引用本文： 唐文濤, 巖崎宏介. 基于日本醫療大數據的糖尿病診療延誤負擔的經濟學評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 392-397. doi: 10.7507/1672-2531.201808139 復制
糖尿病早發現、早治療有助于預防和延緩糖尿病并發癥的發生，延長患者的健康壽命。如延誤糖尿病診療會導致錯失治療時機，加速疾病進展和并發癥的出現，給個人及社會帶來很大的健康負擔和醫療經濟負擔。有研究顯示，糖尿病并發癥導致醫療費用明顯增加，有并發癥的患者比無并發癥患者的醫療費用高出 3～10 倍以上[1, 2]。
2016 年日本厚生勞動省國民健康和營養調查數據顯示，20 歲以上糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5% 且未接受治療的患者占糖尿病總人群的 26%[3]。中國同樣也存在此問題，中國糖尿病患者接受醫生治療的尚不足 40%[4, 5]。但目前關于糖尿病診療延誤的原因和實情的調查研究很少。王蕊琪等[6]對 11 例患者的調查研究顯示，患者延誤診療的主要原因包括疾病知識的缺乏、消極應對疾病的方式、恐懼不安等負面情緒及治療的經濟負擔等[6]。本研究基于日本醫療保險和體檢數據計算糖尿病診療延誤人群所導致的醫療費用增加情況，以探討糖尿病診療延誤所導致的經濟學負擔及診療推進措施可以帶來的潛在衛生經濟學價值，以期為將來中國相關醫療健康政策的探索和實施提供有意義的參考。
1 資料與方法
1.1 職工醫療保險的經濟學負擔
1.1.1 資料來源
日本醫療數據中心（Japan Medical Data Center，JMDC）數據庫 2005 年 1 月～2012 年 12 月 170 萬參保者（參保者主要為企業員工）與其家屬的醫保支付與體檢數據[7]。因本研究主要關注 20 歲以后 2 型糖尿病發病情況，故選擇 20 歲以上人群作為研究對象。
日本的社會醫療保險（區別于商業保險）主要有 3 種：職工醫保、農業及個體戶等非職工人群的醫保（又稱國民健康保險）、75 歲以上高齡者的醫保。3 種醫保參保者的情況：職工醫保 7 380 萬，國民健康保險 3 877 萬，75 歲以上高齡者醫保 1 434 萬。其中職工醫保的參保比例最高，占全體參保者的 58.2%[8]。JMDC 來源的 170 萬參保者數據約占職工醫保總參保數的 2.3%。JMDC 數據庫中包含：① 參保者所有住院、門診、處方的醫保支付數據；② BMI、血壓值、血糖值等體檢結果；③ 參保者年齡、性別、與其他參保者的家族關系等。無論在任何醫療設施，只要能夠使用醫保，同一參保者的所有醫保和體檢數據都可以被記錄、更新和溯源。
1.1.2 方法
分析方法步驟及結果指標見表 1。
表1
日本 20 歲以上糖尿病患者診療大數據分析的主要步驟及結果指標
1.1.2.1 橫斷面分析
首先從 170 萬參保者數據中抽取 2012 年 1 月所有參保者數據，將其年齡、性別分布情況作為標準分布。由于 2012 年 1 月參保者中僅一部分患者有 2012 年體檢的 HbA1c 值，且其年齡、性別分別可能與標準分布不同，故計算標準化后的糖尿病診療延誤患者及其所占比例。糖尿病診療延誤者的定義為：2012 年體檢結果顯示 HbA1c 值（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP 標準）≥6.5%[9, 10]，但 2011 年體檢無任何糖尿病診療記錄的患者。無糖尿病診療記錄的判斷標準為：既沒有記載 E10～E14 的糖尿病疾病分類與代碼（International Classification of Diseases，ICD-10）[11]的醫保處方記錄，也沒有解剖學、治療學及化學分類系統（Anatomical Therapeutic Chemical Classification System，ATC 分類）[12]中的 A10 類糖尿病藥物的醫保處方記錄。
1.1.2.2 縱向性分析
確定 2005～2012 年的糖尿病診療延誤人群后，將其最初體檢發現 HbA1c≥6.5% 到最初糖尿病確診的時間作為延誤時間。定義延誤時間在 4 個月及以上的患者為診療延誤者，進一步計算診療延誤情況的發生率。此外，隨著診療延誤時間變長可觀測樣本量不斷減少，且不知超出數據觀測期限后診療延誤者何時得到確診。為了解決這兩個問題，將延誤時間作為生存時間，使用生存分析 Kaplan-Meier 方法計算整體的平均診療延誤時間。
1.1.2.3 綜合分析
比較糖尿病延誤診療患者的實際與其理想（即體檢發現 HbA1c≥6.5% 后全員 3 個月內接受糖尿病診療）總體醫療費用。首先計算 2012 年糖尿病診療延誤者及糖尿病確診者每人每月平均醫療費用（無特別說明皆指總體醫療費用）和現狀下這兩類人群構成的糖尿病患者總體醫療費用，分析糖尿病確診者年齡與平均每月醫療費用的相關性。其次，計算年齡調整后診療延誤者的延誤時間與確診后每月醫療費用的相關性。最后，運用延誤發生率、延誤時間、延誤時間與確診后醫療費的相關性數據計算延誤患者與未曾延誤患者的平均醫療費用，并由此算出理想情況下（全員未曾延誤）的總體醫療費用及平均每人延誤帶來的醫療費用增加額。
1.2 非職工醫療保險以及日本國民整體的醫療經濟學負擔
在不同醫保類型中糖尿病診療延誤者的比例可能不同。為了分析非職工醫保中糖尿病診療延誤的情況，采用 Milliman（明德咨詢）公司持有的日本某城市 2016 年 4 月至 2017 年 3 月 1 年的國民健康保險的支付和體檢數據，并使用與上述職工醫保患者相同的分析方法來計算糖尿病診療延誤者比例。但因僅有 1 年的醫保支付和體檢數據，故將糖尿病診療延誤者定義為體檢 HbA1c≥6.5% 并且同年無糖尿病診療記錄的患者。通過各種醫保類型的參保者數、診療延誤者比例及平均每人延誤帶來的醫療費用增加額來計算糖尿病診療延誤導致的日本國民整體的醫療費用增加額。
2 結果
2.1 職工醫療保險經濟學負擔
2.1.1 數據樣本
JMDC 數據庫 170 萬參保數據的時間-參保人數分布見圖 1。
圖1
JMDC 數據庫的時間-參保人數分布情況
2.1.2 橫斷面分析
2012 年 1 月份時間點的 70 萬參保者的標準年齡性別分布見圖 2（為方便說明，圖 2 及以下圖示結果均為相同標準年齡性別分布的 70 萬名參保者的 1/70，即 1 萬名參保者的結果）。在 1 萬名參保者中，20 歲以上成年人占 7 593 例（75.93%）。
圖2
JMDC 數據庫中參保者的標準年齡性別分布（1 萬人樣本）
7 593 例成年參保人群的體檢 HbA1c 值分布見圖 3。其中 HbA1c≥6.5% 的患者比例為 2.7%。2012 年體檢 HbA1c 值與 2011 年是否接受糖尿病診療的關系如圖 4 所示。在 HbA1c≥6.5% 的人群中，前一年接受過任何糖尿病診療的人群占比為 65.5%，即 34.5% 為診療延誤者。由此推算出每 1 萬例人群中診療延誤患者約 71 例，占 0.71%。
圖3
JMDC 數據庫≥20 歲成年人群的體檢 HbA1c 值的分布
圖4
JMDC 數據庫≥20 歲成年人群 2012 年體檢 HbA1c 值與 2011 年是否接受糖尿病診療的關系
2.1.3 縱向性分析
在體檢發現 HbA1c≥6.5% 后，僅 16% 的患者在 3 個月之內接受了糖尿病診療，84% 的患者存在不同程度的治療延誤（平均延誤期≥4 個月）。診療延誤者的延誤時間分布如圖 5 所示。進一步生存曲線分析顯示，延誤患者的平均診療延誤時間為 39.6 個月。此外，從 0～30 個月診療延誤時間分析結果可以看出，約 50% 診療延誤者在 30 個月內得到確診（圖 6）。
圖5
糖尿病診療延誤者的延誤時間分布（4～27 個月）
圖6
0～30 個月糖尿病診療延誤人群的延誤時間分析
2.1.4 綜合分析
2012 年 JMDC 數據庫≥20 歲成年參保者（1/70 萬）每人每月的平均醫療費用為 462 元。其中，已確診糖尿病患者 586 例，平均醫療費為 1 475 元/月/人；糖尿病診療延誤者 71 例，平均醫療費為 578 元/月/人。糖尿病確診患者的年齡與平均醫療費用具有明顯相關性（圖 7）。患者年齡每增加 1 歲，確診后的平均醫療費用（/月/人）增加 2%（e0.019 4=2%）。另外，隨著診療延誤時間增加，糖尿病確診后的平均醫療費用（/月/人）也明顯增加（圖 8）。每多延誤 1 個月，確診后平均醫療費用（/月/人）增加 1.3%（e0.012 9=1.3%）。調整因患者年齡增長對平均醫療費用（/月/人）的影響（每月 0.2%）后，結果顯示每多延誤 1 個月，確診后的平均醫療費用（/月/人）將增加 1.1%。
圖7
糖尿病確診后平均醫療費用（/月/人）與年齡的相關性*
*：匯率設置為日元：人民幣=100∶6
圖8
糖尿病確診后平均醫療費用（元/月/人）與診療延誤時間的相關性*
*：匯率設置為日元：人民幣=100∶6
根據上述結果，得到不同糖尿病確診者人群的平均醫療費用（表 2）。
表2
不同糖尿病確診者人群的平均醫療費用
根據以上數據，我們計算出每 1 萬名參保者現實狀態下（存在診療延誤患者）和理想狀態下（患者診療無延誤）的總體醫療費用分別為 90.5 萬元/月和 65.8 萬元/月。即如無糖尿病診療延誤可節約醫療費用 24.7 萬元/月/萬人。而診療延誤會給延誤診療患者（71 例每萬人）帶來平均 3 479 元/月/人的醫療費用增加。
2.2 非職工醫療保險以及日本國民整體的醫療經濟學負擔
我們采用日本的不同醫療保險類型的參保人數（2015 年數據）[13]計算得出國民整體中的糖尿病診療延誤者為 91.6 萬例（表 3）。最終估算出 91.6 萬人因糖尿病診療延誤（平均醫療費用增加 3 479 元/月/人）導致的總體醫療費用增加為 382.4 億元/年，約占日本國民總體醫療費用的 1.5%（2015 年日本國民總體醫療費用為 25 418 億元）[14]。
表3
日本國民整體糖尿病診療延誤人群情況
3 討論
3.1 日本糖尿病診療延誤的醫療經濟負擔以及對中國的借鑒意義
本研究使用了日本醫療數據中心（JMDC）數據庫的醫保支付和體檢數據，通過橫斷面分析推定了糖尿病診療延誤者比例，采用縱向性分析得到了診療延誤時間與確診后醫療費用的關系，最終定量分析了糖尿病診療延誤所導致的經濟學負擔和及時就診可以帶來的潛在醫療經濟效果。本研究結果顯示，糖尿病的診療延誤會導致日本每年多支出 382.4 億元的醫療費用，約占國民總體醫療費用的 1.5%。因此積極實施糖尿病診療的推進措施，減少診療延誤者可帶來很大的潛在衛生經濟效益。但需注意的是，本研究計算的是完全不存在診療延誤的理想狀態和目前現狀的醫療費用差值，而在臨床實踐中實施糖尿病診療推進措施直至減少甚至完全消除診療延誤者需一定的時間過程。
中國糖尿病防治同樣面臨著巨大的經濟負擔。2017 年世界糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）公布的報告顯示，中國 20 歲以上成年糖尿病人群約達 1.14 億，居世界第一位，每年的糖尿病相關醫療費用達 630 億美元[15]。1993～2004 年糖尿病診療導致的年直接醫療費用的增加率達 19.9%，居所有慢性病的第二位[16]。此外，據估算，中國糖尿病未治療患者約為日本的 2.39 倍，若他們能全部及時接受治療，最大可節約 3.6% 的國民醫療費用。2016 年中國全國總衛生費用達 46 345 億元[17]，按此粗算相當于可節約 1 668.4 億元。因此，中國未來通過積極實施糖尿病診療的推進措施，將有更大的潛力來節省更多的國民醫療費用。同時及時就診和治療不僅減輕了醫療經濟負擔，也可以給糖尿病人群帶來更多的健康效益。
3.2 診療延誤的存在比例，延誤時間以及與醫療費用的相關性
本研究不僅分析了糖尿病診療推進措施的醫療經濟效果，也通過對真實世界數據的分析提供了關于診療延誤人群的平均延誤時間、醫療費用等臨床研究很少涉及的重要結局指標。雖然王蕊琪等[6]也報告了糖尿病的平均診療延誤時間為 6.2 年，但他們的研究樣本數僅有 11 例，加之是患者的采訪調查，不能排除患者記憶引起結果偏倚的可能性。本研究采用 JMDC 數據庫的真實世界大數據，得出日本糖尿病患者平均診療延誤時間為 39.6 個月（3.4 年）。我們認為此結果比較保守，因最初發現體檢 HbA1C≥6.5% 的記錄可能并不包含在 2005～2012 年的數據中，故有可能導致曾經診療延誤和未曾延誤人群的確診后醫療費用差別及整體的衛生經濟效果更保守。此外，雖有一些研究報道了糖尿病最初發病或者出現視網膜病變到確診的時間間隔，但并非是從體檢發現高血糖到糖尿病確診的時間[18-19]。
目前尚無其他研究報道關于糖尿病的診療延誤時間與確診后醫療費用關系。Herman 等[20]使用臨床試驗數據和疾病模型進行延誤風險分析，得出 3 年或 6 年的糖尿病確診的延誤會明顯導致心血管事件的風險上升，不過并沒有分析相關醫療費用的變化。本文采用醫保支付數據計算了每個人的總體醫療費用，而非糖尿病的直接治療費用，故本研究結果真實反映了糖尿病的及時診療帶來的所有健康效益，如心血管并發癥減少等。
3.3 研究的局限性和優勢
首先，由于數據可得性的原因，本研究使用的數據截止至 2012 年，未能包含最近數年的數據。但我們根據日本厚生勞動省官方公布的醫療費用數據顯示，日本全國的糖尿病相關醫療費用自 2011 年至 2016 年保持在 1.20 萬億日元至 1.23 萬億日元之間，醫療費用變化趨勢已經趨于穩定。而此項研究主要著眼于糖尿病帶來的經濟負擔，故研究結果受時間變化影響相對較小，且本研究更著重提供了一種利用真實世界數據進行醫療經濟負擔分析的思路和模型。
其次，JMDC 數據中只有一部分參保者有體檢 HbA1c 數據。本研究只選擇了這一部分人進行了分析，并且假定有無體檢 HbA1c 數據和醫療費用之間無明顯相關性。
再次，由于沒有 75 歲以上高齡者醫保的數據，所以本文假定其糖尿病診療延誤者的存在比例與非職工醫保相同。另外，非職工醫保可分析的數據只有 1 年，所以其中診療延誤者存在比例的分析方法與職工醫保略有不同。實際分析得到職工與非職工醫保的診療延誤者的存在比例分別為 0.71% 和 0.75%，表明各醫保類型之間的差異可能并不明顯。
最后，需考慮國家和地域之間的差異性。本研究基于日本的醫保支付數據能覆蓋所有的醫療費用，但是在中國實施類似分析時可能有部分未包含在醫保范圍內的醫療費用需要進行額外的合理分析。此外我們分析 2005～2012 年的日本醫保支付數據時，并未考慮不同年份醫療費用的背景增長率，但在中國實施類似分析的時候需加以考慮。
綜上所述，本研究通過定量化的方法，分析了糖尿病診療延誤者所導致的醫療經濟學負擔，揭示了糖尿病診療推進措施所具有的潛在巨大醫療經濟效果。同時也應該意識到不僅是糖尿病的診療推進措施，其他很多的醫療健康政策的經濟性效果及其具體實施的成本-效益情況也值得分析和相互比較，為判斷不同政策的實施優先度提供更多的證據支持。希望本文拋磚引玉，為將來中國更多類似的醫療健康政策的經濟性評價以及更好的真實世界數據的運用提供積極而有意義的參考。
致謝：在此衷心感謝蘭州大學循證醫學中心陳耀龍教授對本研究提出的寶貴指導意見。
糖尿病早發現、早治療有助于預防和延緩糖尿病并發癥的發生，延長患者的健康壽命。如延誤糖尿病診療會導致錯失治療時機，加速疾病進展和并發癥的出現，給個人及社會帶來很大的健康負擔和醫療經濟負擔。有研究顯示，糖尿病并發癥導致醫療費用明顯增加，有并發癥的患者比無并發癥患者的醫療費用高出 3～10 倍以上[1, 2]。
2016 年日本厚生勞動省國民健康和營養調查數據顯示，20 歲以上糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5% 且未接受治療的患者占糖尿病總人群的 26%[3]。中國同樣也存在此問題，中國糖尿病患者接受醫生治療的尚不足 40%[4, 5]。但目前關于糖尿病診療延誤的原因和實情的調查研究很少。王蕊琪等[6]對 11 例患者的調查研究顯示，患者延誤診療的主要原因包括疾病知識的缺乏、消極應對疾病的方式、恐懼不安等負面情緒及治療的經濟負擔等[6]。本研究基于日本醫療保險和體檢數據計算糖尿病診療延誤人群所導致的醫療費用增加情況，以探討糖尿病診療延誤所導致的經濟學負擔及診療推進措施可以帶來的潛在衛生經濟學價值，以期為將來中國相關醫療健康政策的探索和實施提供有意義的參考。
1 資料與方法
1.1 職工醫療保險的經濟學負擔
1.1.1 資料來源
日本醫療數據中心（Japan Medical Data Center，JMDC）數據庫 2005 年 1 月～2012 年 12 月 170 萬參保者（參保者主要為企業員工）與其家屬的醫保支付與體檢數據[7]。因本研究主要關注 20 歲以后 2 型糖尿病發病情況，故選擇 20 歲以上人群作為研究對象。
日本的社會醫療保險（區別于商業保險）主要有 3 種：職工醫保、農業及個體戶等非職工人群的醫保（又稱國民健康保險）、75 歲以上高齡者的醫保。3 種醫保參保者的情況：職工醫保 7 380 萬，國民健康保險 3 877 萬，75 歲以上高齡者醫保 1 434 萬。其中職工醫保的參保比例最高，占全體參保者的 58.2%[8]。JMDC 來源的 170 萬參保者數據約占職工醫保總參保數的 2.3%。JMDC 數據庫中包含：① 參保者所有住院、門診、處方的醫保支付數據；② BMI、血壓值、血糖值等體檢結果；③ 參保者年齡、性別、與其他參保者的家族關系等。無論在任何醫療設施，只要能夠使用醫保，同一參保者的所有醫保和體檢數據都可以被記錄、更新和溯源。
1.1.2 方法
分析方法步驟及結果指標見表 1。
表1
日本 20 歲以上糖尿病患者診療大數據分析的主要步驟及結果指標
1.1.2.1 橫斷面分析
首先從 170 萬參保者數據中抽取 2012 年 1 月所有參保者數據，將其年齡、性別分布情況作為標準分布。由于 2012 年 1 月參保者中僅一部分患者有 2012 年體檢的 HbA1c 值，且其年齡、性別分別可能與標準分布不同，故計算標準化后的糖尿病診療延誤患者及其所占比例。糖尿病診療延誤者的定義為：2012 年體檢結果顯示 HbA1c 值（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP 標準）≥6.5%[9, 10]，但 2011 年體檢無任何糖尿病診療記錄的患者。無糖尿病診療記錄的判斷標準為：既沒有記載 E10～E14 的糖尿病疾病分類與代碼（International Classification of Diseases，ICD-10）[11]的醫保處方記錄，也沒有解剖學、治療學及化學分類系統（Anatomical Therapeutic Chemical Classification System，ATC 分類）[12]中的 A10 類糖尿病藥物的醫保處方記錄。
1.1.2.2 縱向性分析
確定 2005～2012 年的糖尿病診療延誤人群后，將其最初體檢發現 HbA1c≥6.5% 到最初糖尿病確診的時間作為延誤時間。定義延誤時間在 4 個月及以上的患者為診療延誤者，進一步計算診療延誤情況的發生率。此外，隨著診療延誤時間變長可觀測樣本量不斷減少，且不知超出數據觀測期限后診療延誤者何時得到確診。為了解決這兩個問題，將延誤時間作為生存時間，使用生存分析 Kaplan-Meier 方法計算整體的平均診療延誤時間。
1.1.2.3 綜合分析
比較糖尿病延誤診療患者的實際與其理想（即體檢發現 HbA1c≥6.5% 后全員 3 個月內接受糖尿病診療）總體醫療費用。首先計算 2012 年糖尿病診療延誤者及糖尿病確診者每人每月平均醫療費用（無特別說明皆指總體醫療費用）和現狀下這兩類人群構成的糖尿病患者總體醫療費用，分析糖尿病確診者年齡與平均每月醫療費用的相關性。其次，計算年齡調整后診療延誤者的延誤時間與確診后每月醫療費用的相關性。最后，運用延誤發生率、延誤時間、延誤時間與確診后醫療費的相關性數據計算延誤患者與未曾延誤患者的平均醫療費用，并由此算出理想情況下（全員未曾延誤）的總體醫療費用及平均每人延誤帶來的醫療費用增加額。
1.2 非職工醫療保險以及日本國民整體的醫療經濟學負擔
在不同醫保類型中糖尿病診療延誤者的比例可能不同。為了分析非職工醫保中糖尿病診療延誤的情況，采用 Milliman（明德咨詢）公司持有的日本某城市 2016 年 4 月至 2017 年 3 月 1 年的國民健康保險的支付和體檢數據，并使用與上述職工醫保患者相同的分析方法來計算糖尿病診療延誤者比例。但因僅有 1 年的醫保支付和體檢數據，故將糖尿病診療延誤者定義為體檢 HbA1c≥6.5% 并且同年無糖尿病診療記錄的患者。通過各種醫保類型的參保者數、診療延誤者比例及平均每人延誤帶來的醫療費用增加額來計算糖尿病診療延誤導致的日本國民整體的醫療費用增加額。
2 結果
2.1 職工醫療保險經濟學負擔
2.1.1 數據樣本
JMDC 數據庫 170 萬參保數據的時間-參保人數分布見圖 1。
圖1
JMDC 數據庫的時間-參保人數分布情況
2.1.2 橫斷面分析
2012 年 1 月份時間點的 70 萬參保者的標準年齡性別分布見圖 2（為方便說明，圖 2 及以下圖示結果均為相同標準年齡性別分布的 70 萬名參保者的 1/70，即 1 萬名參保者的結果）。在 1 萬名參保者中，20 歲以上成年人占 7 593 例（75.93%）。
圖2
JMDC 數據庫中參保者的標準年齡性別分布（1 萬人樣本）
7 593 例成年參保人群的體檢 HbA1c 值分布見圖 3。其中 HbA1c≥6.5% 的患者比例為 2.7%。2012 年體檢 HbA1c 值與 2011 年是否接受糖尿病診療的關系如圖 4 所示。在 HbA1c≥6.5% 的人群中，前一年接受過任何糖尿病診療的人群占比為 65.5%，即 34.5% 為診療延誤者。由此推算出每 1 萬例人群中診療延誤患者約 71 例，占 0.71%。
圖3
JMDC 數據庫≥20 歲成年人群的體檢 HbA1c 值的分布
圖4
JMDC 數據庫≥20 歲成年人群 2012 年體檢 HbA1c 值與 2011 年是否接受糖尿病診療的關系
2.1.3 縱向性分析
在體檢發現 HbA1c≥6.5% 后，僅 16% 的患者在 3 個月之內接受了糖尿病診療，84% 的患者存在不同程度的治療延誤（平均延誤期≥4 個月）。診療延誤者的延誤時間分布如圖 5 所示。進一步生存曲線分析顯示，延誤患者的平均診療延誤時間為 39.6 個月。此外，從 0～30 個月診療延誤時間分析結果可以看出，約 50% 診療延誤者在 30 個月內得到確診（圖 6）。
圖5
糖尿病診療延誤者的延誤時間分布（4～27 個月）
圖6
0～30 個月糖尿病診療延誤人群的延誤時間分析
2.1.4 綜合分析
2012 年 JMDC 數據庫≥20 歲成年參保者（1/70 萬）每人每月的平均醫療費用為 462 元。其中，已確診糖尿病患者 586 例，平均醫療費為 1 475 元/月/人；糖尿病診療延誤者 71 例，平均醫療費為 578 元/月/人。糖尿病確診患者的年齡與平均醫療費用具有明顯相關性（圖 7）。患者年齡每增加 1 歲，確診后的平均醫療費用（/月/人）增加 2%（e0.019 4=2%）。另外，隨著診療延誤時間增加，糖尿病確診后的平均醫療費用（/月/人）也明顯增加（圖 8）。每多延誤 1 個月，確診后平均醫療費用（/月/人）增加 1.3%（e0.012 9=1.3%）。調整因患者年齡增長對平均醫療費用（/月/人）的影響（每月 0.2%）后，結果顯示每多延誤 1 個月，確診后的平均醫療費用（/月/人）將增加 1.1%。
圖7
糖尿病確診后平均醫療費用（/月/人）與年齡的相關性*
*：匯率設置為日元：人民幣=100∶6
圖8
糖尿病確診后平均醫療費用（元/月/人）與診療延誤時間的相關性*
*：匯率設置為日元：人民幣=100∶6
根據上述結果，得到不同糖尿病確診者人群的平均醫療費用（表 2）。
表2
不同糖尿病確診者人群的平均醫療費用
根據以上數據，我們計算出每 1 萬名參保者現實狀態下（存在診療延誤患者）和理想狀態下（患者診療無延誤）的總體醫療費用分別為 90.5 萬元/月和 65.8 萬元/月。即如無糖尿病診療延誤可節約醫療費用 24.7 萬元/月/萬人。而診療延誤會給延誤診療患者（71 例每萬人）帶來平均 3 479 元/月/人的醫療費用增加。
2.2 非職工醫療保險以及日本國民整體的醫療經濟學負擔
我們采用日本的不同醫療保險類型的參保人數（2015 年數據）[13]計算得出國民整體中的糖尿病診療延誤者為 91.6 萬例（表 3）。最終估算出 91.6 萬人因糖尿病診療延誤（平均醫療費用增加 3 479 元/月/人）導致的總體醫療費用增加為 382.4 億元/年，約占日本國民總體醫療費用的 1.5%（2015 年日本國民總體醫療費用為 25 418 億元）[14]。
表3
日本國民整體糖尿病診療延誤人群情況
3 討論
3.1 日本糖尿病診療延誤的醫療經濟負擔以及對中國的借鑒意義
本研究使用了日本醫療數據中心（JMDC）數據庫的醫保支付和體檢數據，通過橫斷面分析推定了糖尿病診療延誤者比例，采用縱向性分析得到了診療延誤時間與確診后醫療費用的關系，最終定量分析了糖尿病診療延誤所導致的經濟學負擔和及時就診可以帶來的潛在醫療經濟效果。本研究結果顯示，糖尿病的診療延誤會導致日本每年多支出 382.4 億元的醫療費用，約占國民總體醫療費用的 1.5%。因此積極實施糖尿病診療的推進措施，減少診療延誤者可帶來很大的潛在衛生經濟效益。但需注意的是，本研究計算的是完全不存在診療延誤的理想狀態和目前現狀的醫療費用差值，而在臨床實踐中實施糖尿病診療推進措施直至減少甚至完全消除診療延誤者需一定的時間過程。
中國糖尿病防治同樣面臨著巨大的經濟負擔。2017 年世界糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）公布的報告顯示，中國 20 歲以上成年糖尿病人群約達 1.14 億，居世界第一位，每年的糖尿病相關醫療費用達 630 億美元[15]。1993～2004 年糖尿病診療導致的年直接醫療費用的增加率達 19.9%，居所有慢性病的第二位[16]。此外，據估算，中國糖尿病未治療患者約為日本的 2.39 倍，若他們能全部及時接受治療，最大可節約 3.6% 的國民醫療費用。2016 年中國全國總衛生費用達 46 345 億元[17]，按此粗算相當于可節約 1 668.4 億元。因此，中國未來通過積極實施糖尿病診療的推進措施，將有更大的潛力來節省更多的國民醫療費用。同時及時就診和治療不僅減輕了醫療經濟負擔，也可以給糖尿病人群帶來更多的健康效益。
3.2 診療延誤的存在比例，延誤時間以及與醫療費用的相關性
本研究不僅分析了糖尿病診療推進措施的醫療經濟效果，也通過對真實世界數據的分析提供了關于診療延誤人群的平均延誤時間、醫療費用等臨床研究很少涉及的重要結局指標。雖然王蕊琪等[6]也報告了糖尿病的平均診療延誤時間為 6.2 年，但他們的研究樣本數僅有 11 例，加之是患者的采訪調查，不能排除患者記憶引起結果偏倚的可能性。本研究采用 JMDC 數據庫的真實世界大數據，得出日本糖尿病患者平均診療延誤時間為 39.6 個月（3.4 年）。我們認為此結果比較保守，因最初發現體檢 HbA1C≥6.5% 的記錄可能并不包含在 2005～2012 年的數據中，故有可能導致曾經診療延誤和未曾延誤人群的確診后醫療費用差別及整體的衛生經濟效果更保守。此外，雖有一些研究報道了糖尿病最初發病或者出現視網膜病變到確診的時間間隔，但并非是從體檢發現高血糖到糖尿病確診的時間[18-19]。
目前尚無其他研究報道關于糖尿病的診療延誤時間與確診后醫療費用關系。Herman 等[20]使用臨床試驗數據和疾病模型進行延誤風險分析，得出 3 年或 6 年的糖尿病確診的延誤會明顯導致心血管事件的風險上升，不過并沒有分析相關醫療費用的變化。本文采用醫保支付數據計算了每個人的總體醫療費用，而非糖尿病的直接治療費用，故本研究結果真實反映了糖尿病的及時診療帶來的所有健康效益，如心血管并發癥減少等。
3.3 研究的局限性和優勢
首先，由于數據可得性的原因，本研究使用的數據截止至 2012 年，未能包含最近數年的數據。但我們根據日本厚生勞動省官方公布的醫療費用數據顯示，日本全國的糖尿病相關醫療費用自 2011 年至 2016 年保持在 1.20 萬億日元至 1.23 萬億日元之間，醫療費用變化趨勢已經趨于穩定。而此項研究主要著眼于糖尿病帶來的經濟負擔，故研究結果受時間變化影響相對較小，且本研究更著重提供了一種利用真實世界數據進行醫療經濟負擔分析的思路和模型。
其次，JMDC 數據中只有一部分參保者有體檢 HbA1c 數據。本研究只選擇了這一部分人進行了分析，并且假定有無體檢 HbA1c 數據和醫療費用之間無明顯相關性。
再次，由于沒有 75 歲以上高齡者醫保的數據，所以本文假定其糖尿病診療延誤者的存在比例與非職工醫保相同。另外，非職工醫保可分析的數據只有 1 年，所以其中診療延誤者存在比例的分析方法與職工醫保略有不同。實際分析得到職工與非職工醫保的診療延誤者的存在比例分別為 0.71% 和 0.75%，表明各醫保類型之間的差異可能并不明顯。
最后，需考慮國家和地域之間的差異性。本研究基于日本的醫保支付數據能覆蓋所有的醫療費用，但是在中國實施類似分析時可能有部分未包含在醫保范圍內的醫療費用需要進行額外的合理分析。此外我們分析 2005～2012 年的日本醫保支付數據時，并未考慮不同年份醫療費用的背景增長率，但在中國實施類似分析的時候需加以考慮。
綜上所述，本研究通過定量化的方法，分析了糖尿病診療延誤者所導致的醫療經濟學負擔，揭示了糖尿病診療推進措施所具有的潛在巨大醫療經濟效果。同時也應該意識到不僅是糖尿病的診療推進措施，其他很多的醫療健康政策的經濟性效果及其具體實施的成本-效益情況也值得分析和相互比較，為判斷不同政策的實施優先度提供更多的證據支持。希望本文拋磚引玉，為將來中國更多類似的醫療健康政策的經濟性評價以及更好的真實世界數據的運用提供積極而有意義的參考。
致謝：在此衷心感謝蘭州大學循證醫學中心陳耀龍教授對本研究提出的寶貴指導意見。
