引用本文： 朱琳, 崔愛民, 成曉燕, 李海波, 秦剛. 35 452 例孕婦妊娠期肝功能異常與早產關系：前瞻性隊列研究. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 387-391. doi: 10.7507/1672-2531.201810093 復制
妊娠滿 28 周不足 37 周分娩，臨床稱之為早產。早產兒與足月產兒相比，各器官發育尚不夠成熟，會顯著增加新生兒發病率和死亡率。從世界范圍來看，每年約有 1 500 萬例早產兒，且每年仍以 5%～18% 的比例增長[1]。因此了解早產相關風險，對于提高新生兒存活率具有很大意義。
慢性乙肝病毒感染（HBV）在中國人群中普遍流行。2006 年全國乙肝流行病學調查結果顯示，我國 1～59 歲人群 HBV 感染率高達 7.18%[2]。江蘇省孕婦的乙肝表面抗原陽性率也高達 6.71%[3]。許多學者認為 HBV 感染會威脅母嬰健康，且妊娠本身會加重孕婦肝臟負擔，若乙肝病毒活躍導致妊娠期重型肝炎易出現肝衰竭，妊娠期肝病的臨床表現復雜、進展快、病死率高[4]。不少研究都在探索 HBV 感染孕婦的早產發生風險，但結果尚存爭議[5-11]。2017 年 1 項基于大規模人群的研究表明，HBV 感染可能增加早產的風險[12]。另 3 個研究也認為 HBV 感染會增加婦女早產的風險[11, 13, 14]。有研究顯示慢性 HBV 感染是除非酒精性脂肪肝外引起肝功能異常最重要的原因（如血清轉氨酶、膽紅素和總膽汁酸升高）[15]。而肝功能異常對早產的影響至今還沒有被系統地研究。因此，我們開展基于南通大學附屬婦幼保健院的前瞻性隊列研究來探討肝功能異常和慢性 HBV 感染與早產風險的關系。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
2012 年 1 月至 2016 年 6 月在南通大學附屬婦幼保健院進行產前檢查的 18～50 歲漢族孕婦。
1.1.2 排除標準
① 多胎妊娠；② 抗 HCV、抗 HIV、抗弓形蟲 IgM、抗風疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血漿反應素試驗中至少 1 項陽性；③ 合并慢性病如糖尿病，高血壓病或心臟病等；④ 自發或人工流產；⑤ 發生妊娠嚴重合并癥[16-19]，如子癇前期/子癇、HEELP 綜合征或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；⑥ 失訪或數據不完整。
1.2 隊列研究方法
1.2.1 研究設計
對納入人群在首次產前檢查前填寫調查問卷，收集社會人口學資料和病史。在隨后產檢時完成臨床查體和實驗室檢測。所有納入人群均要進行基線肝功能測試和至少一次隨訪測試，產科醫生可根據臨床需要要求其進行額外的肝功能測試或其它輔助檢查如超聲、MRI、其它肝炎病毒抗體及自身免疫抗體等。
1.2.2 暴露因素
分別按是否存在 HBV 感染和肝功能異常分為暴露組和非暴露組。
1.2.3 HBV 感染標準
HBsAg 陽性持續 6 個月以上者被定義為慢性 HBV 感染者。
1.2.4 肝功能異常標準
根據國外文獻建議，將肝功能異常定義為 4 項肝功能指標［天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）］中至少有 1 項指標高于正常值范圍上限：AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>17.1 μmol/L 或 TBA≥10 μmol/L[17]。
1.2.5 實驗室檢測方法
抗 HCV、抗 HIV、抗弓形蟲 IgM、抗風疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血漿反應素試驗及 HBsAg 通過酶聯免疫吸附法檢測；AST、GGT、TBIL、TBA 采用 AU2700 自動生化分析儀（Olympus，日本）檢測。
1.3 結局指標
采用早產作為不良妊娠結局指標。根據 WHO 指南定義，早產、極早早產及超早早產定義為自發性或治療性分娩早于妊娠 37 周、32 周和 28 周[20]。所有研究對象隨訪至妊娠結束或 2017 年 4 月。
1.4 統計方法
采用 Stata 14.0（Stata Corp，TX，USA）軟件進行統計分析。計量資料采用 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗。采用單因素 Poisson 回歸分析計算早產發生風險的 RR 值，再采用多因素穩健 Poisson 回歸分析計算調整后的 RR 值[21]。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
考慮到年齡、產前 BMI、受教育水平、妊娠史等均是早產可能的混雜因素，在穩健 Poisson 回歸模型逐步排除以上混雜因素。在模型 1 中，我們對納入年齡進行分段（18～24 歲、25～29 歲、30～34 歲、35～39 歲和 40～50 歲）。在模型 2 中，在模型 1 的基礎上加入孕前體重指數（BMI，<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、>30.0 kg/m2）[22]，受教育水平（高中或以下、大學或以上），妊娠史（初孕、流產史、早產史等）。在模型 3 中，除考慮模型 2 的混雜因素外，我們把 HBV 感染情況（HBsAg 陰性、HBsAg 陽性）和肝功能異常分類同時納入模型。
2 結果
2.1 納入的研究對象招募及流程
初篩納入 44 763 例孕早期漢族婦女，按納入排除標準剔除 7 642 例。大部分研究對象接受了至少 3 次產前檢查且被隨訪至分娩，因為失訪、數據不完整或妊娠期嚴重合并癥排除 1 669 例，最終納入35 452 例，包括 1 073 例 HBV 感染者和 34 379 例對照人群（圖 1）。
圖1
研究對象招募及流程圖
2.2 納入研究對象的基本特征
納入研究對象的基本特征見表 1。所有研究對象中，6.21% 年齡在 35 歲及以上，62.04% 受教育水平在大專及以上，61.35% 為首次妊娠。與對照組相比，HBV 感染組年齡略大（28.26±4.24 vs. 27.17±4.03，P<0.001），有流產史者比例較高（10.25% vs. 7.55%，P<0.001），首次妊娠比例較低（53.40% vs. 61.60%，P<0.001）。兩組孕前 BMI、受教育程度、早產史、死胎史等差異無統計學意義。
表1
35 452 例孕婦基線特征（例）
2.3 肝功能異常與早產的風險
肝功能異常者早產的發生率高于肝功能正常者。同時，HBV 感染組中早產的發生率高于對照組（8.85% vs. 7.12%，P=0.031）。肝功能異常者更易出現早產（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L、TBA≥10 μmol/L）。將肝功能指標異常結果進行分層分析，結果顯示 AST 值在≤40 U/L，41～80 U/L、81～200 U/L、≥201 U/L 等不同范圍者，早產發生率分別為 7.00%、9.30%、16.73% 和 31.03%（P<0.05）。TBIL>2×ULN、GGT>1×ULN 或 TBA>1×ULN 的孕婦早產發生風險要高于 TBIL≤2×ULN、GGT 或 TBA 正常者。結果見表 2。
表2
HbsAg 陽性和肝功能異常孕婦的早產情況
2.4 早產影響因素分析
2.4.1 單因素 Poisson 回歸分析
單因素 Poisson 回歸分析提示肝功能異常（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L 或 TBA≥ 40 μmol/L）、HBsAg 陽性均與早產發生風險相關。見表 3。
表3
早產影響因素的多因素 Poisson 回歸分析
2.4.2 多因素 Poisson 回歸分析
以年齡、孕前 BMI、受教育程度、妊娠史等因素作為協變量，進行多因素穩健 Poisson 回歸分析。結果顯示：① 肝功能異常與早產有明確的相關性。經調整的 3 個模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 均穩定地顯示為早產的獨立危險因素。在模型 3 中，AST 范圍在正常 1 倍～正常 2 倍、正常 2 倍～正常 5 倍、>正常 5 倍的孕婦早產發生風險分別增加 22%［RR=1.22，95%CI（1.003，1.49）］、69%［RR=1.69，95%CI（1.28，2.22）］和 102%［RR=2.02，95%CI（1.25，3.26）］；② HBV 陽性可能與早產無關。模型 1 僅根據年齡進行調整，結果顯示 HBsAg 陽性的孕婦發生早產風險略有升高；但模型 2 和模型 3 調整了孕前 BMI?受教育程度、妊娠史、肝功能指標等混雜因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早產的獨立危險因素，而是因 HBV 感染導致的肝功能損害從而升高早產風險。
3 討論
妊娠合并特有或非特有肝病在臨床上常見[23]，約有 3%～5% 的孕婦會出現肝功能異常[24]。因妊娠加重了肝臟負擔，使得原先處于亞臨床狀態的肝臟疾病得以顯現或加速病程。肝臟通過局部炎癥和各種分子機制在全身炎癥反應中起著重要作用[25]。目前，早產的病理生理機制至今尚未完全揭曉，局部和全身炎癥可能是早產的獨立病理機制，有研究顯示大部分早產的發生與機體過度分泌促炎細胞因子有關[26]。
本研究結果顯示，肝功能異常與早產有明確的相關性。經調整的 3 個模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 穩定地顯示為早產的獨立危險因素。模型 2 和模型 3 調整了孕前 BMI、受教育程度、妊娠史、肝功能指標等混雜因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早產的獨立危險因素。AST、GGT、TBIL、TBA 是反映肝臟炎癥的共同分子標志物，故肝功能異常是慢性 HBV 感染本身或其它原因引起的并不容易鑒別。我們認為 HBV 感染者更容易出現肝功能異常從而導致早產風險升高。就妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）這種妊娠特有肝病而言，其以高膽汁酸為特征，膽汁酸可通過胎盤屏障影響胎兒類固醇物質代謝，刺激胎膜、子宮蛻膜釋放前列腺素及影響子宮平滑肌細胞的穩定性誘發早產。我們研究提示不伴有 ICP 癥狀的總膽汁酸升高也是早產的獨立危險因素，這個結果與先前研究結果相符合[17, 27, 28]。
本研究局限性：首先，本研究僅在 1 家醫院進行，雖然該醫院診治量占到本地區約一半的孕婦，但代表性受限。第二，我們并沒有檢測所有 HBV 感染者的病毒載量（HBV-DNA），無法分析病毒復制與早產的可能關系。第三，肝功能異常是與不良妊娠結局可能相關的變量之一，且肝功能指標結果可能隨時間改變，有必要在今后的研究進一步探討肝功能各指標之間關系及指標變化（如改善）與早產風險關系。
綜上所述，本研究提示伴有肝功能異常的孕婦可能是早產的高風險群體。建議對合并 HBV 感染的孕婦進行肝功能監測。
妊娠滿 28 周不足 37 周分娩，臨床稱之為早產。早產兒與足月產兒相比，各器官發育尚不夠成熟，會顯著增加新生兒發病率和死亡率。從世界范圍來看，每年約有 1 500 萬例早產兒，且每年仍以 5%～18% 的比例增長[1]。因此了解早產相關風險，對于提高新生兒存活率具有很大意義。
慢性乙肝病毒感染（HBV）在中國人群中普遍流行。2006 年全國乙肝流行病學調查結果顯示，我國 1～59 歲人群 HBV 感染率高達 7.18%[2]。江蘇省孕婦的乙肝表面抗原陽性率也高達 6.71%[3]。許多學者認為 HBV 感染會威脅母嬰健康，且妊娠本身會加重孕婦肝臟負擔，若乙肝病毒活躍導致妊娠期重型肝炎易出現肝衰竭，妊娠期肝病的臨床表現復雜、進展快、病死率高[4]。不少研究都在探索 HBV 感染孕婦的早產發生風險，但結果尚存爭議[5-11]。2017 年 1 項基于大規模人群的研究表明，HBV 感染可能增加早產的風險[12]。另 3 個研究也認為 HBV 感染會增加婦女早產的風險[11, 13, 14]。有研究顯示慢性 HBV 感染是除非酒精性脂肪肝外引起肝功能異常最重要的原因（如血清轉氨酶、膽紅素和總膽汁酸升高）[15]。而肝功能異常對早產的影響至今還沒有被系統地研究。因此，我們開展基于南通大學附屬婦幼保健院的前瞻性隊列研究來探討肝功能異常和慢性 HBV 感染與早產風險的關系。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
2012 年 1 月至 2016 年 6 月在南通大學附屬婦幼保健院進行產前檢查的 18～50 歲漢族孕婦。
1.1.2 排除標準
① 多胎妊娠；② 抗 HCV、抗 HIV、抗弓形蟲 IgM、抗風疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血漿反應素試驗中至少 1 項陽性；③ 合并慢性病如糖尿病，高血壓病或心臟病等；④ 自發或人工流產；⑤ 發生妊娠嚴重合并癥[16-19]，如子癇前期/子癇、HEELP 綜合征或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；⑥ 失訪或數據不完整。
1.2 隊列研究方法
1.2.1 研究設計
對納入人群在首次產前檢查前填寫調查問卷，收集社會人口學資料和病史。在隨后產檢時完成臨床查體和實驗室檢測。所有納入人群均要進行基線肝功能測試和至少一次隨訪測試，產科醫生可根據臨床需要要求其進行額外的肝功能測試或其它輔助檢查如超聲、MRI、其它肝炎病毒抗體及自身免疫抗體等。
1.2.2 暴露因素
分別按是否存在 HBV 感染和肝功能異常分為暴露組和非暴露組。
1.2.3 HBV 感染標準
HBsAg 陽性持續 6 個月以上者被定義為慢性 HBV 感染者。
1.2.4 肝功能異常標準
根據國外文獻建議，將肝功能異常定義為 4 項肝功能指標［天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）］中至少有 1 項指標高于正常值范圍上限：AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>17.1 μmol/L 或 TBA≥10 μmol/L[17]。
1.2.5 實驗室檢測方法
抗 HCV、抗 HIV、抗弓形蟲 IgM、抗風疹病毒、抗 CMV IgM、抗 HSV1/2、快速血漿反應素試驗及 HBsAg 通過酶聯免疫吸附法檢測；AST、GGT、TBIL、TBA 采用 AU2700 自動生化分析儀（Olympus，日本）檢測。
1.3 結局指標
采用早產作為不良妊娠結局指標。根據 WHO 指南定義，早產、極早早產及超早早產定義為自發性或治療性分娩早于妊娠 37 周、32 周和 28 周[20]。所有研究對象隨訪至妊娠結束或 2017 年 4 月。
1.4 統計方法
采用 Stata 14.0（Stata Corp，TX，USA）軟件進行統計分析。計量資料采用 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗。采用單因素 Poisson 回歸分析計算早產發生風險的 RR 值，再采用多因素穩健 Poisson 回歸分析計算調整后的 RR 值[21]。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
考慮到年齡、產前 BMI、受教育水平、妊娠史等均是早產可能的混雜因素，在穩健 Poisson 回歸模型逐步排除以上混雜因素。在模型 1 中，我們對納入年齡進行分段（18～24 歲、25～29 歲、30～34 歲、35～39 歲和 40～50 歲）。在模型 2 中，在模型 1 的基礎上加入孕前體重指數（BMI，<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、>30.0 kg/m2）[22]，受教育水平（高中或以下、大學或以上），妊娠史（初孕、流產史、早產史等）。在模型 3 中，除考慮模型 2 的混雜因素外，我們把 HBV 感染情況（HBsAg 陰性、HBsAg 陽性）和肝功能異常分類同時納入模型。
2 結果
2.1 納入的研究對象招募及流程
初篩納入 44 763 例孕早期漢族婦女，按納入排除標準剔除 7 642 例。大部分研究對象接受了至少 3 次產前檢查且被隨訪至分娩，因為失訪、數據不完整或妊娠期嚴重合并癥排除 1 669 例，最終納入35 452 例，包括 1 073 例 HBV 感染者和 34 379 例對照人群（圖 1）。
圖1
研究對象招募及流程圖
2.2 納入研究對象的基本特征
納入研究對象的基本特征見表 1。所有研究對象中，6.21% 年齡在 35 歲及以上，62.04% 受教育水平在大專及以上，61.35% 為首次妊娠。與對照組相比，HBV 感染組年齡略大（28.26±4.24 vs. 27.17±4.03，P<0.001），有流產史者比例較高（10.25% vs. 7.55%，P<0.001），首次妊娠比例較低（53.40% vs. 61.60%，P<0.001）。兩組孕前 BMI、受教育程度、早產史、死胎史等差異無統計學意義。
表1
35 452 例孕婦基線特征（例）
2.3 肝功能異常與早產的風險
肝功能異常者早產的發生率高于肝功能正常者。同時，HBV 感染組中早產的發生率高于對照組（8.85% vs. 7.12%，P=0.031）。肝功能異常者更易出現早產（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L、TBA≥10 μmol/L）。將肝功能指標異常結果進行分層分析，結果顯示 AST 值在≤40 U/L，41～80 U/L、81～200 U/L、≥201 U/L 等不同范圍者，早產發生率分別為 7.00%、9.30%、16.73% 和 31.03%（P<0.05）。TBIL>2×ULN、GGT>1×ULN 或 TBA>1×ULN 的孕婦早產發生風險要高于 TBIL≤2×ULN、GGT 或 TBA 正常者。結果見表 2。
表2
HbsAg 陽性和肝功能異常孕婦的早產情況
2.4 早產影響因素分析
2.4.1 單因素 Poisson 回歸分析
單因素 Poisson 回歸分析提示肝功能異常（AST>40 U/L、GGT>50 U/L、TBIL>34.2 μmol/L 或 TBA≥ 40 μmol/L）、HBsAg 陽性均與早產發生風險相關。見表 3。
表3
早產影響因素的多因素 Poisson 回歸分析
2.4.2 多因素 Poisson 回歸分析
以年齡、孕前 BMI、受教育程度、妊娠史等因素作為協變量，進行多因素穩健 Poisson 回歸分析。結果顯示：① 肝功能異常與早產有明確的相關性。經調整的 3 個模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 均穩定地顯示為早產的獨立危險因素。在模型 3 中，AST 范圍在正常 1 倍～正常 2 倍、正常 2 倍～正常 5 倍、>正常 5 倍的孕婦早產發生風險分別增加 22%［RR=1.22，95%CI（1.003，1.49）］、69%［RR=1.69，95%CI（1.28，2.22）］和 102%［RR=2.02，95%CI（1.25，3.26）］；② HBV 陽性可能與早產無關。模型 1 僅根據年齡進行調整，結果顯示 HBsAg 陽性的孕婦發生早產風險略有升高；但模型 2 和模型 3 調整了孕前 BMI?受教育程度、妊娠史、肝功能指標等混雜因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早產的獨立危險因素，而是因 HBV 感染導致的肝功能損害從而升高早產風險。
3 討論
妊娠合并特有或非特有肝病在臨床上常見[23]，約有 3%～5% 的孕婦會出現肝功能異常[24]。因妊娠加重了肝臟負擔，使得原先處于亞臨床狀態的肝臟疾病得以顯現或加速病程。肝臟通過局部炎癥和各種分子機制在全身炎癥反應中起著重要作用[25]。目前，早產的病理生理機制至今尚未完全揭曉，局部和全身炎癥可能是早產的獨立病理機制，有研究顯示大部分早產的發生與機體過度分泌促炎細胞因子有關[26]。
本研究結果顯示，肝功能異常與早產有明確的相關性。經調整的 3 個模型中，AST> 1×ULN，TBIL> 2×ULN 和 TBA≥4×ULN 穩定地顯示為早產的獨立危險因素。模型 2 和模型 3 調整了孕前 BMI、受教育程度、妊娠史、肝功能指標等混雜因素后，提示 HBV 感染本身可能并不是早產的獨立危險因素。AST、GGT、TBIL、TBA 是反映肝臟炎癥的共同分子標志物，故肝功能異常是慢性 HBV 感染本身或其它原因引起的并不容易鑒別。我們認為 HBV 感染者更容易出現肝功能異常從而導致早產風險升高。就妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）這種妊娠特有肝病而言，其以高膽汁酸為特征，膽汁酸可通過胎盤屏障影響胎兒類固醇物質代謝，刺激胎膜、子宮蛻膜釋放前列腺素及影響子宮平滑肌細胞的穩定性誘發早產。我們研究提示不伴有 ICP 癥狀的總膽汁酸升高也是早產的獨立危險因素，這個結果與先前研究結果相符合[17, 27, 28]。
本研究局限性：首先，本研究僅在 1 家醫院進行，雖然該醫院診治量占到本地區約一半的孕婦，但代表性受限。第二，我們并沒有檢測所有 HBV 感染者的病毒載量（HBV-DNA），無法分析病毒復制與早產的可能關系。第三，肝功能異常是與不良妊娠結局可能相關的變量之一，且肝功能指標結果可能隨時間改變，有必要在今后的研究進一步探討肝功能各指標之間關系及指標變化（如改善）與早產風險關系。
綜上所述，本研究提示伴有肝功能異常的孕婦可能是早產的高風險群體。建議對合并 HBV 感染的孕婦進行肝功能監測。
