引用本文： 劉楊英, 李巍, 寧湧, 王皓. 四川省 2000～2017 年麻風病流行病學特征分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 2-6. doi: 10.7507/1672-2531.201811060 復制
2000 年世界衛生組織宣稱在全球水平消除麻風，即全世界所有國家麻風病患病率低于萬分之一。近年來，全球麻風患病率持續下降，新發現病例數保持相對穩定，呈略有下降的趨勢，但我國每年新發現麻風病病例總數仍位于世界前列[1-4]。自 2000 年以來，四川省麻風病患者發現率呈緩慢下降趨勢，而涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和廣元市為我省相對高發的麻風病流行區[5]。從全國流行病學資料來看，新發麻風病例以男性為多見，余美文等[6]發現我國 2001～2010 年新發麻風病例中男性占 69.04%。為深入了解四川省麻風病新發病例特征，本研究搜集 2000～2017 年四川省所有新發麻風病病例相關資料進行分析，以期為麻風病防治決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象和資料來源
全面搜集 2000～2017 年四川省 21 個市（州）、183 個縣（市、區）的所有麻風病上報資料。數據來源于全國麻風病疫情監測數據庫（LEPMIS 系統），該系統數據來自各縣（市、區）疾病控制中心或皮膚病防治醫院上報麻風病例的疫情監測資料，由市（州）整理審核后上報省級疾病控制機構并錄入數據庫。
1.2 結局指標
① 兒童占比：指新發現病例中 0～14 歲發病兒童占比，其反映了麻風病傳播程度；② 2 級畸殘率：指新發現病例中肉眼可見畸殘（WHO 畸殘分級標準）患者占比，其值越高，表明麻風病早期發現工作越差；③ 平均延遲期：指新發病例從發病到發現的時間間隔（年），反映麻風病發現的及時性。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件導入所有病例資料，使用率、構成比和百分比等對病例資料指標進行描述。統計分析采用 SPSS 19.0 軟件，計數資料的兩組間比較采用 χ2 檢驗；計量資料的兩組間比較采用 t 檢驗。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 2000～2017 年四川省麻風病流行病學特征
見表 1。2000～2017 年全省新發現麻風病例 3 082 例，其中男性 2 197 例（71.28%），女性 885 例（28.72%），男/女比例為 2.48∶1。兒童（≤14 歲）新發病例 82 例（2.66%），其中男性 58 例，女性 24 例，男/女比例為 2.42∶1。成人與兒童病例的性別差異無統計學意義（χ2=0.18，P≥0.05）。兒童新發病例的占比保持相對穩定。在麻風類型方面，多菌型病例 2 595 例（84.20%），各年度多菌型病例占比大多在 80%～90% 之間。伴隨 2 級畸殘的患者為 614 例（19.92%），2 級畸殘率在 20% 左右，2001 年最低為 13.7%，2011 年最高為 29.5%。男性麻風病新發病例的平均年齡為 41.64±14.26 歲，女性的平均年齡為 38.89±15.12 歲，男性平均年齡顯著大于女性（t=3.29，P<0.05）。
表1
2000～2017 年四川省新發麻風病患者流行病學特征
對比高流行地區（涼山州、甘孜州和廣元市）和低流行地區的新發病例發現率，顯示高流行地區發現率波動明顯，而低流行地區發病率在維持低水平狀態基礎上持續緩慢下降，見圖 1。進一步對比男性和女性的病例發現率，發現男性病例的發現率波動明顯大于女性，但總體呈顯著下降趨勢；女性病例的發現率呈逐年緩慢下降趨勢，見圖 2。
圖1
2000～2017 年四川省麻風病高、低流行地區的病例發現率
圖2
2000～2017 年四川省麻風病男、女性的病例發現率
高流行地區男女發病比例 2.56∶1，低流行地區 2.36∶1，兩者差異無統計學意義（χ2=0.94，P≥0.05）。少數民族地區（涼山州、甘孜州和阿壩州）男女比例 2.65∶1，非少數民族地區 2.29∶1，兩者差異也無統計學意義（χ2=3.47，P≥0.05），見表 2。
表2
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病男女比
男性麻風病患者的平均延遲期為 2.79±4.34 年，女性的平均延遲期為 2.90±4.47 年，兩者差異無統計學意義（t=0.22，P≥0.05）。對比高/低流行區、少數民族/非少數民族地區男女的平均延遲期，差異均無統計學意義（P≥0.05），見表 3。
表3
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病延遲期的男女性比較（年）
2.2 WHO 分型、2 級畸殘率和主要發現方式的性別差異
2.2.1 WHO 分型
麻風病新發病例中，1 850 例（84.21%）男性和 745 例（87.13%）女性為多菌型病例；347 例（15.79%）男性和 140 例（12.87%）女性為少菌型病例。不同 WHO 分型的男女比例差異無統計學意義（χ2=0.00，P≥0.05）。結果見表 4。
表4
2000～2017 年四川省新發麻風病男女性發病特征的比較
2.2.2 2 級畸殘率
男性麻風病患者 2 級畸殘率顯著高于女性（20.94% vs. 17.40%，χ2=4.95，P<0.05），見表 4。進一步對比高流行和低流行地區、少數民族和非少數民族的不同性別人群的 2 級畸殘率，發現非少數民族地區男性病例的 2 級畸殘率顯著高于女性，而其他地區的男女人群 2 級畸殘率差異均無統計學意義，詳見表 5。
表5
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病男女性 2 級畸殘的比較
2.2.3 主要發現方式
對 5 種主要發現方式的不同性別的發病差異進行分析，發現以自報為最主要發現方式，其次為皮膚科檢查、線索檢查、報病和接觸者檢查，對應的男女比率分別為 2.88、2.38、2.48、2.37 和 1.59，各組之間的差異有統計學意義（χ2=14.65，P<0.05），見表 4。進一步進行各組間的兩兩比較，結果顯示：接觸者檢查發現方式的男女比例顯著低于其余 4 組，差異均有統計學意義；而其余 4 組之間的差異無統計學意義，見表 6。
表6
2000～2017 年四川省新發麻風病男女性不同發現方式的比較（χ2/P 值）
3 討論
目前我國麻風的發病趨勢總體處于低流行狀態，但仍位于世界前位[1-4]。有數據顯示四川省麻風疫情在 2000～2010 年基本處于平穩趨勢，每年新發現約 200 例。自 2011 年起麻風新發現病例出現明顯下降趨勢，2014 年起降至 100 例以下。從男女發病趨勢來看，男性發病下降趨勢較女性明顯，女性發病相對穩定且緩慢下降，提示麻風防治工作成效顯著，以男性為主要發病人群的麻風病得以控制。而隨著社會經濟發展，女性麻風患者的就醫行為將逐漸增多，未來可能出現女性病例相對增多的現象。此外，兒童麻風病發現率維持在低水平狀態，提示麻風病傳播處于相對低水平。多菌型病例占比波動于 80%～90% 之間，提示總體處于低流行狀態。高流行地區的麻風病發現情況波動較低流行地區明顯，而 2008 年高流行地區的麻風病發現率最高，推測可能與 2008 年“汶川大地震”后，有大量的經費、人力投入到四川省麻風防治，從而提高了麻風病發現率有關[5]。
孟加拉和埃塞俄比亞開展的麻風病新發病例的隊列研究[7]發現男性麻風病新發病例明顯多于女性，男/女為 1.66，其原因是女性更缺乏患病意識，更不容易接受到醫療服務，從而導致就醫行為延遲，出現嚴重的畸殘和社會歧視。Varkevisser 等[8]發現亞洲地區麻風病發病男性多于女性，而非洲地區則女性多于男性。Arora 等[9]曾分析印度 1995～2000 年麻風病男女發病差異，發現相比于城市，農村地區的男性發病率顯著高于女性。我們對比分析了四川省高流行和低流行地區、少數民族和非少數民族地區的麻風病新發病例中的男女比例，均未發現差異有統計學意義，提示無論流行程度高低和不同民族地域，四川省麻風病新發病例均以男性發病為主。麻風病發病區域幾乎均為經濟不發達地區，我們推測這些地區女性地位相對均較低下，就醫行為相對較少，但這需要更進一步的研究證實。
平均延遲期是病例發現的重要工作指標，能反映病例發現的及時性。Peters 等[10]發現埃塞俄比亞女性平均延遲期顯著長于男性，幾乎是男性的兩倍。而本研究顯示四川省男女麻風病例的平均延遲期差異無統計學意義，這提示四川省女性麻風病新發病例發現并不遲于男性；按不同地區、區域進行對比，也未發現男女人群平均延遲期有顯著差異。
Arora 等[11]發現印度 15～35 歲的女性麻風病例多于男性，Lookhood 等[12]也發現了類似的女性麻風病發病高峰與生育期重合的現象，推測這一年齡段與女性生育年齡段重合，或許與激素水平相關。但四川省數據并未發現類似現象，其原因有待進一步研究探查。
Sarkar 等[13]發現由于麻風病所伴隨的社會歧視，發展中國家的女性麻風病例存在著明顯就醫更晚的現象。尼泊爾男性麻風病例就醫顯著多于女性病例[14]，哥倫比亞女性麻風病例延遲診斷和畸殘率均高于男性[15]。埃塞俄比亞和馬里[16-18]均觀察到男性足底潰瘍的發病率高于女性，這并非因為女性足底潰瘍少，而是女性就醫延遲導致比足底潰瘍更為嚴重的畸殘更高。本研究顯示四川省男性麻風病 2 級畸殘率顯著高于女性，而少數民族地區女性 2 級畸殘率接近男性，說明少數民族地區女性 2 級畸殘相對更嚴重。推測因為少數民族地區就醫條件相對落后，女性社會地位相對低下可能導致就醫延遲所致。因此少數民族地區女性病例的畸殘問題應引起麻風病防治工作者乃至社會的更多關注。
在主要發現方式方面，四川省通過家屬接觸者檢查發現了相對更多的女性病例，而自報方式發現了相對更多的男性病例，推測與女性更多留居家庭、男性外出務工有關。男性較女性更多接觸社會，接受更多相關知識和信息，具有較高的自愿就診可能。因此有必要在促進家庭接觸者檢查的同時，通過加強社區健康教育，提高婦女對麻風病的認識，促進女性疑似患者主動發現麻風病早期癥狀，進而主動報病就醫。另一方面，皮膚科就診在男女人群發現方式均位列第二位，提示需要定期開展對皮膚科醫生對麻風病臨床知識的培訓，使其充分認識低流行狀態下麻風病持續存在的現狀，促進病例的早期發現，減少畸殘。
本研究的局限性：① 麻風病目前處于低水平流行狀態，病例數較少，只能部分反映當前該病的流行趨勢；② 女性患者就醫行為更為被動，其發現率較低，發現年齡更小，且并未發現平均延遲期、畸殘率增加的現象，具體影響因素和原因有待進一步研究；③ 本研究為回顧性研究，數據來源于 LEPMIS 系統中各地上報數據，由于各地上報人員專業水平存在差異，可能導致各地數據質量不同，影響結果推斷；④ 本研究缺乏社會經濟學數據支持，如受教育程度、經濟水平和婚姻狀態等，而該類信息與病例的就醫行為密切相關，需要開展更多研究進行分析。
綜上所述，四川省 2000～2017 年麻風病發病呈現逐年下降趨勢，高流行地區、男性病例疫情下降更為顯著。女性麻風病病例發現時更為年輕。男性麻風病例的畸殘情況較重。發現方式以自報為最多，女性發現方式更為被動。
2000 年世界衛生組織宣稱在全球水平消除麻風，即全世界所有國家麻風病患病率低于萬分之一。近年來，全球麻風患病率持續下降，新發現病例數保持相對穩定，呈略有下降的趨勢，但我國每年新發現麻風病病例總數仍位于世界前列[1-4]。自 2000 年以來，四川省麻風病患者發現率呈緩慢下降趨勢，而涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和廣元市為我省相對高發的麻風病流行區[5]。從全國流行病學資料來看，新發麻風病例以男性為多見，余美文等[6]發現我國 2001～2010 年新發麻風病例中男性占 69.04%。為深入了解四川省麻風病新發病例特征，本研究搜集 2000～2017 年四川省所有新發麻風病病例相關資料進行分析，以期為麻風病防治決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象和資料來源
全面搜集 2000～2017 年四川省 21 個市（州）、183 個縣（市、區）的所有麻風病上報資料。數據來源于全國麻風病疫情監測數據庫（LEPMIS 系統），該系統數據來自各縣（市、區）疾病控制中心或皮膚病防治醫院上報麻風病例的疫情監測資料，由市（州）整理審核后上報省級疾病控制機構并錄入數據庫。
1.2 結局指標
① 兒童占比：指新發現病例中 0～14 歲發病兒童占比，其反映了麻風病傳播程度；② 2 級畸殘率：指新發現病例中肉眼可見畸殘（WHO 畸殘分級標準）患者占比，其值越高，表明麻風病早期發現工作越差；③ 平均延遲期：指新發病例從發病到發現的時間間隔（年），反映麻風病發現的及時性。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件導入所有病例資料，使用率、構成比和百分比等對病例資料指標進行描述。統計分析采用 SPSS 19.0 軟件，計數資料的兩組間比較采用 χ2 檢驗；計量資料的兩組間比較采用 t 檢驗。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 2000～2017 年四川省麻風病流行病學特征
見表 1。2000～2017 年全省新發現麻風病例 3 082 例，其中男性 2 197 例（71.28%），女性 885 例（28.72%），男/女比例為 2.48∶1。兒童（≤14 歲）新發病例 82 例（2.66%），其中男性 58 例，女性 24 例，男/女比例為 2.42∶1。成人與兒童病例的性別差異無統計學意義（χ2=0.18，P≥0.05）。兒童新發病例的占比保持相對穩定。在麻風類型方面，多菌型病例 2 595 例（84.20%），各年度多菌型病例占比大多在 80%～90% 之間。伴隨 2 級畸殘的患者為 614 例（19.92%），2 級畸殘率在 20% 左右，2001 年最低為 13.7%，2011 年最高為 29.5%。男性麻風病新發病例的平均年齡為 41.64±14.26 歲，女性的平均年齡為 38.89±15.12 歲，男性平均年齡顯著大于女性（t=3.29，P<0.05）。
表1
2000～2017 年四川省新發麻風病患者流行病學特征
對比高流行地區（涼山州、甘孜州和廣元市）和低流行地區的新發病例發現率，顯示高流行地區發現率波動明顯，而低流行地區發病率在維持低水平狀態基礎上持續緩慢下降，見圖 1。進一步對比男性和女性的病例發現率，發現男性病例的發現率波動明顯大于女性，但總體呈顯著下降趨勢；女性病例的發現率呈逐年緩慢下降趨勢，見圖 2。
圖1
2000～2017 年四川省麻風病高、低流行地區的病例發現率
圖2
2000～2017 年四川省麻風病男、女性的病例發現率
高流行地區男女發病比例 2.56∶1，低流行地區 2.36∶1，兩者差異無統計學意義（χ2=0.94，P≥0.05）。少數民族地區（涼山州、甘孜州和阿壩州）男女比例 2.65∶1，非少數民族地區 2.29∶1，兩者差異也無統計學意義（χ2=3.47，P≥0.05），見表 2。
表2
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病男女比
男性麻風病患者的平均延遲期為 2.79±4.34 年，女性的平均延遲期為 2.90±4.47 年，兩者差異無統計學意義（t=0.22，P≥0.05）。對比高/低流行區、少數民族/非少數民族地區男女的平均延遲期，差異均無統計學意義（P≥0.05），見表 3。
表3
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病延遲期的男女性比較（年）
2.2 WHO 分型、2 級畸殘率和主要發現方式的性別差異
2.2.1 WHO 分型
麻風病新發病例中，1 850 例（84.21%）男性和 745 例（87.13%）女性為多菌型病例；347 例（15.79%）男性和 140 例（12.87%）女性為少菌型病例。不同 WHO 分型的男女比例差異無統計學意義（χ2=0.00，P≥0.05）。結果見表 4。
表4
2000～2017 年四川省新發麻風病男女性發病特征的比較
2.2.2 2 級畸殘率
男性麻風病患者 2 級畸殘率顯著高于女性（20.94% vs. 17.40%，χ2=4.95，P<0.05），見表 4。進一步對比高流行和低流行地區、少數民族和非少數民族的不同性別人群的 2 級畸殘率，發現非少數民族地區男性病例的 2 級畸殘率顯著高于女性，而其他地區的男女人群 2 級畸殘率差異均無統計學意義，詳見表 5。
表5
2000～2017 年四川省不同地區新發麻風病男女性 2 級畸殘的比較
2.2.3 主要發現方式
對 5 種主要發現方式的不同性別的發病差異進行分析，發現以自報為最主要發現方式，其次為皮膚科檢查、線索檢查、報病和接觸者檢查，對應的男女比率分別為 2.88、2.38、2.48、2.37 和 1.59，各組之間的差異有統計學意義（χ2=14.65，P<0.05），見表 4。進一步進行各組間的兩兩比較，結果顯示：接觸者檢查發現方式的男女比例顯著低于其余 4 組，差異均有統計學意義；而其余 4 組之間的差異無統計學意義，見表 6。
表6
2000～2017 年四川省新發麻風病男女性不同發現方式的比較（χ2/P 值）
3 討論
目前我國麻風的發病趨勢總體處于低流行狀態，但仍位于世界前位[1-4]。有數據顯示四川省麻風疫情在 2000～2010 年基本處于平穩趨勢，每年新發現約 200 例。自 2011 年起麻風新發現病例出現明顯下降趨勢，2014 年起降至 100 例以下。從男女發病趨勢來看，男性發病下降趨勢較女性明顯，女性發病相對穩定且緩慢下降，提示麻風防治工作成效顯著，以男性為主要發病人群的麻風病得以控制。而隨著社會經濟發展，女性麻風患者的就醫行為將逐漸增多，未來可能出現女性病例相對增多的現象。此外，兒童麻風病發現率維持在低水平狀態，提示麻風病傳播處于相對低水平。多菌型病例占比波動于 80%～90% 之間，提示總體處于低流行狀態。高流行地區的麻風病發現情況波動較低流行地區明顯，而 2008 年高流行地區的麻風病發現率最高，推測可能與 2008 年“汶川大地震”后，有大量的經費、人力投入到四川省麻風防治，從而提高了麻風病發現率有關[5]。
孟加拉和埃塞俄比亞開展的麻風病新發病例的隊列研究[7]發現男性麻風病新發病例明顯多于女性，男/女為 1.66，其原因是女性更缺乏患病意識，更不容易接受到醫療服務，從而導致就醫行為延遲，出現嚴重的畸殘和社會歧視。Varkevisser 等[8]發現亞洲地區麻風病發病男性多于女性，而非洲地區則女性多于男性。Arora 等[9]曾分析印度 1995～2000 年麻風病男女發病差異，發現相比于城市，農村地區的男性發病率顯著高于女性。我們對比分析了四川省高流行和低流行地區、少數民族和非少數民族地區的麻風病新發病例中的男女比例，均未發現差異有統計學意義，提示無論流行程度高低和不同民族地域，四川省麻風病新發病例均以男性發病為主。麻風病發病區域幾乎均為經濟不發達地區，我們推測這些地區女性地位相對均較低下，就醫行為相對較少，但這需要更進一步的研究證實。
平均延遲期是病例發現的重要工作指標，能反映病例發現的及時性。Peters 等[10]發現埃塞俄比亞女性平均延遲期顯著長于男性，幾乎是男性的兩倍。而本研究顯示四川省男女麻風病例的平均延遲期差異無統計學意義，這提示四川省女性麻風病新發病例發現并不遲于男性；按不同地區、區域進行對比，也未發現男女人群平均延遲期有顯著差異。
Arora 等[11]發現印度 15～35 歲的女性麻風病例多于男性，Lookhood 等[12]也發現了類似的女性麻風病發病高峰與生育期重合的現象，推測這一年齡段與女性生育年齡段重合，或許與激素水平相關。但四川省數據并未發現類似現象，其原因有待進一步研究探查。
Sarkar 等[13]發現由于麻風病所伴隨的社會歧視，發展中國家的女性麻風病例存在著明顯就醫更晚的現象。尼泊爾男性麻風病例就醫顯著多于女性病例[14]，哥倫比亞女性麻風病例延遲診斷和畸殘率均高于男性[15]。埃塞俄比亞和馬里[16-18]均觀察到男性足底潰瘍的發病率高于女性，這并非因為女性足底潰瘍少，而是女性就醫延遲導致比足底潰瘍更為嚴重的畸殘更高。本研究顯示四川省男性麻風病 2 級畸殘率顯著高于女性，而少數民族地區女性 2 級畸殘率接近男性，說明少數民族地區女性 2 級畸殘相對更嚴重。推測因為少數民族地區就醫條件相對落后，女性社會地位相對低下可能導致就醫延遲所致。因此少數民族地區女性病例的畸殘問題應引起麻風病防治工作者乃至社會的更多關注。
在主要發現方式方面，四川省通過家屬接觸者檢查發現了相對更多的女性病例，而自報方式發現了相對更多的男性病例，推測與女性更多留居家庭、男性外出務工有關。男性較女性更多接觸社會，接受更多相關知識和信息，具有較高的自愿就診可能。因此有必要在促進家庭接觸者檢查的同時，通過加強社區健康教育，提高婦女對麻風病的認識，促進女性疑似患者主動發現麻風病早期癥狀，進而主動報病就醫。另一方面，皮膚科就診在男女人群發現方式均位列第二位，提示需要定期開展對皮膚科醫生對麻風病臨床知識的培訓，使其充分認識低流行狀態下麻風病持續存在的現狀，促進病例的早期發現，減少畸殘。
本研究的局限性：① 麻風病目前處于低水平流行狀態，病例數較少，只能部分反映當前該病的流行趨勢；② 女性患者就醫行為更為被動，其發現率較低，發現年齡更小，且并未發現平均延遲期、畸殘率增加的現象，具體影響因素和原因有待進一步研究；③ 本研究為回顧性研究，數據來源于 LEPMIS 系統中各地上報數據，由于各地上報人員專業水平存在差異，可能導致各地數據質量不同，影響結果推斷；④ 本研究缺乏社會經濟學數據支持，如受教育程度、經濟水平和婚姻狀態等，而該類信息與病例的就醫行為密切相關，需要開展更多研究進行分析。
綜上所述，四川省 2000～2017 年麻風病發病呈現逐年下降趨勢，高流行地區、男性病例疫情下降更為顯著。女性麻風病病例發現時更為年輕。男性麻風病例的畸殘情況較重。發現方式以自報為最多，女性發現方式更為被動。
