循證護理實踐自提出以來已被國內外學者廣泛關注，而證據應用是循證實踐活動的關鍵環節。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（PARIHS）已被廣泛接受并應用于臨床實踐變革，其研究團隊根據多年的不斷測試和完善，以及來自應用者的反饋，將其改進為 i-PARIHS。本文旨在比較 PARIHS 與 i-PARIHS，詳細闡述 i-PARIHS 的基本內涵和核心元素，為我國臨床護理實踐變革的開展提供依據。
引用本文： 張立華, 顧鶯. 臨床實踐變革的概念框架：從 PARIHS 到 i-PARIHS. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 741-747. doi: 10.7507/1672-2531.201811086 復制
自 20 世紀 90 年代末循證護理實踐的概念首次提出至今，已受到國內外研究學者及臨床護理人員廣泛關注。證據應用（evidence utilization，EU）被認為是循證實踐中最具挑戰性的環節[1]，國外已有諸多研究者提出可指導循證實踐的理論框架[1-5]。“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（promoting action on research implementation in health services framework，PARIHS）”由倫敦皇家護理學院研究所的 Kitson 等[6]于 1998 年首次提出，該理論框架詮釋了證據應用于實踐的復雜性，其核心觀點為：循證實踐行動的成功與否取決于證據水平及性質、證據應用的組織環境、證據轉化為實踐的保障促進措施三大元素。Kitson 等[7]不斷深入探討各個核心元素概念和特征并分析 PARIHS 未來發展方向，在 2011 年修訂 PARIHS，并對其應用提出參考意見[8]。2016 年，Alison 等[9]圍繞對 PARIHS 的測試和完善，基于臨床醫生和研究人員的數年合作經驗，同時結合關于 PARIHS 應用效果的一系列批評和反饋，將 PARIHS 改進為 i-PARIHS（promoting action on research implementation in health services integrated framework）[10-14]。目前國內已有學者對 PARIHS 的結構、內涵及應用作出詳細概述[15]，本文旨在描述 PARIHS 衍變為 i-PARIHS 的過程和意義，比較 PARIHS 和 i-PARIHS 不同，并闡明 i-PARIHS 模式指導循證護理實踐的作用。
1 從 PARIHS 到 i-PARIHS 框架結構的改變
1.1 核心概念等式
經典的理論模式或框架通常將其核心內涵精簡化，以概念等式的形式表現出來。PARIHS 的核心概念等式表示為 SI = f（E，C，F）[16]，其中 SI（successful implementation）為研究成果的成功應用，E（evidence）為證據，C（context）為實施證據的組織環境，F（facilitation）為幫助證據實施的促進因素，f（function）為證據、環境、促進因素三者間關系的功能狀態。其核心觀點為證據應用的成功與否取決于：證據水平及性質、證據應用的組織環境、證據轉化為實踐的促進因素三大元素，且強調三者均處于同等重要地位。i-PARIHS 的核心概念等式修訂為 SI = Facn（I+R+C）[9]。其中 SI 依然為證據的成功應用，Facn（facilitation）為促進；I（innovation）為變革；R（recipient）為接受者；C（context）為組織環境；數學符號 n 次方根可理解為“促進”這一核心元素的作用觸及變革、接受者和組織環境的各個層面。i-PARIHS 對其概念等式中的核心元素解釋為：證據是嵌入變革中的多維元素，由個人或團隊在跨多層次的環境中實施，其中“促進”作為活性元素，評估、調整并整合入其他三個概念結構，促進證據成功應用于臨床實踐。i-PARIHS 更詳細地定義了“證據的成功應用”，即指達成變革活動擬定的實施目標或項目目標，基于證據的變革被采用并整合到實踐中，個人、團隊和利益相關者都積極參與，并認同創新做法，且組織環境因變革產生的改變最小。較 PARIHS 來說，i-PARIHS 新增了“接受者”這一元素，且“促進”在等式中的位置從括號內提到括號外，突出了“促進”在整個概念框架中的重要作用。
1.2 框架結構形態
理論模式構建者通常會以特定形態的框架結構呈現出理論中所包含的主要元素和各元素之間的關系，理論框架的結構是對理論的形象解讀，能夠促進對理論的理解和應用。PARIHS 的結構形態為三維立體框架，由證據、組織環境、促進因素三大核心要素構成，整體呈現出矩陣結構，其中矩陣的長代表證據，寬代表組織環境，高代表促進因素，以矩陣中心分成 8 個象域，分別代表三元素從高級到低級的不同組合類型，并適用不同的循證實踐情境，有助于循證實踐者在應用過程中參考并作出決策和預測結果[6, 15]（圖 1）。i-PARIHS 為螺旋線型結構[17]，螺旋線中包含了四層內容。由內向往外來看，螺旋的最中間為需要改變和創新的內容即“變革”，以及期望改變的參與整個實踐的人群即“接受者”；第二層為變革所在場所的環境如病房、診所即“現場環境”；第三層為醫療機構層面的環境即“組織機構環境”；最后一層為整個衛生保健系統環境即“外部環境”（圖 2）。i-PARIHS 將所有在證據應用過程中需要思考、評估、計劃的問題均考慮在內，并在螺旋結構外圍標注了每一層分別包含哪些因素，以及促進者需要具備怎樣的技術和能力等，使得變革促進者能夠在整體上對于需要解決的問題有較為清晰的概念。
圖1
PARIHS 的三維立體框架示意圖[6]
圖2
i-PARIHS 的螺旋線型結構示意圖[17]
在應用 PARIHS 的過程中，較為突出的問題是亞元素的定義及元素和亞元素之間的關系不清晰[16, 14, 18, 19]，且 PARIHS 三維立體框架中各元素表現為從低到高的直線型，缺少元素及亞元素之間關系的呈現[14]。而 i-PARIHS 采用螺旋線型結構表示各元素之間的相互聯系，同時也幫助變革促進者理解變革實施的動態性并提供實際指導[17]。
2 核心元素內涵的改變
2.1 “促進”作為活性元素
“促進”被定義為使個人、小組或團隊有效合作以實現共同目標過程[20]。促進因素能夠在初級保健機構[21-23]、社區[24]及一些急性和亞急性護理環境[17]下的臨床實踐變革過程中發揮重要作用。
PARIHS 中的促進因素包括促進者自身特點、促進者角色定位和促進方式三個亞元素[25]。其中，促進者自身特點包括是否懂得尊重、是否具有同情心、是否擁有良好信譽，且是否具有引導、促進他人行為改善的豐富經驗；促進者角色定位包括可接近、擁有權威及在組織中的職位；促進方式包括靈活、保持團隊一致、適當呈現并獲得支持，足以得到團隊內各部門的認可和合作[7]。
i-PARIHS 中的促進因素作為證據應用的活性成分，其作用在于可激活概念框架中的任何其他元素[9]。變革促進者本身作為促進因素，需要擁有諸多關鍵能力，例如管理項目的能力、評估組織和個人動機的能力、評估現場環境的能力及影響和協商的政治能力。因此，應用 i-PARIHS 將最佳證據應用于臨床實踐其實是一個管理相關的問題，而這一過程最主要的驅動力是各種促進因素和促進者本人[9]。在醫療健康系統中，關于促進因素和促進者精確定義尚未達成共識，促進者可以是來自組織內部的人員或組織外部人員，也可以是領導或臨床實踐者，他們均能促進變革的開展；同時也可以是質量管理、安全管理、臨床護理專家等，他們能促進變革內容更好地被理解[26, 27]。促進者所采取的推動措施能幫助個人和團隊系統地思考如何利用引入的新知識來提高工作效率，而個人反思和行動改變之間的聯系將導致團隊整體實踐行為的改善[28]。
i-PARIHS 進一步明確了 3 種促進者角色，分別為新手型促進者、經驗型促進者和專家型促進者[9]。三個階段需要的技巧和能力也不同。
2.1.1 新手型促進者
在變革活動中，首先需要確定現場環境中的新手型促進者人選，通過接受相應的指導和支持，新手型促進者最初在自己所處的環境中推動變革，然后跨部門，最終跨越整個機構層面進行變革[9]。新手型促進者通常是來自現場環境內部的人員，例如臨床醫生、病房經理或管理員，他們參與小的改進或研究項目，學習并應用人際溝通技能，使他們變為更高效的促進者。一個合格的新手型促進者應具備以下幾種特質：能夠明確當前的任務、確定變革中的主要利益相關者、鑒別變革團隊需要的部分人員、擁有團隊有效運作所需的具體技能、在情感上和智力上均能應對變革中的情況，并以團隊成員的身份參與到變革中，從而認識到變革接受者特定的學習和發展需求[29]。
2.1.2 經驗型促進者
經驗型促進者處于促進者的中間發展階段。新手型促進者經過幾個月或幾年的時間學習推進變革實施的技巧和技術成長為經驗豐富的促進者。經驗的積累使得他們能夠承擔范圍更大、更具組織性的項目。他們能夠給予新手型促進者支持，并在專家型促進者的監督下，了解更廣泛的環境因素如何影響變革的成功推進。他們掌握管理局勢的技巧，可更自信地在復雜環境中處理個人動機和生產力問題，并能夠發展和擴大技術范圍，以保持團隊能高效協同地應用新證據[29]。經驗型促進者的作用表現為以下三個方面：第一，監督和評估更大范圍的變革活動，確保變革內容在變革現場得以順利進行，并將其納入日常工作中。經驗型促進者除具備基本的促進技能外，還需具備與教育培訓和維持變革有關的技能。通過這些技能將新的證據標準化為臨床背景下的政策或程序，使變革更能被接受并得以維持[30]。第二，促使利益相關者對變革保持積極態度。這就要求促進者知道如何“推銷”變革好處，說明新舉措如何使利益相關者受益。第三，為團隊建立審查和反饋流程，以便持續了解團隊成員的行為。在評估常規數據的基礎上，促進在臨床場景中形成評估和反思文化，進而將“指揮、控制型的等級系統框架”轉變為“交互式、動態型的溝通形式”[31]。
2.1.3 專家型促進者
專家型促進者是變革活動的總體戰略角色。這一角色可定位于與臨床實踐密切相關的學術界，也可定位于與學術機構有聯系的醫療機構。專家型促進者在 i-PARIHS 的四個層面起到協調、領導和指導作用，他們傾向于完成跨組織，如跨學術和健康保健領域的工作[29]。醫療保健研究機構和質量控制機構等組織形成變革實踐的促進網絡，可推動證據在初級保健實踐活動中的引入和采用[27]。在專家型促進者的職責范圍內建立促進網絡，能夠促進證據付諸實踐，并能夠長期維持這一過程[22, 32-33]。
專家型促進者的作用在于戰略層面，其有權影響多個系統的行為。因此，專家型促進者在處理外部環境層面的挑戰時經驗比較豐富，他們了解政策和權力的關系，能夠開展有效的溝通，可在多個領域和組織層面之間活動。除了這些政治技巧之外，專家型促進者還充當了整個促進網絡中其他促進者的教練和指導者，即一個在“實施”方面具有促進作用并在評估和研究方法方面經驗豐富的技術專家[29]。
2.2 從“證據”到“變革”
最初的 PARIHS 框架指出，證據來源于科研結果，并結合護理人員的實踐經驗和患者的個人意愿[6]。經過后期發展，其內涵擴展至需結合“當地背景環境、數據和信息”，如患者的不同背景、團隊成員的工作經歷及利益相關者的反饋等[19]。在 PARIHS 2011 年的修訂版本中，“證據”衍變為“證據和循證實踐活動的特征”，指出循證實踐活動的相對優勢、客觀性、兼容性、復雜性、可試性及呈現形式和實施成本等特征均應考慮[8]。
i-PARIHS 將“證據”修訂為“變革”，變革指循證實踐項目的重點或內容，它涵蓋了對變革理論的理解及個體如何應對變革活動及其證據基礎，強調證據的特性如何影響其在不同環境中的傳播和利用，包括從當前實踐經驗中以歸納方式產生的證據[17]。并指出在證據應用于實踐的過程中，往往需要經歷適當的“裁剪”以適應特定情況，即將明確的證據與默認的、基于實踐的知識相結合。在這一維度上，變革促進者需考慮的內容包括：變革團隊的基礎知識狀況，證據來源、證據明確度、與引入情境的適配度（兼容性或競爭性），變革的創新性，變革中可能遇到的障礙，變革的可試性和相對優勢。同時變革促進者需要能夠識別問題，咨詢或評估證據，評估基線情況和障礙因素，定位利益相關者等[9]。
2.3 新增“接受者”
i-PARIHS 新增“接受者”這個獨立的核心元素，指將直接參與實踐變革過程并受其影響的人員、提供支持者和患者。針對該元素，變革促進者需要考慮的問題包括：首先，人們是否希望進行變革？是否積極接受新的想法？答案取決于目標群體的價值觀、信念、對變革和新觀念的接受度。其次，目標群體能否進行變革？這又取決于其是否具備正確的技能和專業知識，是否擁有足夠的時間、資源和設備，是否有良好的學習氛圍和團隊協作能力，及是否能夠得到上級領導的支持，是否擁有足夠的領導力和權力對變革進行決策。變革促進者可采取的措施包括設定目標、建立共識、使用激勵機制、利用項目管理方式、建立審查或反饋流程等，不斷評估障礙并解決不同意見和矛盾，從而建設高效團隊[30]。
2.4 從“組織環境”到“現場-組織機構-外部環境”
PARIHS 的“組織環境”這一核心元素包含 3 個亞元素，分別為組織文化、領導力和評估[34]。組織文化即組織是否符合學習型的組織、是否以患者為中心、以人為本、且有持續性的學習氛圍；領導力即團隊領導力是否能夠促進團隊合作、推動組織革新；評估即組織是否進行日常工作的監督和管理，包括內部評價、審查反饋、同行評議以及外部評估等。2015 年又將組織環境元素改為開展循證實踐活動的組織環境準備度，并增加了“實踐變革活動的接受能力”這一亞元素[30]。i-PARIHS 則將影響變革的環境分為內部環境（現場環境和組織機構環境）和外部環境[17]。這三個環境元素在螺旋線型結構中由內往外依次為現場環境、組織機構環境、外部環境。
2.4.1 現場環境
現場環境即臨床工作環境，通常指病房或醫療機構的各個部門等。這一層面對應 PARIHS 的第二個核心元素“組織環境”，其內容包括環境中正式或非正式領導力、文化氛圍、工作感受、組織變革經驗、支持變革且能使其轉化為臨床實踐的機制、評估和反饋過程。i-PARIHS 總結了變革促進者可采取的措施包括：在項目開始時對現場環境進行評估，思考如何讓實踐者能夠接受，如何將變革與現場環境的現有體系、政策和流程整合[9]。
2.4.2 組織機構環境
現場環境會受到組織機構環境的影響，組織機構環境通常指的是病房、各部門或醫療保健團隊所屬的單位，如醫院、保健院等機構[17]。在一項變革活動中，如果變革能夠被機構層面放在首要位置，那就意味著得到支持和幫助的機會就更大。因此，變革促進者需要將變革的新理念和創新點與機構的優先事項相互聯系，才能夠獲得領導或高級管理者的支持。除此之外，其他問題如機構層面上關于創新和變革的文化特點，組織結構分布情況，與中、高層管理者進行溝通的程序，應納入哪些利益相關者參與等均需考慮。要求變革促進者掌握各類不同的技巧（包括溝通、反饋、營銷、談判等），從而在組織機構中施加影響，構建變革的政策或程序[9]。
2.4.3 外部環境
i-PARIHS 螺旋結構的最外一層為更廣泛的外部環境，即變革所處的整個衛生保健系統的大環境。如國家層面的衛生政策、法律法規，監管框架和激勵政策[17]。此外，當前外部大環境的穩定性、各組織機構間的網絡關系也是需要關注的方面。變革促進者需要更廣泛的技能，包括培養政策意識和影響力，與不同群體、衛生系統層面上的關鍵人員交流溝通，宣傳營銷，促進合作，保持項目的可持續性傳播[9]。
3 PARIHS 及 i-PARIHS 框架核心元素的理論基礎
PARIHS 特定的理論基礎為“計劃的改變和行為的改變”，但研究者沒有具體闡明如何理解該理論基礎在 PARIHS 概念框架或核心元素中的作用[17]。i-PARIHS 增加了對各元素理論基礎的論述，其理論基礎覆蓋面較廣泛。① 與證據吸收和利用有關的理論包括體驗式學習理論[35]、情境學習理論[36]、循證實踐[37]和創新理論[38, 39]等。這些理論將有助于研究者深入了解變革活動中證據的獲取、解釋和應用過程，反之也為證據及其影響的傳播和說明提供了理論視角。② 與接受者有關的理論包括理論范疇框架[40, 41]、Weiner 的組織變革準備理論[42]等。這類型的理論可幫助變革者了解組織干預措施的方式，以達到變革成功實施所需的行為改變，同樣也為研究團隊在實施基于證據的變革研究中構建理論框架提供了參考。③ 與組織環境有關的理論包括反思性學習和反饋式學習理念、學習型組織[43]、領導力和組織文化相關理論等[44]，闡述了組織環境的復雜性以及組織如何學習和利用新知識。④ 針對外部環境的理論涉及政治經濟如監管理論、市場經濟理論、財務激勵理論和合同理論等[45]。此外，人文主義學者 Rogers[46]和 Heron[47]的理論對于 i-PARIHS 中的促進方式有特別影響，他們強調團隊成員參與的重要性，而不是以命令、教導、說服甚至是強迫的形式改變個人的行動。Deming[48]的知識深入改進系統理論是與促進因素相關的另一個理論，其重點是對系統和過程的理解、體驗式學習和人際互動。較 PARIHS，i-PARIHS 更多地借鑒這些理論來幫助促進現場環境中的參與和變革過程中主導權的把控，特別體現在變革促進者如何在實踐過程中發揮作用這一方面。
4 從 PARIHS 到 i-PARIHS 轉變的實踐指導意義
從 PARIHS 到 i-PARIHS，臨床實踐變革的概念框架以更加綜合的方法闡述了實施科學的理論復雜性，框架更具連貫性和全面性，同時保持了框架結構的直觀性，關于促進模式的重點描述使其能夠在實際臨床環境中更加有效地運作。基于 i-PARIHS 框架，研究者在引入新知識時，能夠對變革內容的性質、創新性及其與引入情境的兼容性等方面有更加全面的評估。“接受者”作為新增元素，彌補了原始框架對參與變革活動實踐者關注不足的缺點，將參與變革的個人和團隊納入考慮，研究者能夠在研究設計階段了解到目標人群在支持或抵制創新態度和行為，同時從不同角度來認識證據與臨床實踐者之間的關系，強調以互動反饋式的，而非強制的形式推動變革整合到臨床實踐中[17]。i-PARIHS 框架對組織環境因素的分析更加層次化，“促進”將新知識引入到臨床環境的過程中，研究者可根據知識轉化的復雜程度來評估變革所需的促進經驗水平，通過新手型促進者、經驗型促進者及專家型促進者的角色定位，從而確定三種核心促進作用。i-PARIHS 框架在每一組織環境層面上，以及變革內容和接受者維度上，為促進者制定相應的干預措施提供了具體方向。i-PARIHS 框架也可用于評估各類臨床變革活動的實施結局指標，幫助研究者解釋新知識如何產生作用，個人、團隊及領導者在變革中如何對待并應用新知識，促進者如何營造有利于變革成功開展的工作氛圍和背景環境。
總而言之，隨著循證實踐范圍的不斷深入與擴大，研究者需要可適應各種情境的理論框架來支撐整個研究的進展，為制定清晰的項目計劃及完善或制定評估工具提供參考，而 PARIHS 到 i-PARIHS 的轉變，符合這一趨勢的需要，能夠促進臨床證據轉化的過程，推動臨床護理實踐變革的發展，促進臨床實踐的科學化和實踐質量的不斷提升。
自 20 世紀 90 年代末循證護理實踐的概念首次提出至今，已受到國內外研究學者及臨床護理人員廣泛關注。證據應用（evidence utilization，EU）被認為是循證實踐中最具挑戰性的環節[1]，國外已有諸多研究者提出可指導循證實踐的理論框架[1-5]。“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（promoting action on research implementation in health services framework，PARIHS）”由倫敦皇家護理學院研究所的 Kitson 等[6]于 1998 年首次提出，該理論框架詮釋了證據應用于實踐的復雜性，其核心觀點為：循證實踐行動的成功與否取決于證據水平及性質、證據應用的組織環境、證據轉化為實踐的保障促進措施三大元素。Kitson 等[7]不斷深入探討各個核心元素概念和特征并分析 PARIHS 未來發展方向，在 2011 年修訂 PARIHS，并對其應用提出參考意見[8]。2016 年，Alison 等[9]圍繞對 PARIHS 的測試和完善，基于臨床醫生和研究人員的數年合作經驗，同時結合關于 PARIHS 應用效果的一系列批評和反饋，將 PARIHS 改進為 i-PARIHS（promoting action on research implementation in health services integrated framework）[10-14]。目前國內已有學者對 PARIHS 的結構、內涵及應用作出詳細概述[15]，本文旨在描述 PARIHS 衍變為 i-PARIHS 的過程和意義，比較 PARIHS 和 i-PARIHS 不同，并闡明 i-PARIHS 模式指導循證護理實踐的作用。
1 從 PARIHS 到 i-PARIHS 框架結構的改變
1.1 核心概念等式
經典的理論模式或框架通常將其核心內涵精簡化，以概念等式的形式表現出來。PARIHS 的核心概念等式表示為 SI = f（E，C，F）[16]，其中 SI（successful implementation）為研究成果的成功應用，E（evidence）為證據，C（context）為實施證據的組織環境，F（facilitation）為幫助證據實施的促進因素，f（function）為證據、環境、促進因素三者間關系的功能狀態。其核心觀點為證據應用的成功與否取決于：證據水平及性質、證據應用的組織環境、證據轉化為實踐的促進因素三大元素，且強調三者均處于同等重要地位。i-PARIHS 的核心概念等式修訂為 SI = Facn（I+R+C）[9]。其中 SI 依然為證據的成功應用，Facn（facilitation）為促進；I（innovation）為變革；R（recipient）為接受者；C（context）為組織環境；數學符號 n 次方根可理解為“促進”這一核心元素的作用觸及變革、接受者和組織環境的各個層面。i-PARIHS 對其概念等式中的核心元素解釋為：證據是嵌入變革中的多維元素，由個人或團隊在跨多層次的環境中實施，其中“促進”作為活性元素，評估、調整并整合入其他三個概念結構，促進證據成功應用于臨床實踐。i-PARIHS 更詳細地定義了“證據的成功應用”，即指達成變革活動擬定的實施目標或項目目標，基于證據的變革被采用并整合到實踐中，個人、團隊和利益相關者都積極參與，并認同創新做法，且組織環境因變革產生的改變最小。較 PARIHS 來說，i-PARIHS 新增了“接受者”這一元素，且“促進”在等式中的位置從括號內提到括號外，突出了“促進”在整個概念框架中的重要作用。
1.2 框架結構形態
理論模式構建者通常會以特定形態的框架結構呈現出理論中所包含的主要元素和各元素之間的關系，理論框架的結構是對理論的形象解讀，能夠促進對理論的理解和應用。PARIHS 的結構形態為三維立體框架，由證據、組織環境、促進因素三大核心要素構成，整體呈現出矩陣結構，其中矩陣的長代表證據，寬代表組織環境，高代表促進因素，以矩陣中心分成 8 個象域，分別代表三元素從高級到低級的不同組合類型，并適用不同的循證實踐情境，有助于循證實踐者在應用過程中參考并作出決策和預測結果[6, 15]（圖 1）。i-PARIHS 為螺旋線型結構[17]，螺旋線中包含了四層內容。由內向往外來看，螺旋的最中間為需要改變和創新的內容即“變革”，以及期望改變的參與整個實踐的人群即“接受者”；第二層為變革所在場所的環境如病房、診所即“現場環境”；第三層為醫療機構層面的環境即“組織機構環境”；最后一層為整個衛生保健系統環境即“外部環境”（圖 2）。i-PARIHS 將所有在證據應用過程中需要思考、評估、計劃的問題均考慮在內，并在螺旋結構外圍標注了每一層分別包含哪些因素，以及促進者需要具備怎樣的技術和能力等，使得變革促進者能夠在整體上對于需要解決的問題有較為清晰的概念。
圖1
PARIHS 的三維立體框架示意圖[6]
圖2
i-PARIHS 的螺旋線型結構示意圖[17]
在應用 PARIHS 的過程中，較為突出的問題是亞元素的定義及元素和亞元素之間的關系不清晰[16, 14, 18, 19]，且 PARIHS 三維立體框架中各元素表現為從低到高的直線型，缺少元素及亞元素之間關系的呈現[14]。而 i-PARIHS 采用螺旋線型結構表示各元素之間的相互聯系，同時也幫助變革促進者理解變革實施的動態性并提供實際指導[17]。
2 核心元素內涵的改變
2.1 “促進”作為活性元素
“促進”被定義為使個人、小組或團隊有效合作以實現共同目標過程[20]。促進因素能夠在初級保健機構[21-23]、社區[24]及一些急性和亞急性護理環境[17]下的臨床實踐變革過程中發揮重要作用。
PARIHS 中的促進因素包括促進者自身特點、促進者角色定位和促進方式三個亞元素[25]。其中，促進者自身特點包括是否懂得尊重、是否具有同情心、是否擁有良好信譽，且是否具有引導、促進他人行為改善的豐富經驗；促進者角色定位包括可接近、擁有權威及在組織中的職位；促進方式包括靈活、保持團隊一致、適當呈現并獲得支持，足以得到團隊內各部門的認可和合作[7]。
i-PARIHS 中的促進因素作為證據應用的活性成分，其作用在于可激活概念框架中的任何其他元素[9]。變革促進者本身作為促進因素，需要擁有諸多關鍵能力，例如管理項目的能力、評估組織和個人動機的能力、評估現場環境的能力及影響和協商的政治能力。因此，應用 i-PARIHS 將最佳證據應用于臨床實踐其實是一個管理相關的問題，而這一過程最主要的驅動力是各種促進因素和促進者本人[9]。在醫療健康系統中，關于促進因素和促進者精確定義尚未達成共識，促進者可以是來自組織內部的人員或組織外部人員，也可以是領導或臨床實踐者，他們均能促進變革的開展；同時也可以是質量管理、安全管理、臨床護理專家等，他們能促進變革內容更好地被理解[26, 27]。促進者所采取的推動措施能幫助個人和團隊系統地思考如何利用引入的新知識來提高工作效率，而個人反思和行動改變之間的聯系將導致團隊整體實踐行為的改善[28]。
i-PARIHS 進一步明確了 3 種促進者角色，分別為新手型促進者、經驗型促進者和專家型促進者[9]。三個階段需要的技巧和能力也不同。
2.1.1 新手型促進者
在變革活動中，首先需要確定現場環境中的新手型促進者人選，通過接受相應的指導和支持，新手型促進者最初在自己所處的環境中推動變革，然后跨部門，最終跨越整個機構層面進行變革[9]。新手型促進者通常是來自現場環境內部的人員，例如臨床醫生、病房經理或管理員，他們參與小的改進或研究項目，學習并應用人際溝通技能，使他們變為更高效的促進者。一個合格的新手型促進者應具備以下幾種特質：能夠明確當前的任務、確定變革中的主要利益相關者、鑒別變革團隊需要的部分人員、擁有團隊有效運作所需的具體技能、在情感上和智力上均能應對變革中的情況，并以團隊成員的身份參與到變革中，從而認識到變革接受者特定的學習和發展需求[29]。
2.1.2 經驗型促進者
經驗型促進者處于促進者的中間發展階段。新手型促進者經過幾個月或幾年的時間學習推進變革實施的技巧和技術成長為經驗豐富的促進者。經驗的積累使得他們能夠承擔范圍更大、更具組織性的項目。他們能夠給予新手型促進者支持，并在專家型促進者的監督下，了解更廣泛的環境因素如何影響變革的成功推進。他們掌握管理局勢的技巧，可更自信地在復雜環境中處理個人動機和生產力問題，并能夠發展和擴大技術范圍，以保持團隊能高效協同地應用新證據[29]。經驗型促進者的作用表現為以下三個方面：第一，監督和評估更大范圍的變革活動，確保變革內容在變革現場得以順利進行，并將其納入日常工作中。經驗型促進者除具備基本的促進技能外，還需具備與教育培訓和維持變革有關的技能。通過這些技能將新的證據標準化為臨床背景下的政策或程序，使變革更能被接受并得以維持[30]。第二，促使利益相關者對變革保持積極態度。這就要求促進者知道如何“推銷”變革好處，說明新舉措如何使利益相關者受益。第三，為團隊建立審查和反饋流程，以便持續了解團隊成員的行為。在評估常規數據的基礎上，促進在臨床場景中形成評估和反思文化，進而將“指揮、控制型的等級系統框架”轉變為“交互式、動態型的溝通形式”[31]。
2.1.3 專家型促進者
專家型促進者是變革活動的總體戰略角色。這一角色可定位于與臨床實踐密切相關的學術界，也可定位于與學術機構有聯系的醫療機構。專家型促進者在 i-PARIHS 的四個層面起到協調、領導和指導作用，他們傾向于完成跨組織，如跨學術和健康保健領域的工作[29]。醫療保健研究機構和質量控制機構等組織形成變革實踐的促進網絡，可推動證據在初級保健實踐活動中的引入和采用[27]。在專家型促進者的職責范圍內建立促進網絡，能夠促進證據付諸實踐，并能夠長期維持這一過程[22, 32-33]。
專家型促進者的作用在于戰略層面，其有權影響多個系統的行為。因此，專家型促進者在處理外部環境層面的挑戰時經驗比較豐富，他們了解政策和權力的關系，能夠開展有效的溝通，可在多個領域和組織層面之間活動。除了這些政治技巧之外，專家型促進者還充當了整個促進網絡中其他促進者的教練和指導者，即一個在“實施”方面具有促進作用并在評估和研究方法方面經驗豐富的技術專家[29]。
2.2 從“證據”到“變革”
最初的 PARIHS 框架指出，證據來源于科研結果，并結合護理人員的實踐經驗和患者的個人意愿[6]。經過后期發展，其內涵擴展至需結合“當地背景環境、數據和信息”，如患者的不同背景、團隊成員的工作經歷及利益相關者的反饋等[19]。在 PARIHS 2011 年的修訂版本中，“證據”衍變為“證據和循證實踐活動的特征”，指出循證實踐活動的相對優勢、客觀性、兼容性、復雜性、可試性及呈現形式和實施成本等特征均應考慮[8]。
i-PARIHS 將“證據”修訂為“變革”，變革指循證實踐項目的重點或內容，它涵蓋了對變革理論的理解及個體如何應對變革活動及其證據基礎，強調證據的特性如何影響其在不同環境中的傳播和利用，包括從當前實踐經驗中以歸納方式產生的證據[17]。并指出在證據應用于實踐的過程中，往往需要經歷適當的“裁剪”以適應特定情況，即將明確的證據與默認的、基于實踐的知識相結合。在這一維度上，變革促進者需考慮的內容包括：變革團隊的基礎知識狀況，證據來源、證據明確度、與引入情境的適配度（兼容性或競爭性），變革的創新性，變革中可能遇到的障礙，變革的可試性和相對優勢。同時變革促進者需要能夠識別問題，咨詢或評估證據，評估基線情況和障礙因素，定位利益相關者等[9]。
2.3 新增“接受者”
i-PARIHS 新增“接受者”這個獨立的核心元素，指將直接參與實踐變革過程并受其影響的人員、提供支持者和患者。針對該元素，變革促進者需要考慮的問題包括：首先，人們是否希望進行變革？是否積極接受新的想法？答案取決于目標群體的價值觀、信念、對變革和新觀念的接受度。其次，目標群體能否進行變革？這又取決于其是否具備正確的技能和專業知識，是否擁有足夠的時間、資源和設備，是否有良好的學習氛圍和團隊協作能力，及是否能夠得到上級領導的支持，是否擁有足夠的領導力和權力對變革進行決策。變革促進者可采取的措施包括設定目標、建立共識、使用激勵機制、利用項目管理方式、建立審查或反饋流程等，不斷評估障礙并解決不同意見和矛盾，從而建設高效團隊[30]。
2.4 從“組織環境”到“現場-組織機構-外部環境”
PARIHS 的“組織環境”這一核心元素包含 3 個亞元素，分別為組織文化、領導力和評估[34]。組織文化即組織是否符合學習型的組織、是否以患者為中心、以人為本、且有持續性的學習氛圍；領導力即團隊領導力是否能夠促進團隊合作、推動組織革新；評估即組織是否進行日常工作的監督和管理，包括內部評價、審查反饋、同行評議以及外部評估等。2015 年又將組織環境元素改為開展循證實踐活動的組織環境準備度，并增加了“實踐變革活動的接受能力”這一亞元素[30]。i-PARIHS 則將影響變革的環境分為內部環境（現場環境和組織機構環境）和外部環境[17]。這三個環境元素在螺旋線型結構中由內往外依次為現場環境、組織機構環境、外部環境。
2.4.1 現場環境
現場環境即臨床工作環境，通常指病房或醫療機構的各個部門等。這一層面對應 PARIHS 的第二個核心元素“組織環境”，其內容包括環境中正式或非正式領導力、文化氛圍、工作感受、組織變革經驗、支持變革且能使其轉化為臨床實踐的機制、評估和反饋過程。i-PARIHS 總結了變革促進者可采取的措施包括：在項目開始時對現場環境進行評估，思考如何讓實踐者能夠接受，如何將變革與現場環境的現有體系、政策和流程整合[9]。
2.4.2 組織機構環境
現場環境會受到組織機構環境的影響，組織機構環境通常指的是病房、各部門或醫療保健團隊所屬的單位，如醫院、保健院等機構[17]。在一項變革活動中，如果變革能夠被機構層面放在首要位置，那就意味著得到支持和幫助的機會就更大。因此，變革促進者需要將變革的新理念和創新點與機構的優先事項相互聯系，才能夠獲得領導或高級管理者的支持。除此之外，其他問題如機構層面上關于創新和變革的文化特點，組織結構分布情況，與中、高層管理者進行溝通的程序，應納入哪些利益相關者參與等均需考慮。要求變革促進者掌握各類不同的技巧（包括溝通、反饋、營銷、談判等），從而在組織機構中施加影響，構建變革的政策或程序[9]。
2.4.3 外部環境
i-PARIHS 螺旋結構的最外一層為更廣泛的外部環境，即變革所處的整個衛生保健系統的大環境。如國家層面的衛生政策、法律法規，監管框架和激勵政策[17]。此外，當前外部大環境的穩定性、各組織機構間的網絡關系也是需要關注的方面。變革促進者需要更廣泛的技能，包括培養政策意識和影響力，與不同群體、衛生系統層面上的關鍵人員交流溝通，宣傳營銷，促進合作，保持項目的可持續性傳播[9]。
3 PARIHS 及 i-PARIHS 框架核心元素的理論基礎
PARIHS 特定的理論基礎為“計劃的改變和行為的改變”，但研究者沒有具體闡明如何理解該理論基礎在 PARIHS 概念框架或核心元素中的作用[17]。i-PARIHS 增加了對各元素理論基礎的論述，其理論基礎覆蓋面較廣泛。① 與證據吸收和利用有關的理論包括體驗式學習理論[35]、情境學習理論[36]、循證實踐[37]和創新理論[38, 39]等。這些理論將有助于研究者深入了解變革活動中證據的獲取、解釋和應用過程，反之也為證據及其影響的傳播和說明提供了理論視角。② 與接受者有關的理論包括理論范疇框架[40, 41]、Weiner 的組織變革準備理論[42]等。這類型的理論可幫助變革者了解組織干預措施的方式，以達到變革成功實施所需的行為改變，同樣也為研究團隊在實施基于證據的變革研究中構建理論框架提供了參考。③ 與組織環境有關的理論包括反思性學習和反饋式學習理念、學習型組織[43]、領導力和組織文化相關理論等[44]，闡述了組織環境的復雜性以及組織如何學習和利用新知識。④ 針對外部環境的理論涉及政治經濟如監管理論、市場經濟理論、財務激勵理論和合同理論等[45]。此外，人文主義學者 Rogers[46]和 Heron[47]的理論對于 i-PARIHS 中的促進方式有特別影響，他們強調團隊成員參與的重要性，而不是以命令、教導、說服甚至是強迫的形式改變個人的行動。Deming[48]的知識深入改進系統理論是與促進因素相關的另一個理論，其重點是對系統和過程的理解、體驗式學習和人際互動。較 PARIHS，i-PARIHS 更多地借鑒這些理論來幫助促進現場環境中的參與和變革過程中主導權的把控，特別體現在變革促進者如何在實踐過程中發揮作用這一方面。
4 從 PARIHS 到 i-PARIHS 轉變的實踐指導意義
從 PARIHS 到 i-PARIHS，臨床實踐變革的概念框架以更加綜合的方法闡述了實施科學的理論復雜性，框架更具連貫性和全面性，同時保持了框架結構的直觀性，關于促進模式的重點描述使其能夠在實際臨床環境中更加有效地運作。基于 i-PARIHS 框架，研究者在引入新知識時，能夠對變革內容的性質、創新性及其與引入情境的兼容性等方面有更加全面的評估。“接受者”作為新增元素，彌補了原始框架對參與變革活動實踐者關注不足的缺點，將參與變革的個人和團隊納入考慮，研究者能夠在研究設計階段了解到目標人群在支持或抵制創新態度和行為，同時從不同角度來認識證據與臨床實踐者之間的關系，強調以互動反饋式的，而非強制的形式推動變革整合到臨床實踐中[17]。i-PARIHS 框架對組織環境因素的分析更加層次化，“促進”將新知識引入到臨床環境的過程中，研究者可根據知識轉化的復雜程度來評估變革所需的促進經驗水平，通過新手型促進者、經驗型促進者及專家型促進者的角色定位，從而確定三種核心促進作用。i-PARIHS 框架在每一組織環境層面上，以及變革內容和接受者維度上，為促進者制定相應的干預措施提供了具體方向。i-PARIHS 框架也可用于評估各類臨床變革活動的實施結局指標，幫助研究者解釋新知識如何產生作用，個人、團隊及領導者在變革中如何對待并應用新知識，促進者如何營造有利于變革成功開展的工作氛圍和背景環境。
總而言之，隨著循證實踐范圍的不斷深入與擴大，研究者需要可適應各種情境的理論框架來支撐整個研究的進展，為制定清晰的項目計劃及完善或制定評估工具提供參考，而 PARIHS 到 i-PARIHS 的轉變，符合這一趨勢的需要，能夠促進臨床證據轉化的過程，推動臨床護理實踐變革的發展，促進臨床實踐的科學化和實踐質量的不斷提升。
