引用本文： 車鵬, 魏鑫, 曾雄峰, 郜小帥, 王坤杰, 李虹. 1 470 nm 激光汽化術與經尿道前列腺電切術比較治療良性前列腺增生有效性和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(5): 565-570. doi: 10.7507/1672-2531.201810105 復制
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見的泌尿系統疾病之一，約 1/2 的 60 歲以上及 80% 的 80 歲以上男性患有前列腺增生[1,2]。前列腺腔內手術的“金標準”是經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP），但較多并發癥限制其在臨床的應用[3,4]。激光技術在 BPH 微創技術的快速發展使其有可能取代 TURP，成為治療 BPH 新的“金標準”[4]。1 470 nm 激光是半導體激光中的一種，有良好的消融組織作用和止血效果，臨床上已用于高齡及服用抗凝藥等 BPH 患者[5-7]。但 1 470 nm 激光汽化術相比 TURP 手術方式是否更有優勢尚無定論。因此，本研究系統評價兩種手術的療效和安全性，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，non-RCT）。
1.1.2 研究對象
前列腺增生需要手術的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組行 1 470 nm 激光汽化術，對照組行 TURP。
1.1.4 結局指標
① 安全性：手術時間、術中出血量、住院時間、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、血紅蛋白下降值；并發癥：繼發性出血、短暫性尿失禁、尿道狹窄發生率；② 有效性：生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、IPSS。
1.1.5 排除標準
① 會議摘要、不能獲取全文或重復發表文獻；② 不能獲取所需數據且聯系作者無果；③ 前列腺癌、膀胱癌、尿道狹窄及神經源性膀胱；④ 非中英文文獻；⑤ 既往前列腺手術史。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關 1 470 nm 激光汽化術與 TURP 比較治療 BPH 療效和安全性的 RCT 和 non-RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 10 月 22 日。中文檢索詞包括：1 470 nm 激光、經尿道前列腺電切術、前列腺增生癥等；英文檢索詞包括：1 470 nm laser、diode lasers、TURP、transurethral resection of prostate、BPH 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[8]。non-RCT 采用 Cochrane 有效實踐與醫療保健組（Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group，EPOC）推薦的偏倚風險評估工具[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 137 篇，經逐層篩選，最終納入 6 個 RCT[5,10-14]和 4 個 non-RCT[15-18]，包括 790 例患者，其中 1 470 nm 激光汽化術組 400 例，TURP 組 390 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2，納入 non-RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入 non-RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 安全性指標
兩組手術時間、術后膀胱沖洗時間的差異無統計學意義（P>0.05）。1 470 nm 激光汽化術術中出血更少［MD=?103.87，95%CI（?148.08，?59.65），P<0.000 01］、住院時間更短［MD=?3.82，95%CI（?4.35，?3.28），P<0.000 01］、留置尿管時間更短［MD=?2.24，95%CI（?3.45，?1.02），P=0.000 3］、術后血紅蛋白下降較少［MD=?1.63，95%CI（?3.14，?0.12），P=0.03］（表 4）。
表4
兩組安全性指標比較的 Meta 分析結果
2.3.2 術后并發癥
1 470 nm 激光汽化術繼發性出血發生率比 TURP 更低［OR=0.13，95%CI（0.03，0.48），P=0.002］，其差異有統計學意義。但兩組在短暫性尿失禁及尿道狹窄發生率的差異無統計學差異（P>0.05）（表 5）。
表5
兩組術后并發癥比較的 Meta 分析結果
2.3.3 有效性指標
納入研究在有效性指標和隨訪時間上的報道不統一，相關數據較少，只能對術后 3 個月的 IPSS、Qmax 進行合并分析，結果顯示兩組有效性指標的差異均無統計學意義（P>0.05）（表 6）。
表6
兩組有效性指標比較的 Meta 分析結果
3 討論
BPH 是老年男性下尿路癥狀的常見原因，使其生活質量顯著降低[2]。BPH 的腔內手術方式有多種，早期腔內手術的“金標準”是 TURP。TURP 通過高頻電流發生器釋放不同波形的兩種電流，分別起切割組織和電凝止血作用。但 TURP 止血效果較差、凝固層薄，且有切除腺體不足、出血、大腺體切除受限等并發癥。因此，其“金標準”地位受到新的激光技術的挑戰[3]。激光技術有良好的切割和汽化功能，相比 TURP 具有療效確切、損傷小、恢復快及出血少等優點，已在泌尿外科廣泛開展[4]。
1 470 nm 激光是半導體激光的一種，通過半導體產生激光射線作用于水和血紅蛋白。1 470 nm 激光吸收好、熱損傷少，有良好的消融組織和止血作用。2007 年 Seitz 等[19]首次報道將 1 470 nm 激光用于前列腺汽化手術。之后多個研究顯示 1 470 nm 激光治療 BPH 安全有效[20-26]。由于其止血效果良好，1 470 nm 半導體激光用于抗凝條件下的 BPH 治療，可改善排尿梗阻及下尿路癥狀，并有出血少、恢復快、并發癥少等優點，短期療效與經尿道前列腺等離子電切術相近[7,20]。2018 年 Liu 等[21]報告行 1 470 nm 激光治療 BPH 術后 Qmax 顯著增加，IPSS、QOL、PVR、PSA 顯著降低，提示 1 470 nm 激光汽化治療對 BPH 有保護作用，為進一步的臨床治療提供了堅實的基礎。
本研究發現：1 470 nm 激光汽化術與 TURP 手術時間、術后膀胱沖洗時間無統計學差異。不同納入研究在手術時間上的差異可能和不同手術者操作熟練程度不同有關。1 470 nm 激光汽化術相比 TURP 組術中出血少、住院時間短、留置尿管時間短、術后血紅蛋白下降少，且繼發性出血發生較少，表明 1 470 nm 激光汽化術安全性優于 TURP。兩組在術后 3 個月的 IPSS、Qmax 變化差異無統計學意義，提示兩種術式的有效性相當。但納入研究未詳細報道隨訪時間，兩種手術方式的有效性還待進一步對比驗證。
本研究的局限性：① 納入研究均為中文文獻，且樣本量較小，需要增加樣本量以獲得確切證據；② 納入研究均未說明隨機及隱藏方法，可能存在選擇和實施偏倚；③ 部分數據報道不全，導致可合并數據太少，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，1 470 nm 激光汽化術在術中出血及繼發性出血方面優于 TURP，可能更適用于抗凝狀態或有凝血功能障礙患者的前列腺手術。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見的泌尿系統疾病之一，約 1/2 的 60 歲以上及 80% 的 80 歲以上男性患有前列腺增生[1,2]。前列腺腔內手術的“金標準”是經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP），但較多并發癥限制其在臨床的應用[3,4]。激光技術在 BPH 微創技術的快速發展使其有可能取代 TURP，成為治療 BPH 新的“金標準”[4]。1 470 nm 激光是半導體激光中的一種，有良好的消融組織作用和止血效果，臨床上已用于高齡及服用抗凝藥等 BPH 患者[5-7]。但 1 470 nm 激光汽化術相比 TURP 手術方式是否更有優勢尚無定論。因此，本研究系統評價兩種手術的療效和安全性，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，non-RCT）。
1.1.2 研究對象
前列腺增生需要手術的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組行 1 470 nm 激光汽化術，對照組行 TURP。
1.1.4 結局指標
① 安全性：手術時間、術中出血量、住院時間、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、血紅蛋白下降值；并發癥：繼發性出血、短暫性尿失禁、尿道狹窄發生率；② 有效性：生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、IPSS。
1.1.5 排除標準
① 會議摘要、不能獲取全文或重復發表文獻；② 不能獲取所需數據且聯系作者無果；③ 前列腺癌、膀胱癌、尿道狹窄及神經源性膀胱；④ 非中英文文獻；⑤ 既往前列腺手術史。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關 1 470 nm 激光汽化術與 TURP 比較治療 BPH 療效和安全性的 RCT 和 non-RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 10 月 22 日。中文檢索詞包括：1 470 nm 激光、經尿道前列腺電切術、前列腺增生癥等；英文檢索詞包括：1 470 nm laser、diode lasers、TURP、transurethral resection of prostate、BPH 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[8]。non-RCT 采用 Cochrane 有效實踐與醫療保健組（Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group，EPOC）推薦的偏倚風險評估工具[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 137 篇，經逐層篩選，最終納入 6 個 RCT[5,10-14]和 4 個 non-RCT[15-18]，包括 790 例患者，其中 1 470 nm 激光汽化術組 400 例，TURP 組 390 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2，納入 non-RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入 non-RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 安全性指標
兩組手術時間、術后膀胱沖洗時間的差異無統計學意義（P>0.05）。1 470 nm 激光汽化術術中出血更少［MD=?103.87，95%CI（?148.08，?59.65），P<0.000 01］、住院時間更短［MD=?3.82，95%CI（?4.35，?3.28），P<0.000 01］、留置尿管時間更短［MD=?2.24，95%CI（?3.45，?1.02），P=0.000 3］、術后血紅蛋白下降較少［MD=?1.63，95%CI（?3.14，?0.12），P=0.03］（表 4）。
表4
兩組安全性指標比較的 Meta 分析結果
2.3.2 術后并發癥
1 470 nm 激光汽化術繼發性出血發生率比 TURP 更低［OR=0.13，95%CI（0.03，0.48），P=0.002］，其差異有統計學意義。但兩組在短暫性尿失禁及尿道狹窄發生率的差異無統計學差異（P>0.05）（表 5）。
表5
兩組術后并發癥比較的 Meta 分析結果
2.3.3 有效性指標
納入研究在有效性指標和隨訪時間上的報道不統一，相關數據較少，只能對術后 3 個月的 IPSS、Qmax 進行合并分析，結果顯示兩組有效性指標的差異均無統計學意義（P>0.05）（表 6）。
表6
兩組有效性指標比較的 Meta 分析結果
3 討論
BPH 是老年男性下尿路癥狀的常見原因，使其生活質量顯著降低[2]。BPH 的腔內手術方式有多種，早期腔內手術的“金標準”是 TURP。TURP 通過高頻電流發生器釋放不同波形的兩種電流，分別起切割組織和電凝止血作用。但 TURP 止血效果較差、凝固層薄，且有切除腺體不足、出血、大腺體切除受限等并發癥。因此，其“金標準”地位受到新的激光技術的挑戰[3]。激光技術有良好的切割和汽化功能，相比 TURP 具有療效確切、損傷小、恢復快及出血少等優點，已在泌尿外科廣泛開展[4]。
1 470 nm 激光是半導體激光的一種，通過半導體產生激光射線作用于水和血紅蛋白。1 470 nm 激光吸收好、熱損傷少，有良好的消融組織和止血作用。2007 年 Seitz 等[19]首次報道將 1 470 nm 激光用于前列腺汽化手術。之后多個研究顯示 1 470 nm 激光治療 BPH 安全有效[20-26]。由于其止血效果良好，1 470 nm 半導體激光用于抗凝條件下的 BPH 治療，可改善排尿梗阻及下尿路癥狀，并有出血少、恢復快、并發癥少等優點，短期療效與經尿道前列腺等離子電切術相近[7,20]。2018 年 Liu 等[21]報告行 1 470 nm 激光治療 BPH 術后 Qmax 顯著增加，IPSS、QOL、PVR、PSA 顯著降低，提示 1 470 nm 激光汽化治療對 BPH 有保護作用，為進一步的臨床治療提供了堅實的基礎。
本研究發現：1 470 nm 激光汽化術與 TURP 手術時間、術后膀胱沖洗時間無統計學差異。不同納入研究在手術時間上的差異可能和不同手術者操作熟練程度不同有關。1 470 nm 激光汽化術相比 TURP 組術中出血少、住院時間短、留置尿管時間短、術后血紅蛋白下降少，且繼發性出血發生較少，表明 1 470 nm 激光汽化術安全性優于 TURP。兩組在術后 3 個月的 IPSS、Qmax 變化差異無統計學意義，提示兩種術式的有效性相當。但納入研究未詳細報道隨訪時間，兩種手術方式的有效性還待進一步對比驗證。
本研究的局限性：① 納入研究均為中文文獻，且樣本量較小，需要增加樣本量以獲得確切證據；② 納入研究均未說明隨機及隱藏方法，可能存在選擇和實施偏倚；③ 部分數據報道不全，導致可合并數據太少，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，1 470 nm 激光汽化術在術中出血及繼發性出血方面優于 TURP，可能更適用于抗凝狀態或有凝血功能障礙患者的前列腺手術。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
