引用本文： 熊風, 賴玉清, 涂嘉欣, 況杰, 周躍平, 黃河浪. 中國老年人群睡眠障礙流行特征的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 398-403. doi: 10.7507/1672-2531.201808151 復制
中國國家統計局發布數據顯示，2017 年底≥60 歲人口達 24 090 萬，占總人口的 17.3%[1]。老年人群隨著年齡增加褪黑素分泌不斷減少，睡眠能力逐步減弱，容易誘發睡眠障礙。我國 22 省市的大樣本人群研究提示老年人睡眠障礙患病率為 49.9%[2]。睡眠障礙對老年人的身心健康有諸多危害，國外多個研究證明失眠、睡眠效率和夜間覺醒等睡眠問題是軀體功能、心腦血管疾病和精神疾病等的危險因素，尤其是睡眠效率低于 80%、夜間覺醒時間長于 90 min、睡眠時缺氧均與軀體功能測試呈負相關[3, 4]。目前關于老年人群睡眠障礙流行病學研究較多，但這些研究一定程度上均受到樣本量大小、經費及研究地區的差異等因素的限制，中國老年人群的睡眠障礙流行特征尚無系統的研究和分析。基于此，本研究采用 meta 分析的方法，綜合分析中國 2000 年以來老年人群睡眠障礙的患病率情況，旨在揭示老年人睡眠障礙的不同人群（性別、年齡和文化程度等）、不同地區的流行特征，為防治老年人睡眠障礙提供基礎數據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國≥60 歲的社區老年人群。
1.1.3 結局指標
老年人群睡眠障礙的患病率。睡眠障礙的判定標準采用 ICD-10 及匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）總分>7 分。
1.1.4 排除標準
① 文獻質量過低（AHRQ 評分低于 3 分）；② 數據存在明顯異常及數據不完整的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed 和 Web of Science 數據庫，搜索關于中國老年社區人群睡眠障礙的橫斷面研究，檢索時限為 2000 年 1 月至 2017 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：睡眠質量、睡眠障礙、睡眠狀況、失眠、影響因素、相關因素、危險因素；英文檢索詞包括：dyssomnias、sleep quality、sleep disorder*、sleep disturbance*、insomnia、influencing factor*、risk factor*、related factor*、elderly、old、aged、China 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、睡眠障礙的判定、樣本量、睡眠障礙病例數及患病率、性別、年齡、文化程度等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）的質量評價標準評價橫斷面研究的偏倚風險。AHRQ 標準包含 11 個條目，共 11 分[5]；設定評分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。由 2 名研究者分別進行文獻質量評價，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
Meta 分析使用 Stata 14.0 軟件進行，文獻的異質性通過 Q 檢驗（P 值）和 I2進行判斷。若研究間具有較好的同質性，即 I2≤50% 且 Q 檢驗的 P>0.1，則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型進行合并分析。按人群不同性別、年齡、文化程度等人群特征進行亞組分析，另外也采用不同地區、城鄉分布及發表年份作亞組分析。運用 Begg’s 檢驗和 Egger’s 檢驗進行發表偏倚評估。采用剔除診斷未采用 PSQI 總分>7 分的文獻的方法進行敏感性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 809 篇，經逐層篩選后，最終納入 19 篇文獻[2, 6-23]，共 14 420 例睡眠障礙者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價結果
納入文獻的基本特征及偏倚風險評價見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析的結果
2.3.1 中國社區老年人群睡眠障礙總患病率
共納入 19 個研究[2, 6-23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中國社區老年人群睡眠障礙總患病率為 41.2%［95%CI（36.2%，46.2%）］（圖 2）。
圖2
中國社區老年人睡眠障礙總患病率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
表 2 可見，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、軀體患病作為分層因素，各亞組間均有較大的異質性，故采用隨機效應模型進行亞組分析。Meta 分析結果顯示，性別：女性睡眠障礙患病率（45.0%）高于男性（35.7%）；年齡：60～歲者為 29.9%，70～歲者為 42.0%，80～歲者為 44.2%，患病率隨著年齡增加而升高；文化程度：小學及以下者為 29.0%，初/高中者為 23.1%，大專及以上者為 22.4%，患病率隨著文化程度的增加而降低；婚姻狀況：婚姻狀況異常（喪偶、離婚、單身等）者（41.0%）高于正常者（31.5%）；軀體疾病：有軀體疾病者（45.7%）高于無軀體疾病者（32.4%）。以地區、城鄉、發表年份作為分層因素進行亞組分析，各亞組均有較大的異質性，故采用隨機效應模型進行亞組分析。就地區而言，北方地區（40.1%）和南方地區（41.9%）的睡眠障礙患病率差別不大；而農村者（42.0%）高于城市者（36.4%）。
表2
中國社區老年人群睡眠障礙患病率的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
剔除 3 篇[6, 14, 18]睡眠障礙診斷未采用 PSQI 總分>7 分的文獻，進行敏感性分析，結果顯示睡眠障礙患病率為 40.7%［95%CI（35.3%，46.1%）］，與剔除前的患病率（41.2%）比較變化不大，提示 Meta 分析結果穩定。
2.5 發表偏倚評價
由表 2 可知，采用 Begg’s 法和 Egger’s 法對所有研究及各層研究進行發表偏倚評估，結果提示所有研究及各層研究的 P 值均>0.05，說明發表偏倚存在的可能性小。
3 討論
本研究提示我國≥60 歲者睡眠障礙患病率為 41.2%，低于劉海娟等[2]對 22 省（市）社區老年人流行病學調查所得結果（49.86%）。而國外報道顯示，60 歲以上者睡眠障礙患病率約為 36%～69%[24]。說明社區老年人群的睡眠障礙患病率因不同國家和時代而變化。
本研究還發現，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、軀體患病的睡眠障礙患病率有顯著差異。就性別而言，女性高于男性的可能原因是：① 雌激素水平的下降影響相關神經遞質受體的數量和敏感性，其對睡眠-覺醒周期及其節律變化等具有調節功能[25]；② 女性較男性更敏感，對生活瑣事較男性更為操心，從而導致睡眠質量下降等。關于年齡的影響，可能與隨著年齡增加導致褪黑素水平逐漸下降有關。有研究表明睡眠覺醒的節律變化需靠褪黑素維持且其對睡眠的調節作用最為顯著[26]。至于文化程度造成的差別可能是：一般而言，文化程度高者對醫療保健意識較強，更易通過網絡及書籍等多種途徑獲取健康睡眠的知識[27]，從而有較好的睡眠狀態。而軀體疾病導致睡眠差異的可能原因在于，由于軀體疾病引起疼痛不適、焦慮緊張等一定程度上影響了睡眠。婚姻狀況異常者的睡眠障礙患病率高，可能與其心理狀態不良有關，如無配偶者由于缺少家人的陪伴很容易產生孤獨、憂愁等不良情緒，久而久之引發睡眠障礙。
亞組分析結果顯示，南北方患病率差別不大，筆者認為這可能與研究發表時間有關，本次納入研究發表時間多在 2012 年以后，隨著我國經濟、科技水平發展及交通便利性，南北方社會經濟和生活水平等差距基本消除。從城鄉分布來看，農村者睡眠障礙患病率高于城市者。這可能與農村老年人生活習慣、醫療條件、經濟收入等欠佳有關[10]。
本研究入選的 19 篇文獻覆蓋我國大多數省市，涉及 37 245 例社區老年人，其中睡眠障礙例數為 14 420 例，研究對象的年齡在 60～106 歲。敏感性分析顯示本研究 Meta 分析所得結果穩定性較好，發表偏倚評估亦表明不存在明顯的發表偏倚，因而對比單個研究來說，本研究的結果更具代表性和可靠性。
本研究亦存在一定局限性，首先，由于單個率 Meta 分析的特點，納入研究的異質性較高；其次，在分層分析中，年齡分組的跨度較大，若能將年齡分組劃分得更細，可能更能揭示其流行病學特征；此外，若能進行生活習慣、行為方式、心理因素等對睡眠障礙影響的研究，則對睡眠障礙的預防與控制更有臨床意義。
綜上所述，中國老年人群睡眠障礙患病率較高，對于這一現狀應引起更多的關注。根據本研究結果，婚姻狀況異常者睡眠障礙患病率高于正常者，提示無配偶老年人需要更多的關心和照顧，患有軀體疾病者高于無疾病者，因而，應積極治療老年人的原發疾病及對其心理健康狀況給予高度重視。
中國國家統計局發布數據顯示，2017 年底≥60 歲人口達 24 090 萬，占總人口的 17.3%[1]。老年人群隨著年齡增加褪黑素分泌不斷減少，睡眠能力逐步減弱，容易誘發睡眠障礙。我國 22 省市的大樣本人群研究提示老年人睡眠障礙患病率為 49.9%[2]。睡眠障礙對老年人的身心健康有諸多危害，國外多個研究證明失眠、睡眠效率和夜間覺醒等睡眠問題是軀體功能、心腦血管疾病和精神疾病等的危險因素，尤其是睡眠效率低于 80%、夜間覺醒時間長于 90 min、睡眠時缺氧均與軀體功能測試呈負相關[3, 4]。目前關于老年人群睡眠障礙流行病學研究較多，但這些研究一定程度上均受到樣本量大小、經費及研究地區的差異等因素的限制，中國老年人群的睡眠障礙流行特征尚無系統的研究和分析。基于此，本研究采用 meta 分析的方法，綜合分析中國 2000 年以來老年人群睡眠障礙的患病率情況，旨在揭示老年人睡眠障礙的不同人群（性別、年齡和文化程度等）、不同地區的流行特征，為防治老年人睡眠障礙提供基礎數據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國≥60 歲的社區老年人群。
1.1.3 結局指標
老年人群睡眠障礙的患病率。睡眠障礙的判定標準采用 ICD-10 及匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）總分>7 分。
1.1.4 排除標準
① 文獻質量過低（AHRQ 評分低于 3 分）；② 數據存在明顯異常及數據不完整的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed 和 Web of Science 數據庫，搜索關于中國老年社區人群睡眠障礙的橫斷面研究，檢索時限為 2000 年 1 月至 2017 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：睡眠質量、睡眠障礙、睡眠狀況、失眠、影響因素、相關因素、危險因素；英文檢索詞包括：dyssomnias、sleep quality、sleep disorder*、sleep disturbance*、insomnia、influencing factor*、risk factor*、related factor*、elderly、old、aged、China 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、睡眠障礙的判定、樣本量、睡眠障礙病例數及患病率、性別、年齡、文化程度等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）的質量評價標準評價橫斷面研究的偏倚風險。AHRQ 標準包含 11 個條目，共 11 分[5]；設定評分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。由 2 名研究者分別進行文獻質量評價，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
Meta 分析使用 Stata 14.0 軟件進行，文獻的異質性通過 Q 檢驗（P 值）和 I2進行判斷。若研究間具有較好的同質性，即 I2≤50% 且 Q 檢驗的 P>0.1，則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型進行合并分析。按人群不同性別、年齡、文化程度等人群特征進行亞組分析，另外也采用不同地區、城鄉分布及發表年份作亞組分析。運用 Begg’s 檢驗和 Egger’s 檢驗進行發表偏倚評估。采用剔除診斷未采用 PSQI 總分>7 分的文獻的方法進行敏感性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 809 篇，經逐層篩選后，最終納入 19 篇文獻[2, 6-23]，共 14 420 例睡眠障礙者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價結果
納入文獻的基本特征及偏倚風險評價見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析的結果
2.3.1 中國社區老年人群睡眠障礙總患病率
共納入 19 個研究[2, 6-23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中國社區老年人群睡眠障礙總患病率為 41.2%［95%CI（36.2%，46.2%）］（圖 2）。
圖2
中國社區老年人睡眠障礙總患病率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
表 2 可見，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、軀體患病作為分層因素，各亞組間均有較大的異質性，故采用隨機效應模型進行亞組分析。Meta 分析結果顯示，性別：女性睡眠障礙患病率（45.0%）高于男性（35.7%）；年齡：60～歲者為 29.9%，70～歲者為 42.0%，80～歲者為 44.2%，患病率隨著年齡增加而升高；文化程度：小學及以下者為 29.0%，初/高中者為 23.1%，大專及以上者為 22.4%，患病率隨著文化程度的增加而降低；婚姻狀況：婚姻狀況異常（喪偶、離婚、單身等）者（41.0%）高于正常者（31.5%）；軀體疾病：有軀體疾病者（45.7%）高于無軀體疾病者（32.4%）。以地區、城鄉、發表年份作為分層因素進行亞組分析，各亞組均有較大的異質性，故采用隨機效應模型進行亞組分析。就地區而言，北方地區（40.1%）和南方地區（41.9%）的睡眠障礙患病率差別不大；而農村者（42.0%）高于城市者（36.4%）。
表2
中國社區老年人群睡眠障礙患病率的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
剔除 3 篇[6, 14, 18]睡眠障礙診斷未采用 PSQI 總分>7 分的文獻，進行敏感性分析，結果顯示睡眠障礙患病率為 40.7%［95%CI（35.3%，46.1%）］，與剔除前的患病率（41.2%）比較變化不大，提示 Meta 分析結果穩定。
2.5 發表偏倚評價
由表 2 可知，采用 Begg’s 法和 Egger’s 法對所有研究及各層研究進行發表偏倚評估，結果提示所有研究及各層研究的 P 值均>0.05，說明發表偏倚存在的可能性小。
3 討論
本研究提示我國≥60 歲者睡眠障礙患病率為 41.2%，低于劉海娟等[2]對 22 省（市）社區老年人流行病學調查所得結果（49.86%）。而國外報道顯示，60 歲以上者睡眠障礙患病率約為 36%～69%[24]。說明社區老年人群的睡眠障礙患病率因不同國家和時代而變化。
本研究還發現，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、軀體患病的睡眠障礙患病率有顯著差異。就性別而言，女性高于男性的可能原因是：① 雌激素水平的下降影響相關神經遞質受體的數量和敏感性，其對睡眠-覺醒周期及其節律變化等具有調節功能[25]；② 女性較男性更敏感，對生活瑣事較男性更為操心，從而導致睡眠質量下降等。關于年齡的影響，可能與隨著年齡增加導致褪黑素水平逐漸下降有關。有研究表明睡眠覺醒的節律變化需靠褪黑素維持且其對睡眠的調節作用最為顯著[26]。至于文化程度造成的差別可能是：一般而言，文化程度高者對醫療保健意識較強，更易通過網絡及書籍等多種途徑獲取健康睡眠的知識[27]，從而有較好的睡眠狀態。而軀體疾病導致睡眠差異的可能原因在于，由于軀體疾病引起疼痛不適、焦慮緊張等一定程度上影響了睡眠。婚姻狀況異常者的睡眠障礙患病率高，可能與其心理狀態不良有關，如無配偶者由于缺少家人的陪伴很容易產生孤獨、憂愁等不良情緒，久而久之引發睡眠障礙。
亞組分析結果顯示，南北方患病率差別不大，筆者認為這可能與研究發表時間有關，本次納入研究發表時間多在 2012 年以后，隨著我國經濟、科技水平發展及交通便利性，南北方社會經濟和生活水平等差距基本消除。從城鄉分布來看，農村者睡眠障礙患病率高于城市者。這可能與農村老年人生活習慣、醫療條件、經濟收入等欠佳有關[10]。
本研究入選的 19 篇文獻覆蓋我國大多數省市，涉及 37 245 例社區老年人，其中睡眠障礙例數為 14 420 例，研究對象的年齡在 60～106 歲。敏感性分析顯示本研究 Meta 分析所得結果穩定性較好，發表偏倚評估亦表明不存在明顯的發表偏倚，因而對比單個研究來說，本研究的結果更具代表性和可靠性。
本研究亦存在一定局限性，首先，由于單個率 Meta 分析的特點，納入研究的異質性較高；其次，在分層分析中，年齡分組的跨度較大，若能將年齡分組劃分得更細，可能更能揭示其流行病學特征；此外，若能進行生活習慣、行為方式、心理因素等對睡眠障礙影響的研究，則對睡眠障礙的預防與控制更有臨床意義。
綜上所述，中國老年人群睡眠障礙患病率較高，對于這一現狀應引起更多的關注。根據本研究結果，婚姻狀況異常者睡眠障礙患病率高于正常者，提示無配偶老年人需要更多的關心和照顧，患有軀體疾病者高于無疾病者，因而，應積極治療老年人的原發疾病及對其心理健康狀況給予高度重視。
