引用本文： 周穎, 肖明朝. 2017 年美國醫療保健研究與質量局手術并發癥預防指南摘譯. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 737-740. doi: 10.7507/1672-2531.201901102 復制
手術并發癥給患者及其家屬帶來了不可估量的損失。有研究發現，3%～27% 的外科患者經歷了手術不良事件。通常，對此的解釋是這些并發癥不可避免—因為患者年紀大，且身體虛弱, 然而有相當一部分并發癥（某項研究中顯示超過一半）是可預防的[1-3]。
2009～2012 年期間，美國醫療保健研究與質量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）資助了一項由 1 000 多家醫院參與的國家級項目，目的是消除中心靜脈導管相關血流感染，這一度被認為是不可避免的醫院相關感染之一。該項目的巨大成功表明，參與團隊遇到問題時，應用循證改進策略能夠改進治療方案，彼此間相互學習[4-6]。
約翰·霍普金斯醫院的外科團隊將這些原則應用于圍手術期，使手術部位感染（surgical site infection，SSI）降低了 33%。AHRQ 手術安全項目納入了這些原則，并于 2017 年 12 月發布了手術并發癥預防指南[7]，旨在促進手術安全，減少手術并發癥發生。
1 使用 TRIP 模型作為框架
該指南以證據轉化為實踐（the translate evidence into practice，TRIP）模型為框架，旨在縮小循證指南和臨床實踐之間的差距。該模型由制定（系列）循證干預措施；明確實施干預措施的障礙，并制定克服障礙的計劃；測試干預措施的基準性能；確保所有患者接受干預四個階段組成[8]，能更廣泛地將理論運用到實踐中。
該指南大部分案例集中于肛腸科患者 SSI 的預防，是由于肛腸科 SSI 感染率相對較高導致的死亡率、發病率和護理成本也相對較高所致[9, 10]。但此模型也可應用于其他手術并發癥的預防。
1.1 第一階段：制定循證干預措施
1.1.1 確定有效的干預措施
首先詢問一線工作人員，他們通過日常工作的積累可以發現和提出保護患者安全的措施；總結一線工作人員的經驗并用其來指導手術安全改進工作。其次，深入研究由美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心資助的外科治療改進計劃（the surgical care improvement project，SCIP）過程，找出其中改善結局的過程。例如，大部分患者在正確的時間得到了正確的抗生素治療，但給藥劑量或給藥次數發生了錯誤，這些缺陷都會導致 SSI 發生。安全團隊可通過 AHRQ 提供的相關工具對臨床實踐過程進行審查，以便更好地了解錯誤原因和過程[11]。2013 年，美國衛生系統藥師協會、美國傳染病學會、美國衛生保健流行病學協會及手術感染協會聯合發布了 SSI 預防指南，指南內容包括：抗生素使用劑量、再次使用抗生素劑量、基于患者體重的抗生素劑量建議及結腸手術患者口服抗生素時進行腸道準備的建議[12]。美國疾病預防和控制中心于 2017 年再次發布了 SSI 預防指南[13]，指導醫務工作者在工作中權衡降低 SSI 發生率的新證據利弊，評估手術操作過程是否符合循證規范。
1.1.2 選擇效益最大、負擔最低的干預措施
當確定可能導致 SSI 的缺陷后，需要采取合適的措施來解決這些缺陷，然后確定執行的優先次序。雖然沒有從何處開始的準則，但建議考慮以下幾個因素：① 需要作出多少努力，干預措施才能得到支持？② 需要多少資源才能改變本地的臨床實踐？③ 支撐干預的證據強度需要多強？在考慮使用實踐難度更大的干預之前，應考慮快速且成效明顯的干預措施，以期獲得強大的動力。
1.1.3 實施干預
循證指南比較復雜，可根據需要隨時簡化指南。按照誰來做（Who）、做什么（What）、何時做（When）、何處入手（Where）、如何做（How），即“4W1H”原則來找到解決問題的方案。雖然沒有獨立的 SSI 預防檢查清單，但可制定具有可操作性的干預措施，以讓臨床醫生知道如何調整他們的臨床實踐。例如，感染控制團隊建議青霉素過敏的肛腸手術患者，使用克林霉素配伍 5mg/kg 劑量的慶大霉素進行抗感染預防，此種情況下慶大霉素的推薦用量幾乎是病房通常使用劑量的兩倍。而臨床醫生通常認為大劑量使用慶大霉素可能弊大于利，所以醫生通常會降低慶大霉素的使用劑量或僅選用克林霉素。因此，如何使青霉素過敏患者獲得正確劑量的慶大霉素應作為干預工作的重點。
1.2 第二階段：明確實施干預的障礙
臨床醫生致力于使患者獲得最佳的治療結局。如果患者沒有接受循證干預措施，則應明確實施循證干預過程中所遇到的障礙及導致這些障礙的潛在原因[14]。常見障礙包括：臨床醫生不知道循證干預措施、臨床醫生不同意實施該干預措施、臨床醫生無法方便地獲得實施干預所需的設備或用品。確認和減輕障礙（the barrier identification and mitigation，BIM）工具可幫助識別和解決所發現的障礙[15]。該工具包括五個步驟（表 1）。
表1
確認和減輕障礙（BIM）工具
1.3 第三階段：測量基線值
收集基線值與結果數據，以評估當前干預措施的執行情況及改善進展。
1.3.1 過程評價
根據正在制定的干預措施選擇適合自己的過程評價指標。例如：團隊把重點聚焦于青霉素過敏患者合理進行抗生素預防，那么評價指標的分子應為接受 5mg/kg 慶大霉素治療的青霉素過敏患者數，分母則為青霉素過敏患者數。使用審計工具定期評估執行情況可能會比開發正式的數據收集方法簡單，因為后者通常需要對現有的信息技術基礎設施進行改善。
1.3.2 結局評價
干預開始后，收集 SSI 發生率數據作為結局評價指標。隨著對干預方法掌握的愈加熟悉，可以將該技術工作推廣到其他手術并發癥，也可選擇將 SSI 數據提交給相應的改進機構。
1.4 第四階段：確保所有患者接受干預
為患者提供完全可靠的循證照顧和護理。該階段最大的挑戰是確保循證干預成為常規工作，因此需要整個圍術期團隊和相關人員共同參與并實施干預措施。成功的干預措施必須根據不同團隊的現行制度、文化背景、可獲得的資源和重視度而制定[16]。
2 “四E”模型
約翰霍普金斯醫院的臨床醫師依據證據和經驗，開發了“四 E”模型，以確保患者接受有針對性的干預措施[16]。該模式促使團隊在階段性計劃中考慮員工參與度、當地文化因素、環境因素等，從而將干預措施融入到現有的治療過程中。
2.1 參與（Engage）：SSI 減少的意義？
醫務人員可能會因為醫院正在進行的質量改進工作而感到負擔過重。需要說服他們，讓他們知道這項工作不是只圖“一時新鮮”，而是一項針對手術并發癥開展的持續工作。
2.1.1 分享真實案例
分享 SSI 預防過程中成功或失敗的真實案例可使團隊團結一致，努力改善患者的治療質量。除手術醫生外，參與手術的其他人員同手術室外的患者幾乎沒有交集，他們可能會認為自己與患者的術后康復關系不大。患者案例分享是一種非常有效的方式，它能將所有工作人員和患者聯系起來，將醫療護理干預措施和醫療效果聯系起來。值得注意的是，在分享患者案例時，必須考慮其隱私保護和其他法律限制。
2.1.2 讓實施更有意義
通常團隊會在干預實施過程中匯報患者的依從率和并發癥發生率。然而，將傳統數據的統計轉變為對可避免的死亡、超額費用和超長住院日的估計，使得干預措施對利益相關各方人員的影響更有意義。AHRQ 項目中的機會評估工具就是這類數據轉換和反饋的示例[17]。
2.1.3 使實施成效明顯可見
通常安全團隊會與選定的個人或改進小組共享治療過程和治療結局情況，然而關鍵的一線工作人員和高層領導卻不清楚具體的 SSI 發生情況。通過以下方式共享觀察指標和 SSI 率，可向所有相關人員提供反饋：① 在圍手術期、重癥監護病房和住院病房發布 SSI 率的圖表，以便所有相關人員知曉 SSI 率的改變；② 定期更新上次 SSI 率發布距今的時間（幾周或幾個月）；③ 在重要會議或晨會中審查數據。只有當臨床醫生相信這些措施有效時，反饋才有意義。為避免偏倚，數據收集的方法和團隊為此所做的努力應保持透明。
2.1.4 認可員工的努力
用經濟獎勵來激勵員工和領導的措施雖具有吸引力，但往往不可行或不可持續。可用非財務戰略在內的員工激勵政策來吸引員工和領導參與：① 為主要參與者分配職責頭銜，例如醫師或護士項目負責人，授予他們恰當的權力，認可他們的努力；② 鼓勵團隊成員在醫院會議上展示自己付出的努力，地區和國家的外科會議也提供了分享質量改進計劃的機會；③ 在當地通訊系統、公告或出版物上對做出突出貢獻的員工給予宣傳。
2.2 教育（Educate）：SSI 減少的證據？
教育一線工作人員，使其了解循證醫學證據支持采用的干預措施，對工作人員的干預過程進行指導，解答相關問題，提供持續的教育支持，直至其熟練掌握為止。建議對工作人員進行跨學科培訓，探討各學科不同的處理方案、遇到的困難和擬定的計劃。此外，一線工作人員對高年資醫生的意見和建議接受度更高，因此應由高年資外科醫生領導項目團隊，并加強對團隊的繼續教育。
現已有幾種培訓方案側重于改變醫生的行為：① 向外科醫生提供由文獻研究、循證綜述、醫院特定數據和國家指南組成的信息包；② 在外科員工會議或會診時介紹培訓信息；③ 利用非正式的教育會議和網絡傳播信息；④ 開展教育宣傳活動，訪問如藥劑師或感染預防等專家。可考慮讓在其他科室工作的知名度和聲望高的外科醫生參與支持這項工作。
2.3 執行（Execute）：我需要做什么？
2.3.1 設計安全科學的干預框架
毫無疑問，臨床醫生是非常關心患者的。然而，人總會犯錯。無論我們多么努力，也可能會忘記開重要的藥物處方，或者犯其他錯誤。患者安全研究表明，責備個別醫生或護士并不能防止對患者的傷害。組織層面因素、職能工作領域、團隊、任務及患者相關因素都對患者的預后有影響。
2.3.2 應用安全系統設計原則
采用安全系統設計原則，致力使所有系統達到預期效果。如果想要在患者結局上取得實質性、持續性改善，就必須改變臨床醫生的工作體系。為促進健康，避免傷害，我們必須重新設計安全系統。其他行業的經驗告訴我們，安全系統設計有明確的原則，包括：① 規范治療，降低復雜程度；② 建立獨立的核查機制并將其貫穿于護理過程始終；③ 從錯誤中吸取教訓。
2.3.3 了解當地文化和資源
干預措施應適應當地文化背景。干預的成功取決于當地的組織文化。如果工作人員彼此不信任，無法合作，干預措施將會失敗。
2.4 評價（Evaluate）：如何知道我們的價值增加了？
“四 E”模型的最后步驟是評價干預措施的實施情況，需要評估超額的努力和資源是否增加了員工、患者和家屬的價值。評價方法可是正式或非正式的。一個正式的評估過程包括：回顧干預過程和治療效果，然后將結果和基線值進行比較。首先，非正式地詢問工作人員對新干預措施的看法并評價其效果，讓他們找到更多的改進機會。一旦干預到位，就進行正式評價。值得注意的是，非正式評價不能取代正式評價。
質量改進工作是困難的，而且永遠不會結束。如果評價結果顯示質量并無改進，并不意味著失敗，而是可能需要考慮新的策略或干預措施。通過創新和奉獻，可以保護患者免于手術并發癥和醫療缺陷傷害。
3 總結
AHRQ 手術安全項目有兩方面內容：適應性部分和技術性部分。不同醫療機構可根據適應性層面和技術性層面重新設計適宜的照顧和護理體系，以提高患者安全，消除可預防的傷害。適應性工作指改變醫療人員的態度、價值觀、信念及醫療行為，可參閱 ARHQ 手術安全計劃中基于科室的綜合安全計劃（the comprehensive unit-based safety program，CUSP）[18]。本指南主要介紹的是技術性部分，指可以明確定義的醫療程序如手術備皮等方面的改進。但需要注意的是，因醫療環境的不同，在實際醫療實踐中，只有個人所在的特定團隊能了解工作人員具體問題和相應障礙并找到改進的機會。本文中提出的材料可以為團隊實施循證實踐提供框架，以預防手術并發癥的發生，還可以訪問 AHRQ 網站，查詢其中提供的工具包[19]，獲取更多的學習資料。除此以外，團隊的創造力、堅持不懈、領導力及團隊合作都是成功的臨床實踐不可缺少的部分。
手術并發癥給患者及其家屬帶來了不可估量的損失。有研究發現，3%～27% 的外科患者經歷了手術不良事件。通常，對此的解釋是這些并發癥不可避免—因為患者年紀大，且身體虛弱, 然而有相當一部分并發癥（某項研究中顯示超過一半）是可預防的[1-3]。
2009～2012 年期間，美國醫療保健研究與質量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）資助了一項由 1 000 多家醫院參與的國家級項目，目的是消除中心靜脈導管相關血流感染，這一度被認為是不可避免的醫院相關感染之一。該項目的巨大成功表明，參與團隊遇到問題時，應用循證改進策略能夠改進治療方案，彼此間相互學習[4-6]。
約翰·霍普金斯醫院的外科團隊將這些原則應用于圍手術期，使手術部位感染（surgical site infection，SSI）降低了 33%。AHRQ 手術安全項目納入了這些原則，并于 2017 年 12 月發布了手術并發癥預防指南[7]，旨在促進手術安全，減少手術并發癥發生。
1 使用 TRIP 模型作為框架
該指南以證據轉化為實踐（the translate evidence into practice，TRIP）模型為框架，旨在縮小循證指南和臨床實踐之間的差距。該模型由制定（系列）循證干預措施；明確實施干預措施的障礙，并制定克服障礙的計劃；測試干預措施的基準性能；確保所有患者接受干預四個階段組成[8]，能更廣泛地將理論運用到實踐中。
該指南大部分案例集中于肛腸科患者 SSI 的預防，是由于肛腸科 SSI 感染率相對較高導致的死亡率、發病率和護理成本也相對較高所致[9, 10]。但此模型也可應用于其他手術并發癥的預防。
1.1 第一階段：制定循證干預措施
1.1.1 確定有效的干預措施
首先詢問一線工作人員，他們通過日常工作的積累可以發現和提出保護患者安全的措施；總結一線工作人員的經驗并用其來指導手術安全改進工作。其次，深入研究由美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心資助的外科治療改進計劃（the surgical care improvement project，SCIP）過程，找出其中改善結局的過程。例如，大部分患者在正確的時間得到了正確的抗生素治療，但給藥劑量或給藥次數發生了錯誤，這些缺陷都會導致 SSI 發生。安全團隊可通過 AHRQ 提供的相關工具對臨床實踐過程進行審查，以便更好地了解錯誤原因和過程[11]。2013 年，美國衛生系統藥師協會、美國傳染病學會、美國衛生保健流行病學協會及手術感染協會聯合發布了 SSI 預防指南，指南內容包括：抗生素使用劑量、再次使用抗生素劑量、基于患者體重的抗生素劑量建議及結腸手術患者口服抗生素時進行腸道準備的建議[12]。美國疾病預防和控制中心于 2017 年再次發布了 SSI 預防指南[13]，指導醫務工作者在工作中權衡降低 SSI 發生率的新證據利弊，評估手術操作過程是否符合循證規范。
1.1.2 選擇效益最大、負擔最低的干預措施
當確定可能導致 SSI 的缺陷后，需要采取合適的措施來解決這些缺陷，然后確定執行的優先次序。雖然沒有從何處開始的準則，但建議考慮以下幾個因素：① 需要作出多少努力，干預措施才能得到支持？② 需要多少資源才能改變本地的臨床實踐？③ 支撐干預的證據強度需要多強？在考慮使用實踐難度更大的干預之前，應考慮快速且成效明顯的干預措施，以期獲得強大的動力。
1.1.3 實施干預
循證指南比較復雜，可根據需要隨時簡化指南。按照誰來做（Who）、做什么（What）、何時做（When）、何處入手（Where）、如何做（How），即“4W1H”原則來找到解決問題的方案。雖然沒有獨立的 SSI 預防檢查清單，但可制定具有可操作性的干預措施，以讓臨床醫生知道如何調整他們的臨床實踐。例如，感染控制團隊建議青霉素過敏的肛腸手術患者，使用克林霉素配伍 5mg/kg 劑量的慶大霉素進行抗感染預防，此種情況下慶大霉素的推薦用量幾乎是病房通常使用劑量的兩倍。而臨床醫生通常認為大劑量使用慶大霉素可能弊大于利，所以醫生通常會降低慶大霉素的使用劑量或僅選用克林霉素。因此，如何使青霉素過敏患者獲得正確劑量的慶大霉素應作為干預工作的重點。
1.2 第二階段：明確實施干預的障礙
臨床醫生致力于使患者獲得最佳的治療結局。如果患者沒有接受循證干預措施，則應明確實施循證干預過程中所遇到的障礙及導致這些障礙的潛在原因[14]。常見障礙包括：臨床醫生不知道循證干預措施、臨床醫生不同意實施該干預措施、臨床醫生無法方便地獲得實施干預所需的設備或用品。確認和減輕障礙（the barrier identification and mitigation，BIM）工具可幫助識別和解決所發現的障礙[15]。該工具包括五個步驟（表 1）。
表1
確認和減輕障礙（BIM）工具
1.3 第三階段：測量基線值
收集基線值與結果數據，以評估當前干預措施的執行情況及改善進展。
1.3.1 過程評價
根據正在制定的干預措施選擇適合自己的過程評價指標。例如：團隊把重點聚焦于青霉素過敏患者合理進行抗生素預防，那么評價指標的分子應為接受 5mg/kg 慶大霉素治療的青霉素過敏患者數，分母則為青霉素過敏患者數。使用審計工具定期評估執行情況可能會比開發正式的數據收集方法簡單，因為后者通常需要對現有的信息技術基礎設施進行改善。
1.3.2 結局評價
干預開始后，收集 SSI 發生率數據作為結局評價指標。隨著對干預方法掌握的愈加熟悉，可以將該技術工作推廣到其他手術并發癥，也可選擇將 SSI 數據提交給相應的改進機構。
1.4 第四階段：確保所有患者接受干預
為患者提供完全可靠的循證照顧和護理。該階段最大的挑戰是確保循證干預成為常規工作，因此需要整個圍術期團隊和相關人員共同參與并實施干預措施。成功的干預措施必須根據不同團隊的現行制度、文化背景、可獲得的資源和重視度而制定[16]。
2 “四E”模型
約翰霍普金斯醫院的臨床醫師依據證據和經驗，開發了“四 E”模型，以確保患者接受有針對性的干預措施[16]。該模式促使團隊在階段性計劃中考慮員工參與度、當地文化因素、環境因素等，從而將干預措施融入到現有的治療過程中。
2.1 參與（Engage）：SSI 減少的意義？
醫務人員可能會因為醫院正在進行的質量改進工作而感到負擔過重。需要說服他們，讓他們知道這項工作不是只圖“一時新鮮”，而是一項針對手術并發癥開展的持續工作。
2.1.1 分享真實案例
分享 SSI 預防過程中成功或失敗的真實案例可使團隊團結一致，努力改善患者的治療質量。除手術醫生外，參與手術的其他人員同手術室外的患者幾乎沒有交集，他們可能會認為自己與患者的術后康復關系不大。患者案例分享是一種非常有效的方式，它能將所有工作人員和患者聯系起來，將醫療護理干預措施和醫療效果聯系起來。值得注意的是，在分享患者案例時，必須考慮其隱私保護和其他法律限制。
2.1.2 讓實施更有意義
通常團隊會在干預實施過程中匯報患者的依從率和并發癥發生率。然而，將傳統數據的統計轉變為對可避免的死亡、超額費用和超長住院日的估計，使得干預措施對利益相關各方人員的影響更有意義。AHRQ 項目中的機會評估工具就是這類數據轉換和反饋的示例[17]。
2.1.3 使實施成效明顯可見
通常安全團隊會與選定的個人或改進小組共享治療過程和治療結局情況，然而關鍵的一線工作人員和高層領導卻不清楚具體的 SSI 發生情況。通過以下方式共享觀察指標和 SSI 率，可向所有相關人員提供反饋：① 在圍手術期、重癥監護病房和住院病房發布 SSI 率的圖表，以便所有相關人員知曉 SSI 率的改變；② 定期更新上次 SSI 率發布距今的時間（幾周或幾個月）；③ 在重要會議或晨會中審查數據。只有當臨床醫生相信這些措施有效時，反饋才有意義。為避免偏倚，數據收集的方法和團隊為此所做的努力應保持透明。
2.1.4 認可員工的努力
用經濟獎勵來激勵員工和領導的措施雖具有吸引力，但往往不可行或不可持續。可用非財務戰略在內的員工激勵政策來吸引員工和領導參與：① 為主要參與者分配職責頭銜，例如醫師或護士項目負責人，授予他們恰當的權力，認可他們的努力；② 鼓勵團隊成員在醫院會議上展示自己付出的努力，地區和國家的外科會議也提供了分享質量改進計劃的機會；③ 在當地通訊系統、公告或出版物上對做出突出貢獻的員工給予宣傳。
2.2 教育（Educate）：SSI 減少的證據？
教育一線工作人員，使其了解循證醫學證據支持采用的干預措施，對工作人員的干預過程進行指導，解答相關問題，提供持續的教育支持，直至其熟練掌握為止。建議對工作人員進行跨學科培訓，探討各學科不同的處理方案、遇到的困難和擬定的計劃。此外，一線工作人員對高年資醫生的意見和建議接受度更高，因此應由高年資外科醫生領導項目團隊，并加強對團隊的繼續教育。
現已有幾種培訓方案側重于改變醫生的行為：① 向外科醫生提供由文獻研究、循證綜述、醫院特定數據和國家指南組成的信息包；② 在外科員工會議或會診時介紹培訓信息；③ 利用非正式的教育會議和網絡傳播信息；④ 開展教育宣傳活動，訪問如藥劑師或感染預防等專家。可考慮讓在其他科室工作的知名度和聲望高的外科醫生參與支持這項工作。
2.3 執行（Execute）：我需要做什么？
2.3.1 設計安全科學的干預框架
毫無疑問，臨床醫生是非常關心患者的。然而，人總會犯錯。無論我們多么努力，也可能會忘記開重要的藥物處方，或者犯其他錯誤。患者安全研究表明，責備個別醫生或護士并不能防止對患者的傷害。組織層面因素、職能工作領域、團隊、任務及患者相關因素都對患者的預后有影響。
2.3.2 應用安全系統設計原則
采用安全系統設計原則，致力使所有系統達到預期效果。如果想要在患者結局上取得實質性、持續性改善，就必須改變臨床醫生的工作體系。為促進健康，避免傷害，我們必須重新設計安全系統。其他行業的經驗告訴我們，安全系統設計有明確的原則，包括：① 規范治療，降低復雜程度；② 建立獨立的核查機制并將其貫穿于護理過程始終；③ 從錯誤中吸取教訓。
2.3.3 了解當地文化和資源
干預措施應適應當地文化背景。干預的成功取決于當地的組織文化。如果工作人員彼此不信任，無法合作，干預措施將會失敗。
2.4 評價（Evaluate）：如何知道我們的價值增加了？
“四 E”模型的最后步驟是評價干預措施的實施情況，需要評估超額的努力和資源是否增加了員工、患者和家屬的價值。評價方法可是正式或非正式的。一個正式的評估過程包括：回顧干預過程和治療效果，然后將結果和基線值進行比較。首先，非正式地詢問工作人員對新干預措施的看法并評價其效果，讓他們找到更多的改進機會。一旦干預到位，就進行正式評價。值得注意的是，非正式評價不能取代正式評價。
質量改進工作是困難的，而且永遠不會結束。如果評價結果顯示質量并無改進，并不意味著失敗，而是可能需要考慮新的策略或干預措施。通過創新和奉獻，可以保護患者免于手術并發癥和醫療缺陷傷害。
3 總結
AHRQ 手術安全項目有兩方面內容：適應性部分和技術性部分。不同醫療機構可根據適應性層面和技術性層面重新設計適宜的照顧和護理體系，以提高患者安全，消除可預防的傷害。適應性工作指改變醫療人員的態度、價值觀、信念及醫療行為，可參閱 ARHQ 手術安全計劃中基于科室的綜合安全計劃（the comprehensive unit-based safety program，CUSP）[18]。本指南主要介紹的是技術性部分，指可以明確定義的醫療程序如手術備皮等方面的改進。但需要注意的是，因醫療環境的不同，在實際醫療實踐中，只有個人所在的特定團隊能了解工作人員具體問題和相應障礙并找到改進的機會。本文中提出的材料可以為團隊實施循證實踐提供框架，以預防手術并發癥的發生，還可以訪問 AHRQ 網站，查詢其中提供的工具包[19]，獲取更多的學習資料。除此以外，團隊的創造力、堅持不懈、領導力及團隊合作都是成功的臨床實踐不可缺少的部分。
