建設“兩肩挑”
臨床數據庫建設承擔著醫院科研發展和培養創新型科研人才的雙重功能。一方面，海量臨床數據庫建設對臨床科研有著重要意義，通過臨床病例討論、進行病例報告、開展病例回顧性分析，專業團隊共同挖掘研究難點和熱點，以臨床需求為導向，依托“產學研”結合模式，實現科研成果應用價值[19-22]；另一方面，學生參與臨床數據庫建設過程中，科研素養得以提升。更重要的是，數據庫為學生提供了豐富的臨床研究資料，與“早期進入臨床培訓”協同發力，學生不用放棄臨床輪轉，脫產去實驗室為論文答辯尋找素材，也不會因參與科研而耽誤臨床，從機制上保障了 33 個月臨床輪轉的落地和落實[23]。可見，“雙肩挑”一舉兩得，助力醫療衛生服務與醫療人才供給側改革。
4.4 按需施教，臨床教學案例庫建設“雙導向”
國內學者調查發現，臨床專碩認為主要培養目標應該是提高自身臨床能力，傾向培養內容與規培考核密切相關，例如科室輪轉要求、病種類別、病種案例等適用性內容[13, 24-26]。臨床教學案例庫建設契合學生需求為導向，提供優質教學資源；同時，案例選取標準以臨床醫療技術發展趨勢為導向，引導臨床專碩成長為臨床適用型卓越醫師。需求“雙導向”引領建設科研教學和臨床適用的臨床教學案例庫。
4.5 全面培養，實現素質與潛力“雙豐收”
在培養臨床醫學素質基礎上，高度重視培養研究生國際競爭潛力和創新潛力。通過開設英語強化班、報銷學生（IELTS 6.5/TOEFL 90）報名費、基金資助聯合培養、全額資助參加國際會議等方式，開拓了學生國際視野。經由派出研究生與派出高校、臨床科室或實驗室建立對口聯系，推薦且資助優秀研究生前往對口交流與合作平臺進行短期（三個月）交流學習，多渠道創造條件，讓更多研究生獲得了國際學術交流機會。通過跨年級協作、跨學科交流、跨團隊融合等機制，持續挖掘研究生創新潛力，成為醫學技術創新源泉。素質與潛力的“雙豐收”，打造綜合素質優異的創新型醫療人才。
5 小結
近年來，我院“五早”培養模式經過不斷的探索與實踐，在培養臨床優秀人才、科研生力軍和前沿領域創新型人才初步取得成效，值得進一步探索與完善。工作中，也還面臨著精品課程少、結業考試與答辯授位時間節點銜接緊張等操作層面的問題。此種模式學生規培壓力大，導師依然有不滿意之處，醫教協同機制在經費保障、結果認定、四證頒發的時間銜接上還存在問題，協同機制的緊密度、銜接性還需要進一步加強。未來，根據《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63 號）文件精神，我院將不斷豐富教學案例資源庫，充實適宜臨床專業學位碩士研究生成長的培養內容和課程建設，保障學生產出合格，為建設健康中國提供堅實的醫療人才保障。
致謝 感謝四川大學華西醫院神經內科吳波教授及神經內科管理團隊對本文的貢獻；感謝四川大學華西臨床醫學院陳念、伍艷、肖羽、賈雪、張琴、程春燕老師在數據收集整理等工作中所作貢獻。
2013 年，根據教育部、原國家衛生和計劃生育委員會《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》（教研函〔2013〕2 號）文件精神，四川大學華西臨床醫學院開始探索臨床醫學專業學位碩士研究生（簡稱“專碩”）培養與住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）并軌機制，即碩士研究生畢業證書、碩士專業學位證書與執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書“四證合一”的培養模式。
臨床醫學專碩培養以崗位勝任力為導向，力求培養一批高層次、高水平、國際化的臨床型拔尖人才，對于專業實踐能力有著更高的培養要求，與學術學位碩士研究生（簡稱“學碩”）的培養目標存在顯著區別。在實際培養和管理工作中，一方面，如何保證在完成 33 個月臨床實踐培訓基礎上，保質保量完成研究生課程和科研能力培養，達到學位授予要求，是專碩教育的改革難點和突破重點；另一方面，如何發揮大型綜合性醫院卓越的醫療和科研優勢，銜接醫教協同關鍵靶點，將醫院綜合優勢轉化為人才培養的優勢，體現醫院型醫學教育的效能，也是我們不斷探索的問題[1]。近年來，我院在教育部等六部門聯合印發的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2 號）指導下，深入研究國內外醫教融合改革進展，遵循臨床醫學人才成長規律，探索實踐并逐步形成了臨床醫學專碩的“五早”培養模式。
1 基本情況
從 2012 年開始，我院部分專碩學位醫學生通過自主選擇，可同時參加住院醫師“規培”。2014 年，教育部等六部門聯合印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2 號），鼓勵試點專業擴大招生規模，逐步形成業界熟知的“四證合一”培養模式。回顧我院 2010～2018 年臨床醫學碩士學位類型分布情況，專碩人數均超過學碩，占比 50.84%～75.06%（表 1）。
表1
2010～2018 年臨床醫學碩士研究生學位類型分布
2 “五早”培養模式
依托 PDCA 循環管理體系［即由計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（act）實現全面質量管理的循環過程］、詳實的規章制度、海量臨床數據庫、多功能醫學模擬中心及多學科臨床教學案例庫等支撐條件，我院構建了“早期進行培養規劃、早期進入課程、早期進入臨床培訓、早期融入教學科研團隊、早期產出科研成果”的“五早”培養模式（圖 1）。
圖1
臨床醫學專業學位碩士“五早”培養模式思維導圖
2.1 “五早”培養模式構建
2.1.1 早期進行培養規劃
早期進行培養規劃對培養“四證”合格的專碩尤為重要。臨床實踐培訓具有周期長、涉及范圍廣、協同要求高等特點，因此必須打破由導師安排和管理培養計劃的傳統模式，而由教研室（即臨床科室，下同）統一制定培養規劃以規范研究生管理。研究生入學即納入教研室管理，同時教研室和導師根據學科發展方向共同規劃研究內容，由導師負責具體的科研指導，實現二級學科統籌建立長期、有序、覆蓋全過程的階梯性研究生科研培養規劃。
2.1.2 早期進入課程
早期進入課程是解決培養時間沖突的有力手段。遵循專碩培養特點，專碩醫學生在每年 7 月提前報到，并利用第一學期工作日晚間和周末完成所有學位課程的集中授課。一方面，在實際工作推行過程中，首先需要做好宣傳教育，獲得學生的理解與認同。讓學生明白提前報到是為了更好完成培養要求，而非頂崗承擔勞動力角色；其次，協調保障支撐系統，保障學生“居有所”（與學校銜接安排學生住宿）、“行有蹤”（與輔導員建立緊密聯系）、“為有障”（基地醫院為承擔一線工作的學生購買保險以保障人身、財產安全）。另一方面，在課程設置過程中，既要考慮學位要求，也要結合規培要求，構建以培養高層次臨床醫生為目標的多元化課程體系。為早期開展臨床科研，在第一學年開設“臨床科研設計與統計分析”課程以及科研相關的講座，課程內容包括臨床研究常見問題、創新思路與選題、倫理申報、國際注冊等主題（表 2）。
表2
臨床醫學專業碩士研究生的課程設計
2.1.3 早期進入臨床培訓
早期進入臨床培訓能夠醫教協同提高學生培養質效。① 教育管理層面：安排學生完成入學教育后，立即進入臨床科室參加為期 33 個月的臨床輪轉；注冊進入規培管理系統后，同時以規培住院醫師身份進入科室，嚴格按照四川省畢業后教育委員會制定的全省統一的《住院醫師規培輪轉方案》和《臨床輪轉培訓與考核手冊》要求，按計劃進行臨床輪轉；② 基地醫院層面：協調破瓶頸，第一年專碩醫學生即可報名參加國家執業醫師資格考試，以滿足培訓時學生獨立操作要求；③ 教研室層面：在臨床培訓期間，協調安排與科室相關的學術活動，實現醫教協同的研究生教育，如麻醉科住院醫師規范化培訓期間研究生教育計劃（表 3）。
表3
麻醉科住院醫師規范化培訓期間研究生教學計劃
2.1.4 早期融入教學科研團隊
早期融入教學科研團隊有助于全方位提升專碩學生科研水平。不同的臨床二級/三級學科在多年發展中已形成了亞專業或研究方向；導師可能在某一亞專業或領域有較強研究能力和學術水平，并已形成了 1 或 2 個專業團隊。我院要求研究生早期加入，構成由導師負責、各年級研究生為主要成員的教學科研團隊。同時，統一規定教研室每月至少組織一次全體研究生參加的讀書報告會；統一要求科研團隊每周召開一次讀書報告會，研究生匯報每周的學習、研究進展后，由導師結合學科發展動態進行點評和輔導；在醫療、教學和科研中遇到困難時，由團隊討論協作解決，更好地發揮“導思想、導人生、導學習、導科研、導心理、導生活、導就業”的指導職能。
2.1.5 早期成果產出
早期成果產出是培養質量“把控—反饋—提升”的關鍵靶點。科研成果孵化過程中，學院形成了嚴格的審核機制，組建了由基礎學科、統計學等領域專家構成的開題報告審核專家庫，從開題報告出發，把控學位論文質量。按照學院要求，研究生在第二學期結束前提交開題報告，學院組織 36 名交叉學科專家進行審核。2018 年 7 月至 9 月，我院針對不合格的開題報告，要求導師指導學生修改達到開題報告制度標準要求后，才能開題答辯，否則予以延期。另外，學院協同各專業團隊，從政策、資金、科研指導等多方向支持研究生早期申請“研究生創新基金”、“研究生創新實踐能力提升”等科研項目，鼓勵學術期刊投稿，獎勵撰寫發表臨床科研論文，推動孵化科研成果，支持專利申報。
2.2 “五早”培養模式的支撐體系
依托大型綜合性醫院卓越的醫療和科研優勢，我院構建了 PDCA 循環管理體系、詳實的規章制度、海量臨床數據庫、多功能醫學模擬中心、多學科臨床教學案例庫等六大支撐體系，以銜接醫教協同關鍵靶點，推動醫院綜合優勢轉化為人才培養優勢。
2.2.1 PDCA 管理體系循環推進培養進程
① 決策層面：院黨政聯席會、院務會、教學例會、學位分委會等負責培養模式頂層設計；② 執行層面：由 19 個專業學位二級學科、33 個教研室具體負責科研指導、專業課程、案例教學、規培及日常管理；③ 考核層面：研究生部、畢業后培訓部、醫務部等職能科室對學生課程學習、學術成果、規培成果進行考評；④ 反饋提升層面：臨床技能中心和臨床研究管理部在技能培訓和臨床研究方面提供支撐，形成從計劃到落實、從考評到追蹤、從反饋到改進的管理閉環，貫通“五早”培養模式的運行路徑。
2.2.2 詳實規章制度嚴格管理
① 學院制定了《四川大學華西臨床醫學碩士研究生培養工作的規定》、《四川大學華西臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫生）培養方案總則》、《四川大學華西臨床醫學碩士研究生學位授予的規定》等管理制度；② 教研室還分別制定了符合科室實際情況的具體研究生管理辦法，例如《急診科研究生入科教育管理辦法》、《骨科研究生培養管理辦法》、《呼吸科研究生輪轉、考核和擔任住院總的細則》、《神經內科例行學術活動管理辦法》和《眼科導師管理守則》等。
2.2.3 海量臨床數據庫建設引領科研突破
我院肝臟外科從第一例肝移植手術開始就著手建立臨床數據庫，經歷了“紙質版—電子版—數據庫系統”的構建過程，至今已形成 58 個臨床病種數據庫。近十年來，肝臟外科研究生利用數據庫發表學術論文 460 篇，98% 為臨床研究論文，其中，SCI 論文比例達到 66.5%，平均影響因子 2.3。在培養的 153 名博士生中，30% 通過已發表的學術論文成功申請直博或轉博。
2.2.4 醫學模擬中心支撐技能培訓
采用理論知識集中培訓、小班化練習實踐、集中考核的方式，開展專碩臨床技能培訓。圍繞執業醫師資格考試要求的 24 項基本技能，研究生部開設《臨床醫學院專業學位臨床技能課程》（簡稱“補課工程”），課程內容涵蓋涉及病歷書寫、臨床思維訓練（病案討論）、內科操作、外科操作、急救操作和護理操作六大模塊技能訓練，共計 33 學時。專碩學生通過輪訓鞏固理論知識點、提升醫療服務能力，為一次性通過執業醫師考試做好準備。
2.2.5 多學科臨床教學案例庫打造教學特色
我院長期重視臨床教學案例庫建設，于 2005 年開始編輯“華西臨床教學案例庫”。2018 年，全院 18 個科室征集了 70 個優秀臨床教學案例參加國家專業學位案例教學中心“臨床醫學”案例庫建設，其中 11 例臨床教學案例入選國家第一期案例庫，成為臨床專碩培養的優質教學資源。
3 培養成效
3.1 通過考試情況
基于“五早”培養模式，我院 2013～2017 級專碩國家執業醫師資格考試一次性通過率均超過 95%。2013～2015 級專碩規培結業考試一次性通過率均超過 93.97%（表 4 和表 5）。
表4
2013～2017 級臨床醫學專業學位碩士研究生通過國家執業醫師資格考試情況
表5
2013～2015 級臨床醫學專業學位碩士研究生通過國家規培結業考試情況
3.2 科研產出情況
2013～2017 年間，專碩研究生共計發表 2 225 篇學術論文。其中，SCI 期刊 808 篇、Medline 期刊 115 篇、中文核心期刊 409 篇、權威核心期刊 20 篇、科技核心期刊 432 篇、國際會議等其他類型論文 441 篇（表 6）。
表6
2013～2017 年臨床醫學專業學位碩士研究生學術論文發表情況
3.3 國際學術交流情況
在研究生教育日益國際化的背景下，我院出國（境）進行學術交流的專碩學生日益增多。2018 年，參加高水平國際會議的專碩學生人數出現大幅增長（圖 2）。
圖2
2013～2018 年臨床醫學專業學位碩士研究生出國（境）交流情況
3.4 跨學科創新型人才情況
2015～2018 年，我院 7 名研究生結合人工智能、大數據、云服務、醫學技術等前沿領域技術，發揮跨學科優勢，共獲得中國“互聯網+大學生創新創業大賽”國家級金獎 4 項，研究生“智慧城市創意與設計大賽”國家級特等獎 1 項、一等獎 1 項（表 7）。
表7
2015～2018 年臨床醫學專業學位碩士研究生參與創新創業比賽獲獎情況
4 討論
“四證合一”培養模式賦予專碩“學生”和“醫生”雙重身份，碩士培養要求發生重大改變。① 導師失去對學生臨床輪轉的主導權，專碩需按照國家標準統一完成 33 個月臨床輪轉，并接受培訓基地依據專業標準的嚴格對標考核；② 專碩在其報考專業的學科學習時間減少，尤其以內科學專碩最為典型；③ 學生參與實驗室的工作時間減少，科研產出預期降低。三大改變帶來的矛盾和沖突顯而易見，醫療從業者、學者和教育者從不同角度對專碩培養成效提出了疑慮：教育者發現“師徒制”到“團隊教學制”的變化，對于教育者自身素質、職責分工、醫教協同等方面是重大挑戰[2-6]；醫療從業者認為規培著重培養通用型醫療人才，但在本專業學科領域不夠深入，不利于培養本專業高水平人才[7-11]；科研學者認為增加規培時長，易導致“重臨床、輕科研”的培養結果，急需探索臨床技能與科研能力并重的培養模式[8, 12-14]。通過對我院專碩培養成效的實證研究，驗證了“五早”培養模式的可行性，并凝結形成醫教協同培養適用型、創新型、復合型臨床醫學高層次人才特色經驗。
4.1 因材施教，臨床與科研“兩手抓”
研究生培養與規范化培訓、學位授予標準與臨床醫師準入制度“雙掛鉤”是提高專碩臨床能力和科研水平的根本途徑[15]。遵循臨床醫學專碩成長規律，堅持臨床與科研管理“兩頭抓”、培養考核“兩條線”。一方面，通過臨床技能培訓與考核、專業課程、“補課工程”、一次性通過率考核等方式，培養學生獨立承擔常見病、多發病及部分疑難病癥的臨床診療能力，不斷夯實學生參加終結性評價合格率；另一方面，通過開題報告審查、學位論文授予規定，明確科研成果考核的早產出、高標準、嚴要求，引導學生以臨床實際推進科研進展，保證一次性授位率長期高位穩定。“兩手抓”確保培養既能解決臨床實際問題，又能深入理論研究的復合型醫學人才[11, 16-18]。
4.2 因地制宜，醫教協同“雙軌道”
依托基地醫院卓越的臨床醫療優勢，在傳統醫學院校教育科研基礎上，開啟與基地醫院教育技能“雙軌道”并行模式。銜接醫學院校基本教育、畢業后培訓教育、繼續教育三大關鍵環節，實現全過程育人；搭建醫院決策層、教研室、職能部門多路徑協同培養醫療人才隊伍的主力軍、生力軍、后備軍梯隊，實現全方位育人；組織教學主任、導師、輔導員、教務人員、醫務人員教育團隊，實現全員育人，推動醫院綜合優勢轉化為人才培養優勢。從結果產出的高結業通過率看，“四證合一”模式培養的學生，臨床能力達標，能落地國家為人民群眾提供全方位全周期健康服務，是滿足社會需要的醫學人才供給側改革成果；從升學角度看，我院“四證合一”的碩士生，部分以 SCI 轉博、考博等方式繼續深造，這為后續的深入研究提供了思路。“雙軌道”有力保障“兩手抓”臨床與科研優質教育成效。
4.3 因勢利導，臨床數據庫建設“兩肩挑”
臨床數據庫建設承擔著醫院科研發展和培養創新型科研人才的雙重功能。一方面，海量臨床數據庫建設對臨床科研有著重要意義，通過臨床病例討論、進行病例報告、開展病例回顧性分析，專業團隊共同挖掘研究難點和熱點，以臨床需求為導向，依托“產學研”結合模式，實現科研成果應用價值[19-22]；另一方面，學生參與臨床數據庫建設過程中，科研素養得以提升。更重要的是，數據庫為學生提供了豐富的臨床研究資料，與“早期進入臨床培訓”協同發力，學生不用放棄臨床輪轉，脫產去實驗室為論文答辯尋找素材，也不會因參與科研而耽誤臨床，從機制上保障了 33 個月臨床輪轉的落地和落實[23]。可見，“雙肩挑”一舉兩得，助力醫療衛生服務與醫療人才供給側改革。
4.4 按需施教，臨床教學案例庫建設“雙導向”
國內學者調查發現，臨床專碩認為主要培養目標應該是提高自身臨床能力，傾向培養內容與規培考核密切相關，例如科室輪轉要求、病種類別、病種案例等適用性內容[13, 24-26]。臨床教學案例庫建設契合學生需求為導向，提供優質教學資源；同時，案例選取標準以臨床醫療技術發展趨勢為導向，引導臨床專碩成長為臨床適用型卓越醫師。需求“雙導向”引領建設科研教學和臨床適用的臨床教學案例庫。
4.5 全面培養，實現素質與潛力“雙豐收”
在培養臨床醫學素質基礎上，高度重視培養研究生國際競爭潛力和創新潛力。通過開設英語強化班、報銷學生（IELTS 6.5/TOEFL 90）報名費、基金資助聯合培養、全額資助參加國際會議等方式，開拓了學生國際視野。經由派出研究生與派出高校、臨床科室或實驗室建立對口聯系，推薦且資助優秀研究生前往對口交流與合作平臺進行短期（三個月）交流學習，多渠道創造條件，讓更多研究生獲得了國際學術交流機會。通過跨年級協作、跨學科交流、跨團隊融合等機制，持續挖掘研究生創新潛力，成為醫學技術創新源泉。素質與潛力的“雙豐收”，打造綜合素質優異的創新型醫療人才。
5 小結
近年來，我院“五早”培養模式經過不斷的探索與實踐，在培養臨床優秀人才、科研生力軍和前沿領域創新型人才初步取得成效，值得進一步探索與完善。工作中，也還面臨著精品課程少、結業考試與答辯授位時間節點銜接緊張等操作層面的問題。此種模式學生規培壓力大，導師依然有不滿意之處，醫教協同機制在經費保障、結果認定、四證頒發的時間銜接上還存在問題，協同機制的緊密度、銜接性還需要進一步加強。未來，根據《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63 號）文件精神，我院將不斷豐富教學案例資源庫，充實適宜臨床專業學位碩士研究生成長的培養內容和課程建設，保障學生產出合格，為建設健康中國提供堅實的醫療人才保障。
致謝 感謝四川大學華西醫院神經內科吳波教授及神經內科管理團隊對本文的貢獻；感謝四川大學華西臨床醫學院陳念、伍艷、肖羽、賈雪、張琴、程春燕老師在數據收集整理等工作中所作貢獻。
