引用本文： 梁景宏, 徐勇, 賈瑞霞, 王英全. 多種干預措施對老年癡呆患者認知能力影響的網狀 meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 18-27. doi: 10.7507/1672-2531.201710116 復制
老年癡呆是一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病，臨床上以記憶力減退、認知功能損害、視覺空間障礙、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降甚至喪失為特征。老年癡呆危害程度僅次于腫瘤、心臟病和腦血管疾病，列于老年人致死病因的第四位[1]。該病分為原發性和繼發性兩種，原發性老年癡呆包括阿爾茨海默病（約占 80%）、血管性癡呆（約占 10%～15%）和兩者并存的混合性癡呆（約占 5%～10%）[2]。有統計數據顯示，近年來我國的老年癡呆患病人數呈現出逐年遞增趨勢，其中，65 歲以上的老年癡呆患病率為 5%～8%，80 歲以上的老年人患病率達 20% 以上[3]。鑒于至今尚無根治老年癡呆的治療方法，國內外對老年癡呆的干預研究主要分為藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療主要采用膽堿酯酶抑制劑為主的藥物。非藥物治療里包括常規治療如體育鍛煉、日常護理，以及個性化治療如音樂治療、電腦認知訓練等。Clare 和 Woods 將老年癡呆患者認知能力的認知干預措施分為 3 種[4]：認知訓練（cognitive training，CT）是一種反復實施對特定認知功能的標準化任務，這種訓練通常是針對個體，且能使個體的認知功能普遍得到改善；認知刺激（cognitive stimulation，CS）是一種非特異性的方法，其重點在于運用一系列相關的干預措施對個體進行多個認知領域的刺激，通常對象是群體而非個體；認知康復（cognitive rehabilitation，CR）的特別之處在于它以個體特定的受損的認知能力為出發點，并以使用以人為中心的干預手段尋求提高其特定認知領域的方案。
網絡 meta 分析（network meta-analysis，NMA）借助調整間接比較的技術進行直接與間接的交叉比較，它還能通過合并來自不同試驗的數據來比較至少兩種干預措施的療效，從而對納入所有干預措施進行相對排序，因此又被稱為混合干預措施比較 meta 分析（mixed-treatment comparison meta-analysis）或多種干預措施 meta 分析[5]（multiple-treatments meta-analysis）。本文旨在采用網狀 meta 分析方法來比較多種干預措施對老年癡呆患者認知能力的影響，以便為臨床應用提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
符合老年癡呆各項標準評估的老年人。
1.1.3 干預措施
各種認知干預措施，包括藥物治療、CR、CS、電腦認知訓練（CCT）、音樂治療（MT）、體育鍛煉（PE）、護理干預（NI）。其中藥物治療包括任何以膽堿酯酶抑制劑為基礎進行的治療，音樂治療合并了以唱歌、跳舞和瑜伽為基礎的認知治療，電腦認知訓練合并了以“Internet”或“Web”為基礎的認知訓練。對照組：各項認知干預措施單獨與對照組比較或者各種干預措施的相互比較。
1.1.4 結局指標
認知能力評價采用 MMSE（mini-mental state examination）量表，其分數和認知能力成正比，即個體的 MMSE 得分越高代表其認知功能越好。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② MMSE 量表數據缺乏或不能獲取全文的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、WanFang Data、CNKI、VIP、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集與老年癡呆干預方法相關的 RCT，檢索時限從建庫至 2018 年 1 月。中文檢索詞包括：老年癡呆、輕度認知障礙、干預措施、干預治療等；英文檢索詞包括：dementia、Alzheimer’s disease、cognitive intervention、cognitive training、cognitive simulation、cognitive rehabilitation、cognitive method、cognitive assistant、randomized controlled trails。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，同時所有的檢索策略均通過多次檢索后確定，最后的檢索策略必須經過所有作者一致同意。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與該研究作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象基線特征，包括性別、年齡均值和標準差等；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 認識能力評價結果；⑥ 效應修正因子。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險，若雙方不一致時將與第三位研究者討論達成一致[6]。
1.5 統計分析
采用 R 3.32 軟件的 Gemtc 包和 Stata 14.0軟件進行數據分析。因結局指標為連續性變量，故采用 MD及其 95%CI 作為效應量的指標，并用 I2 定量判定異質性的大小。排序的指標用 SUCRA 值[7]（surface under the cumulative ranking）呈現，SUCRA 的范圍為 0%～100%，100% 表明為最好的干預措施，0% 則為最差。對于某些特定的情況，我們評估出最好認知干預措施對于某些患者來說有可能是不可獲得的，比如該干預措施的干預成本昂貴或被強制禁用。本研究采用貝葉斯隨機效應模型提取了各個研究中的描述性數據并同時比較了 7 種認知干預措施與對照組間的直接與間接比較數據[7-10]。對于每個具體的參數而言，其后驗分布的推算都是通過先驗分布放置相對合適的馬爾可夫鏈而運作的[11]。初始設置了 3 條馬爾科夫鏈進行模擬，迭代次數為 25 000，前 5 000 次退火以消除初始值的影響。用視覺來評估軌跡圖和密度圖以判定模型的收斂程度[12]。直接比較與間接比較的不一致性通過節點分析法進行檢驗[13]，當 P 值<0.05 時，認為不一致性明顯。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢出相關文獻 16 300 篇，經逐層篩選后，最終納 49 個研究[14-62]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的網狀關系圖
納入研究的網狀關系圖見圖 2。納入的干預措施共 8 種，包括認知刺激干預、認知康復干預、體育鍛煉、音樂治療、電腦認知訓練、藥物干預、護理干預和安慰劑治療。各項干預措施中，只有認知刺激干預、認知康復干預和體育鍛煉之間有直接比較的證據，其余干預措施因缺乏各自之間的直接比較證據，可能有潛在偏倚的風險。
圖2
多種干預措施對老年癡呆患者認知能力影響的網狀關系圖
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
2.3 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入 49 個研究包括 21 個藥物干預[14-16, 27-41, 44, 50, 60]，5 個認知康復干預[23, 24, 26, 42, 45]，3 個認知刺激干預[46, 47, 61]，7 個電腦認知訓練[21, 22, 51, 52, 54, 57, 58]，5 個音樂治療[25, 43, 53, 55, 56]，4 個體育鍛煉[48, 49, 59, 62]，4 個護理干預[17-20]。納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 meta 分析結果
各認知干預措施都對 AD 患者的認知能力均有明顯提高，其中護理干預［MD=3.1，95% CI（1.7，4.5），P=0.005］對認知能力的改善最有效，其次是音樂治療［MD=2.6，95%CI（0.96，4.3），P=0.000］、體育鍛煉［MD=2.4，95%CI（1.0，3.9），P=0.000］、認知康復［MD=2.3，95%CI（0.92，3.7），P=0.013］、認知刺激［MD=1.7，95%CI（1.2，2.3），P=0.037］、電腦認知訓練［MD=1.6，95%CI（0.42，2.8），P=0.000］和藥物治療［MD=1.5，95%CI（0.24，2.8），P=0.041］（圖 3）。同時網狀 meta 分析累計柱狀圖（圖 4）也顯示護理干預（SCURA=0.48）為最好的認知干預措施（SCURA 值的顏色從深到淺表示認知干預措施從高到低的排序），其次分別是音樂治療（SCURA=0.24）、體育鍛煉（SCURA=0.23）、認知康復（SCURA=0.20）、認知刺激（SCURA=0.34）、電腦認知訓練（SCURA=0.28）和藥物治療（SCURA=0.35）。
圖3
亞組分析
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
圖4
網狀 meta 分析累計柱狀圖
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
在節點劈裂法的分析下，對非一致性進行檢驗，P=0.340（CCT vs. CS），P=0.605（CR vs. CR），P=0.166（CCT vs. PT），P=0.274（CS vs. PT），非一致性均沒有統計學意義，說明一致性良好。
3 討論
本研究是第一個對 AD 患者采用直接和間接證據并對其認知干預措施進行分析排序的網絡 meta 分析，通過納入的研究評估了各個認知干預措施的相對有效性，最后得出在認知領域，護理干預（SUCAR=0.48）最有可能成為最好的認知干預措施，我們先前的研究[63]與本文的結論一致。
本研究采用了連續性分析去檢驗各個認知干預措施間相對證據的穩定性和可靠性。先前相關研究[64-72]僅分析了各個認知干預措施它們各自對老年癡呆患者認知能力改善的相對有效性，各個研究間缺乏綜合性比較分析。但網絡 meta 分析彌補了這種缺陷，本文綜合分析了上述 7 種認知干預措施結局指標的成對均值差（mean differences，MD）并對它們進行了相對有效的排序。這種綜合了直接和間接比較的證據使得我們對多種認知干預措施的比較更精準，并且有助于對統計分析結果的解讀。本文的網絡 meta 分析考慮了這 7 個 MDs 之間潛在的相關性，并且間接比較的建模方式提供了更大的統計分析能力和更為精確的估計值[73-75]。研究所納入試驗的證據都是基于這 7 個認知干預措施，統一證實了這些認知干預措施對 AD 患者的認知功能有積極影響。當我們分析認知領域的干預效果時，從相對效應量 MD 和 SUCAR 值來看，護理干預似乎是最有效的認知干預措施。但是，通過貝葉斯網絡 meta 分析獲得的累計概率排序不是決定性的結論，因為它可能受到各個認知干預措施之間缺乏顯著差異的影響。比如，藥物治療在認知領域中排序是倒數第一，這可能是因為藥物治療的研究對 AD 患者有不良事件引起的。
已有的研究一致證實了這 7 種認知干預措施在 AD 患者的認知領域方面都有提高尤其是體育鍛煉。很多關于適度體育鍛煉的研究[60, 62, 76-83]包括“步行訓練”，“全身震動訓練”，“跑步機訓練”已經證實了通過體育鍛煉能夠對 AD 患者的認知功能、日常生活活動能力或者其他領域有所提高。護理干預作為一種以人為干預為主的新型認知干預措施，因為存在人與人之間的交流互動，使得該干預措施成為最有效的認知干預措施[84]。而認知康復和認知刺激作為綜合性的認知干預措施，因混合了眾多不同概念的認知干預措施，兩種干預措施的干預效果一般[85, 86]。音樂治療作為個性化的輔助認知干預措施，其應用歷史最久且實用價值是所有認知干預措施中最高的[66]。作為當下最為普遍的認知干預措施，藥物治療是把雙刃劍，因為它在提高 AD 患者認知功能的同時也能帶給 AD 患者一些不利影響，例如頭暈、惡心、腹瀉[14, 32, 34, 41, 50, 87, 88]，這或許能解釋為何藥物治療在相對排序時屬于最差的認知干預措施。相反地，電腦認知訓練作為一個相對安全且易獲得的認知干預措施已被廣泛應用[64, 65, 69]，并且當干預對象是健康的老年人時[89, 90]，其認知干預效果也有顯著提高。最后，大部分的相關研究指出，認知干預措施是一個長期干預的過程[64, 65, 69, 91]，需要對 AD 患者進行連續干預才能使得其認知功能有明顯提高。
貝葉斯網絡 meta 分析對于同時評價各種不同認知干預措施相對有效性和安全性的有著明顯優勢。在這種情況下，由于多個直接和間接證據同時進行評估，因此本文結果相對客觀和精確，這能讓醫療衛生系統中的相關決策者、醫務工作者和護理專員在不同認知干預措施的替代方案中進行選擇，而不是在傳統 meta 分析的單個認知干預措施研究中選擇。本文使用通用隨機參數比較不同的認知干預措施，將間接比較的試驗證據和來自調整間接比較的觀察性證據相結合，克服了頻率學方法在參數估計時通過不斷地迭代去估計最大似然函數容易出現不穩定的缺陷[92]。
本研究的局限性：① 納入的關于認知康復、認知刺激、音樂治療和護理干預的認知干預措施研究數量相對較少。② 大部分研究未報告隨機和分配隱藏方法，可能存在選擇偏倚。③ 本研究僅選取 MMSE 量表作為結局指標，相關的研究人員將來應該擴大對結局指標的選取，如 ADL（Activity of Daily Living Scale）日常生活能力量表、CDR（Clinical Dementia Rating）臨床癡呆評定量表。
總之，對 AD 老年人的認知功能進行干預時，護理干預是目前最優的認知干預措施。其次分別是音樂治療、體育鍛煉、認知康復、認知刺激、電腦認知訓練、藥物治療。在未來的研究中，需要對更多的認知干預措施進行相關的隨機對照試驗，以便為相關研究建立更為廣泛的高質量文獻基礎。
老年癡呆是一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病，臨床上以記憶力減退、認知功能損害、視覺空間障礙、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降甚至喪失為特征。老年癡呆危害程度僅次于腫瘤、心臟病和腦血管疾病，列于老年人致死病因的第四位[1]。該病分為原發性和繼發性兩種，原發性老年癡呆包括阿爾茨海默病（約占 80%）、血管性癡呆（約占 10%～15%）和兩者并存的混合性癡呆（約占 5%～10%）[2]。有統計數據顯示，近年來我國的老年癡呆患病人數呈現出逐年遞增趨勢，其中，65 歲以上的老年癡呆患病率為 5%～8%，80 歲以上的老年人患病率達 20% 以上[3]。鑒于至今尚無根治老年癡呆的治療方法，國內外對老年癡呆的干預研究主要分為藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療主要采用膽堿酯酶抑制劑為主的藥物。非藥物治療里包括常規治療如體育鍛煉、日常護理，以及個性化治療如音樂治療、電腦認知訓練等。Clare 和 Woods 將老年癡呆患者認知能力的認知干預措施分為 3 種[4]：認知訓練（cognitive training，CT）是一種反復實施對特定認知功能的標準化任務，這種訓練通常是針對個體，且能使個體的認知功能普遍得到改善；認知刺激（cognitive stimulation，CS）是一種非特異性的方法，其重點在于運用一系列相關的干預措施對個體進行多個認知領域的刺激，通常對象是群體而非個體；認知康復（cognitive rehabilitation，CR）的特別之處在于它以個體特定的受損的認知能力為出發點，并以使用以人為中心的干預手段尋求提高其特定認知領域的方案。
網絡 meta 分析（network meta-analysis，NMA）借助調整間接比較的技術進行直接與間接的交叉比較，它還能通過合并來自不同試驗的數據來比較至少兩種干預措施的療效，從而對納入所有干預措施進行相對排序，因此又被稱為混合干預措施比較 meta 分析（mixed-treatment comparison meta-analysis）或多種干預措施 meta 分析[5]（multiple-treatments meta-analysis）。本文旨在采用網狀 meta 分析方法來比較多種干預措施對老年癡呆患者認知能力的影響，以便為臨床應用提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
符合老年癡呆各項標準評估的老年人。
1.1.3 干預措施
各種認知干預措施，包括藥物治療、CR、CS、電腦認知訓練（CCT）、音樂治療（MT）、體育鍛煉（PE）、護理干預（NI）。其中藥物治療包括任何以膽堿酯酶抑制劑為基礎進行的治療，音樂治療合并了以唱歌、跳舞和瑜伽為基礎的認知治療，電腦認知訓練合并了以“Internet”或“Web”為基礎的認知訓練。對照組：各項認知干預措施單獨與對照組比較或者各種干預措施的相互比較。
1.1.4 結局指標
認知能力評價采用 MMSE（mini-mental state examination）量表，其分數和認知能力成正比，即個體的 MMSE 得分越高代表其認知功能越好。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② MMSE 量表數據缺乏或不能獲取全文的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、WanFang Data、CNKI、VIP、PubMed、The Cochrane Library 和 EMbase 數據庫，搜集與老年癡呆干預方法相關的 RCT，檢索時限從建庫至 2018 年 1 月。中文檢索詞包括：老年癡呆、輕度認知障礙、干預措施、干預治療等；英文檢索詞包括：dementia、Alzheimer’s disease、cognitive intervention、cognitive training、cognitive simulation、cognitive rehabilitation、cognitive method、cognitive assistant、randomized controlled trails。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，同時所有的檢索策略均通過多次檢索后確定，最后的檢索策略必須經過所有作者一致同意。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與該研究作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象基線特征，包括性別、年齡均值和標準差等；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 認識能力評價結果；⑥ 效應修正因子。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險，若雙方不一致時將與第三位研究者討論達成一致[6]。
1.5 統計分析
采用 R 3.32 軟件的 Gemtc 包和 Stata 14.0軟件進行數據分析。因結局指標為連續性變量，故采用 MD及其 95%CI 作為效應量的指標，并用 I2 定量判定異質性的大小。排序的指標用 SUCRA 值[7]（surface under the cumulative ranking）呈現，SUCRA 的范圍為 0%～100%，100% 表明為最好的干預措施，0% 則為最差。對于某些特定的情況，我們評估出最好認知干預措施對于某些患者來說有可能是不可獲得的，比如該干預措施的干預成本昂貴或被強制禁用。本研究采用貝葉斯隨機效應模型提取了各個研究中的描述性數據并同時比較了 7 種認知干預措施與對照組間的直接與間接比較數據[7-10]。對于每個具體的參數而言，其后驗分布的推算都是通過先驗分布放置相對合適的馬爾可夫鏈而運作的[11]。初始設置了 3 條馬爾科夫鏈進行模擬，迭代次數為 25 000，前 5 000 次退火以消除初始值的影響。用視覺來評估軌跡圖和密度圖以判定模型的收斂程度[12]。直接比較與間接比較的不一致性通過節點分析法進行檢驗[13]，當 P 值<0.05 時，認為不一致性明顯。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢出相關文獻 16 300 篇，經逐層篩選后，最終納 49 個研究[14-62]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的網狀關系圖
納入研究的網狀關系圖見圖 2。納入的干預措施共 8 種，包括認知刺激干預、認知康復干預、體育鍛煉、音樂治療、電腦認知訓練、藥物干預、護理干預和安慰劑治療。各項干預措施中，只有認知刺激干預、認知康復干預和體育鍛煉之間有直接比較的證據，其余干預措施因缺乏各自之間的直接比較證據，可能有潛在偏倚的風險。
圖2
多種干預措施對老年癡呆患者認知能力影響的網狀關系圖
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
2.3 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入 49 個研究包括 21 個藥物干預[14-16, 27-41, 44, 50, 60]，5 個認知康復干預[23, 24, 26, 42, 45]，3 個認知刺激干預[46, 47, 61]，7 個電腦認知訓練[21, 22, 51, 52, 54, 57, 58]，5 個音樂治療[25, 43, 53, 55, 56]，4 個體育鍛煉[48, 49, 59, 62]，4 個護理干預[17-20]。納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 meta 分析結果
各認知干預措施都對 AD 患者的認知能力均有明顯提高，其中護理干預［MD=3.1，95% CI（1.7，4.5），P=0.005］對認知能力的改善最有效，其次是音樂治療［MD=2.6，95%CI（0.96，4.3），P=0.000］、體育鍛煉［MD=2.4，95%CI（1.0，3.9），P=0.000］、認知康復［MD=2.3，95%CI（0.92，3.7），P=0.013］、認知刺激［MD=1.7，95%CI（1.2，2.3），P=0.037］、電腦認知訓練［MD=1.6，95%CI（0.42，2.8），P=0.000］和藥物治療［MD=1.5，95%CI（0.24，2.8），P=0.041］（圖 3）。同時網狀 meta 分析累計柱狀圖（圖 4）也顯示護理干預（SCURA=0.48）為最好的認知干預措施（SCURA 值的顏色從深到淺表示認知干預措施從高到低的排序），其次分別是音樂治療（SCURA=0.24）、體育鍛煉（SCURA=0.23）、認知康復（SCURA=0.20）、認知刺激（SCURA=0.34）、電腦認知訓練（SCURA=0.28）和藥物治療（SCURA=0.35）。
圖3
亞組分析
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
圖4
網狀 meta 分析累計柱狀圖
CS：認知刺激；CR：認知康復；CG：安慰劑治療；CCT：電腦認知訓練；PT：藥物治療；PE：體育鍛煉；NJ：護理干預；MT：音樂治療
在節點劈裂法的分析下，對非一致性進行檢驗，P=0.340（CCT vs. CS），P=0.605（CR vs. CR），P=0.166（CCT vs. PT），P=0.274（CS vs. PT），非一致性均沒有統計學意義，說明一致性良好。
3 討論
本研究是第一個對 AD 患者采用直接和間接證據并對其認知干預措施進行分析排序的網絡 meta 分析，通過納入的研究評估了各個認知干預措施的相對有效性，最后得出在認知領域，護理干預（SUCAR=0.48）最有可能成為最好的認知干預措施，我們先前的研究[63]與本文的結論一致。
本研究采用了連續性分析去檢驗各個認知干預措施間相對證據的穩定性和可靠性。先前相關研究[64-72]僅分析了各個認知干預措施它們各自對老年癡呆患者認知能力改善的相對有效性，各個研究間缺乏綜合性比較分析。但網絡 meta 分析彌補了這種缺陷，本文綜合分析了上述 7 種認知干預措施結局指標的成對均值差（mean differences，MD）并對它們進行了相對有效的排序。這種綜合了直接和間接比較的證據使得我們對多種認知干預措施的比較更精準，并且有助于對統計分析結果的解讀。本文的網絡 meta 分析考慮了這 7 個 MDs 之間潛在的相關性，并且間接比較的建模方式提供了更大的統計分析能力和更為精確的估計值[73-75]。研究所納入試驗的證據都是基于這 7 個認知干預措施，統一證實了這些認知干預措施對 AD 患者的認知功能有積極影響。當我們分析認知領域的干預效果時，從相對效應量 MD 和 SUCAR 值來看，護理干預似乎是最有效的認知干預措施。但是，通過貝葉斯網絡 meta 分析獲得的累計概率排序不是決定性的結論，因為它可能受到各個認知干預措施之間缺乏顯著差異的影響。比如，藥物治療在認知領域中排序是倒數第一，這可能是因為藥物治療的研究對 AD 患者有不良事件引起的。
已有的研究一致證實了這 7 種認知干預措施在 AD 患者的認知領域方面都有提高尤其是體育鍛煉。很多關于適度體育鍛煉的研究[60, 62, 76-83]包括“步行訓練”，“全身震動訓練”，“跑步機訓練”已經證實了通過體育鍛煉能夠對 AD 患者的認知功能、日常生活活動能力或者其他領域有所提高。護理干預作為一種以人為干預為主的新型認知干預措施，因為存在人與人之間的交流互動，使得該干預措施成為最有效的認知干預措施[84]。而認知康復和認知刺激作為綜合性的認知干預措施，因混合了眾多不同概念的認知干預措施，兩種干預措施的干預效果一般[85, 86]。音樂治療作為個性化的輔助認知干預措施，其應用歷史最久且實用價值是所有認知干預措施中最高的[66]。作為當下最為普遍的認知干預措施，藥物治療是把雙刃劍，因為它在提高 AD 患者認知功能的同時也能帶給 AD 患者一些不利影響，例如頭暈、惡心、腹瀉[14, 32, 34, 41, 50, 87, 88]，這或許能解釋為何藥物治療在相對排序時屬于最差的認知干預措施。相反地，電腦認知訓練作為一個相對安全且易獲得的認知干預措施已被廣泛應用[64, 65, 69]，并且當干預對象是健康的老年人時[89, 90]，其認知干預效果也有顯著提高。最后，大部分的相關研究指出，認知干預措施是一個長期干預的過程[64, 65, 69, 91]，需要對 AD 患者進行連續干預才能使得其認知功能有明顯提高。
貝葉斯網絡 meta 分析對于同時評價各種不同認知干預措施相對有效性和安全性的有著明顯優勢。在這種情況下，由于多個直接和間接證據同時進行評估，因此本文結果相對客觀和精確，這能讓醫療衛生系統中的相關決策者、醫務工作者和護理專員在不同認知干預措施的替代方案中進行選擇，而不是在傳統 meta 分析的單個認知干預措施研究中選擇。本文使用通用隨機參數比較不同的認知干預措施，將間接比較的試驗證據和來自調整間接比較的觀察性證據相結合，克服了頻率學方法在參數估計時通過不斷地迭代去估計最大似然函數容易出現不穩定的缺陷[92]。
本研究的局限性：① 納入的關于認知康復、認知刺激、音樂治療和護理干預的認知干預措施研究數量相對較少。② 大部分研究未報告隨機和分配隱藏方法，可能存在選擇偏倚。③ 本研究僅選取 MMSE 量表作為結局指標，相關的研究人員將來應該擴大對結局指標的選取，如 ADL（Activity of Daily Living Scale）日常生活能力量表、CDR（Clinical Dementia Rating）臨床癡呆評定量表。
總之，對 AD 老年人的認知功能進行干預時，護理干預是目前最優的認知干預措施。其次分別是音樂治療、體育鍛煉、認知康復、認知刺激、電腦認知訓練、藥物治療。在未來的研究中，需要對更多的認知干預措施進行相關的隨機對照試驗，以便為相關研究建立更為廣泛的高質量文獻基礎。
