引用本文： 李珍, 王德文, 徐昊楠. 多水平視角下探討高齡老人認知功能的影響因素. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 894-898. doi: 10.7507/1672-2531.201902007 復制
當前，隨著人口快速老齡化和高齡化，認知功能下降已經成為全球性的重大公共衛生問題[1]。認知功能與老年人的日常生活質量密切相關[2]，它影響了老年人的記憶和思考、判斷和理解、計算和學習能力及語言水平等多方面的功能，是老年人身體狀況的重要指標和判斷標準。有學者估計，我國 65 歲以上老年人中認知功能衰退的比例大約為 5.14%[3]。近年來的研究認為，認知功能下降是可能發展成為老年癡呆癥的風險征兆[4]，而老年癡呆癥已成為導致老年人功能障礙和死亡的主要疾病之一[3, 5]。作為老年人口的重要組成部分，高齡老人是健康工作的重點人群，如何保持完整的認知系統引起了越來越多的關注。
現有關于老年人認知功能影響因素的研究主要考察了老年人的受教育程度[6, 7]、社會經濟地位[8]、自評健康[9]、婚姻狀況[10]、居住安排[11]和生活習慣[12, 13]的差異及其影響，這些研究為相關領域的后續研究提供了重要幫助。由于人口發展具有錯綜復雜性和多變性，理解老年人認知功能的變化特征、變化原因及其長期變化規律，要求相應領域持續關注和深入探討。現有的研究在以下方面值得進一步探討和完善：首先，以往研究集中關注 60 歲或 70 歲以上老年人的認知功能，但其研究結果可能對高齡老人并不適用，不能完全說明高齡老人認知功能的發展變化情況。當前，高齡化已經成為不可逆轉的人口結構發展趨勢[14]，高齡老人也已經成為老年人口中增長最快的年齡組，對高齡老人的研究顯得尤為必要。其次，現有關于認知功能影響因素的研究，主要使用特定時點的截面數據，往往不能反映老年人隨著年齡增加認知功能發生變化的情況，因而并不反映因果關系。故本文利用“高齡老人健康長壽觀測服務調查”（Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）1998～2011 年的跟蹤調查數據，通過 14 年來高齡老人認知功能的變化，結合時間和個體兩個層次探討認知功能變化的影響因素，為評價高齡老人認知功能變化與年齡增加的關系提供新的證據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本文數據來自于北京大學中國經濟研究中心于 1998 年、2000 年、2002 年、2005 年、2008 年和 2011 年在全國 23 個省（市、自治區）進行的 CLHLS 跟蹤調查。本數據的調查樣本設計方案同先前研究[15]。雖然從 2002 年的跟蹤調查開始，新增加了 65～79 歲的中、低齡老年人，但本文只分析參加了全部六次調查的 80 歲及以上的高齡老人，且排除在任意一次追蹤調查中死亡、遷移、替補、新增和失蹤的高齡老人。另外，本文并沒有像其他研究一樣剔除 90 歲以上人群，避免了因缺失 90 歲及以上高齡老人而失去代表性及研究意義。
1.2 研究方法
高齡老人的認知功能在六次調查中都以簡易精神狀態量表（mini-metal state examination，MMSE）分值來測量。MMSE 是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知篩查量表[16]，包括一般能力、反應能力、注意力及計算能力、回憶能力和語言、理解與自我協調能力 5 個部分共 24 個問題。其中，問題“一分鐘里說出的東西數”為 7 分，其余問題每個 1 分，均采用“對/錯”二級測量標準，將各問題得分累加得到簡易精神狀態得分，取值范圍為 0～30 分，得分越高表示老年人的認知狀態越好。整套量表六期跟蹤調查的信度檢驗使用 Alpha 信度系數法，信度系數均大于 0.8，表示樣本量穩定性較高。
本文利用的 1998 年高齡老人健康長壽觀測服務調查項目的基線調查和 2000、2002、2005、2008 和 2011 年跟蹤調查的匹配數據屬于重復測量資料，即在不同的時間對同一對象分別進行多次觀察。個體不同時間點的觀察值為水平 1，個體構成水平 2，具體模型設定如下：
 |
 |
其中，Yti 表示高齡老人 i 在時間 t 的認知功能。π1i 表示高齡老人 i 的認知功能在 14 年間隨年齡增加的變化速度。a1ti 代表時間，在本文中用年齡表示。aPti 是隨時間變化的協變量，包括日常生活自理能力（ADL）、休閑活動的參加、生活來源、居住安排、婚姻狀況、居住地以及在生活方式（考慮了調查時是否吸煙、喝酒和參加體育鍛煉）等每次調查都重復測量的內容。CLHLS 項目基于 Katz 量表，每一期調查都收集了被訪老年人在洗澡、穿衣、室內活動、上廁所、大小便控制和吃飯等六個項目的自理情況，以反映老年人的日常生活自理能力。本文將每一項均按照“1=完全依賴”、“2=部分自理”、“3=完全自理”的模式進行編碼，將被訪者在各項的分值相加，分值范圍在 6～18 分： 18 分表示完全自理，低于 18 分表示部分自理/不能自理。休閑活動的參加則是根據問卷中涉及到休閑活動的問題，包括種花養鳥、飼養家禽、家畜、閱讀書報、打牌或打麻將等、看電視聽廣播、參加宗教佛事活動等六項活動。問卷中這些問題分別以“幾乎每天”、“有時參加”和“不參加”三種選項作答，本文將這三類選項分別賦值為 2、1、0。本文不考慮老年人參加活動的數量，而以老年人參加活動的頻率作為分析內容，考慮到不是每個老年人都會同時參加六項活動，本文將問卷中涉及的這六項活動綜合成為一個取值范圍在 0～2 分的測量指標，分值越高表示日常活動參與程度越高。至于居住地一項，由于 CLHLS 項目僅在 1998 年基線調查時以“城市”和“鄉鎮”作為居住地的分類，而后調查均細化為“城市”、“鎮”和“農村”。本文將“城市”和“鎮”進行合并，以“城鎮”和“農村”作為居住地的分類。水平 1 的系數作為水平 2 個體間的系數模型的因變量，為水平 2 的每個參數提供一個單獨的等式來解釋水平 1 的差異，主要包括不隨時間變化的高齡老人的個體特征（性別和受教育程度）。模型中使用的變量的定義與分類見表 1。
表1
模型中使用分類變量的定義與分類
1.3 統計分析
本文采用 Stata 12.0 和 HLM 6.08 軟件進行統計分析。單因素分析采用方差分析、t 檢驗比較不同特征人群的認知功能狀況。認知功能的影響因素分析采用 HLM 6.08 運用個體增長模型，檢驗標準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入調查的高齡老人的基本情況
共有 128 名高齡老人參加了六次全部調查，其中女性 79 人（61.72%），男性 49 人（38.38%）；平均受教育年數為 2.17 年，59.38% 表示從未上過學。基線調查時，高齡老人認知功能的總體水平為 26.32±4.93，79.69% 不存在認知功能障礙。納入調查老人的平均年齡為 83.57±4.88 歲，最大 100 歲，最小 80 歲；32.81% 已婚；在城鎮和農村居住分別占 57.81% 和 42.19%。吸煙和喝酒的比例分別為 16.41% 和 18.75%；62.5% 表示從來不鍛煉，93.75% 日常生活能夠自理；76.56% 生活來源于其親戚、朋友或者機構資助。
2.2 單因素分析
首次調查的基線分析顯示，高齡老人的婚姻狀況、居住地、居住安排、受教育情況、生活來源對高齡老人認知功能影響的差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。男性高齡老人的認知功能好于女性。上過學、居住在城鎮、獨居/機構、已婚、依靠自己及配偶提供生活來源、日常生活完全自理的高齡老人的認知功能較好。
表2
首次調查時不同特征人群認知功能狀況的比較（n=128）
2.3 多水平模型分析
應用 HLM 對高齡老人認知功能的變化進行分析，結果見表 3。在沒有加入任何自變量的零模型（m1）中，組內相關系數（ICC）為 0.218 4，說明高齡老人的認知功能差異中，約 21.84% 是個體差異。同時，ICC>0.05，表明數據存在嵌套結構，可以使用多水平模型分析。在 m1 中增加時間變量以及隨時間變化的協變量，構建出無條件模型（m2）。可以看到，基期認知功能較好的高齡老人發生殘障的可能性較小（b=30.239，S.E.=6.525，t（127）=4.634，P<0.001）。在 m3 中，水平 2 的性別、水平 1 的日常生活自理能力和休閑活動的參加情況是影響高齡老人認知功能的因素（P<0.05）。男性和女性高齡老人在認知功能上的差異有統計學意義，女性高齡老人的認知功能比男性差（b=?2.325，S.E.=0.820，t（125）=?2.609，P=0.011）。值得注意的是，雖然不同時期高齡老人的認知功能隨著時間整體下降，在 m2 中加入了性別因素后，這種衰退趨勢隨著年齡的增加并不顯著。β11 為性別對高齡老人認知功能變化率的影響，表示女性高齡老人的認知功能下降的速度隨著年齡的增長比男性快，男性和女性高齡老人的認知功能的差距會隨著時間逐漸擴大（b=?0.258，S.E.=0.105，t（125）=?2.461，P=0.015）。在所有變量中，對認知功能影響最大的變量是休閑活動的參加、日常生活自理能力以及性別等因素。
表3
認知功能的多水平模型分析結果#
3 討論
本文利用縱向數據分析了高齡老人認知功能在 14 年間的變化。雖然研究對象的數量相對有限，但只有利用這樣的縱向數據才能夠分析出認知功能隨時間的獨立變化的情況。分析發現，認知功能的影響因素不僅來源于個體間的性別差異，還來源于日常生活自理能力和休閑活動參加情況的變化。
在水平 2 層面，性別對研究高齡老人的認知功能的影響是非常重要的。事實上由于大腦的生理作用，女性認知功能下降的風險更高[17, 18]。在水平 1 層面，本文發現休閑活動在認知功能影響因素中處于突出地位，經常參加下棋打撲克、打麻將等娛樂活動，長期飼養家禽家畜、養花種草等休閑活動對認知功能有重要的保護作用。這可能是因為參加休閑活動能夠改善支持大腦健康，并可能降低認知功能障礙的風險[19-22]，有助于高齡老人保持心理健康，維持樂觀積極的情緒。從休閑的角度考慮，女性高齡老人的休閑活動參與情況比男性高齡老人要差，這也是不利于女性高齡老人認知功能的維持的重要原因。本文發現吸煙、飲酒以及體育鍛煉與認知功能之間的關聯不顯著，對此的可能解釋為生活方式的影響并非立竿見影，而是一個從量變到質變的累積過程。而高齡老人的生活方式已形成多年，短期生活方式的改變可能對認知功能不會有太大影響。
本研究的局限性：① 由于條件制約，本文在分析時未能獲得 2014 年最新調查結果，因此樣本的時效性有一些滯后；② 本文未將隨訪中途去世的老年人納入分析，導致幸存者偏差。
綜上所述，在老年階段，尤其是高齡階段，能夠最大限度的保持身體健康，維持良好的認知功能是老年人基本而又重要的訴求，也是健康老齡化的主要內容。《“健康中國 2030”規劃綱要》中提到：要“推動開展老年心理健康與關懷服務，加強老年癡呆癥等的有效干預”以促進健康老齡化。目前尚無治愈癡呆癥的藥物，但本文的研究結果能夠為計劃干預老年人的認知功能，識別老年癡呆癥的高風險人群，改善我國高齡老人、癡呆癥患者及其照護者家庭的生活提供幫助。分析發現，女性高齡老人的認知功能水平相對較低，且衰退速度比男性高齡老人要快；休閑活動對高齡老人的認知功能有保護作用。這一結論無論對政策制定還是引導老年人實現個體的健康老齡化都有重要的意義，提示較少參加休閑活動的女性高齡老人更可能是認知功能明顯衰退的群體。在政策制定中提供較充足的社會支持和資源，有針對性地鼓勵和倡導高齡老人參與各種休閑活動，擴展各項休閑活動的參與范圍，以延緩高齡老人認知的衰退。這不僅能夠保證老年人的生活質量，提高老年人融入社會的能力，同時可以為家庭減輕養老壓力，節約國家的醫療護理資源，對社會和經濟具有重要意義。
當前，隨著人口快速老齡化和高齡化，認知功能下降已經成為全球性的重大公共衛生問題[1]。認知功能與老年人的日常生活質量密切相關[2]，它影響了老年人的記憶和思考、判斷和理解、計算和學習能力及語言水平等多方面的功能，是老年人身體狀況的重要指標和判斷標準。有學者估計，我國 65 歲以上老年人中認知功能衰退的比例大約為 5.14%[3]。近年來的研究認為，認知功能下降是可能發展成為老年癡呆癥的風險征兆[4]，而老年癡呆癥已成為導致老年人功能障礙和死亡的主要疾病之一[3, 5]。作為老年人口的重要組成部分，高齡老人是健康工作的重點人群，如何保持完整的認知系統引起了越來越多的關注。
現有關于老年人認知功能影響因素的研究主要考察了老年人的受教育程度[6, 7]、社會經濟地位[8]、自評健康[9]、婚姻狀況[10]、居住安排[11]和生活習慣[12, 13]的差異及其影響，這些研究為相關領域的后續研究提供了重要幫助。由于人口發展具有錯綜復雜性和多變性，理解老年人認知功能的變化特征、變化原因及其長期變化規律，要求相應領域持續關注和深入探討。現有的研究在以下方面值得進一步探討和完善：首先，以往研究集中關注 60 歲或 70 歲以上老年人的認知功能，但其研究結果可能對高齡老人并不適用，不能完全說明高齡老人認知功能的發展變化情況。當前，高齡化已經成為不可逆轉的人口結構發展趨勢[14]，高齡老人也已經成為老年人口中增長最快的年齡組，對高齡老人的研究顯得尤為必要。其次，現有關于認知功能影響因素的研究，主要使用特定時點的截面數據，往往不能反映老年人隨著年齡增加認知功能發生變化的情況，因而并不反映因果關系。故本文利用“高齡老人健康長壽觀測服務調查”（Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）1998～2011 年的跟蹤調查數據，通過 14 年來高齡老人認知功能的變化，結合時間和個體兩個層次探討認知功能變化的影響因素，為評價高齡老人認知功能變化與年齡增加的關系提供新的證據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本文數據來自于北京大學中國經濟研究中心于 1998 年、2000 年、2002 年、2005 年、2008 年和 2011 年在全國 23 個省（市、自治區）進行的 CLHLS 跟蹤調查。本數據的調查樣本設計方案同先前研究[15]。雖然從 2002 年的跟蹤調查開始，新增加了 65～79 歲的中、低齡老年人，但本文只分析參加了全部六次調查的 80 歲及以上的高齡老人，且排除在任意一次追蹤調查中死亡、遷移、替補、新增和失蹤的高齡老人。另外，本文并沒有像其他研究一樣剔除 90 歲以上人群，避免了因缺失 90 歲及以上高齡老人而失去代表性及研究意義。
1.2 研究方法
高齡老人的認知功能在六次調查中都以簡易精神狀態量表（mini-metal state examination，MMSE）分值來測量。MMSE 是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知篩查量表[16]，包括一般能力、反應能力、注意力及計算能力、回憶能力和語言、理解與自我協調能力 5 個部分共 24 個問題。其中，問題“一分鐘里說出的東西數”為 7 分，其余問題每個 1 分，均采用“對/錯”二級測量標準，將各問題得分累加得到簡易精神狀態得分，取值范圍為 0～30 分，得分越高表示老年人的認知狀態越好。整套量表六期跟蹤調查的信度檢驗使用 Alpha 信度系數法，信度系數均大于 0.8，表示樣本量穩定性較高。
本文利用的 1998 年高齡老人健康長壽觀測服務調查項目的基線調查和 2000、2002、2005、2008 和 2011 年跟蹤調查的匹配數據屬于重復測量資料，即在不同的時間對同一對象分別進行多次觀察。個體不同時間點的觀察值為水平 1，個體構成水平 2，具體模型設定如下：
|
|
其中，Yti 表示高齡老人 i 在時間 t 的認知功能。π1i 表示高齡老人 i 的認知功能在 14 年間隨年齡增加的變化速度。a1ti 代表時間，在本文中用年齡表示。aPti 是隨時間變化的協變量，包括日常生活自理能力（ADL）、休閑活動的參加、生活來源、居住安排、婚姻狀況、居住地以及在生活方式（考慮了調查時是否吸煙、喝酒和參加體育鍛煉）等每次調查都重復測量的內容。CLHLS 項目基于 Katz 量表，每一期調查都收集了被訪老年人在洗澡、穿衣、室內活動、上廁所、大小便控制和吃飯等六個項目的自理情況，以反映老年人的日常生活自理能力。本文將每一項均按照“1=完全依賴”、“2=部分自理”、“3=完全自理”的模式進行編碼，將被訪者在各項的分值相加，分值范圍在 6～18 分： 18 分表示完全自理，低于 18 分表示部分自理/不能自理。休閑活動的參加則是根據問卷中涉及到休閑活動的問題，包括種花養鳥、飼養家禽、家畜、閱讀書報、打牌或打麻將等、看電視聽廣播、參加宗教佛事活動等六項活動。問卷中這些問題分別以“幾乎每天”、“有時參加”和“不參加”三種選項作答，本文將這三類選項分別賦值為 2、1、0。本文不考慮老年人參加活動的數量，而以老年人參加活動的頻率作為分析內容，考慮到不是每個老年人都會同時參加六項活動，本文將問卷中涉及的這六項活動綜合成為一個取值范圍在 0～2 分的測量指標，分值越高表示日常活動參與程度越高。至于居住地一項，由于 CLHLS 項目僅在 1998 年基線調查時以“城市”和“鄉鎮”作為居住地的分類，而后調查均細化為“城市”、“鎮”和“農村”。本文將“城市”和“鎮”進行合并，以“城鎮”和“農村”作為居住地的分類。水平 1 的系數作為水平 2 個體間的系數模型的因變量，為水平 2 的每個參數提供一個單獨的等式來解釋水平 1 的差異，主要包括不隨時間變化的高齡老人的個體特征（性別和受教育程度）。模型中使用的變量的定義與分類見表 1。
表1
模型中使用分類變量的定義與分類
1.3 統計分析
本文采用 Stata 12.0 和 HLM 6.08 軟件進行統計分析。單因素分析采用方差分析、t 檢驗比較不同特征人群的認知功能狀況。認知功能的影響因素分析采用 HLM 6.08 運用個體增長模型，檢驗標準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入調查的高齡老人的基本情況
共有 128 名高齡老人參加了六次全部調查，其中女性 79 人（61.72%），男性 49 人（38.38%）；平均受教育年數為 2.17 年，59.38% 表示從未上過學。基線調查時，高齡老人認知功能的總體水平為 26.32±4.93，79.69% 不存在認知功能障礙。納入調查老人的平均年齡為 83.57±4.88 歲，最大 100 歲，最小 80 歲；32.81% 已婚；在城鎮和農村居住分別占 57.81% 和 42.19%。吸煙和喝酒的比例分別為 16.41% 和 18.75%；62.5% 表示從來不鍛煉，93.75% 日常生活能夠自理；76.56% 生活來源于其親戚、朋友或者機構資助。
2.2 單因素分析
首次調查的基線分析顯示，高齡老人的婚姻狀況、居住地、居住安排、受教育情況、生活來源對高齡老人認知功能影響的差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。男性高齡老人的認知功能好于女性。上過學、居住在城鎮、獨居/機構、已婚、依靠自己及配偶提供生活來源、日常生活完全自理的高齡老人的認知功能較好。
表2
首次調查時不同特征人群認知功能狀況的比較（n=128）
2.3 多水平模型分析
應用 HLM 對高齡老人認知功能的變化進行分析，結果見表 3。在沒有加入任何自變量的零模型（m1）中，組內相關系數（ICC）為 0.218 4，說明高齡老人的認知功能差異中，約 21.84% 是個體差異。同時，ICC>0.05，表明數據存在嵌套結構，可以使用多水平模型分析。在 m1 中增加時間變量以及隨時間變化的協變量，構建出無條件模型（m2）。可以看到，基期認知功能較好的高齡老人發生殘障的可能性較小（b=30.239，S.E.=6.525，t（127）=4.634，P<0.001）。在 m3 中，水平 2 的性別、水平 1 的日常生活自理能力和休閑活動的參加情況是影響高齡老人認知功能的因素（P<0.05）。男性和女性高齡老人在認知功能上的差異有統計學意義，女性高齡老人的認知功能比男性差（b=?2.325，S.E.=0.820，t（125）=?2.609，P=0.011）。值得注意的是，雖然不同時期高齡老人的認知功能隨著時間整體下降，在 m2 中加入了性別因素后，這種衰退趨勢隨著年齡的增加并不顯著。β11 為性別對高齡老人認知功能變化率的影響，表示女性高齡老人的認知功能下降的速度隨著年齡的增長比男性快，男性和女性高齡老人的認知功能的差距會隨著時間逐漸擴大（b=?0.258，S.E.=0.105，t（125）=?2.461，P=0.015）。在所有變量中，對認知功能影響最大的變量是休閑活動的參加、日常生活自理能力以及性別等因素。
表3
認知功能的多水平模型分析結果#
3 討論
本文利用縱向數據分析了高齡老人認知功能在 14 年間的變化。雖然研究對象的數量相對有限，但只有利用這樣的縱向數據才能夠分析出認知功能隨時間的獨立變化的情況。分析發現，認知功能的影響因素不僅來源于個體間的性別差異，還來源于日常生活自理能力和休閑活動參加情況的變化。
在水平 2 層面，性別對研究高齡老人的認知功能的影響是非常重要的。事實上由于大腦的生理作用，女性認知功能下降的風險更高[17, 18]。在水平 1 層面，本文發現休閑活動在認知功能影響因素中處于突出地位，經常參加下棋打撲克、打麻將等娛樂活動，長期飼養家禽家畜、養花種草等休閑活動對認知功能有重要的保護作用。這可能是因為參加休閑活動能夠改善支持大腦健康，并可能降低認知功能障礙的風險[19-22]，有助于高齡老人保持心理健康，維持樂觀積極的情緒。從休閑的角度考慮，女性高齡老人的休閑活動參與情況比男性高齡老人要差，這也是不利于女性高齡老人認知功能的維持的重要原因。本文發現吸煙、飲酒以及體育鍛煉與認知功能之間的關聯不顯著，對此的可能解釋為生活方式的影響并非立竿見影，而是一個從量變到質變的累積過程。而高齡老人的生活方式已形成多年，短期生活方式的改變可能對認知功能不會有太大影響。
本研究的局限性：① 由于條件制約，本文在分析時未能獲得 2014 年最新調查結果，因此樣本的時效性有一些滯后；② 本文未將隨訪中途去世的老年人納入分析，導致幸存者偏差。
綜上所述，在老年階段，尤其是高齡階段，能夠最大限度的保持身體健康，維持良好的認知功能是老年人基本而又重要的訴求，也是健康老齡化的主要內容。《“健康中國 2030”規劃綱要》中提到：要“推動開展老年心理健康與關懷服務，加強老年癡呆癥等的有效干預”以促進健康老齡化。目前尚無治愈癡呆癥的藥物，但本文的研究結果能夠為計劃干預老年人的認知功能，識別老年癡呆癥的高風險人群，改善我國高齡老人、癡呆癥患者及其照護者家庭的生活提供幫助。分析發現，女性高齡老人的認知功能水平相對較低，且衰退速度比男性高齡老人要快；休閑活動對高齡老人的認知功能有保護作用。這一結論無論對政策制定還是引導老年人實現個體的健康老齡化都有重要的意義，提示較少參加休閑活動的女性高齡老人更可能是認知功能明顯衰退的群體。在政策制定中提供較充足的社會支持和資源，有針對性地鼓勵和倡導高齡老人參與各種休閑活動，擴展各項休閑活動的參與范圍，以延緩高齡老人認知的衰退。這不僅能夠保證老年人的生活質量，提高老年人融入社會的能力，同時可以為家庭減輕養老壓力，節約國家的醫療護理資源，對社會和經濟具有重要意義。
