引用本文： 肖奇蔚, 葉靜, 金榮疆, 梁繁榮, 李涓. 太極預防老年跌倒的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(2): 191-198. doi: 10.7507/1672-2531.201905013 復制
隨著老齡化進程的加快，老年人數量急劇增多，聯合國預測到 21 世紀中葉，60 歲及以上人口將占到世界總人口的 20%[1]。跌倒是一個公共健康問題，尤其是對于老年人，因相較于其他年齡層次的人群，老年人發生跌倒事件的風險更高[2]。跌倒不僅會對老年人身體造成傷害，比如：誘發或加重疾病，甚至致殘、致死，且因跌倒受傷不得已臥病在床的老年人可能會面臨孤獨、恐懼和悲傷等系列心理問題[3]。目前預防老年跌倒有加強看護、提前評估跌倒風險、減少精神類藥物的使用、補充維生素 D 和群組運動等方法[4, 5]。加強對老年人看護是最常見的方式，但其耗費人力和物力，可能加重社會醫療衛生保健系統的經濟負擔[6]。
中國文化的傳播和發展使得太極逐漸走進了人們的視野。太極除了是一種描述自然世界的廣闊的哲學概念，也是一項中國傳統運動。有研究顯示，太極不僅能夠改善和提高個體的心肺功能、骨密度和免疫功能，達到強身健體的功效，也可預防跌倒、調整情緒，有益身心健康[7, 8]。目前有研究證實太極能有效改善老年人的平衡功能[9]，從而有效預防跌倒[10, 11]。隨著循證醫學的不斷發展，不少研究者對太極預防老年跌倒的臨床證據進行了系統評價，但不同系統評價的結論不一，系統評價本身的方法學質量情況尚待評估。只有高質量證據才能證實或證偽[12]。本文旨在采用系統評價方法學質量評價工具和 GRADE（grading of recommendations assessment，development，and evaluation）系統對太極預防老年跌倒的系統評價進行再評價，以期為臨床研究提供依據和建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有與太極預防老年跌倒相關的系統評價/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
健康或非健康老年人（老年人具體年齡劃分按各國標準即可），研究對象的性別、種族、籍貫和文化教育程度不限。
1.1.3 干預措施
試驗組為太極，太極流派（如楊氏太極、陳氏太極等）不限。對照組與太極無關，可為體育鍛煉、步行訓練、拉伸、健康教育或空白對照等。
1.1.4 結局指標
① 一般指標：跌倒次數和跌倒發生率等；② 平衡相關指標：Berg 平衡量表評分、起立-行走試驗、單腿站立時間和功能性前伸試驗等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究（保留信息最全面或最新的一篇）；② 會議摘要；③ 無法獲取全文者；④ 無法提取數據者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，檢索年限均為建庫至 2018 年 12 月 7 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻作為補充檢索。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：太極、太極拳、老年、年老者、年齡大、跌倒、摔跤、摔倒、平衡等；英文檢索詞包括：Tai Chi、Tai ji、Taichiquan、Taijiquan、older people、the elderly、fall、falling、balance 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志、發表時間和納入的原始研究數量等；② 干預措施的具體細節；③ 質量評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 方法學質量評價方法和證據質量分級
采用 AMSTAR 2 評價系統評價/Meta 分析的方法學質量[13]。AMSTAR 2 共包括 16 個條目，能更為全面地評價系統評價的選題、設計、注冊和數據提取分析等過程[14]。各條目評價包括“是”、“部分是”和“否”三種答案。“是”表明正確且有充分依據，“部分是”表明正確但依據不充分，“否”表明無相關評價內容或評價不當。16 個條目中，條目 2、4、7、9、11、13 和 15 為關鍵條目。每個研究的可信度等級按照“高”、“中”、“低”和“極低”劃分，0 或 1 個非關鍵條目存在缺陷評為“高”，大于 1 個非關鍵條目存在缺陷評為“中”，1 個關鍵條目加或不加非關鍵條目存在缺陷評為“低”，大于 1 個關鍵條目加或不加非關鍵條目存在缺陷評為“極低”。
采用 GRADE 系統評價結局指標的證據質量等級：GRADE 系統對于結局指標證據質量的評價包括研究的局限性[15]、不一致性[16]、不直接性[17]、不精確性[18]和發表偏倚[19]5 個降級因素，證據質量可因此劃分為“高級”、“中級”、“低級”和“極低級”4 種級別[20]。隨機對照試驗被預設為“高級”證據[21]，降 1 級為“中級”，降 2 級為“低級”，降 3 級為“極低級”。
質量評價由 2 位研究者獨立進行，完成后進行交叉核對，有問題經由雙方討論或咨詢第三方。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 189 篇，經逐層篩選，最終納入研究 11 篇系統評價/Meta 分析[22-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，其中英文 9 篇[22-30]，中文 2 篇[31, 32]，1 篇為學位論文[31]。11 篇系統評價/Meta 分析中納入原始研究的類型為 RCT 和（或）CCT。納入原始研究數量為 6～26 篇；樣本量為 505～4 842 人。治療組干預措施為太極，可細化至流派（孫式、楊式、陳式和吳式）；對照組以教育、各種訓練活動（如伸展、步行訓練、低級別運動和平衡訓練等）和空白對照為主。RCT 和 CCT 的偏倚風險評價工具主要以 Cochrane RoB 工具和 the PEDro scale 為主。10 篇系統評價/Meta 分析明確指出太極可有效預防老年跌倒，1 篇指出太極能減少老年人跌倒的證據有限[29]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 AMSTAR 2 評價結果
AMSTAR 2 工具評價結果見表 2。納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，其中 1 篇研究的方法學質量為“低”，其余 10 篇研究為“極低”。關鍵條目的符合情況如下：條目 2 為 0%（0/11），條目 4 為 18.2%（2/11），條目 7 為 9.1%（1/11），條目 9 為 90.9%（10/11），條目 11 為 81.9%（9/11），條目 13 為 90.9%（10/11），條目 15 為 36.4%（4/11）。納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，1 篇納入標準不全面[27]，所有研究均未提前注冊及報告納入研究的資金來源，9 篇未解釋納入研究類型的原因[23, 25-32]，4 篇檢索不全面[26, 28, 30, 32]，5 篇檢索過程不規范[22, 25, 26, 28, 30]，2 篇數據提取過程不規范[29, 32]，僅有 1 篇提供了排除文獻清單[31]，2 篇為定性研究未進行數據合并[26, 29]，1 篇未考慮納入研究的偏倚風險[26]，2 篇未對異質性進行滿意的解釋[22, 25]，僅 4 篇充分調查了發表偏倚[22, 24, 27, 31]，3 篇報告了是否存在潛在的利益沖突[22, 24, 30]。
表2
納入研究的質量評價結果
2.4 GRADE 評價結果
應用 GRADE 系統對納入研究結局指標的證據質量進行評價分級，結果見表 3。共納入結局指標 36 個，其中以低級質量指標為主，共 20 個，其次為中級質量指標 10 個，極低級質量指標 6 個。中級質量的指標如下：2 篇研究報道了單腿站立時間[23, 25]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能延長老年人單腿站立時間［MD=5.33，95%CI（3.35，7.32），P<0.01；WMD=1.76，95%CI（?7.00，10.52），P<0.01］。1 篇研究報道了起立-行走試驗[23]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能縮短起立-行走時間［MD=1.04，95%CI（0.67，1.41），P<0.01］。1 篇研究報道了 Berg 平衡量表評分[23]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能改善［MD=2.18，95%CI（0.93，3.43），P<0.01］。3 篇研究報道了跌倒次數[25, 28, 30]，除 1 篇因為對照組干預措施的異質性較大沒有對效應量進行定量合并之外[28]，其余結果顯示太極相較于對照組（低強度訓練、平衡和步行結合訓練）在接受干預后第 26 周和 52 周的跌倒次數［OR=0.43，95%CI（0.12，1.54），P<0.01；OR=0.66，95%CI（0.40，1.10），P<0.01］[25]方面相當，太極相較于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）更能降低老年人的跌倒次數 ［RR=0.82，95%CI（0.73，0.92），P<0.01］[30]。1 篇研究報道了老年人跌倒 2 次的發生率[32]，結果顯示太極優于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）［OR=0.69，95%CI（0.49，0.97），P<0.01］。1 篇研究報道了老年人跌倒 3 次的發生率[32]，結果顯示太極優于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）［OR=0.39，95%CI（0.21，0.73），P<0.01］。
表3
納入研究證據質量評價結果（基于 GRADE 分級標準）
3 討論
老年跌倒是一種常見的現象，但其嚴重影響了老年人的生活質量，也會帶來更多醫療保健負擔。太極作為具有中國特色的運動方式，在預防老年跌倒方面的效果引起研究者的關注。目前已有多個相關臨床試驗的系統評價，探求太極預防老年跌倒的效果。而本文立足于科學的再評價方法，對質量不一的相關系統評價進行全面評估，進一步探討各系統評價的可靠程度，從而為臨床及科研工作者今后的相關研究提供依據。
本文納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，英文文獻有 9 篇，占 80% 以上，表明太極預防老年跌倒這一話題走進了國際視野，有一定關注度。同時，有 9 篇為 2010 年后發表，2016 年發表的研究達 3 篇，表明近年來這一話題的關注度呈上升趨勢。10 篇研究采用了偏倚風險評價工具評價納入原始研究質量，主要以 Cochrance ROB 和 PEDro 標準為主，但 1 篇自擬偏倚風險評價標準[26]，未提及具體工具，這一點有待規范，以確保評價的科學性。
本文采取 AMSTAR 2 和 GRADE 分別評估納入系統評價的方法學質量和結局指標證據質量等級。AMSTAR 2 評價結果顯示各系統評價在選題、設計、注冊和數據提取分析等方面均存在不同的問題：1 篇研究納入標準包括要素不全面[27]，未對納入的結局指標作出說明。所有納入研究均未提前注冊及報告納入研究的資金來源，系統評價應提前設計好方案并注冊，以確保研究實施過程的有條不紊，提高研究的規范性，同時應在研究中關注并說明納入試驗的資金來源，從而有助于判斷是否存在潛在利益沖突導致影響結果真實性。9 篇研究未解釋納入研究類型的原因[23, 25-32]，系統評價者應對此作出合理解釋，確保納入標準的合理性。4 篇檢索不全面[26, 28, 30, 32]，主要原因源自未對參考文獻、臨床試驗注冊平臺等進行檢索或限制了納入試驗的語言但未說明理由。5 篇檢索過程不規范[22, 25, 26, 28, 30]，2 篇數據提取過程不規范[29, 32]，文獻的檢索和數據提取過程都應遵從雙人獨立進行、交叉核對和有問題咨詢第三方的原則，以保證檢索、數據提取結果能真實全面。僅有 1 篇文獻[31]提供了排除文獻清單，因發表研究多數為期刊論文，有字數格式限制，僅簡單說明了文獻排除理由，但若提供排除文獻清單將更有力證明文獻篩選過程的嚴謹性。1 篇未考慮納入研究的偏倚風險[26]，7 篇未充分調查發表偏倚[23, 25, 26, 28-30, 32]，表明以上研究在偏倚風險評價方面不完善，降低了研究的質量水平。2 篇未對異質性進行滿意的解釋[22, 25]，可能會影響結果的真實性和可靠程度。8 篇未報告是否存在潛在的利益沖突[23, 25-29, 31, 32]，低估了利益沖突可能對結果的影響。總之，研究者在進行系統評價時，應確保每一步驟的科學性、嚴謹性和全面性，提高方法學質量，更好地為臨床診療提供依據。
采用 GRADE 系統對納入研究的結局指標進行證據等級評價，結果顯示各結局指標均在局限性、不一致、不精確和發表偏倚方面存在問題：36 個結局指標中，20 個為低級質量；10 個為中級質量，6 個為極低級質量。3 個研究[22, 26, 27]所納入的 RCT 在隨機、盲法、分配隱藏或選擇性報告方面存在較大偏倚，主要以盲法為主，因太極這一運動具有明顯的自身特點，難以確保盲法的實施，這是實施局限性所致，這一點有待在今后的研究中進一步探索、完善。1 個研究納入的試驗均具有高偏倚風險[29]，直接導致證據質量降低兩級，今后的臨床試驗應完善方法，盡量規避這一問題。因“不一致”的情況導致降級的情況有中度或高度異質性之分，問題可能源自納入研究的差異性較大，可通過規范納入與排除標準，科學規范文獻篩選過程從而解決。同時，結局指標還存在不精確和發表偏倚的問題，可能與研究設計不合理有關。值得提出的是，部分研究未采用漏斗圖對發表偏倚情況進行分析，其可能存在一定的發表偏倚風險，予以降級處理，這提示今后的研究應注重科學、全面地對結局指標進行分析。中級質量指標中，起立-行走試驗、單腿站立時間、Berg 平衡量表評分、跌倒次數、跌倒 2 次的發生率和跌倒至少 3 次的發生率均顯示太極優于對照組，結果具有統計學意義，提供了一定的參考價值，但仍需高方法學質量的研究結果予以支持。
本研究通過對太極預防老年跌倒系統評價的再評價，發現各系統評價的方法學質量為極低或低，結局指標的證據質量等級劃分結果不同，以低級證據質量指標為主，無法證實太極能有效預防老年跌倒這一結論的真實性和可靠性。根據不同的評價工具所評價的內容提示研究者應將循證醫學的理念貫穿于整個研究過程之中，做到科學、嚴謹，從而為臨床提供高質量的證據參考。太極預防老年跌倒這一話題仍是國際研究熱點，研究者可予以更多的關注與思考，在今后進行相關研究時注重試驗方案的擬定、注冊和實施，降低本文中提及的問題。總之，太極預防老年跌倒這一話題順應了中國傳統文化在世界公共健康問題中的傳播和發展，有待高質量的研究加以證實。
隨著老齡化進程的加快，老年人數量急劇增多，聯合國預測到 21 世紀中葉，60 歲及以上人口將占到世界總人口的 20%[1]。跌倒是一個公共健康問題，尤其是對于老年人，因相較于其他年齡層次的人群，老年人發生跌倒事件的風險更高[2]。跌倒不僅會對老年人身體造成傷害，比如：誘發或加重疾病，甚至致殘、致死，且因跌倒受傷不得已臥病在床的老年人可能會面臨孤獨、恐懼和悲傷等系列心理問題[3]。目前預防老年跌倒有加強看護、提前評估跌倒風險、減少精神類藥物的使用、補充維生素 D 和群組運動等方法[4, 5]。加強對老年人看護是最常見的方式，但其耗費人力和物力，可能加重社會醫療衛生保健系統的經濟負擔[6]。
中國文化的傳播和發展使得太極逐漸走進了人們的視野。太極除了是一種描述自然世界的廣闊的哲學概念，也是一項中國傳統運動。有研究顯示，太極不僅能夠改善和提高個體的心肺功能、骨密度和免疫功能，達到強身健體的功效，也可預防跌倒、調整情緒，有益身心健康[7, 8]。目前有研究證實太極能有效改善老年人的平衡功能[9]，從而有效預防跌倒[10, 11]。隨著循證醫學的不斷發展，不少研究者對太極預防老年跌倒的臨床證據進行了系統評價，但不同系統評價的結論不一，系統評價本身的方法學質量情況尚待評估。只有高質量證據才能證實或證偽[12]。本文旨在采用系統評價方法學質量評價工具和 GRADE（grading of recommendations assessment，development，and evaluation）系統對太極預防老年跌倒的系統評價進行再評價，以期為臨床研究提供依據和建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有與太極預防老年跌倒相關的系統評價/Meta 分析。
1.1.2 研究對象
健康或非健康老年人（老年人具體年齡劃分按各國標準即可），研究對象的性別、種族、籍貫和文化教育程度不限。
1.1.3 干預措施
試驗組為太極，太極流派（如楊氏太極、陳氏太極等）不限。對照組與太極無關，可為體育鍛煉、步行訓練、拉伸、健康教育或空白對照等。
1.1.4 結局指標
① 一般指標：跌倒次數和跌倒發生率等；② 平衡相關指標：Berg 平衡量表評分、起立-行走試驗、單腿站立時間和功能性前伸試驗等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究（保留信息最全面或最新的一篇）；② 會議摘要；③ 無法獲取全文者；④ 無法提取數據者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，檢索年限均為建庫至 2018 年 12 月 7 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻作為補充檢索。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：太極、太極拳、老年、年老者、年齡大、跌倒、摔跤、摔倒、平衡等；英文檢索詞包括：Tai Chi、Tai ji、Taichiquan、Taijiquan、older people、the elderly、fall、falling、balance 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志、發表時間和納入的原始研究數量等；② 干預措施的具體細節；③ 質量評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 方法學質量評價方法和證據質量分級
采用 AMSTAR 2 評價系統評價/Meta 分析的方法學質量[13]。AMSTAR 2 共包括 16 個條目，能更為全面地評價系統評價的選題、設計、注冊和數據提取分析等過程[14]。各條目評價包括“是”、“部分是”和“否”三種答案。“是”表明正確且有充分依據，“部分是”表明正確但依據不充分，“否”表明無相關評價內容或評價不當。16 個條目中，條目 2、4、7、9、11、13 和 15 為關鍵條目。每個研究的可信度等級按照“高”、“中”、“低”和“極低”劃分，0 或 1 個非關鍵條目存在缺陷評為“高”，大于 1 個非關鍵條目存在缺陷評為“中”，1 個關鍵條目加或不加非關鍵條目存在缺陷評為“低”，大于 1 個關鍵條目加或不加非關鍵條目存在缺陷評為“極低”。
采用 GRADE 系統評價結局指標的證據質量等級：GRADE 系統對于結局指標證據質量的評價包括研究的局限性[15]、不一致性[16]、不直接性[17]、不精確性[18]和發表偏倚[19]5 個降級因素，證據質量可因此劃分為“高級”、“中級”、“低級”和“極低級”4 種級別[20]。隨機對照試驗被預設為“高級”證據[21]，降 1 級為“中級”，降 2 級為“低級”，降 3 級為“極低級”。
質量評價由 2 位研究者獨立進行，完成后進行交叉核對，有問題經由雙方討論或咨詢第三方。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 189 篇，經逐層篩選，最終納入研究 11 篇系統評價/Meta 分析[22-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，其中英文 9 篇[22-30]，中文 2 篇[31, 32]，1 篇為學位論文[31]。11 篇系統評價/Meta 分析中納入原始研究的類型為 RCT 和（或）CCT。納入原始研究數量為 6～26 篇；樣本量為 505～4 842 人。治療組干預措施為太極，可細化至流派（孫式、楊式、陳式和吳式）；對照組以教育、各種訓練活動（如伸展、步行訓練、低級別運動和平衡訓練等）和空白對照為主。RCT 和 CCT 的偏倚風險評價工具主要以 Cochrane RoB 工具和 the PEDro scale 為主。10 篇系統評價/Meta 分析明確指出太極可有效預防老年跌倒，1 篇指出太極能減少老年人跌倒的證據有限[29]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 AMSTAR 2 評價結果
AMSTAR 2 工具評價結果見表 2。納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，其中 1 篇研究的方法學質量為“低”，其余 10 篇研究為“極低”。關鍵條目的符合情況如下：條目 2 為 0%（0/11），條目 4 為 18.2%（2/11），條目 7 為 9.1%（1/11），條目 9 為 90.9%（10/11），條目 11 為 81.9%（9/11），條目 13 為 90.9%（10/11），條目 15 為 36.4%（4/11）。納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，1 篇納入標準不全面[27]，所有研究均未提前注冊及報告納入研究的資金來源，9 篇未解釋納入研究類型的原因[23, 25-32]，4 篇檢索不全面[26, 28, 30, 32]，5 篇檢索過程不規范[22, 25, 26, 28, 30]，2 篇數據提取過程不規范[29, 32]，僅有 1 篇提供了排除文獻清單[31]，2 篇為定性研究未進行數據合并[26, 29]，1 篇未考慮納入研究的偏倚風險[26]，2 篇未對異質性進行滿意的解釋[22, 25]，僅 4 篇充分調查了發表偏倚[22, 24, 27, 31]，3 篇報告了是否存在潛在的利益沖突[22, 24, 30]。
表2
納入研究的質量評價結果
2.4 GRADE 評價結果
應用 GRADE 系統對納入研究結局指標的證據質量進行評價分級，結果見表 3。共納入結局指標 36 個，其中以低級質量指標為主，共 20 個，其次為中級質量指標 10 個，極低級質量指標 6 個。中級質量的指標如下：2 篇研究報道了單腿站立時間[23, 25]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能延長老年人單腿站立時間［MD=5.33，95%CI（3.35，7.32），P<0.01；WMD=1.76，95%CI（?7.00，10.52），P<0.01］。1 篇研究報道了起立-行走試驗[23]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能縮短起立-行走時間［MD=1.04，95%CI（0.67，1.41），P<0.01］。1 篇研究報道了 Berg 平衡量表評分[23]，結果顯示太極相較于對照組（休閑活動、伸展、呼吸控制和松弛、物理治療或無干預）更能改善［MD=2.18，95%CI（0.93，3.43），P<0.01］。3 篇研究報道了跌倒次數[25, 28, 30]，除 1 篇因為對照組干預措施的異質性較大沒有對效應量進行定量合并之外[28]，其余結果顯示太極相較于對照組（低強度訓練、平衡和步行結合訓練）在接受干預后第 26 周和 52 周的跌倒次數［OR=0.43，95%CI（0.12，1.54），P<0.01；OR=0.66，95%CI（0.40，1.10），P<0.01］[25]方面相當，太極相較于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）更能降低老年人的跌倒次數 ［RR=0.82，95%CI（0.73，0.92），P<0.01］[30]。1 篇研究報道了老年人跌倒 2 次的發生率[32]，結果顯示太極優于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）［OR=0.69，95%CI（0.49，0.97），P<0.01］。1 篇研究報道了老年人跌倒 3 次的發生率[32]，結果顯示太極優于對照組（拉伸運動、常規或日常活動和低強度運動）［OR=0.39，95%CI（0.21，0.73），P<0.01］。
表3
納入研究證據質量評價結果（基于 GRADE 分級標準）
3 討論
老年跌倒是一種常見的現象，但其嚴重影響了老年人的生活質量，也會帶來更多醫療保健負擔。太極作為具有中國特色的運動方式，在預防老年跌倒方面的效果引起研究者的關注。目前已有多個相關臨床試驗的系統評價，探求太極預防老年跌倒的效果。而本文立足于科學的再評價方法，對質量不一的相關系統評價進行全面評估，進一步探討各系統評價的可靠程度，從而為臨床及科研工作者今后的相關研究提供依據。
本文納入的 11 篇系統評價/Meta 分析中，英文文獻有 9 篇，占 80% 以上，表明太極預防老年跌倒這一話題走進了國際視野，有一定關注度。同時，有 9 篇為 2010 年后發表，2016 年發表的研究達 3 篇，表明近年來這一話題的關注度呈上升趨勢。10 篇研究采用了偏倚風險評價工具評價納入原始研究質量，主要以 Cochrance ROB 和 PEDro 標準為主，但 1 篇自擬偏倚風險評價標準[26]，未提及具體工具，這一點有待規范，以確保評價的科學性。
本文采取 AMSTAR 2 和 GRADE 分別評估納入系統評價的方法學質量和結局指標證據質量等級。AMSTAR 2 評價結果顯示各系統評價在選題、設計、注冊和數據提取分析等方面均存在不同的問題：1 篇研究納入標準包括要素不全面[27]，未對納入的結局指標作出說明。所有納入研究均未提前注冊及報告納入研究的資金來源，系統評價應提前設計好方案并注冊，以確保研究實施過程的有條不紊，提高研究的規范性，同時應在研究中關注并說明納入試驗的資金來源，從而有助于判斷是否存在潛在利益沖突導致影響結果真實性。9 篇研究未解釋納入研究類型的原因[23, 25-32]，系統評價者應對此作出合理解釋，確保納入標準的合理性。4 篇檢索不全面[26, 28, 30, 32]，主要原因源自未對參考文獻、臨床試驗注冊平臺等進行檢索或限制了納入試驗的語言但未說明理由。5 篇檢索過程不規范[22, 25, 26, 28, 30]，2 篇數據提取過程不規范[29, 32]，文獻的檢索和數據提取過程都應遵從雙人獨立進行、交叉核對和有問題咨詢第三方的原則，以保證檢索、數據提取結果能真實全面。僅有 1 篇文獻[31]提供了排除文獻清單，因發表研究多數為期刊論文，有字數格式限制，僅簡單說明了文獻排除理由，但若提供排除文獻清單將更有力證明文獻篩選過程的嚴謹性。1 篇未考慮納入研究的偏倚風險[26]，7 篇未充分調查發表偏倚[23, 25, 26, 28-30, 32]，表明以上研究在偏倚風險評價方面不完善，降低了研究的質量水平。2 篇未對異質性進行滿意的解釋[22, 25]，可能會影響結果的真實性和可靠程度。8 篇未報告是否存在潛在的利益沖突[23, 25-29, 31, 32]，低估了利益沖突可能對結果的影響。總之，研究者在進行系統評價時，應確保每一步驟的科學性、嚴謹性和全面性，提高方法學質量，更好地為臨床診療提供依據。
采用 GRADE 系統對納入研究的結局指標進行證據等級評價，結果顯示各結局指標均在局限性、不一致、不精確和發表偏倚方面存在問題：36 個結局指標中，20 個為低級質量；10 個為中級質量，6 個為極低級質量。3 個研究[22, 26, 27]所納入的 RCT 在隨機、盲法、分配隱藏或選擇性報告方面存在較大偏倚，主要以盲法為主，因太極這一運動具有明顯的自身特點，難以確保盲法的實施，這是實施局限性所致，這一點有待在今后的研究中進一步探索、完善。1 個研究納入的試驗均具有高偏倚風險[29]，直接導致證據質量降低兩級，今后的臨床試驗應完善方法，盡量規避這一問題。因“不一致”的情況導致降級的情況有中度或高度異質性之分，問題可能源自納入研究的差異性較大，可通過規范納入與排除標準，科學規范文獻篩選過程從而解決。同時，結局指標還存在不精確和發表偏倚的問題，可能與研究設計不合理有關。值得提出的是，部分研究未采用漏斗圖對發表偏倚情況進行分析，其可能存在一定的發表偏倚風險，予以降級處理，這提示今后的研究應注重科學、全面地對結局指標進行分析。中級質量指標中，起立-行走試驗、單腿站立時間、Berg 平衡量表評分、跌倒次數、跌倒 2 次的發生率和跌倒至少 3 次的發生率均顯示太極優于對照組，結果具有統計學意義，提供了一定的參考價值，但仍需高方法學質量的研究結果予以支持。
本研究通過對太極預防老年跌倒系統評價的再評價，發現各系統評價的方法學質量為極低或低，結局指標的證據質量等級劃分結果不同，以低級證據質量指標為主，無法證實太極能有效預防老年跌倒這一結論的真實性和可靠性。根據不同的評價工具所評價的內容提示研究者應將循證醫學的理念貫穿于整個研究過程之中，做到科學、嚴謹，從而為臨床提供高質量的證據參考。太極預防老年跌倒這一話題仍是國際研究熱點，研究者可予以更多的關注與思考，在今后進行相關研究時注重試驗方案的擬定、注冊和實施，降低本文中提及的問題。總之，太極預防老年跌倒這一話題順應了中國傳統文化在世界公共健康問題中的傳播和發展，有待高質量的研究加以證實。
