引用本文： 彭曼軒, 李城, 段文冰, 吳尚潔. APACHEⅡ、NEWS、PESI 和 CCI 用于肺栓塞預后的比較研究. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(8): 887-893. doi: 10.7507/1672-2531.201901090 復制
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是第三常見的急性心血管疾病，僅次于急性心肌梗死和腦卒中，病情嚴重時危及生命[1]。在歐洲，每年每 10 萬人有 50～70 人發生 PE，導致超過 30 萬人死亡[2]。PE 臨床結局差別巨大，可能治療數小時后癥狀迅速消退，也可能隨時猝死[3]。早期識別 PE 患者、評估病情嚴重程度及預后對于患者轉歸至關重要。既往研究顯示，肺栓塞嚴重程度指數（pulmonary embolism severity index，PESI）[4]、Charlson 合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）[5]、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[6]均被證實在評估 PE 患者預后方面有一定價值。但少有報道探討國家早期預警評分（national early warning score，NEWS）與 PE 臨床結局之間的關系，且尚無研究比較上述四種評分對于 PE 預后的預測價值。故本研究采用病例-對照方法，回顧性收集 PE 患者資料，評價 PESI、NEWS、APACHEⅡ、CCI 四種評分對 PE 預后的診斷價值，并比較病死組和存活組間危險因素的差異，分析與 PE 預后相關的獨立危險因素。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2010 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日在湘雅二醫院住院的 PE 患者。診斷標準參考 2014 年歐洲心臟病學會《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[1]。患者排除標準：① 未行 CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）證明；② 慢性 PE 且無新發；③ 急性冠脈綜合征；④ 入院不超過 24 小時；⑤ 年齡<18 歲；⑥ 資料不完整。將患者根據 90 天內存活情況分為存活組（276 例）和病死組（42 例）。按照 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的危險分層評估標準[7]，將患者分為高危組（27 例）、中危組（126 例）、低危組（165 例）（表 1）。
表1
PE 的危險分層標準
1.2 研究方法
納入經 CTPA 確診的 PE 患者，回顧性收集患者的一般情況、臨床癥狀、體征、相關生物學指標、心電圖、心臟彩超等情況，并根據患者 48 小時內臨床資料計算出 CCI、APACHEⅡ、NEWS、PESI 評分。對出院患者進行隨訪，記錄 90 天內的終點事件（全因死亡）發生情況。所有調查過程均匿名。
1.3 統計分析
采用 SPSS 24.0 和 Medcalc 18.2.1 軟件中進行統計。本研究涉及的連續變量經 Kolmogorov-Smirnov 檢驗，顯示不符合正態分布，故采用中位數（四分位數）為效應量指標；兩組間的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。二分類變量采用例數和百分率作為效應量指標，兩組組間比較用χ2檢驗（包括校正法）。對三組間的比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，并采用 Bonferroni 法校正顯著性水平后進行兩兩比較。對可能涉及的預后危險因素，先采用單因素分析后，將有統計學差異的變量納入共線性診斷、非條件 logistic 回歸分析，以評估不同危險因素對預后的影響。最后繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）明確 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 預測病死率的最佳截斷值、敏感性及特異性。設定 α=0.05 為統計學檢驗水準。
2 結果
共納入 PE 患者 318 例（男 174 例和女 144 例），其中老年患者（年齡≥60 歲）174 例（占 54.7%）。老年患者存活 149 例，死亡 25 例。確診后 90 天內死亡的 PE 患者共 42 例，病死率 13.2%（42/318）。兩組臨床基線特征比較見表 2，兩組在惡性腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、心率、WBC、AST、BUN、TNT≥100（pg/mL）、NT-proBNP、PaO2<60 mmHg、心電圖異常、RVD 方面，差異均有統計學意義（P<0.05）。此外，兩組在 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 評分方面差異有統計學意義，且病死組的 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 均高于存活組（表 2）。
表2
兩組基線特征比較
危險分層評估結果顯示高危組 27 例，中危組 126 例，低危組 165 例。高危組中死亡 9 人，存活 18 人；中危組中死亡 27 人，存活 99 人；低危組中死亡 6 人，存活 159 人。經 χ2檢驗，發現不同危險分層的 PE 患者預后存在差異，三組差異有統計學意義，見表 3。
表3
不同危險分層的 PE 患者的預后比較［n（%）］
高危組、中危組、低危組的 APACHEⅡ評分的中位數分別為 11 分、8 分、6 分；高危組、中危組、低危組的 PESI 評分的中位數分別為 146 分、91 分、71 分；高危組、中危組、低危組的 NEWS 評分的中位數分別為 8 分、6 分、4 分。經統計學分析，結果顯示不同危險分層的 PE 患者的 APACHEⅡ、PESI 以及 NEWS 存在有統計學意義差異，且當 PE 患者危險分層等級增高時，患者的 APACHEⅡ、NEWS、PESI 的分值也逐漸增高；而 CCI 評分在三組間無明顯差異（P>0.05），見表 4。
表4
不同危險分層組的臨床評分比較*
經單因素χ2檢驗及 Mann-Whitney U 檢驗，結果顯示存活組及病死組在惡性腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、心率、WBC、AST、BUN、TNT、NT-proBNP、PaO2、心電圖異常、RVD、APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 上存在差異（P<0.05）。考慮到 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 四種臨床評分的內容與上述指標存在重復，故不將 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 納入多因素 logistic 回歸模型。分別對單因素分析有統計學意義的 12 個指標和四種臨床評分進行共線性診斷，結果表明各因素之間不存在多重共線性（VIF<5），詳見表 5 和表 6。
表5
各變量的共線性診斷結果
表6
四種臨床評分的共線性診斷結果
以 PE 患者 90 天的臨床結局為因變量，表 5 中各因素為自變量，先逐個代入 logistic 回歸分析，再逐個代入多因素 logistic 回歸分析，發現腦血管疾病、心率、WBC、TNT、PaO2、RVD 為 PE 患者病死率的獨立危險因素，建立擬合方程為 Y=1/［1+e?（?6.807+1.462×PaO2+1.333×RVD+0.059×WBC+1.358×腦血管疾病+0.020×心率+1.101×TNT）］，其預測準確率為 88.68%，見表 7 和表 8。
表7
PE 患者病死率的預測因素（單因素 logistic 回歸分析）
表8
PE 患者病死率的預測因素（多因素 logistic 回歸分析）
四種臨床評分預測 PE 患者病死率的 ROC 曲線圖見圖 1。APACHEⅡ、CCI、PESI、NEWS 均能預測 PE 病死率（P<0.05）。其中 APACHEⅡ評分的特異度最佳（84.06%），NEWS 評分的靈敏度最優（90.48%）。對四種臨床評分的 ROC 曲線下面積（AUC）進行兩兩比較，發現 APACHEⅡ評分的 AUC 分別優于 CCI 評分（Z=0.158，P=0.000 3）、PESI 評分（Z=0.171，P<0.000 1）及 NEWS 評分（Z=0.155，P<0.000 1）。而 CCI、PESI、NEWS 三者的 AUC 兩兩比較無明顯差異（P>0.05），見圖 1 和表 9。
表9
四種臨床評分預測 PE 患者病死率的 ROC 曲線下面積
圖1
四種臨床評分預測 PE 病死率的 ROC 曲線圖
3 討論
PE 是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其病因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱[7]。無 RVD 且血壓正常的 PE 患者接受治療后的短期病死率約為 2%，但在休克患者中病死率增加到 30%，在心臟驟停患者中病死率增加到 65%[9]。PE 進展或復發常引起 PE 后早期死亡，而患者如合并其他內科疾病則會導致大多數的晚期死亡[10]。早期對患者病情進行評估，根據嚴重程度予以相應的治療，如抗凝、溶栓、呼吸生命支持等，能改善其臨床轉歸，提高存活率。
本研究結果顯示病死組的 APACHEⅡ、NEWS、CCI、PESI 均顯著高于存活組，且隨著 PE 患者危險分層的逐漸提高，APACHEⅡ、PESI 及 NEWS 評分也逐漸增高，然而 CCI 評分在三組間無明顯差異，分析其原因，本研究的患者年齡偏大，且多伴有心血管疾病、慢性肺疾病等合并癥。單因素 logistic 回歸分析結果發現，四種臨床評分均是預測 PE 患者 90 天病死率的危險因素，意味著它們都能用于評估 PE 患者的病情嚴重程度和臨床轉歸。
CCI 評分是合并癥負擔的總和評分，它基于 17 種疾病的存在與否，包括心血管疾病、惡性腫瘤、慢性肺疾病、神經系統疾病、結締組織疾病等[11]，而既往研究[12-14]已證實惡性腫瘤、腎臟疾病、心力衰竭等疾病均是 PE 死亡的獨立預測因子。國外 Friz 等[15]發現 CCI 評分能獨立預測 PE 患者的 90 天及 2 年病死率。在本研究中，作 CCI 評分預測 PE 病死率的 ROC 曲線，結果顯示其最佳工作點為 1 分（AUC 為 0.728），特異度為 51.09%，靈敏度為 85.71%，說明其對 PE 預后有中度分辨能力。
PESI 評分是 PE 患者的經充分驗證且高度可靠的臨床預后指標，包含 11 個因素，臨床實用性高。已有多項研究[16, 17]顯示 PESI 評分可用于 PE 病死率的預測，且得分越高，PE 病死率越高，本研究中，PESI 評分的 ROC 曲線下面積為 0.715，截值為 96 分，證實了 PESI 評分對于 PE 病死率的預測價值，與既往研究結果一致。
早期預警評分最初是通過對生理變量（如心率、血壓等）的綜合評分來識別內科病房內患者的病情惡化。2012 年英國制定 NEWS 評分[18]，包括 7 個參數，其中 3 個與呼吸功能相關，且各參數均容易獲得，操作簡單，已證實能預估膿毒癥和感染患者的病死率、急診患者 1 天內心跳驟停的發生率[19, 20]。2017 年國外 Donadini 等[21]表明 NEWS 評分>5 分與 PE 患者住院時間延長相關，然而，國內尚無 NEWS 評分與 PE 預后的相關報道。本研究發現病死組 NEWS 評分明顯高于存活組，P<0.001，其預測 PE 病死率的 ROC 曲線下面積為 0.731，截止值為 4，靈敏度最高（90.48%），證實了 NEWS 評分預測 PE 不良預后的能力。
APACHEⅡ評分由急性生理學、慢性健康狀況、年齡三部分組成，是目前臨床上最常用于評價病情危重程度、估計預后的綜合評分，其分值總和越高，病死率越高[22]。如表 9 所示，APACHEⅡ評分在 PE 患者 90 天病死率的預測能力方面表現最佳，ROC 曲線下面積最大（0.886），差異有統計學意義。考慮其原因，CCI、NEWS 與 APACHEⅡ相比較，分別缺少急性生理情況和合并癥。而與 PESI 相比，APACHEⅡ則更全面地納入了腎功能、電解質及格拉斯哥昏迷量表等內容。Bach 等[23]證實 APACHEⅡ評分、格拉斯哥昏迷量表均能獨立預測 PE 患者短期病死率，且優于 sPESI 評分和 PESI 評分。故臨床醫生應加強對 APACHEⅡ評分的應用，及時識別出中高危組的 PE 患者，必要時予以溶栓治療。本次研究還通過多因素 logistic 回歸分析發現腦血管疾病、心率、WBC、TNT、PaO2、RVD 為 PE 病死率的獨立危險因素。
急性 PE 患者的肺血管阻塞超過 30% 時，肺動脈壓力會增高[24]，同時右心室擴張，壁內壓力增加，冠脈血流量減少，隨之心肌缺血限制了室壁的收縮功能，此時室間隔也發生偏移，影響左心室前負荷，并引起心輸出量下降，可造成全身性低血壓，甚至死亡[25]。本研究的多因素分析顯示 RVD 是 PE 病死率的獨立預測因素，Cho 等[26]也經 Meta 分析發現 PE 患者伴有 RVD 時死亡率加倍。
心率是一個能快速獲得的可靠參數。有研究[27]表明 PE 患者的心率增快與其不良預后密切相關。一方面，肺血管被阻塞后，影響到心臟功能，心率代償性增快；另一方面，交感神經興奮，導致心率增快。而本研究也證實了心率增快與 PE 的病死率相關，心率每增加 1 次/min，患者發生死亡事件的風險增加 1.02%。Keller 等[28]研究報道了心率 99.5 次/min 可作為臨界值來識別 PE 患者的院內死亡率，伴有心動過速的 PE 患者的院內死亡風險增加 7 倍。
PE 患者的心輸出量減少導致冠狀動脈灌注減少，故冠狀動脈收縮、痙攣引起心肌缺血壞死，從而導致 TNT 濃度上升[29]。國外研究[30, 31]表明 TNT 是 PE 患者死亡率的獨立危險因素。而本研究的多因素分析結果也表明 TNT 升高的 PE 患者發生死亡的風險上升 3.009 倍。
早期研究[32]證實了血栓形成與深靜脈及肺動脈壁炎癥相關，其特征在于 WBC 早期滲出、促炎介質和選擇素升高，這提示 PE 后免疫反應強烈。其中 WBC 不僅參與局部血栓的形成，還與纖維蛋白原、Ⅶ因子、Ⅷ因子相關[33]。本研究顯示在其他條件恒定的基礎上，WBC 增高與患者的短期病死率獨立相關。Jun 等[34]發現 PE 患者的 WBC 與 30 天死亡率顯著相關，且將 WBC 串聯 PESI 的預測效能高于 PESI。
患者發生急性腦血管疾病，出現脫水、長期制動、感染時，其發生深靜脈血栓形成（DVT）和 PE 的風險明顯增大[35]。已有研究報道，腦卒中后的前兩周內 DVT 發生率為 27%～75%。超過四分之一的腦卒中患者會出現 DVT，進而發展為 PE，且近一半的腦卒中后 PE 的臨床表現為猝死[36]。在本研究中，腦血管疾病是 PE 病死率的獨立預測因子。故臨床診治急性腦血管疾病患者時，應注意患者的臨床表現及體征變化，以實現對 DVT 及 PE 的早期診斷及治療，降低病死率。
低氧血癥（PaO2<60 mmHg）可導致心動過速、震顫、頭痛或呼吸困難，還可引起多種生理后果，如外周血管擴張、心輸出量增加、肺血管收縮等，同時代償機制的長期作用最終導致肺動脈高壓或右心室功能衰竭[37]。本研究發現 PE 患者出現低氧血癥時發生死亡的風險顯著增大。Liu 等[38]也證明了低氧血癥與不良結局的發生密切相關。
本研究的局限性：① 本研究是單中心回顧性研究，偏倚風險較高，需要大樣本多中心前瞻性研究進一步證實；② 死亡患者的尸檢率低，無法準確估計 PE 相關性死亡的比例，只能觀察全因病死率；③ 部分患者因病程短于 24 h，資料不完整，或因經濟原因未完善 CTPA，而未納入本研究。
綜上所述，APACHEⅡ、NEWS、CCI、PESI 均能評估 PE 患者的病情及預后，其中 APACHEⅡ的預測價值較高，優于 NEWS、CCI、PESI。
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是第三常見的急性心血管疾病，僅次于急性心肌梗死和腦卒中，病情嚴重時危及生命[1]。在歐洲，每年每 10 萬人有 50～70 人發生 PE，導致超過 30 萬人死亡[2]。PE 臨床結局差別巨大，可能治療數小時后癥狀迅速消退，也可能隨時猝死[3]。早期識別 PE 患者、評估病情嚴重程度及預后對于患者轉歸至關重要。既往研究顯示，肺栓塞嚴重程度指數（pulmonary embolism severity index，PESI）[4]、Charlson 合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）[5]、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[6]均被證實在評估 PE 患者預后方面有一定價值。但少有報道探討國家早期預警評分（national early warning score，NEWS）與 PE 臨床結局之間的關系，且尚無研究比較上述四種評分對于 PE 預后的預測價值。故本研究采用病例-對照方法，回顧性收集 PE 患者資料，評價 PESI、NEWS、APACHEⅡ、CCI 四種評分對 PE 預后的診斷價值，并比較病死組和存活組間危險因素的差異，分析與 PE 預后相關的獨立危險因素。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2010 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日在湘雅二醫院住院的 PE 患者。診斷標準參考 2014 年歐洲心臟病學會《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[1]。患者排除標準：① 未行 CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）證明；② 慢性 PE 且無新發；③ 急性冠脈綜合征；④ 入院不超過 24 小時；⑤ 年齡<18 歲；⑥ 資料不完整。將患者根據 90 天內存活情況分為存活組（276 例）和病死組（42 例）。按照 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的危險分層評估標準[7]，將患者分為高危組（27 例）、中危組（126 例）、低危組（165 例）（表 1）。
表1
PE 的危險分層標準
1.2 研究方法
納入經 CTPA 確診的 PE 患者，回顧性收集患者的一般情況、臨床癥狀、體征、相關生物學指標、心電圖、心臟彩超等情況，并根據患者 48 小時內臨床資料計算出 CCI、APACHEⅡ、NEWS、PESI 評分。對出院患者進行隨訪，記錄 90 天內的終點事件（全因死亡）發生情況。所有調查過程均匿名。
1.3 統計分析
采用 SPSS 24.0 和 Medcalc 18.2.1 軟件中進行統計。本研究涉及的連續變量經 Kolmogorov-Smirnov 檢驗，顯示不符合正態分布，故采用中位數（四分位數）為效應量指標；兩組間的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。二分類變量采用例數和百分率作為效應量指標，兩組組間比較用χ2檢驗（包括校正法）。對三組間的比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，并采用 Bonferroni 法校正顯著性水平后進行兩兩比較。對可能涉及的預后危險因素，先采用單因素分析后，將有統計學差異的變量納入共線性診斷、非條件 logistic 回歸分析，以評估不同危險因素對預后的影響。最后繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）明確 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 預測病死率的最佳截斷值、敏感性及特異性。設定 α=0.05 為統計學檢驗水準。
2 結果
共納入 PE 患者 318 例（男 174 例和女 144 例），其中老年患者（年齡≥60 歲）174 例（占 54.7%）。老年患者存活 149 例，死亡 25 例。確診后 90 天內死亡的 PE 患者共 42 例，病死率 13.2%（42/318）。兩組臨床基線特征比較見表 2，兩組在惡性腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、心率、WBC、AST、BUN、TNT≥100（pg/mL）、NT-proBNP、PaO2<60 mmHg、心電圖異常、RVD 方面，差異均有統計學意義（P<0.05）。此外，兩組在 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 評分方面差異有統計學意義，且病死組的 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 均高于存活組（表 2）。
表2
兩組基線特征比較
危險分層評估結果顯示高危組 27 例，中危組 126 例，低危組 165 例。高危組中死亡 9 人，存活 18 人；中危組中死亡 27 人，存活 99 人；低危組中死亡 6 人，存活 159 人。經 χ2檢驗，發現不同危險分層的 PE 患者預后存在差異，三組差異有統計學意義，見表 3。
表3
不同危險分層的 PE 患者的預后比較［n（%）］
高危組、中危組、低危組的 APACHEⅡ評分的中位數分別為 11 分、8 分、6 分；高危組、中危組、低危組的 PESI 評分的中位數分別為 146 分、91 分、71 分；高危組、中危組、低危組的 NEWS 評分的中位數分別為 8 分、6 分、4 分。經統計學分析，結果顯示不同危險分層的 PE 患者的 APACHEⅡ、PESI 以及 NEWS 存在有統計學意義差異，且當 PE 患者危險分層等級增高時，患者的 APACHEⅡ、NEWS、PESI 的分值也逐漸增高；而 CCI 評分在三組間無明顯差異（P>0.05），見表 4。
表4
不同危險分層組的臨床評分比較*
經單因素χ2檢驗及 Mann-Whitney U 檢驗，結果顯示存活組及病死組在惡性腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、心率、WBC、AST、BUN、TNT、NT-proBNP、PaO2、心電圖異常、RVD、APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 上存在差異（P<0.05）。考慮到 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 四種臨床評分的內容與上述指標存在重復，故不將 APACHEⅡ、NEWS、PESI、CCI 納入多因素 logistic 回歸模型。分別對單因素分析有統計學意義的 12 個指標和四種臨床評分進行共線性診斷，結果表明各因素之間不存在多重共線性（VIF<5），詳見表 5 和表 6。
表5
各變量的共線性診斷結果
表6
四種臨床評分的共線性診斷結果
以 PE 患者 90 天的臨床結局為因變量，表 5 中各因素為自變量，先逐個代入 logistic 回歸分析，再逐個代入多因素 logistic 回歸分析，發現腦血管疾病、心率、WBC、TNT、PaO2、RVD 為 PE 患者病死率的獨立危險因素，建立擬合方程為 Y=1/［1+e?（?6.807+1.462×PaO2+1.333×RVD+0.059×WBC+1.358×腦血管疾病+0.020×心率+1.101×TNT）］，其預測準確率為 88.68%，見表 7 和表 8。
表7
PE 患者病死率的預測因素（單因素 logistic 回歸分析）
表8
PE 患者病死率的預測因素（多因素 logistic 回歸分析）
四種臨床評分預測 PE 患者病死率的 ROC 曲線圖見圖 1。APACHEⅡ、CCI、PESI、NEWS 均能預測 PE 病死率（P<0.05）。其中 APACHEⅡ評分的特異度最佳（84.06%），NEWS 評分的靈敏度最優（90.48%）。對四種臨床評分的 ROC 曲線下面積（AUC）進行兩兩比較，發現 APACHEⅡ評分的 AUC 分別優于 CCI 評分（Z=0.158，P=0.000 3）、PESI 評分（Z=0.171，P<0.000 1）及 NEWS 評分（Z=0.155，P<0.000 1）。而 CCI、PESI、NEWS 三者的 AUC 兩兩比較無明顯差異（P>0.05），見圖 1 和表 9。
表9
四種臨床評分預測 PE 患者病死率的 ROC 曲線下面積
圖1
四種臨床評分預測 PE 病死率的 ROC 曲線圖
3 討論
PE 是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其病因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱[7]。無 RVD 且血壓正常的 PE 患者接受治療后的短期病死率約為 2%，但在休克患者中病死率增加到 30%，在心臟驟停患者中病死率增加到 65%[9]。PE 進展或復發常引起 PE 后早期死亡，而患者如合并其他內科疾病則會導致大多數的晚期死亡[10]。早期對患者病情進行評估，根據嚴重程度予以相應的治療，如抗凝、溶栓、呼吸生命支持等，能改善其臨床轉歸，提高存活率。
本研究結果顯示病死組的 APACHEⅡ、NEWS、CCI、PESI 均顯著高于存活組，且隨著 PE 患者危險分層的逐漸提高，APACHEⅡ、PESI 及 NEWS 評分也逐漸增高，然而 CCI 評分在三組間無明顯差異，分析其原因，本研究的患者年齡偏大，且多伴有心血管疾病、慢性肺疾病等合并癥。單因素 logistic 回歸分析結果發現，四種臨床評分均是預測 PE 患者 90 天病死率的危險因素，意味著它們都能用于評估 PE 患者的病情嚴重程度和臨床轉歸。
CCI 評分是合并癥負擔的總和評分，它基于 17 種疾病的存在與否，包括心血管疾病、惡性腫瘤、慢性肺疾病、神經系統疾病、結締組織疾病等[11]，而既往研究[12-14]已證實惡性腫瘤、腎臟疾病、心力衰竭等疾病均是 PE 死亡的獨立預測因子。國外 Friz 等[15]發現 CCI 評分能獨立預測 PE 患者的 90 天及 2 年病死率。在本研究中，作 CCI 評分預測 PE 病死率的 ROC 曲線，結果顯示其最佳工作點為 1 分（AUC 為 0.728），特異度為 51.09%，靈敏度為 85.71%，說明其對 PE 預后有中度分辨能力。
PESI 評分是 PE 患者的經充分驗證且高度可靠的臨床預后指標，包含 11 個因素，臨床實用性高。已有多項研究[16, 17]顯示 PESI 評分可用于 PE 病死率的預測，且得分越高，PE 病死率越高，本研究中，PESI 評分的 ROC 曲線下面積為 0.715，截值為 96 分，證實了 PESI 評分對于 PE 病死率的預測價值，與既往研究結果一致。
早期預警評分最初是通過對生理變量（如心率、血壓等）的綜合評分來識別內科病房內患者的病情惡化。2012 年英國制定 NEWS 評分[18]，包括 7 個參數，其中 3 個與呼吸功能相關，且各參數均容易獲得，操作簡單，已證實能預估膿毒癥和感染患者的病死率、急診患者 1 天內心跳驟停的發生率[19, 20]。2017 年國外 Donadini 等[21]表明 NEWS 評分>5 分與 PE 患者住院時間延長相關，然而，國內尚無 NEWS 評分與 PE 預后的相關報道。本研究發現病死組 NEWS 評分明顯高于存活組，P<0.001，其預測 PE 病死率的 ROC 曲線下面積為 0.731，截止值為 4，靈敏度最高（90.48%），證實了 NEWS 評分預測 PE 不良預后的能力。
APACHEⅡ評分由急性生理學、慢性健康狀況、年齡三部分組成，是目前臨床上最常用于評價病情危重程度、估計預后的綜合評分，其分值總和越高，病死率越高[22]。如表 9 所示，APACHEⅡ評分在 PE 患者 90 天病死率的預測能力方面表現最佳，ROC 曲線下面積最大（0.886），差異有統計學意義。考慮其原因，CCI、NEWS 與 APACHEⅡ相比較，分別缺少急性生理情況和合并癥。而與 PESI 相比，APACHEⅡ則更全面地納入了腎功能、電解質及格拉斯哥昏迷量表等內容。Bach 等[23]證實 APACHEⅡ評分、格拉斯哥昏迷量表均能獨立預測 PE 患者短期病死率，且優于 sPESI 評分和 PESI 評分。故臨床醫生應加強對 APACHEⅡ評分的應用，及時識別出中高危組的 PE 患者，必要時予以溶栓治療。本次研究還通過多因素 logistic 回歸分析發現腦血管疾病、心率、WBC、TNT、PaO2、RVD 為 PE 病死率的獨立危險因素。
急性 PE 患者的肺血管阻塞超過 30% 時，肺動脈壓力會增高[24]，同時右心室擴張，壁內壓力增加，冠脈血流量減少，隨之心肌缺血限制了室壁的收縮功能，此時室間隔也發生偏移，影響左心室前負荷，并引起心輸出量下降，可造成全身性低血壓，甚至死亡[25]。本研究的多因素分析顯示 RVD 是 PE 病死率的獨立預測因素，Cho 等[26]也經 Meta 分析發現 PE 患者伴有 RVD 時死亡率加倍。
心率是一個能快速獲得的可靠參數。有研究[27]表明 PE 患者的心率增快與其不良預后密切相關。一方面，肺血管被阻塞后，影響到心臟功能，心率代償性增快；另一方面，交感神經興奮，導致心率增快。而本研究也證實了心率增快與 PE 的病死率相關，心率每增加 1 次/min，患者發生死亡事件的風險增加 1.02%。Keller 等[28]研究報道了心率 99.5 次/min 可作為臨界值來識別 PE 患者的院內死亡率，伴有心動過速的 PE 患者的院內死亡風險增加 7 倍。
PE 患者的心輸出量減少導致冠狀動脈灌注減少，故冠狀動脈收縮、痙攣引起心肌缺血壞死，從而導致 TNT 濃度上升[29]。國外研究[30, 31]表明 TNT 是 PE 患者死亡率的獨立危險因素。而本研究的多因素分析結果也表明 TNT 升高的 PE 患者發生死亡的風險上升 3.009 倍。
早期研究[32]證實了血栓形成與深靜脈及肺動脈壁炎癥相關，其特征在于 WBC 早期滲出、促炎介質和選擇素升高，這提示 PE 后免疫反應強烈。其中 WBC 不僅參與局部血栓的形成，還與纖維蛋白原、Ⅶ因子、Ⅷ因子相關[33]。本研究顯示在其他條件恒定的基礎上，WBC 增高與患者的短期病死率獨立相關。Jun 等[34]發現 PE 患者的 WBC 與 30 天死亡率顯著相關，且將 WBC 串聯 PESI 的預測效能高于 PESI。
患者發生急性腦血管疾病，出現脫水、長期制動、感染時，其發生深靜脈血栓形成（DVT）和 PE 的風險明顯增大[35]。已有研究報道，腦卒中后的前兩周內 DVT 發生率為 27%～75%。超過四分之一的腦卒中患者會出現 DVT，進而發展為 PE，且近一半的腦卒中后 PE 的臨床表現為猝死[36]。在本研究中，腦血管疾病是 PE 病死率的獨立預測因子。故臨床診治急性腦血管疾病患者時，應注意患者的臨床表現及體征變化，以實現對 DVT 及 PE 的早期診斷及治療，降低病死率。
低氧血癥（PaO2<60 mmHg）可導致心動過速、震顫、頭痛或呼吸困難，還可引起多種生理后果，如外周血管擴張、心輸出量增加、肺血管收縮等，同時代償機制的長期作用最終導致肺動脈高壓或右心室功能衰竭[37]。本研究發現 PE 患者出現低氧血癥時發生死亡的風險顯著增大。Liu 等[38]也證明了低氧血癥與不良結局的發生密切相關。
本研究的局限性：① 本研究是單中心回顧性研究，偏倚風險較高，需要大樣本多中心前瞻性研究進一步證實；② 死亡患者的尸檢率低，無法準確估計 PE 相關性死亡的比例，只能觀察全因病死率；③ 部分患者因病程短于 24 h，資料不完整，或因經濟原因未完善 CTPA，而未納入本研究。
綜上所述，APACHEⅡ、NEWS、CCI、PESI 均能評估 PE 患者的病情及預后，其中 APACHEⅡ的預測價值較高，優于 NEWS、CCI、PESI。
